Ich beantrage die Zulassung zum Praktischen Jahr und zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung zum Abschluss des Winter-/Sommersemesters 20_

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1 Rheinlandpfalz Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung Landesprüfungsamt für Studierende der Medizin und der Pharmazie Schießgartenstraße Mainz Antrag auf Zulassung zum Praktischen Jahr und zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (neue ÄAppo ) Anmeldeschluss 10. Januar bzw. 10. Juni (Ausschlussfrist) Ich beantrage die Zulassung zum Praktischen Jahr und zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung zum Abschluss des Winter-/Sommersemesters 20_ Den blauen Meldebeleg des IMPP nur dann ausfüllen, wenn der letzte Abschnitt ~in Rheinland-PCalz abgelegt wurde. Bafög-Nr. _ Matrikel-Nr. _ Fammenname, Vomame~) Geburtsname (falls Familienname abweichend) geboren am in Zustellungsfähige Anschrift für Ladung und Zeugnis Postleitzahl, Wohnort Nur Landesprüfungsamt auszufüllen Wiederholung LPANr. Antragseingang Datum/Handzeichen Straße, Hausnummer TelefonIFax Antrag vollständig Fehlende Unterlagen Keine Zulassung ja / nein

2 - 2 Folgende Unterlagen lege ich im Original vor Zu Ziffer 1. kann auch eine von einer deutschen Behörde (Stadt- oder Gemeindeverwaltung, Polizei, Notar) amtlich beglaubigte Kopie des Originals vorgelegt werden. Ist die Urk.-unde nicht in deutscher Sprache abgefasst, ist zusätzlich die amtlich beglaubigte Kopie einer übersetzung durch in Deutschland hierzu ermächtigte Personen beizufügen. Aus der übersetzung muss hervorgehen, dass diesen das Original vorgelegen hat. 1. Nur Verheiratete: Heiratsurkunde bzw. ein Auszug aus dem fur die Ehe geführten Familienbuch 2. Studienbuch oder Nachweise über ein Studium der Medizin von mindestens 6 Jahren 2.1 Erstimmatrikulation in Medizin WS/SS _ 2.2 Anzahl der angerechneten Semester _ Anrechnungsbescheid des Landespmfungsamtes 2.3 Anzahl der Urlaubssemester _ 2.4 Studienverlauf an deutschen Hochschulen au ß e 1" hai b Rheinland-Pfalz Von WS/SS Von WS/SS Semester Hochschule Anzahl WS/SS WS/SS ; Zeugnis über den Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung LPA-Nr. 4. Nachweis über eine 4-monatige Famulatur ( 7 ÄAppOl 4.1 von Tage bei 4.2 von Tage bei 4.3 von Tage bei _...;4;.;..4;., von Tage bei 5. Blockpraktika ( 27 Abs. 4 ÄAppOl BPOOl Innere Medizin BP002 Chirurgie BP003 Kinderheilkunde BP004 Frauenheilkunde BP005 Allgemeinmedizin

3 6. Ouerschnittsbereiche (27 Abs. 1 Satz 5 ÄappO) -3 QBOOl Epidemiologie, medizinische Biometrie und medizinische Infonnatik QB002 Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin QB003 Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Geslmdheitspflege QB004 Infektiologie, Immunologie QB005 Klinisch-pathologische Konferenz QB006 Klinische Umweltrnedizin QB007 Medizin des Alterns und des alten Menschen QB008 Notfallmedizin QB009 Klinische Pharmakologie/Phannakotherapie QBOIO Prävention, Gesundheitsförderung QBOll Bildgebende Verfahren, Strahlenbehandlung, Strahlenschutz QB012 Rehabilitation, Physikalische Medizin, Naturheilverfahren 7. Nachweise gemäß 27 Abs.l Satz 4 ÄAppo EFOOl Allgemeinmedizin EF002 Anästhesiologie EF003 Arbeitsmedizin, Sozialmedizin EF004 Augenheilklmde EF005 Chirurgie EF006 Dermatologie, Venerologie EF007 Frauenheilklmde, Geburtshilfe EF008 HaIs-Nasen-0hrenheilkunde EF009 Human8enetik EFOIO Hygiene, Mikrobiologie, Virologie EFOll Innere Medizin EF012 Kinderheilklmde EF013 Klinische Chemie, Laboratoriumsdiagnostik EF014 Neurologie EF015 Orthopädie EF016 Pathologie EF017 Pharmakologie, Toxikologie EF018 Psychiatrie und Psychotherapie EF019 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie EF020 Rechtsmedizin EF021 Urologie EF022 Wahlfach 8. Fächerübergreifende Leistungsnachweise Note: MFOOl Humangenetik, klinische Chemie, Mikrobiologie MF002 Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik: MF003 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Urologie, Kinderheilkunde

4 -4 Nur Landesprüfungsamt auszufüllen (Die Unterl32en zu Ziffern 1, 2, 3 und 4 sind komplett vorzule2en) Antragseingang am Fehlende Unterlallen (Ziff 5 8) UnterÜJgen vollständig ja/nein Zum Praktischen Jahr zugelassen ja/nein Mainz. den Unterscl,ri/l in Wahlfach* genaue Bezeichnung Allgemeinmedizin* Chirurgie* Innere Medizin* Fehlzeiten Bitte beachten: Die letzte Tertialbescheinigung wird dem Studenten durch das Lehrkrankenhaus ausgehändigt. Die endgültige Zulassung zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung erfolgt nach Vorlage dieser Tertialbescheinigung. Sollte die Tertialbescheinigung nicht vorgelegt werden, so erfolgt keine Zulassung zur Prüfung, da nicht alle Unterlagen eingereicht wurden. In diesem Falle ist es notwendig, dass ein neuer Antrag auf Zulassung zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung beim Landesprüfungsamt gestellt wird. Die NIchtzulassung zur Prüfung ist kein Fehlversuch.

5 - 5 Ich habe davon Kenntnis genommen, dass das Landesprüfungsamt über meine Zulassung zum Praktischen Jahr und zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prtifung entscheidet und 1. Ich beim Landesprüfungsamt spätestens 10. Januar bzw. 10. Juni (Ausschlussfrist) einen schriftlichen Antrag auf Zulassung zur darauffolgenden Prüfung stellen muss; 2. Ich dem Landesprüfungsamt im Falle des Rücktrittes - vor Zulassung zur Prüfung so früh wie möglich mitteile, nach meiner Zulassung zur Prüfung die Gtiinde unverzüglich mitteilen bzw. im Falle einer Erkrankung unverzüglich eine amtsärztliche Bescheinigung bzw. bei stationärer Behandhmg die Bescheinigung des behandelnden Krankenhausarztes vorlegen muss, damit die Pliifung ftir mich nicht als nicht bestanden gilt; 3. ich bei Betreten des Prüfungslokals die schriftliche Ladung (Zulassung) zur Pliifung vorlegen und mich mit einem gültigen amtlichen Personalausweis oder Reisepass ausweisen muss; 4. ich zmn Praktischen Jalrr nur dann zugelassen werde, wenn ich die gemäß 27 ÄAppo vorgeschriebenen Nachweise ausnalimslos vorlege; 5. a) ich zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung nur zugelassen werde, wenn die regelmäßige und ordnungsgemäße Ableistung des Praktischen Jahres in den vorgelegten Bescheinigungen bestätigt wird und ich diese unverzüglich nach Erhalt, spätestens jedoch 7 Kalendertage vor der schriftlichen Prtifung nachreiche oder b) ich den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung wiederholen darf oder c) bei mir kein Grund vorliegt, der mich an der ordnungsgemäßen Prüfungsteilnahme hindert oder zur Versagung der Approbation als Ärztin bzw. Arzt wegen Fehlens einer der Voraussetzungen des 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lmd 3 Bundesärzteordnung (BÄO) ftihren würde. Beantragung der Approbation Nähere Einzelheiten bitte ich dem Antragsvordruck zu entnehmen. Am Zweiten Abschnitt (neu) der Ärztlichen Prüfung habe ich o her nicht teilgenommen. im FrühjahrlHerbst 20 vor dem Landesprüfungsamt _ ohne Erfolg teilgenommen. Meine Angaben habe ich unter Beachtung der Folgen vorsätzlich falscher Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht., den Ort Datum Eige1lhändige Unterschrift Bearbeiterin: HeidiBauer Telefon: 06131/ Telefax: / Sprechzeiten: Bauer.Heidi@AsA-Mainz.lsjv.rlp.de Montag Freitag 9.00 Uhr Uhr