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1 1 Informationen zur Bearbeitung des Fragebogens Dieser Fragebogen dient dazu, dass Sie uns bereits im Vorfeld über wichtige Daten und Ereignisse aus Ihrem Leben informieren. Bitte senden Sie uns den Bogen eine Woche vor unserem gemeinsamen Termin zu, damit wir ihn durcharbeiten können. Viele Paare haben das Ausfüllen des Bogens als sehr hilfreich beschrieben. Einzelne Fragen und zum Teil auch der genannte Vortrag auf unserer Homepage ( können erste Anregungen zu möglichen Veränderungen geben. Sie können sich die Bögen gegenseitig zeigen und darüber ins Gespräch kommen, oder Sie behalten den Bogen jeweils für sich. Lassen Sie sich Zeit zum Ausfüllen. Auch wenn Sie einige Fragen nicht schriftlich beantworten wollen, wäre es gut, sich Gedanken darüber zu machen. Sie können dann auch im persönlichen Gespräch erläutern, was Sie ergänzen möchten. Wenn der Platz zwischen den Fragen nicht ausreicht, benutzen Sie bitte die Rückseite des Bogens für eventuelle Ergänzungen. Gerhard und Maria-Elisabeth Wollschläger

2 2 Fragebogen für die Paarberatung Name/Vorname: Alter: Geburtsort (bei interkulturellen Partnerschaften): Adresse: Telefonnummer: Ihre gegenwärtige Situation: Seit wann sind Sie ein Paar? Leben Sie zusammen und wenn ja, seit wann? Sind Sie verheiratet und wenn ja, seit wann? Beruf, schulischer Werdegang, Berufsausbildungen: Wie ist Ihre berufliche Situation (belastend, aufbauend,...)? Haben Sie Kinder? (Gemeinsame oder aus anderen Beziehungen): Name und Geburtsjahr der Kinder: Wer lebt noch im Haushalt? Wer außerhalb des Haushalts gehört zur engeren Familie?

3 3 Phasen der Beziehung: Kennen Sie das Konzept der verschiedenen Phasen einer Paarbeziehung mit ihren typischen Chancen und Konflikten? (Ausführlich unter Vorträge Blieskastel) In welcher Phase der Beziehung befinden Sie sich? (bitte ankreuzen) a) Verliebtheitsphase; b) Erste Ehejahre/Jahre des Zusammenlebens (in gemeinsamen oder getrennten Wohnungen); c) Kleinkinder; d) Kinder in der Pubertät; e) Kinder gehen aus dem Haus und beide sind nicht mehr vorwiegend Eltern; f) Berufstätigkeit (beide oder nur eine/einer) g) Alte Paare (seit über 30 Jahren zusammen) h) Berentung/Pensionierung Qualität der Beziehung: Welche Interessen haben Sie gemeinsam? (Einrichtung der Wohnung, Erziehung der Kinder, Urlaubsgestaltung, Freizeitgestaltung usw.): Wie groß ist Ihre gemeinsame Schnittmenge? Können Sie das in Prozenten angeben? Warum haben Sie sich in einander verliebt? Wie haben Sie sich kennen gelernt? Was können Sie besonders gut? Was kann Ihre Partnerin/Ihr Partner besonders gut?

4 4 Wie können Sie beide von Ihren jeweiligen Kompetenzen profitieren? Worin liegen Ihre Schwächen? Worin liegen die Schwächen Ihres Partners/ Ihrer Partnerin? Die Balancen in der Beziehung: Wie ist die Balance zwischen Nähe und Autonomie? Wie ist die Balance zwischen Geben und Nehmen? Wie ist die Balance in den Bereichen Macht und sozialer Anerkennung? Wie ist Ihre finanzielle Situation und wie ist sie geregelt? Wer verdient das Geld? Wer verwaltet die Finanzen? Sind Sie finanziell genügend abgesichert oder ist die finanzielle Situation angespannt? Wie ist Ihre sexuelle Situation?

5 5 Das Problem: Wer hat die Beratung vorgeschlagen und warum? Gab es schon frühere Beratungen? Warum kommen Sie gerade jetzt? Worin sehen Sie Ihr Problem? Seit wann besteht es? (Hat es eine Geschichte/ wie hat es sich entwickelt?): Was soll durch die Therapie verändert werden? Bei Ihnen selbst? Bei der Partnerin/ dem Partner? In der familiären Situation?

6 6 In der Großfamilie? Fazit: Wie soll Ihr Leben dann aussehen? Was soll durch die Therapie nicht verändert werden? Frühere Beziehungen: Hatten Sie frühere Beziehungen? Wenn ja, wie lange dauerten diese? (Auch zusammen gewohnt?): Sind Sie geschieden oder verwitwet? Wohnsituation: Gibt es für jeden ein eigenes Zimmer? Wie ist die Nachbarschaft und wie ist die Wohnlage samt Verkehrsanbindung? Familienmanagement: Wie ist die Aufteilung der Hausarbeit? Wie ist der Tagesablauf geregelt? (Gemeinsame/getrennte Aktivitäten)

7 7 Wie sieht der Freundeskreis aus (gemeinsame und jeweils eigene Freunde)? Gesundheitliche Situation: Gibt es besondere Krankheiten? Wichtige Daten aus der Lebensgeschichte: Problemrelevante Ereignisse, die von den vorhergehenden Fragen noch nicht erfasst wurden: Welche Problemsituationen in Ihrem Leben haben Sie gut gemeistert? Welches waren hierbei Ihre Kompetenzen, die Sie eingesetzt haben? Welche waren die beiden wichtigsten Entscheidungen in Ihrem Leben? Vergangenheitsaspekte: Leben Ihre Eltern noch? Wenn ja, wie alt sind sie? Sind Ihre Eltern durch Krankheiten eingeschränkt?

8 8 Berufe der Eltern: Haben Sie Geschwister? Wenn ja, wie alt sind diese? Was machen sie beruflich? Gibt es wichtige Aspekte in der Herkunftsfamilie? Wie ist und wie war Ihre Beziehung zu Ihrer Mutter/zu Ihrem Vater früher und heute? Wie haben Sie Ihre Eltern erlebt? Wie haben Sie die Partnerschaft der Eltern und Großeltern erlebt? Gab es Koalitionen? (Wer mit wem/gegen wen): Gibt es Verstoßene?

9 9 Gibt es Rollenzuschreibungen wie z.b. der Kluge, die Schöne, der Faule usw.? Wie ist und wie war Ihre Beziehung zu den Geschwistern? Wie ist die Beziehung der Familienmitglieder untereinander (früher/heute)? Gab es bereits Todesfälle? Kommunikation: Wie gehen Sie miteinander um? Kennen Sie die 5:1 Regel? (Eine Kritik kann nur angenommen werden, wenn sie von mindestens 5 Anerkennungen begleitet ist.) Wenn ja, wenden Sie diese auch an? Wie streiten Sie? (z.b. gar nicht, sachlich/ruhig, wütend/aggressiv, verstummend usw.): Machen Sie sich gegenseitig Schuldzuweisungen, dass jeweils der oder die Andere an den Problemen schuld ist? (Getreu nach dem Motto: Wenn Du Dich nur ändern würdest, wäre alles gut. ): Was funktioniert bei Ihnen in der Partnerschaft gut?

10 10 Welche Situationen haben Sie als Paar bereits gut gemeistert? Was waren Ihre bisherigen Problemlösungsstrategien? Wie groß ist Ihre Veränderungsbereitschaft (in Prozenten) in der Relation, alles zu belassen wie es ist? Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.

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Susanne Schirmer-Ababneh ( Paartherapeutin, Ärztin) Izzat Ababneh ( Paartherapeut, Facharzt für Innere Medizin) Vorspann zum Fragebogen Susanne Schirmer-Ababneh ( Paartherapeutin, Ärztin) Izzat Ababneh ( Paartherapeut, Facharzt für Innere Medizin) Bitte an folgende Adresse zurücksenden: Uhlandstraße 1, 66121 Saarbrücken 0der E-Mail: ababneh@paartherapie-saar.de

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