Wachstumsfaktoren bei hämatologischen Ek Erkrankungenk Relevanz aktueller Leitlinien

Transkript

1 Wachstumsfaktoren bei hämatologischen Ek Erkrankungenk Relevanz aktueller Leitlinien Prof. Dr. Hartmut Link Medizinische Klinik I Westpfalz Klinikum Kaiserslautern Akademisches Lehrkrankenhaus der Johannes Gutenberg Universität Mainz und der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg

2 Febrile Neutropenie und Mortalität 25 Mortalität nach stationärer Aufnahme wegen FN ( ) 20 21,4 Mort talität (% %) ,5 10, ,6 Gesamt Keine ernste 1 ernste >1 ernste (n = ) Komorbidität Komorbidität Komorbidität (n = ) (n = ) (n = 7.995) Kuderer NM, et al. Cancer. 2006;106: Prof. Dr. Hartmut Link 2

3 Risk factors for inpatient mortality of febrile neutropenia Gram-negative sepsis Gram-positive sepsis Invasive candidiasis 2.55 Hypotension 2.12 Lung disease 2.94 Pulmonary embolism 1.94 Cerebrovascular Heart disase 1.58 disease 3.26 Leukemia 1.48 Renal disease 3.16 Lung cancer 1.18 Liver disease 2.89 Age 65 years 1.12 Pneumonia Kuderer NM, (2006) Cancer. 106: Prof. Dr. Hartmut Link 3

4 FN-bedingte Mortalität nach Chemotherapie unterschiedliche Tumorarten Sterblichkeitsrate bei Patienten*, die wegen febriler Neutropenie hospitalisiert wurden FN-b bedingte Mort talität % ,6 3,9 5 6,1 8,2 8,8 89 8,9 13,4 14,3 18,9 95 9,5 Studiendesign: Retrospektive Analyse von 115 US Einrichtungen. Patienten: Krebspatienten, die zwischen 1995 und 2000 wegen febriler Neutropenie stationär aufgenommen wurden. Chemotherapie: Keine Angaben *Alle übrigen malignen Tumore Diagnosen (n =11.244) wurden als Andere Andere klassifiziert (nicht angezeigt). Tumorart Kuderer NM. et al. Cancer 2006;106: Prof. Dr. Hartmut Link

5 Hospitalisierung aufgrund von febriler Neutropenie bei Krebspatienten 7000 Häufig gkeit Krankenhausaufenthalt (Tage) Mittel: 11,5 Median: n= Kuderer et al. Cancer 2006;106: Dauer (Tage)

6

7 Meta-Analyse von randomisiert-kontrollierten Studien Relatives Risiko von infektionsbedingter und früher Mortalität Infektionsbedingte Mortalität (n=2917) Früh-Mortalität (n=3122) RR p RR p 0,53 0,024 Filgrastim kombiniert 0,60 0, ,83 0,755 Lenograstim kombiniert 084 0,84 0,657 0,20 0,300 Pegfilgrastim kombiniert 0,36 0, ,55 0, Alle G-CSFs 060 0,60 0, ,1 0,2 0,5 1, ,1 0,2 0,5 1, G-CSF bevorzugt kein G-CSF bevorzugt G-CSF bevorzugt kein G-CSF bevorzugt Kuderer et al. J Clin Oncol 2007;25:

8 Empfehlung der EORTC zur prophylaktischen Anwendung von G-CSF in der Chemotherapie Risiko der febrilen Neutropenie (FN) Schritt 1 Bewertung des FN Risikos verbunden mit dem Chemotherapie Regime FN Risiko 20% FN Risiko 10% 20% FN Risiko <10% Schritt 2 Bewertung von patientenbezogenen Risikofaktoren für FN Schritt 3 Festlegung des Gesamtrisikos für FN Neubewertung für jeden Zyklus FN Gesamtrisiko 20% FN Gesamtrisiko < 20% Empfehlung der G CSF Prophylaxe Keine Indikation der G CSF Prophylaxe Modifiziert nach Aapro MS et al., Eur J Cancer 2011;47:8 32 S3 LL Mammakarzinom, V3.0, 2012

9 Patientenbezogene Risikofaktoren für FN Hohes Risiko Alter > 65 Jahre Erhöhtes Risiko (Evidenzlevel I und II) Fortgeschrittene Erkrankung Vorhergehende FN-Episoden Keine Antibiotika-Prophylaxe, kein Einsatz von G-CSF Andere Faktoren: Shl Schlechterht Performance-Status t und/ (Evidenzlevel III und IV) oder schlechter Ernährungszustand Weibliches Geschlecht Hämoglobin <12 g/dl Leber-, Nieren- oder kardiovaskuläre Erkrankung Aapro MS et al., Eur J Cancer 2011;47:8 32 S3 LL Mammakarzinom, V3.0, 2012

10 Chemotherapie assoziiertes FN Risiko Solide Tumore und Lymphome Nach Aapro MS et al., Eur J Cancer 2011;47:8-32, modifiziert und ergänzt von H.Link

11 Febrile Neutropenie nach Chemotherapie Non Hodgkin Lymphom FN-Rate nach Chemotherapie-Regime 60 Risiko feb briler Neutrop penie (FN) % % 30-64% 19% DHAP ESHAP R-CHOP-21 Regime EORTC- Empfehlung: FN-Risiko > 20% G-CSF ab 1. Zyklus FN 10-20% patientenbezogene Risikofaktoren für das Gesamtrisiko berücksichtigen FN-Risiko <10% kein G-CSF Nach Aapro MS et al., Eur J Cancer 2011;47:8-32, modifiziert und ergänzt von H.Link

12 Patientendokumentation t t Prof. Dr. med. Hartmut Link 14

13 Zielsetzung, Stichprobe und Durchführung Zielsetzung: Untersuchung der Umsetzung der aktualisierten EORTC-Leitlinie (2010) zur Primärprophylaxe (PP) mit Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) bei Patienten mit hohem oder intermediärem Risiko für eine febrile Neutropenie (FN) nach Chemotherapie Stichprobe: Fallzahlen der Dokumentation: (angestrebt unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Inzidenzraten) 800 Patienten mit Bronchialkarzinom 300 Patienten mit malignen Lymphomen 1000 Patienten mit Mammakarzinom Durchführung: Aussteuerung der Stichprobe nach Ermittlung der Versorgungsstruktur Online-Dokumentation retrospektiv nach Patientenakte Parallele schriftliche Befragung der Behandler zu ihrem Verhalten bei der Anwendung und Umsetzung der Leitlinien Prof. Dr. med. Hartmut Link 15

14 G CSF Prophylaxe über 9 Zyklen Lymphome 9 (n=0) G CSF Prophylaxe nein ja 8 (n=4) 50,0% 50,0% 7 (n=4) 50,0% 50,0% Zyklus 6 (n=41) 5 (n=52) 46,3% 46,2% 53,7% 53,8% 4 (n=83) 45,8% 54,2% 3 (n=113) 52,2% 47,8% 2 (n=109) 43,1% 56,9% 1 (n=111) 41,4% 58,6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% intermediäres FN Risiko (10 20%) Prof. Dr. med. Hartmut Link 17

15 Einhaltung der EORTC Leitlinie zur Neutropenieprophylaxe p p bei Chemotherapie (alle Zyklen) Maligne Lymphome n=774 n=517 15,8% 31,1% 84,2% 68,9% Standard erfüllt Standard nicht erfüllt Standard erfüllt Standard nicht erfüllt Chemotherapieregime mit hohemh FN Risiko ik Chemotherapieregime mit intermediärem FN Risiko ik Prof. Dr. med. Hartmut Link 18

16 Einhaltung des Standards nach Indikation, Versorgungsstruktur und FN Risiko ik Lymphome (10 20%) Lymphome (>20%) Hämato /Onkologen Grund und Regelversorgung n=87 n=151 62,1% 66,7% Hämato /Onkologen Schwerpunktversorgung n=34 n=74 61,8% 100,0% Hämato /Onkologen Universitätsklinik/Maximalversorgung n=47 n47 n=143 37,5% 70,2% niedergelassene Hämato /Onkologen n=349 n=406 71,6% 81,7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% G CSF Prophylaxe Prof. Dr. med. Hartmut Link 19