Leben. Eine kleine Episode aus meinem beruflichen

Transkript

1 Ist der Zeitpunkt der Insulinabgabe in das Unterhautfettgewebe unbedeutend oder wichtig? Wann sollte Kurzzeitinsulin subkutan zweckmäßig gespritzt bzw. als Bolus mit der Insulinpumpe abgegeben werden: direkt vor einer Mahlzeit, nach dem Essen oder mit einem zeitlichen Abstand vor der geplanten Nahrungsaufnahme? Auf diese Frage wird Dr. Rudolf Herrmann näher eingehen. Im ersten Teil werden theoretische Überlegungen angestellt; der zweite Teil im nächsten INSULINER enthält konkrete Tipps für den Alltag. Allgemein ist klar: Der Zeitpunkt der Insulinabgabe in das Unterhautfettgewebe hat einen gewissen Einfluss auf den weiteren Blutzuckerverlauf. In diesem Zusammenhang sind im Alltag eines Menschen mit Typ 1-Diabetes die beiden folgenden Fragen bedeutsam: Wie großzügig kann ich sein, bzw. wie gewissenhaft sollte ich mit dem Zeitpunkt sein, zu dem ich mit Spritze/Pen oder Insulinpumpe die Menge an Kurzzeitinsulin abgebe, die für die Verstoffwechselung der Nahrung notwendig ist? Wann ist der für mich persönlich optimale Zeitpunkt? Eine kleine Episode aus meinem beruflichen Umfeld verdeutlicht die Notwendigkeit, sich mit den genannten Fragen zu beschäftigen: Vor kurzem referierte ich bei einer Selbsthilfegruppe über das Thema Kraftquellen für das tägliche Diabetes- Selbstmanagement. Nur so nebenbei erwähnte ich die Bedeutung des Spritzzeitpunktes. Anschließend fragte mich eine langjährige Typ 1-Diabetikerin: Ist es in Ordnung, wenn ich das Kurzzeitinsulin stets nach der Mahlzeit spritze? Vermutlich ist ein solches Vorgehen kein Einzelfall. Ich begegne immer wieder Patienten, die über die Bedeutung des Insulinabgabezeitpunktes kaum bzw. nur sehr unvollständig informiert sind. Das Thema SEA (= Spritz-Ess-Abstand bei Spritze/Pen) bzw. DEA (= Drück-Ess- Abstand bei Insulinpumpe) wird bei Schulungen, aber auch in Begleitmaterialien mitunter nur oberflächlich behandelt, andererseits werden nicht selten lediglich relativ starre Empfehlungen für den Insulinabgabezeitpunkt gegeben. Hinweise: 1. Statt Insulinabgabezeitpunkt wird hier alternativ auch der Begriff Spritzzeitpunkt benutzt bzw. die Bezeichnung Spritz-Ess- Abstand verwendet, wohl wissend, dass dies sprachlich bei der Verwendung einer Insulinpumpe nicht ganz korrekt ist. 2. Die Ausführungen in dem hier vorliegenden Artikel beziehen sich nur auf die Kurzzeitinsuline, also auf kurz-wirksames Analoginsulin bzw. auf Normalinsulin. Auch bei der Verwendung eines Verzögerungsinsulins ist der Injektionszeitpunkt keinesfalls belanglos. Die dabei bedeutsamen Gesichtspunkte sind jedoch anderer Art.

2 Im Folgenden nun einige theoretische Überlegungen zum besseren Verständnis der späteren Ausführungen: Ziel jeglicher Behandlung eines Insulinmangeldiabetes vom Typ-1 ist es, den Mangel an körpereigenem Insulin (wegen der fehlenden bzw. unzureichenden Insulinbildung in der Bauchspeicheldrüse) durch externe Insulinzufuhr in das Unterhautfettgewebe so auszugleichen, dass das Insulinangebot an den spezifischen Rezeptoren der Zellen möglichst dem jeweiligen Bedarf entspricht. An den Wirkorten von Insulin, also an den Körperzellen sollte folgende Beziehung gelten: Insulinangebot = Insulinbedarf Der jeweilige Insulinbedarf unterliegt zahlreichen Einflussfaktoren, er lässt sich für eine konkrete Situation im Alltag eines Patienten nicht exakt ermitteln, sondern er kann nur näherungsweise erahnt werden. So ist der Lebensstil des Patienten von erheblicher Bedeutung, des Weiteren sind körpereigene Gegebenheiten und Regulationsmechanismen wichtig. Als Stichworte seien genannt: Nahrungsaufnahme, Verdauungsvorgänge, körperliche Aktivität, psychische Verfassung, hormonelle Situation, Leberstoffwechsel, Insulinempfindlichkeit, Rezeptorsituation usw.. Das Insulinangebot wird im Wesentlichen durch vier Kenngrößen charakterisiert. - Insulinsorte: kurzwirksames Analoginsulin bzw. Normalinsulin - Insulinmenge: Anzahl der IE - Insulinabgabezeitpunkt: SEA bzw. DEA - Spritzstelle: im Bauchbereich meist raschere Insulinaufnahme als bei Injektion in Oberschenkel, Oberarm oder Gesäß Klar. Der Zeitpunkt, zu dem das Insulindepot im Unterhautfettgewebe gesetzt wird, ist wesentlich für die anschließende Insulinwirkung. Aus diesem Depot wird das Insulin nach und nach in die Blutbahn abgegeben und gelangt zu den Rezeptoren auf Zellebene. Folgende Fragen sind dabei zu klären: - Wann besteht die maximale Insulinwirkung? - Wie lange ist die Gesamtwirkdauer des abgegebenen Insulins? Als Faustregeln für kurzwirksame Analoginsuline, also für Apidra, Humalog, Liprolog und NovoRapid, können genannt werden: - maximale Insulinwirkung nach etwa eineinhalb Stunden ( Minuten) - Gesamtwirkdauer ungefähr vier Stunden (2,5 6 Stunden) Man beachte die relativ großen Schwankungsbereiche. Bei Verwendung von Normalinsulin sind diese Zeiten um etwa 30 40% länger: Für Normalinsuline, also für Actrapid, Berlinsulin Normal, Huminsulin Normal, Insuman Infusat bzw. Insuman Rapid: - maximale Insulinwirkung nach etwa zwei Stunden ( Minuten) - Gesamtwirkdauer ungefähr sechs Stunden (3,5 9 Stunden) An dieser Stelle möge folgender Hinweis zum Nachdenken anregen: Wird kurzwirksames Insulin ausschließlich zur Korrektur eines erhöhten Blutzukkerwertes verabreicht, also ohne anschließende Nahrungsaufnahme, dann ist die Menge des Korrekturinsulins so zu wählen, dass der BZ-Wert am Ende der Wirkdauer des gespritzten Insulins im

3 gewünschten Zielbereich liegt. Man braucht also viel Geduld wegen der relativ langen Wirkdauer und es erfordert viel persönliche Erfahrung wegen der größeren individuellen Schwankungsbreiten. Im Regelfall hat kurzwirksames Insulin die Funktion eines sogenannten Nahrungsinsulins, d.h. es wird zum Essen und/oder Trinken benötigt, um den nahrungsbedingten BZ-Anstieg zu verhindern. Durch Nahrungsaufnahme (was wird wann gegessen bzw. getrunken?) und durch körpereigene Verdauungsvorgänge wird also bestimmt, wie sich der jeweilige nahrungsbedingte Insulinbedarf gestaltet. Wohlgemerkt, diese für das Essen bzw. Trinken notwendige Insulinmenge ist unabhängig davon, ob, wann und wie viel Insulin gespritzt wurde. Sie kann nur aufgrund von vielfältigem Wissen und sehr differenzierten eigenen Erfahrungen erahnt werden. Die Kunst einer zweckmäßigen Behandlung mit Nahrungsinsulin besteht darin, diesen Insulinbedarf während der gesamten Zeit der Verdauungsvorgänge näherungsweise zu schätzen. Von Bedeutung sind neben der Nahrungszusammensetzung auch die Magenentleerungsgeschwindigkeit, sowie der Verdauungsprozess. Diese Größen beeinflussen vor allem den zu erwartenden BZ-Anstieg und damit den voraussichtlichen Insulinbedarf. Freilich spielt auch die BZ-Ausgangssituation eine Rolle: Wie hoch war der BZ- Wert? Wie war der BZ-Trend? Diese beiden Größen sind für das Korrekturinsulin wichtig. An dieser Stelle wird darauf allerdings nicht näher eingegangen. Angesichts der dargestellten komplexen Gegebenheiten gilt es dann festzulegen, zu welchem Zeitpunkt zweckmäßigerweise welche Insulinmenge an welcher Spritzstelle abzugeben ist. Dadurch wird nämlich das Insulinangebot während der Wirkdauer bestimmt. Man erkennt: Auch diesbezüglich sind viel Wissen und sehr umfangreiche eigene Erfahrungen notwendig. Durch starre Spritzschemata bzw. mit Hilfe eines Bolusrechners kann die Vielfalt der Einflussgrößen nur näherungsweise berücksichtigt werden. Vor jeder Abgabe eines Nahrungsbolus sind verschiedene Entscheidungen mehr oder weniger bewusst zu fällen: - Welche Insulinmenge ist in der aktuellen Situation zweckmäßig? Warum genau diese Bolusgröße? - Wann ist der geeignete Zeitpunkt für die Insulinabgabe? Warum genau dieser Spritz-Zeitpunkt? - An welche Stelle spritzen? Warum genau diese Stelle? Dabei sind ein standardisiertes Vorgehen bzw. ein relativ unüberlegtes Handeln, speziell ein sich Klammern an einen Spritzplan oder an das Ergebnis eines Bolusrechners, meist nur bedingt erfolgreich - umso weniger, je flexibler der Lebensstil ist. Man möge sich darüber im Klaren sein: Auch wer routinemäßig handelt, trifft eine Entscheidung, wenn auch eher gedankenlos, unbedacht oder gar unbewusst. Allerdings: Wer mit seiner bisherigen Vorgehensweise, auch wenn sie oberflächlich, unsystematisch, engstirnig und/oder unlogisch war, einen umfassenden guten Behandlungserfolg hatte, d.h. persönliches Wohlbefinden, tolerable BZ-Verläufe, keine oder seltene Akutkomplikationen, speziell wenig Unterzuckerungen, der sollte sich durch diese Ausführungen nicht beeinträchtigen lassen. Freilich ist eine

4 gewisse selbstkritische Haltung wünschenswert. Für die geeignete Wahl von Insulinmenge bzw. Spritzzeitpunkt gilt in erster Linie die Aussage: Erfolg gibt recht. Folgende Fragen sind naheliegend: 1. Wie beurteilt man, dass die verabreichte Insulinmenge angemessen war? Welches Kriterium ist wesentlich, um sagen zu können: Die Bolusmenge war o.k.? Antwort: Ein Nahrungsbolus war dann geeignet gewählt, wenn der BZ-Wert am Ende der Wirkdauer im wünschenswerten Zielbereich liegt. Das jeweilige Zielintervall für den wünschenswerten BZ-Wert sollte dabei nicht zu eng sein, z.b.: mg/dl bzw. 3,7 8,3 mmol/l. 1 Für praktische Belange lässt sich auch sagen: Die Insulinmenge zum Essen war dann zweckmäßig gewählt, wenn die BZ- Werte vor der nächsten Hauptmahlzeit bzw. vor dem Schlafengehen im jeweiligen individuell optimalen Zielbereich liegen. Wenn allerdings der Abstand zwischen den Hauptmahlzeiten bzw. vom Abendessen bis zum Schlafengehen bei Verwendung von Normalinsulin kürzer als fünf Stunden ist, besteht die Gefahr von Fehlbewertungen. Dagegen sind deutlich längere Intervalle, z.b. sechs Stunden oder mehr beim Benutzen von Analoginsulin meist kein Problem, vorausgesetzt die basale Insulinversorgung ist bedarfsgerecht. 2. Wie beurteilt man, dass der gewählte Spritzzeitpunkt angemessen war? Welches Kriterium ist wesentlich, um sagen zu können: Der Insulinabgabezeitpunkt war o.k.. Antwort: Der Spritzzeitpunkt war dann geeignet gewählt, wenn zum einen die Spritzmenge angemessen gewählt war und wenn zusätzlich während der gesamten Wirkdauer des Insulins der BZ-Wert im Intervall mg/dl bzw. 3,7 11,1 mmol/l liegt. Für praktische Belange genügt es bei geeigneter Bolusgröße also BZ-Ergebnis am Ende der Wirkdauer o.k. zusätzlich zu fordern: Der postprandiale (pp) BZ-Wert, d.h. der BZ-Wert nach etwa zwei Stunden, sollte möglichst in dem Intervall mg/dl bzw. 5,5 11,1 mmol/l liegen. Zusammenfassung: 1. Die Richtigkeit der Menge an Kurzzeitinsulin zum Essen wird in erster Linie anhand des BZ-Wertes am Ende der Wirkdauer beurteilt. 2. Für die Zweckmäßigkeit des Spritzzeitpunktes ist vor allem der pp-wert entscheidend. Dieser ist im Regelfall auch beim Stoffwechselgesunden höher als der BZ-Wert vor einer Mahlzeit. Noch einmal zu der anfangs erwähnten Frage der Diabetikerin. Auf meine Frage: Wie ist bei Ihnen im Regelfall der BZ- Wert etwa zwei Stunden nach der Mahlzeit? antwortete sie: Fast immer über 200 mg/dl (11,1 mmol/l. Da der Spritzzeitpunkt im Wesentlichen zu spät gewählt wurde, war nichts anderes zu erwarten. 1 siehe auch Ausführungen über BZ-Zielwerte im INSULINER 103, Seite 32 und unter Dr. R. Herrmann Artikel

5 Nach diesen mehr theoretischen Überlegungen ist der Wunsch nach konkreten Tipps für den Spritz-Zeitpunkt des Kurzzeitinsulins naheliegend. Hier einige allgemeingültige Aussagen: Deutlich erhöhte pp-werte, also BZ- Werte nach zwei Stunden über 200 mg/dl, bei gleichzeitig normnahen BZ-Ergebnissen am Ende der Wirkdauer des gespritzten Insulin legen die Empfehlung nahe, früher zu spritzen, also den SEA zu verlängern. Je höher der BZ-Ausgangswert ist, desto länger kann im Regelfall der SEA gewählt werden. Die Nahrungszusammensetzung hat Einfluss auf den SEA, bei eiweißreicher und/oder fettreicher Kost tendenziell später oder auch zweimal spritzen - Bolussplitting. Bei niedrignormalen BZ-Werten vor dem Essen, d.h. beispielsweise im Bereich mg/dl bzw. 3,7 5,0 mmol/l, ist es oft günstiger während des Essens zu spritzen statt danach. Durch Spritzen an zwei verschiedenen Körperstellen kann die Anflutungsgeschwindigkeit des Insulins beschleunigt werden - Bolusteilung. Mehr dazu im INSULINER 107. Dr. Rudolf Herrmann Diabetologe, Bad Kissingen h.r.herrmann@web.de