PATIENTENINFORMATION. Unterstützung für Ihren Antrag auf individuelle Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse. Artikelnumemr 09/2017

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1 /2017 Artikelnumemr Anschalten. Abschalten. Aufleben. PATIENTENINFORMATION NUT Z EN PATIE SIE UNSE R NTEN S E RV I E N C E! gammacore ist ein Medizinprodukt der Klasse IIa mit CE-Kennung für die folgenden Anwendungsgebiete im Bereich Kopfschmerzen: vorbeugende und/oder akute Behandlung der primären Kopfschmerzen Clusterkopfschmerz, Migräne, Hemicrania continua und des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln. DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH Weg beim Jäger Hamburg Unterstützung für Ihren Antrag auf individuelle Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse

2 Liebe Patientin, lieber Patient, gemeinsam mit Ihrer/Ihrem behandelnden Ärztin/Arzt haben Sie sich für eine Behandlung mit dem gammacore-s-300 Therapiegerät entschieden. Sie konnten positive Erfahrungen mit der nichtinvasiven Vagusnervstimulation (nvns) während der kostenlosen gammacore -Testphase sammeln und möchten die Behandlung gerne fortsetzen. Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkasse möglich Zur Zeit gehört gammacore nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Deshalb werden die Kosten nicht automatisch für jeden Versicherten erstattet. Grund dafür ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die nvns noch nicht bewertet und über die Erstattungsfähigkeit von gammacore entschieden hat. Die Individuelle Kostenerstattung Ihr Weg zum Antrag Wir unterstützen Sie bei Ihrem Antrag auf die individuelle Kostenerstattung von gammacore. Nutzen Sie einfach den kostenlosen gammacore Patientenservice. Durchgeführt wird dieser Service im Auftrag der DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH von Ashfield Medical Dialogue Centre GmbH, kurz Ashfield genannt. Ashfield hat sich auf die Belange von Patienten spezialisiert. Was müssen Sie jetzt tun? Sie haben aber die Möglichkeit, bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf individuelle Kostenerstattung zu stellen. In dieser Broschüre zeigen wir Ihnen, wie Sie den Antrag auf individuelle Kostenerstattung stellen und was Sie im Falle einer Ablehnung tun können. Wenn Sie nach der Lektüre weitere Fragen zum Antrag haben, können Sie sich auch direkt an den gammacore -Patientenservice wenden (Kontaktdaten Seite 7). Ihr DESITIN-gammaCore -Patientenservice Bitte beachten Sie, dass diese Broschüre und die Informationen durch den Patientenservice keine Rechtsberatung darstellen! Trennen Sie die Einwilligungserklärung auf der vorletzten Seite dieser Broschüre heraus. Mit dem Formular erteilen Sie die Zustimmung, dass Ashfield die Antragstellung auf individuelle Kostenübernahme für Sie erledigt. Senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular in einem frankierten Fensterumschlag an Ashfield (die Anschrift befindet sich auf der Rückseite des Vordrucks). Unser Patientenservice wird Sie umgehend telefonisch kontaktieren. Weiterhin werden Sie gebeten, Ihr Kopfschmerztagebuch mit den Aufzeichnungen aus der gammacore Testphase an Ashfield zu senden. 2 3

3 KK Die Unterstützung Ihrer/Ihres behandelnder(n) Ärztin/Arztes ist wichtig. Bitten Sie um folgende Unterlagen: 1. Ein ärztliches Gutachten für den Medizinischen Dienst der Krankenkasse, das die positiven Effekte der Behandlung mit gammacore belegt.* Aus Datenschutzgründen sollten Sie das Gutachten in einem verschlossenen Umschlag mit dem Vermerk Nur für den Medizinischen Dienst und Ihrem Vor- und Nachnamen sowie Geburtsdatum versenden. 2. Die ärztliche Verordnung von gammacore in Form eines Rosa Rezeptes, das die Therapiedauer belegt. Ashfield reicht nun Ihren Antrag bei der Krankenkasse für Sie ein. Zusammenfassend sind folgende Unterlagen dafür vorhanden: Ärztliches Gutachten Rosa Rezept Kopfschmerztagebuch Außerdem erstellt Ashfield einen Kostenvoranschlag über die Dauer Ihrer gammacore -Therapie und legt einen Wirksamkeitsnachweis der Therapie in Form einer Studie (PREVA) bei. Ihre Krankenkasse leitet das Gutachten im verschlossenen Umschlag an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) weiter. Der MDK prüft das Gutachten und spricht eine Empfehlung gegenüber Ihrer Krankenkasse aus, ob Ihre gammacore -Therapie fortgesetzt werden sollte. Diese beiden Unterlagen senden Sie an Ashfield. Ashfield Healthcare gammacore Patientenservice der DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH KK Nach Erhalt der MDK-Empfehlung, entscheidet die Krankenkasse und informiert Ashfield. Der Patientenservice benachrichtigt Sie umgehend persönlich. Im positiven Fall erhalten Sie über den Verordnungszeitraum regelmäßig gammacore nach Hause geliefert. * Das Gutachten kann kostenpflichtig sein. Nach der Lieferung Ihres letzten Gerätes kontaktiert Sie der Patientenservice erneut und erklärt Ihnen, wie Sie den Folgeantrag bei Ihrer Krankenkasse stellen. Sollte der Antrag abgelehnt worden sein, können Sie Widerspruch einlegen. Wie das geht, erfahren Sie im folgenden Kapitel. 4 5

4 Widerspruch gegen die Ablehnung Ihr Antrag wurde abgelehnt: Ein Widerspruch kann sich lohnen! Serviceteil Unser Patientenservice kontaktiert Sie persönlich, sobald die Ablehnung Ihres Antrages eingetroffen ist. Wir informieren Sie dann über die nächsten Schritte: Fristgerechte Einreichung Ihres Widerspruchs (innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids) Wichtig: Fordern Sie in Ihrem Widerspruchsschreiben ein, dass Ihre Ärztin/Ihr Arzt Einsicht in die Bewertung des MDK erhält. Kontakt: Ashfield Healthcare gammacore Patientenservice der DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH Telefon: Montag bis Freitag 8.00 bis Uhr Bitten Sie daraufhin Ihre Ärztin/Ihren Arzt das Gutachten entsprechend zu ergänzen. Anschließend senden Sie das Gutachten (in einem verschlossenen Umschlag, mit dem Vermerk Für den MDK - Widerspruchssache, Vor- und Nachname, Geburtsdatum) zusammen mit einem kurzem Anschreiben an Ihre Krankenkasse. Der MDK prüft die ärztliche Stellungnahme und nimmt eine erneute Bewertung mit Empfehlung vor. Auf dieser Basis entscheidet die Krankenkasse dann über den Widerspruch und informiert Sie hierüber schriftlich. Wenn die Krankenkasse Ihren Widerspruch positiv entschieden hat, erhalten Sie eine schriftliche Kostenübernahme. Senden Sie dieses Formular an Ashfield. Sie erhalten bereits nach wenigen Tagen Ihr gammacore Therapiegerät kostenfrei zugestellt. Sollte der Widerspruch negativ ausfallen, können Sie Klage vor dem Sozialgericht erheben. Hierbei dürfen wir Sie aus rechtlichen Gründen nicht unterstützen. Bevor Sie einen Anwalt für Sozialrecht aufsuchen, können Sie sich zunächst an Ihre Patientenorganisation wenden. Patientenorganisationen können Ihre Mitglieder beraten und Anwälte, die in ähnlichen Verfahren erfolgreich waren, empfehlen. Aber auch Institutionen, wie z.b. die Unabhängige Patientenberatung Deutschland, führen kostenlose Beratungen durch. Die Kontaktdaten finden Sie im Serviceteil dieser Broschüre. Unabhängige Patientenberatung Deutschland UPD Patientenberatung Deutschland ggmbh Tempelhofer Weg Berlin Online-Beratung Telefon-Beratung (gebührenfrei aus allen Netzen) Montags bis freitags von 8.00 bis Uhr und samstags von 8.00 bis Uhr. Vor-Ort-Beratung Ortssuche unter: 6 7

5 Ashfield Medical Dialogue Centre GmbH gammacore -Patientenservice der DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH

6 Anschalten. Abschalten. Aufleben. Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular an Ashfield Medical Dialogue Centre GmbH (gammacore -Patientenservice der DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH) Per Post: Ashfield Medical Dialogue Centre GmbH gammacore -Patientenservice der DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH Einwilligungserklärung zum Service für die Antragstellung auf individuelle Kostenübernahme Patientinnen/Patienten, die das gammacore -Gerät auf ärztliche Empfehlung hin verwenden (nachfolgend "Medizinisches Gerät"), können bei ihrer Krankenkasse die individuelle Kostenübernahme für das Medizinische Gerät beantragen. Die Ashfield Medical Dialogue Centre GmbH,,, Deutschland, bietet im Auftrag der DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH, Weg beim Jäger 214, Hamburg (nachfolgend Desitin ), den Patientinnen/Patienten einen kostenlosen Service zur Unterstützung von Anträgen auf individuelle Kostenerstattung bei der Krankenkasse an. Voraussetzung für diesen Service ist, dass das Medizinische Gerät von einem Arzt empfohlen wurde und ein therapeutischer Effekt erzielt wurde. Zum angebotenen Service zählt u. a. die Vorbereitung des Antrages bei der Krankenkasse und Unterstützung bei der entsprechenden Korrespondenz sowie die Rücksprache und Korrespondenz mit den behandelnden Ärzten zur Erstellung der ärztlichen Bescheinigungen. Dabei ist es erforderlich, dass die Patientinnen/Patienten DESITIN ihre besonderen personenbezogenen Daten (z. B. Name, Adresse, Krankenkasse, Erkrankung, Diagnose, Behandlungsverlauf, Medikamente) zur Verfügung stellen und DESITIN diese Daten für die oben genannten Zwecke mit den beteiligten Stellen (z. B. behandelnder Arzt, Krankenkasse) austauscht. Die Einwilligung der Patientin/des Patienten kann jederzeit schriftlich durch die Patientin/den Patienten widerrufen werden. Einwilligungserklärung der Patientin/des Patienten Ich, geboren am / /, in, willige ein, dass DESITIN meine besonderen personenbezogenen Daten sowie Gesundheitsdaten für Zwecke der Beratung und Unterstützung im Zusammenhang mit Beantragung der individuellen Kostenübernahme für das von mir benötigte Medizinische Gerät erhebt, verarbeitet und nutzt. Die Erhebung erfolgt telefonisch. DESITIN meine personenbezogenen Daten sowie Gesundheitsdaten von den beteiligten Stellen (Ashfield Medical Dialogue Centre GmbH, Ärzte, Krankenkassen) für die o. g. Zwecke erhält bzw. an diese übermittelt. Soweit erforderlich, entbinde ich die beteiligten Stellen von ihrer Schweigepflicht. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber DESITIN unter der oben genannten Adresse widerrufen. DESITIN wird meine Daten nach Zugang des Widerrufs sofern nicht gesetzliche Aufbewahrungspflichten bestehen löschen und es erfolgt keine weitere Beratung bzw. Unterstützung mehr. Ort, Datum, Unterschrift Meine Kontaktdaten Vorname, Nachname Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Land Telefon-Nr. Bitte schicken Sie das unterschriebene Dokument an umseitige Adresse: / / Stand 09/2017