Praktisches Beispiel eines strukturierten und integrativen Zusammenwirkens aller qualifizierten Leistungserbringer

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1 Praktisches Beispiel eines strukturierten und integrativen Zusammenwirkens aller qualifizierten Leistungserbringer Patient mit Diabetes mellitus Typ II

2 Patient mit Diabetes mellitus Typ II Hausarzt Diagnose; Behandlungsvereinbarung; Therapieplan; Laborparameter; Medikamentöse Therapie; regelmäßige klin. Untersuchungen; integrierte Patientenbetreuung; Koordination der Gesamtbetreuung und der fachärztlichen Untersuchungen; Dokumentation; Evaluierung; Dipl. Gesundheitsund Krankenpfleger Unterstützung im Umgang mit der Erkrankung; Lebensstilmodifikation; Medikamenteneinnahme; Insulinverabreichung; Anleitung zur Selbstkontrolle; korrekte Fuß-und Handpflege; Wundversorgung; Mitarbeit bei Patientenschulungen; Abstimmung mit Gesundheitsberufen; Diaetologe Apotheker Physiotherapeut Psychologe Ergotherapeut Durchführung der Patientenschulung (Einzel-bzw. Gruppenschulung); Individuelle Ernährungstherapie: Ernährungsanamnese; diaetologische Befundung; Erstellung ernährungstherapeutisches Konzept; Schulung auf Insulin und Spritzen; Blutzuckermessung; Evaluierung der Therapie; Mitwirkung in der Früherkennung; Beratung richtige Medikamenteneinnahme; Information über mögliche Nebenwirkungen; Unterstützung in Adherenceund Compliance; Überprüfung allfälliger Interaktionen; Motivation zu und Mitwirkung bei DMP; Mitwirkung bei Patientenschulung; Gesundheits- u. Bewegungsförderung; Kraft-/Ausdauertraining; Muskelstatusoptimierung; Unterstützung bei Gewichtsreduktion; Schulung der Körperwahrnehmung und Sensomotorik; Sensibilitätstraining; Gleichgewichtsschulung; Sturzprävention; Beratung zu Schuhwerk u. Hilfsmitteln; Prothesentraining; Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung; Psychologische Behandlung zur Erzielung von Verhaltensänderungen und Compliance; Reduktion von psychosozialen Belastungsfaktoren; Diagnostik und Behandlung von Komorbiditäten; Raucherentwöhnung; Entspannungsmaßnahmen und Stressreduktion; Sturzprävention; Förderung von Sozialkontakten; Optimierung von Arbeitsabläufen bei Berufstätigen; krankheitsgerechte Adaptierung des Wohnraums; Selbsthilfetraining; Hilfsmittelberatung; Versorgung und Training;

3 Hausärztliche Aufgabenbereiche Erstellung der Diagnose Abschluss einer Behandlungsvereinbarung Erstellung des Therapieplanes Information und Aufklärung des Patienten Aufnahme und Betreuung im Rahmen des DMP (Therapie aktiv) Regelmäßige Kontrolle der Laborparameter Überwachung und eventuelle Adaptierung der medikamentösen Therapie Regelmäßige klinische Untersuchung, einschließlich einer Fußuntersuchung Beitrag zur Patientenschulung Koordination der integrierten Patientenbetreuung unter Beachtung vorhandener Multimorbidität Koordination fachärztlicher Untersuchungen z.b.: Augenfachärzte, Internisten Kooperation und Abstimmung mit den anderen Gesundheitsberufen und Fachärzten Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und der Betreuung Evaluierung des Behandlungserfolges

4 Aufgaben der Dipl. Gesundheits-und Krankenpfleger Information des Patienten über Umgang und Management seiner Erkrankung Anleitung zu gesundem Lebensstil, Beitrag zur Patientenschulung Vorbereitung und Kontrolle der regelmäßigen Medikamenteneinnahme, Anleitung zur korrekten Insulinverabreichung Anleitung zur Selbstkontrolle (Blutzucker, Blutdruck, Körpergewicht, Fußuntersuchung) und Anleitung zur korrekten Fuß- und Hautpflege Wundprophylaxe, Allfälliges Management von Wunden Erinnerung an notwendige Kontrolluntersuchungen Information der Patienten und Angehörigen über korrektes Verhalten bei Hypo- und Hyperglykämie Kooperation und Abstimmung mit dem behandelnden Hausarzt und den anderen Gesundheitsberufen, Dokumentation der Betreuungstätigkeit

5 Aufgaben der Diaetologen Datenerhebung auf Basis der ärztlichen Zuweisung: Diagnosen, relevante Medikation inkl. aktueller Diabetestherapie, Laborparameter, Ernährungsscreening, anthropometrische Daten und Gewichtsverlauf, Ernährungsanamnese (Essgewohnheiten, Mahlzeitenverteilung, Portionsgrößen, Vorlieben, Abneigungen etc.),beurteilung des Ernährungszustandes etc. Diätologische Befundung: Berechnung von Energiebedarf, therapieabhängig: BE-Ermittlung Definition des Behandlungszieles (individuell und patientenorientiert) Diätologische Interventionen (auf Basis der oben genannten Daten): Beratung über Ernährung bei T2DM unter Berücksichtigung weiterer patientenbezogener Diagnosen Anpassung der Mahlzeitenfrequenz und des Kohlenhydratanteils an die entsprechende Therapieform therapieabhängig: BE-Schulung, Schulung Insulin-Handhabung, Spritzen, Pumpe, Blutzuckermessung Wissensvermittlung betreffend Lebensmittel- und Getränkeauswahl Informationen über geeignete Zubereitungsmethoden Unterstützung bei der Veränderung von Ernährungsgewohnheiten langfristige Unterstützung/Hilfestellung bei der Umsetzung ernährungstherapeutischer Maßnahmen Unterstützung bei der Gewichtsreduktion, Wissensvermittlung zur Hypoglykämie

6 Aufgaben der Apotheker Beitrag zur Früherkennung (mittels FINDRISK-Fragebogen) Information über richtige Medikamenteneinnahme Information über mögliche Nebenwirkungen Unterstützung der Adherence und Compliance Überprüfung allfälliger Interaktionen unterstützende Beratung zum Krankheitsmanagement Mitwirkung bei und Motivation zu DMP (Therapie aktiv) Beitrag zur Patientenschulung Kooperation und Abstimmung mit dem behandelnden Hausarzt und den anderen Gesundheitsberufen Dokumentation der Betreuungstätigkeit

7 Aufgaben der Physiotherapeuten Gesundheitsförderung/Auftreten von Diabetes verringern Durchführung des physiotherapeutischen Prozesses (inkl. Dokumentation und interdisziplinärem Austausch) Bewegungstherapie mit Fokus auf Kraft-/Ausdauer- sowie Herz-/Kreislauftraining Integration körperlicher Aktivität in den Alltag, Übungen zur Optimierung des Muskelstatus, Unterstützung bei Gewichtsreduktion durchblutungsfördernde Maßnahmen, Sensibilitätstraining Körperwahrnehmungs- und Verhaltensschulung Gleichgewichtsschulung, Sturzprävention Beratung hinsichtlich Schuhwerk sowie Hilfsmittelversorgung Im fortgeschrittenen Stadium z.b. nach Amputationen zusätzlich: Mobilisation, Gangschulung, Prothesentraining

8 Aufgaben der Psychologen Psychologische Beratung bei Krankheitsbeginn und im Krankheitsverlauf; Patientenschulung Psychologische Diagnostik und Behandlung von prognoserelevanten psychischen (Begleit)Erkrankungen, wie Depressionen oder Angsterkrankungen Klinisch-psychologische Behandlung zur Ermöglichung von langfristigen Verhaltensänderungen, zur Herstellung und Aufrechterhaltung von Compliance und Behandlungsmotivation Arbeit an subjektiven Krankheitstheorien, Selbstwirksamkeitserwartungen und der Krankheitsverarbeitung im Rahmen der Behandlung Reduktion von psychosozialen Belastungsfaktoren Vermittlung von Entspannungsmaßnahmen und Stressreduktion, Raucherentwöhnung Kooperation und Abstimmung mit dem behandelnden Hausarzt und den anderen Gesundheitsberufen sowie Dokumentation der Betreuungstätigkeit

9 Aufgaben der Ergotherapeuten Sturzprävention und Verletzungsprophylaxe bei älteren Patienten Förderung von Sozialkontakten Erhaltung kognitiver Fähigkeiten Krankheitsgerechte Adaptierung des Wohnraums Optimierung von Arbeitsabläufen bei Berufstätigen Selbsthilfetraining (Körperpflege, Aus- Anziehen, Einkaufen) Therapie sensomotorischer Fähigkeiten (Körperwahrnehmung, Belastbarkeit) Hilfsmittelberatung, Versorgung und Training