LIJEČNIČKI VJESNIK PROGYNON

Transkript

1 Poštarina plaćena u gotovom LIJEČNIČKI VJESNIK S A D R Ž A J : Opći p re g le d : D r. Merkulov G lig o rije : O p eracije fre n ik u s a u te ra p iji p lućne t b c 461 Originalija : Dr. Berger M ilan : P e rito n itis p o st a b o r t u m 468 Z a p ra k su : Dr. Kosier-Peičić M lhaela : N ajv ažn ije čin je n ic e p ra k tič n e e le k r o k a r d io g r a f ije 470 D r. Breitenfeld Jo sip : P u p ila rn i fen o m en i 1 n jih o v a d ija g n o stič k a v a ž n o s t 473 S tr. Dr. Jovanović V uko: O sp o z n a ji i lije č e n ju a m e b lja z e u n ašim k r a j e v i m a 477 Feljton : Dr. Bazala V lad im ir: P isa n je tu đ ih rije č i, o so b ito v la s titih im en a 1 g e o g ra fsk ih n a z i v a 481 R eferati. S ku p n i re fe ra t iz rentgenologije (doc. dr. S. K a d rn k a ). R a d sk u p štin a i sekcija Z b ora liječnika. K ongresi. K njiževnost. R azne vijesti. O p š i r n a istraživ an ja su d o k a z a la da se P rogyno n n a la zi u b iljkam a i svim a ž ivo tin ja m a - B iljk e i ž iv o tin je s ad rža v a le su Progynon već na samom početku biološkog razvitka zem lje. PROGYNON se p o k aza o kao b io lo ški d je lu ju ć a s u p s ta n c a i tije lu s v o j stveni hormon, te je potpuno neškodljiv i vrlo jakog d jelo vanja kod sm etnja fiziološkog stvaranja folikularnog hormona. P R O G Y N O N - D R A Ž E J IM A z n a tn o se p o p ra ve ili p o tp u n o o ts tra n e k lim a k te rič n e te g o b e. O vam o s p a d a ju i o b o lje n ja zglobova koja se pojavljuju u klim akteriju, stanovita oboljen ja kože i b esan ica. P R O G Y N O N B O L E O S U M u p o tre b lja v a se kod te š k ih s lu č a je v a koji ne re a g ira ju na u o b ič a je n o lije č e n je P ro g y n o n -d ra ž č - jim a. K od sta n o vitih s lu č a je v a te š k e s e k u n d a rn e i p rim arn e a m e n o re je tre b a n a jp rije d a vati P ro g yn o n B o leo su m za izg ra d n ju p r o lif e r a t a n e -faze, a te k o n d a u p o tre b iti P ro lu to n da s e s lu z n ic a u te ru s a d o v e d e u s e k re to rn u fa zu. VLASNIK 1 IZDAVAČ: ZBOR LIJE Č N IK A HRVATSKE, SLAVONIJE I M EĐUM URJA. O FIC IJE L N I O RGAN JUGOSLA V EN SK O G O T O -N E U R O - O FTALM O LO ŠK O G DRUŠTVA, DRUŠTVA JUGOSLAVENSKIH PSIHIJATARA I NEU RO LO G A, SLOBODNE O RGA N IZA CIJE LIJEČN IKA U DAL M ACIJI, JU G O SLA V EN SK O G DRUŠTVA Z A O PERA TIV N U M E D IC IN U, SEKCIJA ZAGREB I DUBRO V A ČKO G L IJE Č N IČ K O G U D RU ŽEN JA Uz saradnju pretstavnika pojedinih medicinskih struka uređuje REDAKCIONI ODBOR: Prof. Dr. Ivan Hugo B o t t e r i, Dr. Mile B u d a k, P roi.d r. Eduard M i l o s l a v i ć Doc. D r. Stjepan V id a k o v ić, Dr. A nte V u l e t i ć. Odgovorni urednik: Dr. A nte V u l e t i ć. A dresa uredništva: Z a g r e b, Jelačlćev trg 1 0 a/lv Č lanarina za g : Din 180, za bolničke i zavodske liječnike bez prakse Din 100. Pretplata za nečianove Din 200', polugodišnje Din 100. Pojedini broj Din 25 GOD. 57 ZAGREB, novembar 1935 BROJ 11

2 Eupaco Merck pouzdani kod svih grčevitih stanja g Brzo u b l a ž i v a n j e b o li - radi toga nepotrebno davanje m orfina. Pakovanja: E u p a c o - la b ie t e Fiole po 10 i 20 kom. E u p a c o -su p o z ito r ija Kutije po 5 i 10 kom. E u p a c o -su p o z ito r ija p r o infantibus (Kutije po 5 kom. Syntaverin-atropin-ampule Kutije po 3 i 10 kom. Zastupstvo za Jugoslaviju E'MERGK Zagreb, Mošinskoga 14, L A B O R A T O R IU M P. F A M E L, , RUE des 0RTEAUX, PARIS. LAKO TOPIVI LAKTOKREOZOTOV PREPARAT Najbolje sredstvo protiv kašlja, bronhitida, plućne tuberkuloze i kataralnih bolesti disala. Sadržaje pravi kreozot bukovog drveta u novoj kombinaciji, koju lako podnosi najosjetljiviji bolesnik. U puta: Z a odrasle: 2 3 žlice dnevnov(jutrom i večerom). Z a djecu: Prema dobi 2 3 žlice dnevno. Cisto ili u toplom čaju. Uz d osad an je velike b oce n alaze se sa d a u prom eta 1 male (-/2) b oce. D obiva se u svim ljek arn am a. Literaturu i pokusnu bocu šalje: I S I S I d. Odjeljenje Sirop F i e l, Z a g r l i m ni. l i.

3 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. 57 ZAGREB, novembar 1935 BROJ 11 OPCI PREGLED Iz san atorija B restovac, SUZOR-a; še f liječn ik prim arius dr. Kuzma T om ašić. O peracije frenikusa u terapiji plućne tuberkuloze. Dr. Grigorij Merkulov. Godine 1891 bečki liječnik Stuerzt predložio je vještačku paralizu hemidijafragme za liječenje tbc kaverna i bronhiektazija u donjim dijelovima pluća, osobito uz samu dijafragmu. Godinu dana kasnije saopćio je povoljne rezultate takvog zahvata, koji je izveo Bardenheuer kod jednog slučaja bronhiektazije. Nešto kasnije počeli su i drugi autori primjenjivati ovu metodu, a naročito Sauerbruch. Za paralizu ošita služe nam mnogobrojni zahvati, kao frenikotomija, frenikektomija, ekzajreza i blokada frenikusa. Mi ćemo u toku daljnjeg izlaganja za sve ove zahvate upotrebljavati, zbog kratkoće, opću kraticu Fa, naravno samo tamo, gdje nije potrebno naročito diferencirati zahvat. Pošto su frenikotomija i frenikektomija, koje su u početku skoro isključivo upotrebljavane, bile više puta uopće bez efekta, a često samo kratkotrajnog ili nepotpunog (nepotpuna, odnosno kratkotrajna paraliza dijafragme), predložili su, Felix ekzajrezu frenikusa, koja je do danas najradikalnija i najuspješnija metoda i G ö tz e svoju radikalnu frenikotomiju kod koje se uvijek resecira i n. subclavius. Paraliza hemidijafragme (Fa) je jedna od kolapsoterapeutskih metoda. Osnovni principi kolapsoterapije su općenito poznati: Imobilizacija i smanjenje volumena bolesnoga pluća, te umanjenje fiziološke napetosti samoga tkiva. Iz ovoga se stvaraju daljni povoljni uslovi za borbu organizma protiv bolesti, kao što je pasivna hiperemija i anemija, staza limfe, slabija ventilacija i pomanjkanje kisika u tkivu koji stvaraju potstrek rastu vezivnoga tkiva i njegovog fibroziranja, stvaranje lokalnog celularnog imuniteta, sprečavanje daljnjeg širenja procesa limfo-, hemato- i bronhogenim putevima, zatim stvaranje povoljnih uvjeta za zaraštivanje kaverna i ulceracija itd. i, što jè od osobite važnosti, sprečavanje širenja bacila i toksina po cijelom organizmu. Navedeni principi se najbolje i najsigurnije, u koliko nema zapreka, postižu pneumotoraksom, a uglavnom, više ili manje, i drugim metodama kolapsoterapije, kao torakoplastikom, ekstrapleuralnom plombom, oleotoraksom i umjetnom paralizom jedne polovine dijafragme (vrlo rijetko cijele) i dr. Mi ćemo se u ovom članku pozabaviti samo umjetnom paralizom dijafragme. Prije svega, da navedemo nekoliko kratkih podataka iz anatomije frenikusa kao i o fiziološkom značenju dijafragme. N. phrenicus izlazi iz cervikalnih živaca. Glavni mu je korijen uvijek četvrti cervikalni živac (C4), no obično ima dva nuzgredna, koja izlaze iz drugih cervikalnih živaca, i to obično C3 i C5. Mnogo rjeđe idu nuzkorijeni iz Ct, C2, C6 O Di- Tipičan je sastav frenikusa iz C3, C4, C5. Vlakna iz korijena C5 idu više puta zajedno s n. subclavius-om i anastomoziraju s frenikusom istom u toraksu. I drugi korjenovi mogu stvarati, iako rjeđe, poseban akcesorni živac i spajati se s glavnim frenikusom na različitim mjestima, često dosta nisko. Tipično je za topografiju frenikusa, da on prolazi prednjom stranom m. scalenus-a, dalje ide između art. i v. subclavie kroz gornju aperturu toraksa i prednji mediastinum do dijafragme, gdje stvara kratki ramus ventralis i dorsalis. Postoje i druge varijacije prolaza frenikusa 0 kojima ovdje nećemo govoriti zbog pomanjkanja mjesta. Važno je još pomenuti, da oba frenikusa prolaze uz samu medijastinalnu pleuru, i da je lijevi nešto duži zbog obilaženja srca, kao i zbog malo nižeg fiziološkog položaja lijeve dijafragme. Anastomoze n. frenikusa su slijedeće: 1) skoro uvijek sa nervus subclavius-om, i na taj način stvara se akcesorni frenikus, 2) Sa sympaticus-om i to rjeđe sa gang. symp. cerv. super i med., a mnogo češće sa gang. symp. cerv. inf. 3) sa n. hypoglosus (dosta rijetko), 4) sa kontralateralnim frenikusom tankim nitima, obično u visini kupole dijafragme, 5) vrlo rijetko s n. vagus-om, 6) dolje kod dijafragme s autonomnim sistemom putem plexus solaris-a. Ogranci frenikusa prolaze dijafragmu i razgranjuju se dalje prema peritoneumu, kapsuli suprarenalne žlijezde (samo desno) i k plexus-u solaris-u. Ovi zadnji ogranci na desnoj hemidijafragmi na donjoj strani ošita stvaraju plexus diafragmaticus. U tom plexusu nalazi se skup ganglioznih stanica, koje se zovu gang, phrenicus. U frenikusu se nalaze myelinska i amyelinska vlakna. Što se tiče funkcije, on je, prije svega, motorni nerv. Kad ga potpuno blokiramo ili prekinemo, nestaje aktivne pomičnosti dijafragme. Osim toga, frenikus je i senzttivan nerv za centralne dijelove dijafragme, dok su njezini periferni dijelovi inervirani donjim interkostalnim živcima. Od simpatičnih vlakana iz cervikalnih plexusa navodno ovisi tonus ošitnog mišića. Neki autori drže, da motorne funkcije dijafragme ovise ponešto i od donjih interkostalnih živaca, no to nije ni vjerojatno, a nije se moglo ni dokazati, izuzev za XII interk. živac, koji inervira samo jedan mali, i to periferni dio ošita. Ali ova motorna inervacija je toliko neznatna, da i ne dolazi u obzir kod zahvata koji imaju za cilj paralizu dijafragme. Blokada donjih interk. živaca izvedena zajedno sa Fa radi paralize ošita, pokazala se je zapravo bez rezultata i u zadnje vrijeme se rijetko upotrebljava. Iz fiziologije je poznato, da je inspiracija aktivni, a mirna ekspiracija pasivni akt, te da mirna inspiracija ovisi 0 m. m. intercostal, extern, et intercartilag i o diafragmi, a forsirana inspiracija o: mm. scaleni, serrai, pector,, sternocleidomast., trapez., extensoz. colum. vert., rhomboid i dr. Kod forsirane ekspiracije sudjeluju abdominalna muskulatura, mm. intercost, inter i još neki drugi. Inspiratorna muskulatura mnogo je jača od ekspiratorne, isto tako kao što je muskulatura 0 kojoj ovisi torakalno disanje mnogo jača od dijafragme. Na torakalno disanje otpada otprilike 2/3, a na dijafragmalno V3. Naravno u pojedinima slučajevima ovaj odnos može se jako promijeniti. Djelovanje Fa je povoljnije kod slučajeva, gdje je dijafragmalno disanje jače izraženo. Kod ekspiracije dijafragma je pasivno rastegnuta i izbočena prema gore. Ekspiracioni položaj ošita ovisi 0 elasticitetu pluća i 0 tonusu abdominalnih mišića, koji djeluju u smjeru prema gore. U obratnom smjeru djeluju druge 2 sile, tojest aktivno stezanje dijafragme i težina abdominalnih organa. Kod inspiracije se ošit splošti i spusti (njegova izbočenost postane manja) i povuče za sobom pluća. I za vrijeme ekspiracije i za vrijeme mirovanja pluće je još uvijek rastegnuto, dakle, tkivo pluća je stalno statički napeto. Kod inspiracije dolazi još i dinamička komponenta napetosti, koja još dalje periodički rasteže plućno tkivo. Ove dvije komponente imaju vrlo nepovoljnu ulogu kod patoloških promjena pluća, a napose kod tbc. Diferencijaciju ovih dviju komponenata valja imati uvijek na umu kod indiciranja zahvata, jer 0 njima ovisi terapeutsko djelovanje kolapsoterapije. Ukratko, šematski prikazano (vidi si. No 1), pluća se gibaju pri disanju u 3 smjera: a) frontalno, b) sagitalno, i c) kraniokaudalno. Eliminacijom dinamičke sile u vertikalnom smjeru (c) nestaje vertikalne dinamičke komponente napetosti plućnoga tkiva ; time se, ovo treba naročito istaći, smanjuje fiziološka napetost cijeloga pluća a ne samo u njegovim donjim dijelovima. Zbog toga Fa djeluje povoljno i kod gore lokaliziranih procesa, ali se ipak bolji rezultati postizavaju, što je razumljivo, kod procesa u donjim partijama. Već i samo relativno mirovanje pluća, kao rezultat Fa, može biti od velike koristi. Tako vidimo, da sama nepomičnost hemidijafragme, bez njezinog podizanja, daje više puta vrlo dobre rezultate. Ovakav uspjeh tumači se u posljednje vrijeme i drugačije, no 0 tome će kasnije biti riječi.

4 462 Kompezatorno povećanje kostalnog disanja tj. širenja toraksa poslije Fa u sagitalnom i frontalnom pravcu, nastaje prije svega iz mehaničkih razloga, jer je sila dijafragme, koja je vukla organ prema dolje, nestala i na taj način su sile u pravcu sagitalnom i frontalnom postale jače pošto više nemaju protuteže u sili dijafragme. U svrhu proučavanja koliko se kompenzatorno, poslije Fa, povećava torakalno disanje mi smo izvršili mjerenje grudnog koša (posebno desne i lijeve strane) u stanju duboke inspiracije, duboke ekspiracije i površnog disanja, ali rezultati ovih mjerenja nisu dali ništa pozitivnog. Kod slučajeva, kod kojih je došlo do potpunog mirovanja dijafragme, dijafragma može sačuvati svoj tonus, i obrnuto: postavši atoničnom može se i dalje sinhrono micati. Isto tako i kod povratka funkcije može se povratiti prije pomičnost, a iza toga tonus ili prije tonus, a kasnije pomičnost. Najvjerojatnije je, da tonus dijafragme ovisi o simpatičnim vlaknima u frenikusu. Motorna funkcija nije uviiek vezana s tonusom dijafragme. Mnogi autori pridaju osobito značenje visini podizanja hemidijafragme. Tako na pr. B o n n i o t i Foix i dr. tvrde, da je uspješnost terapije utoliko veća, ukoliko se dijafragma više podigla. Što se tiče povoljnog djelovanja Fa na procese u vršcima, iako ono na prvi pogled nije razumljivo i čini se paradoksalnim, ipak se da lako protumačiti i objasniti, jer je, kao što je poznato, kupola toraksa, gdje se nalazi vršci, najmanje pomična (vršci se najmanje ventiliraju kod disanja). Relativno mirujući vršak se, međutim, kod inspiracije najviše, i skoro isključivo rasteže baš prema dolje zbog inspiratornog spuštanja dijafragme (vidi si. 2). Donekle bi se moglo kostalno disanje poslije izvedene Fa uporediti sa pokretljivošću kovačkoga mijeha. Slabo pokretljivi vršak ovoga odgovarao bi vršku pluća (naravno, ekskurzije toraksa znatno su manje nego ekskurzije mijeha), ali u mijehu nema one komponente rastezanja, koja bi odgovarala dijafragmalnom disanju. Ako sebi na ovaj način pretstavimo mehanizam kostalnog i dijafragmalnog disanja lako ćemo razumjeti zašto Fa može biti od efekta kod apikalnih procesa. Postoji još jedan moment, koji po našem mišljenju može terapeutski djelovati kod pneumotoraksa i kod Fa, no to je zasada samo hipoteza. Vrlo je vjerojatno, da ovaj moment igra često puta ulogu i u spontanom izlječenju kaverna. Taj se momenat sastoji u tome, da kod kaverna, ako izgube komunikaciju s izvanjskim zrakom, bilo zbog ligature ili pregiba bronhija nastalih uslijed pneumotoraksa ili zatvaranjem istih kojim drugim uzrocima (hipertrofir. žlijezde, obliter. procesi itd.) nastane vakuum, jer dođe do resorpcije vazduha, slično kao u pleuralnoj šupljini kod pneumotoraksa ili cavuin tympani kod začepljenja t. Èustachii i dr. Pošto u kaverni nastaje uslijed toga negativni pritisak, pulmonalno tkivo se zbog elastičnosti skupi u cijelosti ili djelomično (prema prilikama) i na taj se način kaverna zatvori. Dalje dolazi do zaraštenja i izlječenja već zbog spomenutih i davno poznatih procesa stvaranja vezivnog tkiva, njegovog smežuravanja itd. Razumije se, što uostalom svi autori uvijek sa puno prava podvlače, za povoljan efekat i brzo izlječenje kaverne, neoštećena elastičnost tkiva oko kaverne igra osobito važnu ulogu. Ako usvojimo takovo tumačenje, jasno je zašto što je već pokazalo iskustvo mnogih godina kavierne uz pulmonalnu pleuru, uz hilus i s debelim nee asticnim stjenkama slabo reagiraju na svaku terapiju, a i spontano se izlječuju mnogo rjeđe od onih, koje se nalaze u elastičnom parenhimu. Naravno i drugi terapeutski momenti, koji djeluju na zatvaranje i izlječenje kaverna i tbc procesa nikako se ne isključuju ovim terapeutskim djelovanjem vakuuma. Prekidom komunikacije kaverne s izvanjskim zrakom i stvaranjem vakuuma na taj način, najbolje se može protumačiti ponekad njeno brzo zatvaranje poslije Fa ili čak uopće bez ikakvog aktivnog zahvata samo uslijed mirovanja. Ali takav vakuum može biti i privremen, jer se često puta bronhij otvara na kraće ili dulje vrijeme i time, ako još nije došlo do izlječenja, otvara i kavernu. Topografske promjene položaja bronhija poslije Fa mogu ga isto tako lako zatvoriti. Poznato je, da povoljan efekat Fa ovisi u znatnoj mjeri o visini podizanja dijafragme, tj. ukoliko je ova više podignuta utoliko je efekat veći. Ali što je dijafragma više podignuta to se više mijenjaju i topografski odnosi bronhija, te lakše dolazi do njihovog zatvaranja. U prilog takvom tumačenju može se reći još i to, da kaverne napunjene sekretom mogu biti uzrokom komplikacija (retencija, resorpcija, upaljenje), dok čiste kaverne reagiraju na Fa često puta vrlo dobro! Radiokimografijom može se lako prikazati i kontrolirati, koliko se smanjila pomičnost patološki promijenjenih partija pluća (osobito kaverna) posle Fa, a što je važnije, unaprijed prosuditi, ukoliko će operacija smanjiti pomičnost oboljelih partija i time ocijeniti, u stanovitim slučajevima, njezinu buduću terapeutsku vrijednost, što je od osobite važnosti na indikaciju zahvata. Treba naglasiti, da smanjenje pomičnosti pluća poslije Fa može biti prolazno, jer je prije ili kasnije kompenzatorno povećanje torakalnog disanja. Takvo kompenzatorno povećanje torakalnog disanja može biti osobito opasno kod procesa u gornjim partijama pluća, jer ono na donje dijelove pluća djeluje neznatno. Povoljan početni efekat Fa može tako biti samo prolazan i pretvoriti se u nepovoljan, te biti uzrokom pogoršanja bolesti. Do kompenzatornog povećanja torakalnog disanja ne dolazi kod obliterirajućih pleuritisa, a osobito kod onih s debelim kožurama. Takve kožure smanjuju respiratornu pomičnost grudnoga koša i u tom slučaju može se dinamički efekat operacije održati trajno. Drugo čime djeluje Fa jest kolaps, koji ovisi o podizanju dijafragme. Uzroci podizanja dijafragme jesu: 1) Gubitak mišićnog tonusa, prouzrokovan, kako sada držimo, prekidom simpatičnih vlakana. 2) Elasticitet pulmonalnog tkiva, koji teži da smanji volumen pluća. 3) retraktilnost patološki promijenjenog tkiva. Opaža se katkada na Rtg, da je dijafragma valovito izbočena ili čak podignuta, a nakon aplikacije pneumotoraksa kod istog bolesnika nisu rentgenološki bila pronađena nikakva zaraštenja dijafragme s plućem. Takova izbočenost, odnosno i podignuće, ovisi o refrakciji pulmonalnog tkiva, koje vuče sa sobom dijafragmu. Ova komponenta dizanja dijafragme uslijed refrakcije patološki promijenjenog tkiva u plućima često se ne pojavljuje odmah poslije Fa nego 1 4 mjeseca kasnije. Zato se po nekada opaža, da se dijafragma ne podiže maksimalno odmah nakon operacije, već nakon nekog vremena, pa je u tim slučajevima iz razumljivih razloga prognoza dosta povoljna. Od refrakcije patološki promijenjenog tkiva najviše ovisi selektivnost kolapsa, te se tako može dogoditi, da takovo oboljelo tkivo u gornjim partijama pluća ili čak u vršku retrahira t. j. selektivno kolabira, a zdrave donje partije ostanu istog volumena, te se samo pomaknu prema gore. Abdominalni pritisak na dijafragmu. Taj pritisak je veći kod razvijene abđominalne muskulature, nego kod labave ili, štaviše, kod spuštenog trbuha. U ležećem položaju on je veći nego u stojećem. Taj momenat iskorištava se terapeutski kod postoperativne kure deklinacijom. Deklinacijom se iskorištava zapravo težina pritiska abdominalnih organa. Prekid, lezija, odnosno istrgnuće simpatičnih vlakana prilikom Fa uzrokuju različite simptome, kao poremećenje vazomotora lica, vrata, ramena i ruke, ponekad je skopčano s edemima, sindromom Claude Bernard-Horner-a itd. Neki autori vidjeli su kod slučajeva sa takovim poremećenjima katkada osobito dobar učinak operacija na proces pluća. Osim toga, nakon operacije često puta vrlo brzo dolazi do znatnog smanjivanja ekspektoracije i smanjenja hropaca, osobito vlažnih, čemu rentgenološki nije mogao biti pronađen dovoljan razlog. Valja spomenuti, da nekada odmah nakon operacije dolazi do

5 povećane ekspektoracije i povećanja vlažnih hropaca, a i do kliničke slike kongestije pluća. Te su pojave po pravilu prolaznog karaktera pa ih nakon nekoliko dana zamjenjuje osušenje pluća. Takvom postoperativnom kongestijom može se protumačiti rapidno pogoršanje i širenje procesa po cijelom pluću. Promjena u cirkulaciji krvi u plućima poslije operacije ovisi ne samo o mehaničkim momentima, nego i o živčanom sistemu i to o simpatičnim vlaknima iz gang, stelatum. Simpatična vlakna, izgleda, imaju.još sekretornu i trofičnu ulogu. Eksperimentalno je dokazano, da ekstirpacija ovog ganglija kod psa provocira kongestiju pluća. Cordier i Carle su opisali postoperativnu prolaznu kongestiju pluća, koja je nekad čak izazivala u nekim slučajevima i krvoliptanje. Bonafé je opisao slučaj kliničkog poboljšanja poslije operacije, gdje nije bilo nikakovih promjena na dijafragmi, što on tumači lezijom simpatikusa. Kasnije je bila izvršena na istom pacijentu ponovna operacija i bio je pronađen netaknut frenikus, a odmah poslije njegove eksajreze se dijafragma podigla i izgubila svoju pomičnost. Ipak ovo vaskularno-trofičko-sekretorno djelovanje kod kidanja anastomoza s gang, stelatum do sada još nije dobro poznato, te se s njime ne smije računati i na njega osloniti kod postavljanja indikacija za Fa. Može samo u negativnom smislu tj. ne smije se izvršiti operacija kod procesa eksudativnih i pretežno kazeoznih kod kojih kongestija pluća može biti vrlo opasna! Uspješnost ove operacije u pogledu paralize hemidijafragme' ne ovisi u svim slučajevima samo o pravilnoj operativnoj tehnici. Iz anatomskih je odnosa razumljivo, da kod frenikotomije i frenikektomije može ostati netaknut akcesorni frenikus ili komunikacija s kontralateralnim frenikusom. Zato se u zadnje vrijeme upotrebljava frenikusekzajreza. A uopće treba reći, da akcesorni frenikus može imati mnogo veći motorni značaj, nego glavni trunkus. Poznati su slučajevi ( P. M. N ) kada nakon sasvim pravilno izvedene operacije nije bilo nikakove promjene na dijafragmi, ali njezina paraliza je nastupila nekoliko mjeseci kasnije za vrijeme ekstrapleuralne apikolize, kod koje je došlo do lezije akcesornog frenikusa. Zato se u zadnje vrijeme upotrebljava frenikusekzajreza, koja je od svih drugih operacija najradikalnija, ali i ona može ponekad zatajiti i biti bez efekta na dijafragmu, i to u slučajevima, gdje je iščupani dio živca suviše kratak. Treba zato živac iščupati radikalno (što duži komad), da se na taj način prekinu sve moguće anastomoze s akcesornim ili kontralateralnim frenikusom, jer kod vađenja većeg komada ne dolazi do regeneracije, koja se kod ove operacije, iako rijetko, ipak dešava. Zato većina autora drži, da je za uspješnost operaciie potrebno iščupati barem cm. živca. Resekcija frenikusa 2 3 cm. ili frenikotomija i dr. zahvati kao alkoholizacija, prignječenje itd. u većini slučajeva daju samo prolazni efekat. Živac se regenerira poslije mjeseci. Nemogućnost da se opredijeli vrijeme djelovanja operacije jest jedan od važnih nedostataka ovih metoda. Pitanje regeneracije frenikusa i u vezi s time povratka funkcije dijafragme još nije potpuno jasno i nije potpuno riješeno. Povratak funkcije 2 4 mj. nakon Fa ni u koliko ne govori za regeneraciju, jer u tako kratkom vremenu ovaj živac, pošto je dosta dug, ne može uopće regenerirati. Mnogo je vjerojatnije da akcesorni živac u toku vremena preuzima motornu funkciju glavnog operiranog i presječenog trunkusa. O tome se nije teško osvjedočiti pomoću elektrizacije živca. Kod nekih slučajeva može biti indicirana privrerpena paraliza dok kod drugih povratak njene funkcije pogoršava stanje procesa. O tomu ćemo spomenuti kada budemo govorili o indikacijama Fa. Sama operacija kao takova može se smatrati kao sasvim laka za pacijenta. Podnose je obično dobro čak i najosjetljiviji pacijenti. Istina bili su opisani i egzitusi, ali potpuno iscrpljenih bolesnika i obično u ovim slučajevima bili su još drugi uzroci smrti. Operacija se radi pod lokalnom anestezijom i može se izvršiti u slučaju potrebe i ambulantno, ali se to ipak za normalne prilike ne smije preporučiti. U koliko operativna tehnika nije dobra, može doći do raznih komplikacija. To su komplikacije, koje ovise 0 leziji: plex. brachialis i sympaticus, n. hypoglosus, n. laryng. i čak n. vagus-a. Dalje mogu nastupiti u rijetkim slučajevima i lezije različitih krvnih sudova, ali one nisu od većeg značenja. Pareza nekog od spomenutih živaca može nastupiti i uslijed manjeg ili većeg ekstravazata. Ne ovise od iskustva i pažnje liječnika komplikacije koje mogu nastupiti kod frenikusekzajreze zbog lezija drugih živaca anastomoziranih s frenikusom i lezija organa u koje idu ogranci frenikusa. Tako dolazi ponekad i do eksudativnog pleuritisa, za koji neki misle da je nastao zbog podražaja ili ozljede pleure kad se istrgnu pleuralni završeci ogranci frenikusa. Ova komplikacija može nastupiti i zbog ozljede medijastinalne pleure u čijoj neposrednoj blizini prolazi frenikus (vidi naše slučajeve). Mogu nastupiti i medijastinalni hematomi i teške srčane komplikacije kod lezije vagusa, 1 to jake i dugotrajne tahikardije, neugodni osjećaji u predjelu srca. a isto tako i različita poremećenja funkcije abdominalnih organa. Takve komplikacije su češće kod ekzajreze na lijevoj strani, ali mogu biti i kod Fa desnoj strani. Poremećenje probave: mučnina, povraćanje, bolovi itd. nemaju osobitog značenja, jer traju obično par dana, ali mogu trajati i više mjeseci. Bile su opisane i postoperativne dilatacije želuca. Najteža i najopasnija abdominalna komplikacija je volvulus želuca, koji se može svršiti i egzitusom. Abdominalne komplikacije ovise o promjeni u živčanom sistemu (anastomozi) i promjeni topografskih odnosa organa osobito ventriculusa. Jako podignuta lijeva hemidijafragma deset i više cm tj. do 2 3 rebra može jako podignuti kardiju ili pilorus. To je naročito opasno kod slučajeva, gdje je postao ulcus ventriculi s cikatriksima, deformacijama u samom organu i sraštenjima s okolinom. Takovi slučajevi su naročito predisponirani za teške postoperativne abdominalne komplikacije, isto kao i bolesnici s ptozom i atonijom želuca. Zbog toga gastrointestinalna oboljenja, osobito ulcus ventriculi i duodeni, mogu biti kontraindikacijom za Fa. Zajedno sa abdominalnim komplikacijama može biti parodoksalna disfagija, koja ovisi o promjeni topografije jednjaka. A isto tako imade slučajeva, koji mogu dati sliku koja odgovara apendicitisu (pseudoapendikul. simptomi). Kao rijetke komplikacije Fa bile su opisane hemoptoe, čije je podrijetlo dosta teško protumačiti. Možda one ovise o kongestiji i stazi, a možda kod podizanja dijafragme dolazi do naglog rastezanja krvnog suda, koji bi inače imao vremena za obliteraciju. Kod nekih, čak bezuvjetno indiciranih slučajeva, poslije Fa dolazi do evolutivnog zamaha, pogoršanja i proširenja procesa i njegovog prelaza u pretežno kazeoznu formu. Takovo pogoršanje može biti protumačeno vaskularnim i kongestivnim djelovanjem Fa. Ponekad promjena u topografiji bronhija (njihovo zavinuće) stvara retenciiu sputuma, što se više odnosi na kaverne i proces u donjim dijelovima pluća, jer su u gornjim takvi procesi i kaverne obično dobro kanalizirani. Na taj način se pogoršava stanje bolesnika i to je praćeno obično visokom temperaturom. Kod nepovoljnih prilika, kolaps i naglo izbacivanje sputuma iz bolesnih partija može biti uzrokom bronhogene diseminacije i kontralaterizacije procesa. Treba naglasiti, da su kod afebrilnih procesa, više manje stabiliziranih i izrazito fibroznih, takve komplikacije rijetke, dok su češće kod nestabiliziranih, febrilnih i eksudativnih procesa. U vezi s ozljeđenjem živaca nastupaju pareze i paralize muskulature i ponekad parestezije kože. Ove su komplikacije dosta česte, ali

6 većinom iščezavaju, ranije ili kasnije, bez ikakvog liječenja. Najčešće nastaje pareza muskulature ruke i ramena. Spomenuta već lezija simpaticusa može dati sindrom Claude Bernard-Horner-a. Vrlo je rijetka afonija i dr. komplikacije. Fa se primjenjuje sada ili samostalno ili u vezi sa drugim metodama kolapsoteraplje. U zadnje vrijeme vrlo su česte kombinacije s pneumotoraksom, s oleotoraksom i torakoplastikom. Bilo je ranije autora koji su se toliko oduševljavali sa Fa, da su joj u većini slučajeva davali prednost pred pneumotoraksom. Sada, kada je prošlo dosta vremena od pronalaska Fa i kada se ima već mnogo iskustva u pitanju indikacija i terapeutskog djelovanja ovih zahvata, mogu se, više manje tačno, ograničiti indikacije. Svaka od operacija ima svoje prednosti i nedostatke, svoje indikacije i kontraindikacije. Indikacije Fa ovise o njenom djelovanju na oboljelo pluće. Fa, kao što je bilo spomenuto, smanjuje inspiratorno proširenje organa osobito u donjim dijelovima, zatim u medialnim i po kraniokaudalnoj njegovoj osovini. Na periferne partije, uz rebra, Fa djeluje minimalno. Što se tiče kolapsa, on može biti dobar ne samo u donjim partijama, gdje je obično jači i bolji, nego može biti selektivan i u gornjim partijama. Kao kod svakog kolapsa za uspjeh Fa potrebno je, da se oko kaverna i destruktivno promijenjenog tkiva nalazi zdravo tkivo. Samo tkivo mora biti retraktilno i proces više manje ograničen. Fa ne traži, kao pneumotoraks, slobodnu pleuralnu šupljinu, već su, obratno, obliterirajući pleuritis i kožure u gornjim partijama naročito povoljni za Fa, dok pleuralne debele kožure na dijafragmi, koje sprečavaju njeno podizanie čine operaciju uzaludnom. Moglo bi se reći, da je najbolja indikacija u smislu topografskom za Fa, prije svega kod procesa koji se nalaze neposredno iznad dijafragme, zatim kod procesa koji leže u srednjoj kraniokaudalnoj liniji organa i zatim medijalno uz hilus. Iskustvo je pokazalo, da procesi u gornjim partijama i u vrhu mogu vrlo dobro reagirati na Fa. Dobrim uspjesima u gornjim partijama pogoduje dobra njihova drenaža. Medijalni procesi uz hilus prema mnogim autorima, na Fa reagiraju bolje nego pneumotoraks, što ovisi o ralativnom mirovanju organa. Bolje nego procesi i kaverne uz hilus reagiraju na Fa tzv. pseudohilarni, koji su lokalizirani u gornjem dijelu donjeg lobusa i samo simuliraju hilarnu lokalizaciju. Gornji lobus, ukoliko postoje uslovi za selektivnost kolapsa, može izvrsno reagirati na Fa. U tom slučaju se donji i srednji lobus ne kolabirajući jednostavno dižu prema gore, a kolabira samo patološki promijenjeno tkivo gornjega lobusa. Često puta interlobarna kožura ne smeta takvom kolapsu. Samo ako je jako debela i čvrsta ona se ne rasteže i ne diže. U takvom slučaju efekat operacije je minimalan ili nikakav. Od kliničkih forma tbc najbolju indikaciju pretstavljaju: usamljene kaverne, tj.gdje osim kaverne nema drugih patoloških promjena na plućima, osobito ako su bez fibrozne čahure, više manje okružene intaktnim, neoštećenim tkivom, ili uopće ograničeni procesi pretežno fibrozne naravi s tendencijom za retraktilnošću. Zdravo tkivo oko patološki promijenjenog plućnog parenhima neophodan je uslov za uspješnost terapije. Što je više izražena eksudativna i kazeozna komponenta procesa to manje se može računati na uspješnost Fa. Zapravo najbolji su uspjesi kod stabiliziranih i afebrilnih ili supfebrilnih procesa. Dalje, kao indikacija za Fa može biti i hemoptoe pri nemogućnosti apliciranja hemostatičnog pneumotoraksa, naravno ako postoje drugi uslovi za ovu operaciju. Osim toga, Fa se upotrebljava kod napuštenog pneumotoraksa, kada je potrebno smanjiti pleuralnu šupljinu, ako stisnuto pluće više ne može da se proširi (pneumothorax perpetualis). Dalje, Fa je indicirana kod bronhiektazija u donjim dijelovima, zatim kod napuštanja pneumotoraksa, ako nije došlo do izlječenja procesa, kao pomoćno sredstvo, koje donekle zamjenjuje pneumotoraks. Dalje Fa se aplicira i kod manjih empijema da se smanji pleuralna šupljina (kod većih emiema Fa je bez efekta) i još u nekim rijetkim slučajevima, koji nemaju osobite važnosti. Fa je kontraindicirana kod dešperatnih procesa u stadiju kaheksije, kod progredijentnih vrlo febrilnih procesa, kazeozne ili pretežno kazeozne naravi, kod procesa proširenih po cijelim plućima ili diseminiranih, a isto tako i kod forma, gdje je već došlo do razvitka čvrstog fibroznog tkiva u takovoj mjeri, da paraliza dijafragme i njezina atonija.ne može biti više uspješna (fibrotoraks). Naravno, Fa je kontraindicirana i kod procesa izliječenih ili kod takovih, koji nisu opasni po život i kod kojih ima izgleda da će se u kratko vrijeme sami spontano izliječiti. Stari obliterirajući pleuritisi, osobito posteksudativni, s masivnim kožurama, sraštenjem sinusa nepomičnošću dijafragme, refrakcijom torakalne pleure pluća i dislokacijom međijastinuma nisu podesni za Fa, jer je ona tu bez efekta, pošto se njom ne može postići ni veće mirovanje organa, niti se može podići hemidijafragma, dakle ni kolaps pluća. 0 mogućim komplikacijama poslije Fa kod ulcus ventriculi, njegove ptoze i atonije bilo je već govora. Za eksajrezu posebno treba još reći, da je kontraindicirana kod empijema, 'zbog mogućnosti lezije pleure. Indikacije za pneumotoraks i Fa su različite. Kolikogod je pneumotoraks osobito uspješan kod procesa u gornjim dijelovima, toliko je njegovo terapeutsko djelovanje na bazi pluća minimalno, tj. baš u ovom predjelu, gdje je Fa najuspješnija. Isto tako i različite forme tbc procesa zahtijevaju i različite metode liječenja. Kod eksudativnih, fibrokazeoznih procesa i onih koji brzo napreduju, infiltrativnog i destruktivnog karaktera, s povišenom i s visokom temperaturom, postizava se jako dobar rezultat pneumotoraksom. Fa kod svih ovih procesa, ne samo da ništa ne pomaže, nego ih može čak i pogoršati. U vezi s time nikada se ne smije staviti pitanie Fa ili pneumotoraks? Nego se uvijek mora, uzevši u obzir i procijenivši sve okolnosti, izabrati onaj zahvat, koji će u stanovitom slučaju dati dobar efekat. Iz rečenog se vidi, da su indikacije kod pneumotoraksa vrlo široke, dok su kod Fa dosta ograničene, i da su svakako u pravu ftizeolozi, koji kažu, da skoro u svakom slučaju prije Fa mora biti pokušano liječenje pneumotoraksom. A i uopće, mogućnost potpunog izlječenja kod pneumotoraksa je mnogo veća nego kod Fa. Samo jedna indikacija postoji za Fa kod koje nije potreban pneumotoraks. To je kaverna bez fibrozne čahure, uz dijafragmu, opkoljena zdravim tkivom i bez ikakvih drugih patoloških promjena u plućima (ili sa minimalnim), osobito ako je proces više manje stabiliziran. Ovdje uspješnost Fa može biti vrlo brza i savršena. Fa sa socijalnog gledišta ima velike prednosti, jer ne zahtijeva, kao pneumotoraks, česte insuflacije, koje često puta bolesnik može dobiti samo u drugom mjestu, dosta udaljenom od njegova boravišta. Takove insuflacije su vezane i s gubitkom radnog vremena, što je naročito važno za radnike i namještenike. Rashodi i izdaci na liječenje pneumotoraksom više puta su preveliki za siromašnog pacijenta, tako da on mora ponekad iz financijskih razloga napustiti liječenje. Tome moramo još pridodati, da liječenje pneumotoraksom zahtijeva puno iskustva, specijalnog znanja i pomagala (Röntgen). Nama su poznati slučajevi gdje je pneumotoraks dugo vremena davan s jakom dislokacijom mediastinuma i srca, valjda zbog toga što liječnici nisu gledali bolesnike rentgenom.

7 465 Ponekad, kada ne postoje uslovi za pneumotoraks, mora biti iz nužde aplicirana Fa, koja će više ili manje zamijeniti pneumotoraks, ali to ne znači da treba aplicirati Fa u svakom slučaju gdje pneumo ne ide! S razvitkom kolapsoterapije i s većom aktivnošću kod liječenja tbc pluća u posljednje vrijeme se s velikim uspjehom upotrebljava Fa u kombinaciji s drugim metodama i to najviše s pneumotoraksom na istoj strani, ako pneumotoraks nije potpuno uspješan bilo zbog toga što kolaps nije potpun, kaverna i bolesno tkivo nije kolabirano, bilo zbog otpornosti samoga organa kolapsu ili zbog priraslica. Kod svakog kolapsa kod pnth., čak i kod potpunog, pluće se ipak širi u momentu inspiracije, i tu Fa, smanjujući inspiratorno proširenje, može biti od velike koristi. Kod kombinacije Fa sa pnth može biti smanjena pleuralna šupljina, što također povoljno djeluje na mirovanje organa. Jedan od uslova za uspješnost kombinacije Fa sa pnth. je taj, da se kod slučajeva bez sraštenja širi tj. najmanje miruje najelastičnije, dakle zdravo tkivo. Kod pnth., pošto se između torakalne pleure i kolabiranog pluća nalazi uzduh, te se zbog toga kod disanja pluće skoro ravnomjerno (ma da i minimalno) širi u svim pravcima, kompenzatorno povećanje torakalne respiracije poslije Fa ne može djelovati tako štetno na proces. Priraštenje pluća torakalnoj pleuri u jednom ograničenom mjestu rasteže pluće, ali samo u jednom pravcu, a ne u svima. Naravno, to je tačno samo ako sraštenje nije previše široko i veliko. Takvo rastezanje u jednom pravcu je za ozdravljenje bolesnoga tkiva relativno mnogo povoljnije, nego proširenje u nekoliko dimenzija. Zadržavamo se dulje na razlici indikacija za Fa i pneumotoraks i na djelovanju ovih zahvata primjenjenih zajedno, osobito radi toga, što smo imali prilike vidjeti slučajeve kod kojih je Fa bila izvršena tamo, gdje je bio potreban pneumotoraks i pošto izgleda, da su ova pitanja uopće još mnogima danas slabo poznata. Prema okolnostima, može se upotrijebiti bilateralni pnth. u kombinaciji s Fa na jednoj strani. Isto tako Fa može biti upotrebljavana s velikim uspjehom s torakoplastikom ili oleotoraksom. Fa može biti indicirana kao operacija prethodna torakoplastici. Kod bilateralnih procesa lokaliziranih bazalno ili pretežno bazalno, Fa može biti u podesnim slučajevima izvršena na obje strane. Neki su autori upotrebljavali bilateralno Fa i kod procesa u gornjim partijama, ali takova aplikacija nije još potpuno proučena i nalazi se u stadiju opažanja i eksperimentiranja. Od raznih metoda paralize dijafragme, frenikotomije, frenikoektomije, frenikoekzajreze, radikalne frenikotomije, blokade živaca injekcijom alkohola, prignječenja, smrzavanja itd., najsigurnija i najuspješnija je ekzajreza, osobito duboka (ne manje od 10 cm.), kod koje vrlo rijetko može doći do povratka funkcije paralizirane hemidijafragme. Radikalna frenikotomija tehnički je teže provediva. Treba još spomenuti, da je Fa kod povratka funkcije hemidijafragme, ako je indicirana ponovno, teže provediva zbog stvaranja vezivnog tkiva oko frenikusa, što često smeta pronalaženju živca. Zajedno s Fa ponekad se upotrebljavaju i drugi zahvati, i to najčešće skalenotomija i blokada interkostalnih živaca s iste strane. Prvo može biti od važnosti kod procesa u najvišim partijama, jer smanjuje pomičnost kupola toraksa, dok druga smanjuje torakalno disanje cijele strane. Kod obliteracije pleure i debelih kožura, gdje je torakalno disanje reducirano i ne dolazi do kompenzatorne hiperfunkcije, takova blokada je suvišna. A i uopće njezino djelovanje je neznatno i teško ga je procijeniti. Mnogi liječnici primjenjuju postoperativnu kuru deklinacije, kod koje pacijent leži bez ili samo s malim jastukom pod glavom, a krevet je nešto podignut, tako da su njegove noge više nego glava; to se radi zbog toga, da ne bi abdominalni organi svojom težinom vukli atrofičnu i labavu hemidijafragmu prema dolje. Na taj se način može donekle postignuti i mali pritisak na dijafragmu, što povećava podizanje dijafragme i kolaps pluća, a i njezinu paradoksalnu pomičnost. Radi sličnih razloga preporučuje se poslije operacije nošenje dosta širokog pojasa, koji svojim pritiskom povećava intraabdominalni tlak, jer naročito kod stojećeg položaja abdominalni organi osobito jako vuku dijafragmu prema dolje. Kod izbora operacije treba znati, u pogledu povratka funkcije poslije prignječenja, alkoholizacije i frenikotomije to, da ona može nastupiti 3 10 mjeseci poslije zahvata, rjeđe prije ili kasnije ovog roka, a u rijetkim slučajevima efekat je trajan. Kod eksajreze trajnost efekta ovisi u glavnom od duljine iščupanog živca, ali ipak i u nekim slučajevima, gdje je istrgnuti dio živca vrlo dug, funkcija dijafragme se može ponovno pojaviti; tako su Bernard i Poix imali to kod eksajreze 21 cm., Bonniot i Foix 13 cm. Uopće treba računati s time da se kod eksajreze u nekih 10 20% nekoliko mjeseci ili par godina kasnije pojavljuju potpuno ili djelomično funkcija i tonus dijafragme. U znatnoj mjeri to ovisi o nemogućnosti da se kod svake eksajreze iščupa dugi dio živca. Po statistici Bonniot i Foix iščupani dio živca je manji od 10 cm kod 26% operacija. A kod eksajreze živca manje od 10 cm postoji vrlo velika vjerojatnost povratka funkcije dijafragme. Kod slučajeva, gdje postoji nada u ozdravljenje ili poboljšanje u toku nekoliko mjeseci moglo bi se koristiti alkoholizacijom ili resekcijom (jer obična frenikotomija često puta zataji i njezini rezultati su vrlo nepouzdani) 2 3 cm. živca i njegovim šavom. Možda su takove metode bolje nego eksajreza, jer ranije ili kasnije, u slučaju potrebe, one mogu biti ponovljene ili zamijenjene eksajrezom. Kod aplikacije eksajreze mora se računati samo sa trajnim efektom, pošto je nemoguće procijeniti vjerojatnost povratka funkcije dijafragme. Govoriti o tipičnom povoljnom djelovanju i postoperativnom tipičnom poboljšanju nije moguće zbog raznih razloga, a najviše radi različitih procesa, odnosno indikacija operacije. Kod većine slučajeva gdje je operacija strogo indicirana, nakon kratkotrajnog povećanja ekspektoracije, dolazi brzo do izrazitog smanjivanja, do osušenja pluća. Naravno, da su tome glavni uzroci kolaps i mirovanje, ali neki autori, kao što je već bilo rečeno, pridaju veliko značenje hiperemiji i kasnijoj anemiji organa. U uspješnim slučajevima može vrlo brzo doći do nesumnjivog simptömatskog poboljšanja, a i stvarnog ozdravljenja. Mnogo je češće uspješnost relativna. Kod nekih su autora (Auerbach) rezultati povoljni odmah poslije operacije u 90%, a u 70% su izliječeni. Drugi su opet (Honriet), postigli izlječenje samo u 40%. Bonniot i Foix imaju 39 6% vrlo dobrih, 30'33% povoljnih i 34% nikakvih ili nepovoljnih, na klinici prof. Radosavljevića dobrih rezultata 27%, nepovoljnih 73% (Dr. Spužić Lij. Vjes. N. 12, 1934). Iz ovih statistika se vidi kako su različiti rezultati, što dolazi sigurno najviše zbog različitih indikacija. Jasno je, da su kod ograničenih indikacija bolji rezultati; ali smije li se Fa ograničiti samo na izuzetne slučajeve kod kojih je povoljan uspjeh skoro garantiran? To je pitanje koje će biti riješeno vremenom. Bonniot i Foix, usporedivši svoje preoperacione prognoze sa kasnijim rezultatima operacija, našli su, da je u 74-6% slučajeva prognoza bila pravilna. U slučajevima najpovoljnijim najpodesnijim za Fa ona je pravilna čak u 96%, u nepovoljnijim znatno manje, svega 58-3%. Dakle prema tome kod pažljivo izabranih i strogo indiciranih slučajeva možemo biti sigurni u uspješnost metode i pravilnost prognoze, dok kod slučajeva manje podesnih za operaciju, preoperativna prognoza je pogrešna u polovici slučajeva, a uspješnost uopće nije velika! Ža sada, dok mnoga pitanja tuberkuloze još nisu riješena i raščišćena, Fa se često puta aplicira, iako je uspjeh problematičan, i u mnogo takovih slučajeva daje dosta dobar rezultat. S druge strane Fa se može upotrebiti i kao palijativno sredstvo, tamo gdje se na veliki uspjeh uopće ne može računati, jer je ozdravljenje nemoguće i gdje je samo produljenje života bolesnika već veliki uspjeh. Naravno, u takovim slučajevima Fa je ipak indicirana! Iznosimo ovdje naša opažanja i iskustva s Fa. Svega do juna 1935 g. u Sanätoriju Brestovac bilo je 204 bolesnika, kojima je po indikacijama postavljenim u sanatoriju bila izvršena Fa. Operacije su izvršene u bolnicama, a najviše na kirurškoj klinici u Zagrebu. Spočetka, tj. do 1930 g., bilo je nekoliko slučajeva gdje operacija, izgleda, nije bila tehnički dobro provedena, jer kod njih nije bilo nikakvih promjena na dijafragmi. Od 1930 g. takova neuspješnost je bila samo u jednom slučaju, koji je bio operiran nakon par mjeseci po drugi put s vrlo dobrim uspjehom. Svega je bilo operirano: eksajreza 97 slučajeva i

8 466 Bronhijalno disanje nad kavernom poslije operacije prešlo u hrapavo vezikularno. Rentgenološki velika kaverna iščezla (vidi rentgenogram br. 3 i br. 4). 2) Privatna činovnica, 20 godina, supfebrilna, sed. krvi 93, ekspektorira, sputum pozit. Boluje od pluća 9 mjeseci. Odmah na početku bolesti dobila pnth., ali ga je napustila po savjetu liječnika navodno radi ozdravljenja. Dijagnoza: Phthis. fibrocs. part. inf. dex., pleur. chron. oblit. dex. T. G. d. III. Pokušani pnth. neprovediv. Izvršena freniktomija desno. Efekat operacije: dijafragma za 2 prsta podignuta paradoksalno pomična. Za kratko vrijeme sputum je postao negativan. Nakon godinu dana ekspektorira vrlo malo, sputum mikroskopski negativan. Auskultatorno bronhijalno disanje nad kavernom prešlo u pooštreno vezikularno. Rentgenološki se kaverna ne vidi, i slika pokazuje fibroziranje procesa (vidi Rtg-gram br. 1 i br. 2). Pacijentica se osjeća posve dobro, radi. 3) Radnik od 52 g. Navodno boluje od pluća 4 mjes., nekoliko puta hemoptoa. Sputum pozit., sed. krvi 107, temp, subfebrilna. Dijagn.: Phthis. fibrocas. caver, partis super, et med. sin. progred., pleurit. oblit. sin. T. G. s. III. Tbc. laryng. (Rentgenološki lijevo u gornje % intenzivno razliveno konfluentno krupno mrljasto.) Izvršena frenikotomija lijevo. Odmah poslije operacije temperatura se digla do 38'5 i ostala je takva više nedjelja. Klinička postoperativna slika pokazuje znakove pneumonije. Hrapavo disanje po cijeloj strani prelazi u bronhialno, subklavikularno se pojavljuje amforija sedimentacija krvi 12. Pacijent u vrlo teškom stanju napušta sanatorij. to s pneumotoraksom 26 i bez 71, frenikotomija sa pneumotoraksom 24 i bez 43, svega 67, frenikektomija sa pneumotoraksom, 10 bez 5, svega 15, prignječenja sa pneumotoraksom 16, bez 9, svega 25, jedna alkoholizacija. Razne operacije bile su kombinirane sa skalenotomijom 40 puta, s torakoplastikom 3, s resekcijom 1 rebra jedan put i 2 puta eksajreza s oleotoraksom. Na žalost zbog osobitih i posebnih uslova i prilika rada u sanatoriju pomanjkanja liječničkog personala, često dosta niskog nivoa inteligencije pacijenata i, što je osobito važno, rasturenosti njihove u najudaljenijim i najzabačenijim mjestima Jugoslavije nije se moglo pažljivo i u dovoljnoj mjeri pratiti dalji tok bolesti operiranih. Uglavnom može se reći, da se sve što je bilo rečeno o indikacijama, kontraindikacijama, komplikacijama i rezultatima ove metode poklapa s našim iskustvom. Od naša 204 slučaja došlo je do postoperativnog poboljšanja u 110 slučajeva. Stacionarnih 61, pogoršanih 33. Dugotrajna poboljšanja, koja su nam poznata također nisu rijetka. U nekoliko slučajeva s velikim kavernama i teškim procesom postignut je izvrstan rezultat. Mi smo mišljenja, da sami statistički podaci ne mogu dati dobru i pravilnu sliku o uspješnosti metode, naročito ako se radi o nepotpunim podacima, kao što je to slučaj što moramo priznati i kod nas. Prikazat ćemo nekoliko karakterističnih slučajeva iz našeg materijala. 1) Radnica od 21 god., mršava, subfebrilna, ekspektorira, sputum Koch pozitivan, sedimentacija krvi po Linzenmeieru 40. Osjeća se bolesnom 3 mjeseca, od kada kašlje i izbacuje, temperatura 37,4. Dijagnoza: Phthis. fibrocas. cavit. part, super, sin., pleurit. chron. obliter. sin. T. G. s. III. Pokušani pneumotoraks zbog obliteracije pleuralne šupljine nije bio provedljiv. Izvršena frenikoektomija lijevo. Efekat operacije: lijeva hemidijafragma za 3 prsta podignuta i paradoksno pomična. Poslije operacije pacijentica još 3 mjeseca Koch-pozitivna, kasnije ne ekspektorira, temperatura normalna, na težini dobila 2'5 kg. Osim 204 navedena slučaja bilo je u sanatoriju na liječenju više bolesnika ranije liječenih i operiranih u drugim lječilištima i bolnicama. Među ovima i jedan vrlo interesantan slučaj sa aktinomikozom gornjeg desnog lobusa, koji su mnogi liječnici pogrešno dijagnosticirali kao specifični tbc. proces (sputum stalno Koch negativan!). Kod ovog bolesnika bila je drugdje izvršena eksajreza i nakon par mjeseci tragom iščupanog živca stvorila se u našem zavodu fistula i gnoj iz pluća prodro je kroz postoperativni ožiljak. Pacijent je skoro iza toga egzitirao. Osim toga smo imali priliku vidjeti dva puta C lo d e Bernard Hornerov sindrom, jedan put postoperativnu fistulu, više puta prolazne paralize muskulature ruke i ramena, jedan put post-

9 467 operativnu afoniju (daljnja sudbina pacijenta nije nam poznato) itd. Osobiti možda interes pretstavlja postoperativni pleuritis, koji se desio u 2 slučaja kod eksajreze kombinirane s pneumotoraksom. Interesantna je ova komplikacija zbog toga, što je nastupila u 2 slučaja od 26 tj. u 8%, dok u 50 slučajeva kombinacije pnth s frenikotomijom, frenikektomijom, prignječenjem, postoperativni pleuritis nismo vidjeli nijedanput. su slučajevi vrlo rijetki, jer su rijetki tbc procesi odgovarajućeg karaktera i lokalizacije i sa drugim potrebnim okolnostima. Kod relativnih indikacija, koje su mnogo češće, rezultati su znatno slabiji i u takovim slučajevima Fa je zapravo operacija iz nužde. Fa, iako ponekad daje sjajne rezultate, ne može zamijeniti pneumotoraks i zauzima vrlo skromno mjesto u terapiji tuberkuloze pluća. Résum é. SI. II Sema I. a-sila o kojoj ovise ekskurzije toraksa i rastezanje pluća u frontalnom smjeru. b-sila o kojoj ovise ekskurzije toraksa i rastezanje pluća u sagitalnom smjeru. c-sila koja rasteže pluće prema dolje i koja djeluje u smislu protivuteže silama a i b. Sema II. Toraks i pluće se rastežu najviše u donjem dijelu, gdje su sile a, b i c najače, u kupoli su sile a i b sasma neznatne dok je sila c relativno velika. Šematski: n n n pluće u inspiraciji m m m pluće u ekspiraciji. To bi govorilo protiv ekzajreze u kombinaciji s pneumotoraksom i trebala bi se preporučiti zamjena ovog zahvata drugim. Na koncu moglo bi se reći, da je Fa operacija, koja može dati vrlo dobre rezultate kod nekih slučajeva tj. tamo, gdje je ona strogo indicirana, ali takovi La paralysie artficielle de la diaphragme peut donner dans la therapie tbc des poumons de bons résultats, mais les indications posées doivent étre justes. Les indications ne peuveut ètre justement posées qu à la condition d avoir en vue le fonctionnement de tous les moments de la paralysie de la diaphragme. Sauf beaucaup d autres moments un prompt succès peut-ètre aider par la fermeture du bronche particulièrement à cause de son plie après une opération bien réussie, gràce ä la formation de l éspace privé d air dans les cavernes. En vertu de l élasticité le tissu pulmonaire remplit la caverne. On remarque le mème procès si la caverne est spontanément cicatrisée. Pour l'étude de l augmentation compensatrice de la respiration thoracale après l operation, la mesure du thorax a été prise dans la position de l expiration de l inspiration et de la position neutre, mais les résultats de ces mesures prises n ont donné rien de positif. Les résultats des opérations au sanatoire de Brestovac sont suffisants. De 204 cas 110 cas d amélioration. La combinaison de l arrachement phrenique avec le pneumothorax a occasionné dans 8% pleuritis exudatif fièvreux, tandis que les autres méthodes avec le pneumothorax n ont pas occasionné de telles complications; on peut done conclure qu il faut éviter la combinaison de l arrachement du phrénique avec le pneumothorax et le remplacer par d autres méthodes. Outre d autres complications différentes sans signification spéciale chez un malade diagnostifiqué par erreur tuberculeux de poumons dans un autre sanatoire, òu le patient a été opéré, une fistule s était formée à la place du nerf extirpè; le pus a percé la conture postopérative au cou. Le pus (la fiente) était actinomycosime et le malade mourut peu de temps après. L iteratura. 1) L. Bérard, F. Dumarest, Desjacques. La Phrenicectomie. Paris ) Dumarest et Brette. La pratique du pneumothorax et de la collapsothérapie chirurgicale. Paris ) Honigmann. Iskustvennyj paralič diafragmi i ego značenje dlja terapii. Berlin Vrač. 4) M o r i n et Rautureau. Revue de la tuberculose. N ) Foix et Mattei. R. tbc. N ) Dumarest et Berard. R. tbc. N ) Cardis et Malinsky. R. tbc. N ) Popper, Gottlieb, Teitel-Bernard. R. tbc. N ) Marie et Sivriere. R. tbc. N ) Cord ey. et Philardeau. R. tbc. N ) Bernard et Poix. La Presse Médicale. N ) Cordey et Philardeau. Pr. Méd. N ) B o n a f é et P o ul a in. Pr. Méd ) B o n a f é. Pr. Méd. N ) Rautureau, S a l l é et B o h é m ie r. Pr. Med. N ) B e rn a rd, P e llis s ie r et Silberman. Pr. Med. N ) D u m a r e s t et Lefévre. Pr. Med. N D el m a s et C a b a n a c. Pr. Med. N ) J e a u n e r et, R i b e t et F a m é. N ) Dumarest et Lefevre. Pr. Med. N ) Bernard Gauthier Vil l a r s et T o y e r. Pr. Med. N ) M o n od. Pr. Med. N ) Bernou et C a m p a u x. Pr. Med. N ) Im b e r t et Heim de Ba l sa c. Lé progrès médical. N ) Bo n n i o t et Foix. Arch. Méd. Chir. de l appar. respir. N ) Longuet et Launay. Arch. med. chir. ap. res. N ) Rautureau, Monod, Piot et Bourguignon. R. tbc. N ) Monod. R. tbc. N ) Bernou et Fruchaud. R. tbc. N ) Pigeon. R. tbc. N ) S pužić. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. N ) Spužić. Liječnički Vjesnik. N ) Be r n o u et Campaux. Le bulletin medicai. N ) Debré, Mignon et Gilbrin. 1 avril Gazette médicale de France. 35) Delay, Colbert et Mollard. Gaz. méd. Fran. N ) Co r d i e r et B o u q uin. Paris Médical. N ) Bernou R. tbc. N ) Roubier et Doubrov. R. tbc. N

10 468 ORIGINALIJA Kr. Univ. klinika za g in ek ologiju i prim aljstvo u Z agreb u; upravnik prof. dr. F. D urst. Peritonitis post abortum. Dr. Milan Berger, asistent klinike- Terapija difuzne peritonitide post abortum spada u jednu od najtežih i najnezahvalnijih zadaća u ginekologiji. Jedni autori kao Faure, Douay, Blake, Wich mann, preporučuju aktivni radikalni postupak u tim slučajevima. S druge strane opet neuspjesi kirurških zahvata u teškim slučajevima ponukaše mnoge autore da odustanu od svake operativne terapije i da prepuste slučaj naravi uz pomoć medikamentoznog liječenja. Dakako da nema jedinstvene terapije za sve forme difuzne peritonitide post abortum. Danas više nema sumnje, da ona mora biti kirurška. Izuzetak čine samo rijetke forme gonorejične peritonitide, te one peritonitide, gdje je svaka terapija a priori bezizgledna tj. slučajevi, gdje je opće stanje tako loše, da su bolesnice moribundne. U tim slučajevima odustajemo od svakog operativnog zahvata. Za većinu izrazitih difuznih peritonitida znači ekspektativno ili samo simptomatsko liječenje sigurnu smrt. Kirurško liječenje pokazuje doduše velik martalitet, ali je procenat izliječenih slučajeva mnogo veći od konzervativno liječenih. Općeniti pregled difuznih peritonitida post abortum, koje smo imali prilike promatrati i liječiti na kr. univer. klinici u Zagrebu od godine , daje nam slijedeća tabela: Godina Broj peritonitida Operir. Ozdrav. Umrlo Konzer. liječen Ozdrav. Umrlo Ukupno Kako iz gornje tabele vidimo bilo je na našoj klinici u 14 godina na liječenju ukupno 81 slučaj difuznih peritonitida post abortum. Od tih 81 sluč. bilo je podvrgnuto kirurškom liječenju 51, dok je konzervativna terapija provedena u 30. Od 51 sluč., koji su bili kirurški liječeni, umrlo ih je 39 ili 76'4%, a od naših konzervativno liječenih slučajeva svih 30 je umrlo. Kod ovih moramo razlikovati 3 grupe bolesnica. U prvu grupu spadaju oni slučajevi, koji su došli tako kasno u zavod, da je svaki zahvat bio bezizgledan. Oni su dovedeni tako reći na umoru, te su većinom umrli već isti dan kod dolaska. Takovih je bilo Predavanje održano na redovnom mjesečnom sastanku kirurške sekcije 19. VI U drugu grupu spada jedan slučaj, koji se mogao odmah izvedenim zahvatom eventualno spasiti, no s obzirom na dobro opće stanje i prolazno poboljšanje nije operiran. Stanje se naglo pogoršalo te je vrlo brzo nastupio exitus letalis. U trećoj grupi imamo 7 slučajeva, kod kojih je bio.zbog žestokog krvarenja ispražnjen uterus digitalno, odnosno instrumentalno. Ma da kod dolaska nije bilo znakova infekcije, nastupile su odmah nakon zahvata visoke temperature bez znakova peritonitide sa naglim pogoršanjem i veoma brzim letalnim svršetkom. Kod obdukcije nađena je difuzna peritonitida. Od naših 81 slučaja operirano je 51. Od tih je umrlo 39 (76'4%) dok ih je 12 ozdravilo (23'5%). Ako usporedimo mortalitet naših operiranih slučajeva sa mortalitetom u drugim velikim statistikama, onda se vidi, da su naši rezultati povoljni. W o r m s e r u svojoj statistici, koja sadržaje 177 slučaja, ima mortalitet od 65%- Köhler ima 142 operirana slučaja sa mortalitetom od 83% - Koblanck u svojoj statistici od 210 sluč. ima ukupni mortalitet od 88%, dok od 136 operiranih mortalitet iznosi 77%- Po Bummovoj statistici iznosi mortalitet operiranih slučajeva 64%. Pazourek sajerieve klinike u Pragu donosi statistiku od 107 operanih slučajeva peritonitide post abortum sa mortalitetom od 94'3%- Od operativnog zahvata ne smijemo zahtijevati sjajne rezultate. Pogotovo ako su po srijedi septički slučajevi onda je operativni zahvat često bez svrhe. Ali sve ovo ne može utjecati na stavljanje naše indikacije za operaciju. Da li će operacija koristiti ili ne, ne može se reći u momentu kada se treba odlučiti za operativni zahvat, jer nemamo mogućnosti brzo i sigurno isključiti septične slučajeve. Bakteriološki pregled krvi, koji bi moguće mogao donijeti odluku, ne može se u tim hitnim slučajevima upotrijebiti, jer iziskuje previše vremena. Stoga je bolje ovakove slušajeve operirati, a ne čekati rezultat bakteriološkog pregleda. Od 51 operiranih slučajeva učinjena je colpotomia posterior 11 puta, od tih je umrlo 9, dok su 2 ozdravile. U jednom slučaju učinjena je colpotomia posterior sa lateralnom incizijom na abdomenu. Ta žena je umrla. U 2 slučaja učinjena je lateralna incizija na abdomenu i drenaža, od tih je 1 umrla, a 1 ozdravila. U 15 slučaja učinjena je laparotomija i drenaža na trbuh i per vaginam. Od tih je ozdravilo 4. U 1 slučaju učinjena je samo laparotomija sa lateralnom incizijom. Ta žena je umrla. U 14 slučajeva učinjena je samo laparotomija sa drenažom na trbuh. Od tih je ozdravilo 4. Pet puta učinjena je vaginalna ekstirparcija uterusa. Od tih su sve umrle, ü 1 slučaju pokušano je vaginalno otstraniti uterus, ali iz tehničkih razloga moralo se preći na laparotomiju i ekstirpirati uterus. Ta žena je umrla. U 1 slučaju učinjena je totalna ekstirpacija uterusa abdominalnim putem, te drenažom. Ta žena je ozdravila (čista koli-infekcija). Od ovih 51 operiranih slučajeva umrlo je u prva 24 sata nakon operacije 19, pa nam ta činjenica dokazuje, da smo kušali već i onako izgubljene bolesnice da spasimo. Naglašava se sa sviju strana, da je prognoza perit. post ab. to lošija, što je kasnije učinjena operacija. Neki autori kao Koblanck i dr. spominju, da je svaki

11 469 operativni zahvat posve bezizgledan, ako peritonitida postoji dulje od 3 dana. No bit će vrlo malo slučajeva gdje možemo utvrditi kako dugo traje peritonitida. Sigurno je, da nije nikada prekasno pokušati operaciju barem tako dugo ne, dok bolesni organizam može zahvat da izdrži, pa je krivo stanovište,koje zastupa Koblanck i drugi, da nijednu peritonitidu nakon 3 dana ne treba više operirati. Mnogi slučaj difuzne peritonitide operiran je zbog toga kasno, jer je dijagnoza kasno postavljena. Katkad je veoma teško odlučiti, da li peritonitida ima tendenciju lokalizacije ili generalizacije. Osim toga i sama slika peritonitide može biti vrlo nejasna, jer isprva često pokazuje posve nedužan karakter, pa će oni operateri, koji operiraju tek onda kada su znakovi peritonitisa eklatantni, doći sa zahvatom prekasno. Zbog toga je potrebno tačno promatrati sve slučajeva sumnjive na provocirani abortus, da ih možemo podvrgnuti operativnom liječenju u najpodesnijem momentu, tj. već kod prvih najmanjih znakova peritonitide. Na našem materijalu mogli smo se uvjeriti, da jedino slučajevi, koji su operirani u ranom stadiju, imadu najbolje nade u izlječenje. Dakako da je broj takovih slučaja relativno malen, jer bolesnice dolaze većinom k nama u kasnom stadiju sa već razvijenom peritonitidom. Naša klinika stoji danas na stanovištu, da se već kod prvih znakova peritonitide a to su: laka osjetljivost abdomena na pritisak, mirovanje donjih partija trbuha kod disanja, defence musculaire, podrigivanje i povraćanje, povišena temperatura, ubrzani puls,te karakteristično promijenjeni izgled lica odlučimo za operativni zahvat. Sa operacijom više ne čekamo, dok nam se razviju jasno svi klasični simptomi difuzne peritonitide kao: neutaživo povraćanje, meteorizam, loši puls, suhi jezik, kostalno disanje i facies Hypocratica, jer u takvim slučajevima i operativni zahvat dolazi redovno prekasno. Štaviše u mnogom slučaju, gdje nijesmo sigurni, da li se radi o lokaliziranoj ili difuznoj peritonitidi, pokusna laparotomija manja je pogreška nego da čekamo, dok se razviju klasični simptomi difuzne peritonitide. Dakako da ovo nije bilo oduvijek stanovište naše klinike, jer smo u početku bili mnogo konzervativniji. Tek tijekom vremena na temelju vlastitog opažanja i postignutih rezultata postali smo mnogo aktivniji u pogledu operacije. Iz naše je statistike vidljivo, da do godine nemamo uopće nijednog izlječenja, dok u kasnijim godinama, otkada operiramo po mogućnosti u ranom stadiju, naši su se rezultati popravili. Na 41 operiran slučaj imamo 12 izliječenih. Mišljenja smo, da jedino pravovremeno u ranom stadiju izveden operativni zahvat ima nade na uspjeh. Što se tiče same prognoze peritonitide post abortum mogli smo na našem materijalu primijetiti, da je kod onih slučajeva peritonitida, koje se u početku laganije razvijaju gotovo neprimjetno a onda momentano pogoršaju, prognoza mnogo bolja, ako se odmah operiraju. U tim su slučajevima po srijedi većinom najprije manje više lokalizirani procesi na adneksima i pelvi-peritoneju, koji onda ili postepeno ili momentano prelazi na ostali slobodni dio gornjeg trbuha ( Perforations peritonitis). Infaustna je prognoza kod furibundnih septičkih slučajeva, kad brzo poslije kriminalnog zahvata nastupi teška peritonitida. To je anatomski razumljivo, jer u ovakovim je slučajevima po srijedi tzv. Durchwanderungs peritonitida, gdje veoma virulentni bakteriji prođu kroz limfne puteve uterinu stijenku i na širokom polju inficiraju peritoneum. Bez svake je sumnje, da sama vrsta operativnog zahvata utječe na prognozu perit. post ab. U početku je prevladavalo mišljenje, da treba otstraniti sam izvor infekcije. Da se tom zahtjevu udovolji izvodile su se radikalne operacije. Išlo se dakle isprva za tim, da se otstrane inficirani uterus i adneksi, ali su rezultati bili vrlo nepovoljni. Takve su bolesnice umrle ili zbog prevelikog zahvata ili i mimo njega. Te radikalne operacije su stoga doskora napuštene. Iz Koblanck-ove statistike vidimo, da je u 32 slučaja, koji su operirani po radikalnim metodama umrlo 25, 83'3%, a d 102 slučaja laparotomiranih sa jednostavnom drenažom umrlo je 78, 76 4%- I pored toga još i danas gdjekoji autori u Francuskoj, a dijelom i u Americi preporučuju radikalni postupak. Neki operateri kušali su minuciozno otstraniti gnoj i što izdašnije drenirati. Zbog toga nije otvaran trbuh samo jednim medijanim rezom, nego je učineno i više kontraincizija, te se nastojalo obilnim ispiranjem trbušne šupljine i izbrisavanjem da otstrani po mogućnosti sav gnoj. I taj postupak bijaše pogrešan, jer potpuno ispražnjenje makroskopski vidljivog gnoja gotovo je nemoguće, a i ispiranje trbušne šupljine sa velikim količinama tekućine dosta je veliki inzult. Isto tako je trajna drenaža peritonealnog kavuma nemoguća. Pita se onda, koji je najbolji postupak? Pošto u većini slučajeva nije više lokaliziran septički proces na samo žarište (uterus, pyosalpinx) to se pokazalo dovoljnim, štaviše najboljim, da vrelo infekcije ograničimo prema slobodnoj trbušnoj šupljini tamponadom i drenažom. 1 mi već godinama postupamo tako, da donji trbuh otvaramo po mogućnosti u lokalnoj anesteziji u srednjoj crti, a onda lako izbrišemo gnoj i stavimo Mikuliczev tampon na uterus ili adnekse iza i oko njih, eventualno još lijevo i desno gore prema slabinama na fossu iliacu. Gdje je Douglas slobodan učinimo eventualno drenažu na vaginu. Linzenmeyer u svojoj najnovijoj radnji u Veit- Stoeckel-u o peritonitidi, kod terapije perit. post abort., koji on baš zbog svoje terapeutske pristupačnosti odjeljuje od post-partalno puerperalne peritonitide, preporučuje postupak, koji se posve podudara sa stanovištem i iskustvom naše klinike. Neki autori kao Rehn i drugi preporučili su obilno ispiranje trbušne šupljine velikim količinama fiziološke otopine. U pojedinim slučajevima i do Drugi opet kao Souligoux, Sigward, Benthin preporučiše ulijevati u trbušnu šupljinu eter. No ni jedna ni druga metoda nijesu se pokazale osobito uspješne. Rezultati postignuti vaginalnim postupkom, kao što je to preporučio Döderlein (Colpotomia posterior), pokazali su, da ne zadovoljavaju kod difuzne progredijentne peritonitide. Oni su na mjestu kod lokaliziranog pelveoperitonitisa, tj. Douglas apscesa, gdje je laparotomija kontraindicirana. 0 povoljnom djelovanju kirurške terapije kod difuzne peritonitide ne može se sumnjati s obzirom na bezizglednost svakog drugog liječenja. To povoljno djelovanje osniva se na raznim momentima. Ponajprije otstranjenjem gnojnog eksudata znatno je smanjena resorpcija bakterijalnih toksina. Osim toga mehaničkog odterećenja abdomena poboljšana je oslabljena cirkulacija, koja je važan razlog loše prognoze peritonitida. Ujedno se time utječe i na paralizu crijeva. Upotreba tamponade i drenaže ima kao posljedicu stvaranje adhezija između crijeva i omentuma. Baš stvaranjem tih adhezija lokalizira se sam proces te je vjerojatnost izlječenja znatno veća. 1 sam operativni zahvat nije doduše bez opasnosti, pogotovo, ako se upotrebljava narkoza, koja slabi već i onako teško oštećeno srce i cirkulaciju. A to tim više,

12 470 što operacija dulje traje i što je radikalnija. Zbog toga se preporučuje operirati u lokalnoj anesteziji, kao što to činimo na našoj klinici. Posebno se mora naglasiti, da treba posvetiti osobitu pažnju postoperativnom liječenju peritonitida. To postoperativno Iiječenie sastoji se u jačanju srca, periferne cirkulacije, dovoljnom davanju tekućine i održavanju peristaltike crijeva. Još se moramo osvrnuti na postupak u slučaju gdje kod postojeće difuzne peritonitide nalazimo u uterusu dijelove jajašca. U tom se slučaju držimo istih smjernica kao kod kompliciranih febrilnih aborta. Po mogućnosti postupamo konzervativno, a jedino kod jakog i profuznog krvarenja otstranili bi te ostatke i to na najblaži način bez povlačenja uterusa kliještima. Zaključak. Kod liječenja difuznih peritonitida post abortum naša klinika zastupa dakle ovo stanovište: 1 Postaviti po mogućnosti što ranije dijagnozu. II. Što ranije operirati, jer oklijevanje sa operativnim zahvatom samo pogoršava prognozu. U sumnjivim slučajevima bolje je operirati. III. Operativni zahvat ima biti što jednostavniji i kraći u lokalnoj anesteziji. Jednostavna laparotomija i drenaža bez minucioznog otstranjenja gnoja i bez rješavanja adhezija. Po mogućnosti izbjegavati komplicirane zahvate. U principu ne otstranjivati eventualne zaostale dijelove jajašca iz materice. IV. Osobitu pažnju valja posvetiti postoperativnom liječenju. Na osnovu takovog postupka, držimo, da se može prognoza i peritonitide post abortum vidljivo poboljšati. Zusam m enfassung. Dr. Milan Berger: Peritonitis post abortum. Verf. berichtet über die Behandlung der diffusen Abortperitonitiden an der Gynäkologischen Universitätsklinik in Zagreb. Das Material umfasst alle diffusen Abortperitonitiden aus den letzten 14. Jahren, von Zusammen waren 81 Fälle. Von den 30 nicht operierten Patientinnen, starben alle (100%). Operiert wurden 51 Patientinnen (63'88%), von welchen 39 starben (76-4%) und 12 gerettet werden konnten (23'5%). Bei der chirurgischen Behandlung kommt zwar eine grosse Mortalität vor, aber der Prozentsatz der Geheilten ist ein viel grösserer als bei den konservativ Behandelten. Unsere Klinik steht auf dem Standpunkte, dass wir uns schon bei den ersten Zeichen der Peritonitis für den operativen Eingriff entschliessen. Mit der Operation warten wir nicht mehr bis sich alle klassischen Symptome der diffusen Peritonitis zeigen, weil in diesen Fällen der Eingriff als zu spät erscheint. Seitdem wir nach Möglichkeit sofort operieren, haben sich unsere Resultate deutlich gebessert. Die Art des operativen Eingriffes beeinflusst zweifellos die Prognose der Perit. post ab. Radikale Operationen sind aufgegeben worden, da die Erfahrung gezeigt hat, dass man mit so einer Behandlung mehr schadet als nützt. Als Bestes hat sich gezeigt, dass man durch Tamponade und Drainage die Quelle der Infektion gegen die freie Banchhöhle abgrenzt. Auch unsere Klinik verfährt schon Jahrehi ndurch derart, dass der untere Bauch in lokaler Anaestesie in der Mittellinie aufgemacht wird. Nach leichtem Auswischen des Eiters führen wir einen Mikulicz-Tampon, über und ringsherum um den Uterus und die Adnexe, ev. noch links und rechts oben gegen die Flanken. In den Fällen wo der Douglas frei ist, drainiren wir auch noch durch die Scheide. Die Resultate, die nur durch vaginale Behandlung erzielt worden sind zeigten sich als ungenügend. Wenn wir bei bestehender diffusen Peritonitis im Uterus noch Eiteile finden, behandeln wir nach Möglichkeit konserwativ, genau wie bei febrilem Abortus. Zur Behandlung der diffusen Abortperitonitis vertritt unsere Klinik somit folgende Standpunkte: 1. Nach Möglichkeit sofort operieren, weil durch die Verzögerung des oper. Eingriffes die Prognose verschlechtert wird. In zweifelhaften Fällen ist es besser zu operieren. 2. Der operative Eingriff soll so einfach und kurz als möglich sein; ausführen soll man ihn in lokal. Anaestesie. Einfach laparotomieren und drainiren ohne minutiösem Beseitigen des Eiters und ohne Lösung der Adhaesionen. Nach Möglichkeit komplizierte Eingriffe vermeiden. Im Prinzip ev. zurückgebliebene Eiteile aus der Gebärmutter nicht beseitigen. 3. Spezielle Sorge tragen bei der postoperativen Behandlung. L iteratura. Ahl s t r o m : Acta Scand g. Vol. V. Bai s c h : Halban-Seitz bd 5. Benthin: Zbt. Gyn. No B e n t h i n : Zbt. Gyn. No Benthin: Montsch. f. Geb. u. Gyn. No. 60. Blake: Amer. journ. of. surg No Clauberg: Zbt. Gyn. No Koblanck: Monsch. f. Geb. u. Gyn. No. 50. Leopold: Archiv, f. Gyn. No. 85. Pazourek: Rozhl. V. Chir. Gyn Linzenmeyer: Veit-Stoeckel Vol. VIII. 1. Chydenius: Acta Scand. Vol. X ZA PRAKSU Iz in tern og od jela M erkurovog San atorija ; še f prim ar, dr. M. G rossm ann. Najvažnije činjenice praktične elektrokardiografije. Dr. Mihaela Kosier-Peičić, asistent odjela. Elektrokardiograma je najmlađa kardiološka metoda. Nije zato čudo, da je u knjigama o dijagnostici srčanih bolesti relativno malo obrađena i da joj do nedavna nisu pripisivali onu važnost, koju zaslužuje. Tek se u posljednje vrijeme sve više uvažuje vrijednost elektrokardiograma (EKG). Dobar EKG omogućuje detaljnu dijagnozu pojedinih srčanih oboljenja, olakšava diferencijalnu dijagnostiku, te nam uz prognostičke smjernice daje dragocjene terapeutske direktive. Može se mirno reći, da je EKG važniji od rentgenograma srca, jer nam daje nalaze, koje nijednim drugim načinom ne možemo dobiti. Naročito nas upućuje u stanje srčanog mišića kod najrazličitijih oboljenja srca. Ovaj članak treba da dade sasvim jednostavan prikaz najvažnijih činjenica EKG. Kako su pojedina poglavlja, naročito aritmije, bile već predmetom članaka u ovom časopisu, o njima neće biti opširno govora; no zato će biti tačnije obrađeno poglavlje o srčanom mišiću, koje je po svojoj praktičnoj vrijednosti i najvažnije. Kao što se radom mišića dobiva mišićna akciona struja, tako isto i kod svake kontrakcije srca dobivamo srčanu akcionu struju. Grafički prikaz te srčane struje zovemo: elektrokardiogramom. Kako ne možemo tu akcionu struju odvoditi direktno sa srca to je uobičajeno, da nam služe za odvod ekstremiteti (desna ruka, lijeva ruka i lijeva noga). Pošto srce leži koso, to razni dijelovi tijela imadu razni potencijal. Potencijal baze srca ide na desnu stranu prsa, desnu ruku i glavu, a napetost apexa srca pada na lijevu ruku i donje ekstremitete. Desna ruka imade napetost od 4, lijeva ruka + 2, a lijeva noga imade potencijal + 3.

13 471 Uzimaju se razne kombinacije odvođenja, a uobičajena su tri glavna odvoda: I. odv. = desna ruka lijeva ruka II. odv. = desna ruka lijeva noga. III. odv. = lijeva ruka lijeva noga. U posljednje se vrijeme preporučuje i IV. odv. = prsa leđa. Budući da za dokaz srčane akcijone struje upotrebljavamo vrlo osjetljive galvanometre, to se uz sva tri odvoda čini i krivulja baždarenja, koja nam pokazuje normalnu osjetljivost galvanometra. Kod provoda struje napetosti 1 millivolta treba da je osjetljivost tolika, da je visina krivulje 1 cm. Za elektrode uzimamo ploče (od olova ili cinka), a igle se upotrebljavaju kao elektrode samo onda, kada se hoće dobro izraziti zubac P (na pr. kod treperenja predvorja, atrijalnih ekstrasistola itd.). Normalni EKG. Na priloženoj shemi normalnog EKG (si. 1.) vidi se najprije horizontalna linija, koja se zove izoelektrična linij a. Iz nje se uzdiže P val, koji odgovara radu predvorja. On se spušta u visinu početne točke; dalje ide jedna pruga, koja može da je horizontalna ili malo kosa, a svršava tankim plitkim zupcem prema dolje (Q). Ovaj često manjka. Q se izravno nastavlja u glavni zubac EKG-a (R), koji je najviši. On je šiljast, a spušta se u S zubac, koji je de norma uvjek dublji od Q. Iza S-a slijedi opet mala horizontalna ili nešto kosa crta, koja prelazi u T val. Ovaj treba da je viši od P vala. Prema tome imademo dva vala (P i T) i tri zupca (Q, R i S). Od početka P do početka Q je a t rij a m i, a odqdo svršetkatje ventri kularni kompleks. Ovaj se potonji dijeli u dva dijela i to početni od Q do S (Anfangschwankung) i z a v r š n i dio od S T (Nachschwankung). Vremenski odgovara atrijarni kompleks kontrakciji predvorja + vremenu provoda podražaja od predvorja na klijeti. Od početka Q pa do svršetka T imademo ventrikularnu si stol u, a od svršetka T do Q y e n t r i kularnu diastolu, u kojoj je (praesistolički) sadržan gore spomenuti atrijarni kompleks. Kod normalnih prilika u srcu dobivamo obično konkordantni tip EKG-a tj. P, R i T su sva tri odvoda iznad izoelektrične linije. U II. odvodu su zupci najviši, dok su u III. odv. često niski i pokazuju razne varijacije, koje se ne smatraju patološkima. Na pr. P zubac može da bude u III. odv. prema dolje obrnut (negativan), rascijepan ili ga u opće nema. R zubac je često u III. odv. nazupčast, a nekad i čvorast. Završni dio ventrikul. kompleksa mora u I. i II. odv. imati gore opisan oblik. Jedino u trećem odvodu može da bude negativan ili da sasvim manjka. Ako S zubac manjka u sva tri odvoda, onda vjerojatno postoji tehnička greška u aparatu. Iza T vala ponekad nailazimo na još jedan mali val (U val), koji nema značenja. Mjere u normalnom EK G -u. Po duljini intervala P Q (odnosno P R, ako Q manjka) možemo točno izračunati vrijeme širenja podražaja od atrija k ventriklu. Normalno taj interval iznosi '2 sek. Kod normalne frekvencije pulsa sistolički ventrikularni kompleks iznosi sek., a dijastolički ventr. kompleks 0'45 sek. Imademo li tahikardnu akciju srca, onda to ubrzanje ide pretežno na račun dijastoličkog kompleksa tj. mi dobivamo skraćenje T P intervala P val traje 01 sek. Q S iznosi sek. Interval od S do početka T je 01 do 0'15 sek. Mjerenje vršimo u 11. odvodu, jer su tamo zupci najjače izraženi. To vrijedi naročito za mjerenje P R intervala, koji imade u sva tri odvoda razne duljine, a u II. odv. obično najdulju. Normalni EKG je rezultanta normalnoga stvaranja i širenja podražaja putem specifičnog provodnog sistema. Njegov oblik zavisi o položaju srca, te o odnosu i normalnom rasporedu muskulature obiju klijetaka. Ako se na pr. psu prereže desni krak Hisovog snopića, dobiva se u sva tri odvoda karakteristična krivulja, koju zovemo Laevocardiogram (Lgram). Glavna mu je oznaka u R-u, okrenutom prema dolje i u difazitetu ventrikularnog sistoličkog kompleksa (to znači, da je SI. 2. EKG kog psa nakon što je prerezan desni ogranak Hi sovog snopića. početni dio ventr. sist. kompleksa obratno okrenut od završnog dijela sist. kompleksa (Si. 2.). Ako se prereže lijevi krak, dobiva se Dextrocardiogram (Dgram), koji je karakterističan po visokom prema gore okrenutom R-u i produbljenim završnim dijelom sist. kompl. (SI. 3.). SI. 3. EKG kod psa izä kako je prerezan lijevi ogranak Hisovog snopića. Kod Lgrama se aktivira najprvo lijeva klijetka, pošto je desni snop prerezan, dok desni ventrikl prima podražaj indirektnim putem preko lijeve klijetke i sa zakašnjenjem, (zato je u tom pokusu Q S preko O'l sek.). Kod Dgrama nastupa aktivacija srca preko desne klijetke. Slične pojave iako u manjoj mjeri nalazimo kod čovjeka, kada iz bilo kojeg razloga prevladava potencijal jedne klijetke. Prema tome dobivamo dekstro odnosno levo gram: a) Kod promjena položaja srca. b) Kod hipertrofije desne ili lijeve klijetke. Ad. a) Kod visokog položaja dijafragme srce leži popreko i uslijed te rotacije srca od desna na lijevo oko sagitalne osi, leži električna os tako, da dobivamo u I. odv. visoki R, a u III. odv. niski. Dakle Lgram, čija se slika mijenja prema jakosti rotacije (SI. 4 ). Naprotiv kod cor pendulum (Tropfenherz) asteničara postoji izraženi Dgram (duboki S u l. odv., a visoki R u III. odv.). Tu se radi o rotaciji srca oko sagitalne osi od lijeva na desno. Pri površnom disanju EKG SI. 4. Normalan EKE ne pokazuje promjene, dok se sa izraženim levogra- kod forsiranog ekspirija i inspirija mom (uslijed visokog radi micanja srca može dobiti slika kao kod gore opisane rotacije položaja dijafragme). S je dubok samo u III. odvodu; u I. i II. odvodu T je pozitivan, Kod situs inversus c. nalaze srca oko sagitalne osi. dok u III. odvodu pokazuje laki negativitet. prema dolje (Spiegelbild), dok se svi zupci u I. odv. okrenuti su u II. i III. odv. normalno okrenuti gore (SI. 5.). Ad. b) Kod hipertrofije desnog ventrikla R je u I. odv. nizak, S dubok, dok je u III. odv. R visok, a S nizak.

14 472 To je najjače izraženo kod mitralne stenoze i kod nekih kongenitalnih vicija (naročito kod pulmonalne stenoze, gdje imademo još i vrlo duboki Q u 111. odv.) (SI. 6.). SI. 5. Situs inversus cordis. U I. odvodu svi su zupci okrenuti prema dolje, dok su u II. i III. odvodu normalno okrenuti prema gore. Si. 6. Dekstrogram kod pulmonalne stenoze. U I. odvodu S je dubok, R nizak; u III. odvodu R je dosta visok, a Q izražen. Ako je mitralna stenoza kombinirana sa aortalnom insuficijencijom, onda nemamo Dgram, pošto je hipertrofija desne klijetke kompenzirana sa hipertrofijom lijeve (isto vrijedi i za Ductus Botalli apert., ali ne uvijek). Za hipertrofiju lijeve klijetke karakterističan je: u 1. odv. visoki R i niski S, a u III. odv. duboki S, a niski R, Lgram se dobiva kod aortičnih grešaka, nefritisa sa hipertenzijom i kod esencijalnih hipertonija. (SI. 7). SI. 7. Levokardiogram. U I. odvodu visoki R; S manjka; u II. odvodu R postaje niži. S se produbljuje. U III. oddodu R je nizak, a S dubok. U sva tri odvoda T je dosta nizak. Hipertrofija atrija pravi P zubac visok (viši od T) i širok, a može da bude i rascijepan (to dolazi ponekad i normalno). P je u tom smislu najjače izražen, ako je mitralna stenoza u kombinaciji sa trikuspidalnom, a u manjoj se mjeri javlja pri mitralnoj stenozi. (SI. 8).. Kod novorođenčadi imademo Dgram, pošto je tada desni ventrikl jači od lijevog. Ma da poslije postaje lijevi ventrikl jači, ipak je sve do puberteta donekle izražen Dgram. Kod starijih osoba prevladava često Lgram. Ako je u većoj mjeri izražen dekstro- ili levogram, onda ponekad naginje ventrikularni sist. kompleks na laki difazitet. (SI. 6). Si. 8. Hipertrofija atrija kod mitralne i trikuspidalne stenoze. P je širji od 01 sek., rascijepan i viši od T vala. Često se čini pogreška, da se pri pojavi Lgrama govori odmah o hipertrofiji lijeve klijetke. Iz gore navedenih razloga to nije tačno. Samo ako je S dubok već u II. odv. može se ustvrditi, da je to Lgram uslijed hipertrofije. M i o k a r d. Normalni miokard i njegove EKG osebine: U normalnom EKG-u treba da je R tanki zubac, kojega baza Q S nema veću širinu od 01 sek. Q R S grupa nastaje sinhronom aktivacijom obiju klijetaka, no desna se klijetka aktivira nešto malo prije lijeve klijetke. Iza S slijedi stanje kada su obje klijetke u jednakoj napetosti. To je interval od S do početka T, a zove se početni dio završnog dijela ventrikularnog sist. kompleksa (Zwischenstück). Normalno ta crta mora da bude u izoelektričnoj liniji ili da ide nešto malo koso. T val ili završni dio ventr. sist. kompleksa (Nachschwankung) nastaje postepenom dezaktivacijom obiju klijetaka. Normalno treba da je T okrenut prema gore (pozitivan). To vrijedi naročito za I. i II. odv. Promjene miokarda očituju se: a) u R zupcu b) u S T i samom T c) u kombinaciji ovih promjena. Ad a) Promjene R-a jesu: 1. Nejednakost u visini. 2. Niski R. 3. Proširenje baze. 4) Čvorasta i rascijepana forma. Ad b) Promjene S T-a jesu: 1. T nizak ili u izoelektričnoj crti. 2. Inverzija (negativitet). 3. Šiljasti T. 4. Difazija. 5. Kosi uspon, a naročito konveksitet prema gore. 6. Koronarna forma. 7. Kombinacija imenovanih anomalija. Ad c) Kombinacije ad a) i b) u formi arborizacionog ili snopnog bloka. (Vidi kasnije). Po visini R zubca ne smijemo prosuđivati snagu srčanog mišića. Jedno hipertrofično srce i u stanju insuficijencije imade visoki R. Na visinu R-a može da utječe pleuraini i perikardijalni izljev. 1 kožni edem snizuje R zubac. Imademo li R napadno nizak u sva tri odvoda (ne više od 5 mm) kod normalne osjetljivosti galvanometra, tada moramo misliti na miomalaciju ili jaku fibrozu srčanog mišića. Kod teže lezije miokarda, koja nastaje obično iza koronarne skleroze, vidi se često R zubac odebljan i rascijepan. Kod toga je baza R-a (Q S) gotovo uvijek proširena više od 01 sek. Ako su te promjene R zubca izražene u sva tri odvoda, onda je to slika arborizacionog bloka, o kojem će kasnije biti govora. Kod pulsus alternansa usprkos promjeni u visini pulsa vrlo rijetko nalazimo razne visine R-a u EKG. Kod akutnog miokarditisa dobivaju se slijedeće promjene: T postaje postepeno nizak ili nestaje u izoelektričnoj crti. Ako je upala u jačem stepenu, T može da bude difazičan, a rijetko kad i negativan. Čisti negativitet T-a ne dolazi obično u početnom stanju miokarditisa, a češće se nalazi u formi, da mu je samo početna faza negativna. Ako se prati elektrokardiografski progredijentan miokarditis mogu se dobiti svi stepeni postepenih patoloških promjena u ventrikularnom sist. kompleksu. Često se vide kod toga smetnje u provodnom sistemu. Ne smijemo svu pažnju posvetiti, samo T zubcu, nego i intervalu između S T-a (Zwischenstück). Taj interval je isto toliko važan kao i sam T i zato treba tačno promotriti njegovu dužinu i formu. Crta od S do T može biti produbljena (ispod izoelektrične linije (ili da zajedno sa T valom pravi difazitet. (Si..9). 1. Normalan T. Sve te promjene zovemo negati- 2. Niski T. vitetom završnog 3. T u izoelektričnoj crti. ventrikularnogkompleksa. (Negativität 4. Crta S do početka T produbljena, T nizak. der Nachschwankung). Prema tome 5. Crta S do T jako produbljena, T nizak sa po svaka patološka četnim negativitetom. promjena završnog sist. komp. imade 6. Jako produbljeni i kosi istu prognostičku i uspon crte S do T sa tek naznačenih T-om. dijagnostičku vrijednost u prosuđivanju stanja miokarda 7. Negativni T. Si. 9. kao i negativni T. Taj je negativitet zavr. ventr. kompl. važan samo u I. i II. odv. U III. odv. vidimo često i u posve normalnom EKG-u T u izoelektričnoj crti ili negativan.

15 Često dobivamo patološke promjene u EKG- u vrlo rano, dakle još ranije, nego smo posve sigurni u kliničkoj dijagnozi miokarditisa. Ta vrijednost EKG može se naročito iskoristiti za slučajeve miokarditisa iza preboljele difterije. Trebalo bi svakog bolesnika iza difterije neko vrijeme tačno kontrolirati elektrokardiografski. Miokarditis iza difterije može da nastupi sa teškom kliničkom slikom (temper., bljedilo sa cijanozom, bol pod sternumom skopčana sa strahom, bol u predjelu hepara etc.), ali se često događa, da prvo vrijeme prolazi bez ikakvih naročitih subjektivnih i objektivnih simptoma. Upravo ovi bolesnici, koji nisu upozorenima njihovo srčano stanje, stradavaju, jer se ne čuvaju. Uzmemo li u obzir dječje bolesnike, koji i tako ne mogu da nam dadu preciznu sliku subjektivnih teškoća, to nam je ovdje EKG od velike koristi. U slučajevima gdje se stanje miokarda popravlja, vidimo, da se postepeno normalizira i završni dio ventrikularnog kompleksa. Kod perikarditisa dolaze ponekad promjene u kompleksu od S do svršetka T, možda uslijed upale miokarda, koja često prati perikarditis. Ako je veći izljev u perikardu dobivamo nizak R. Za vrijeme mnogih infekcioznih bolesti, a naročito pneumonije, vide se promjene u ventr. sist. kompl. To je znak popuštanja srčanog mišića. Amerikanci su dugo držali, da i digitalis pravi T niskim, a i negativnim. Daljnja istraživanja u tom smjeru su pokazala, da to dolazi samo kod vrlo velikih toksičkih doza digitalisa. Koronarna skleroza. Kod koronarne skleroze nalazimo obično negativitet završnog ventrikularnog kompleksa. Često se u takovom EKG nalazi i intraventrikularne provodne smetnje (arborizacioni i snopni blok v. kasnije). Ako je koronarna skleroza u velikom stepenu razvijena i difuzna, onda imademo uz gore spomenute promjene i vrlo niski R. Te pojave u EKG naročito nam pomažu u dijagnozi angine pectoris. Ipak se ne smijemo ovdje previše osloniti na EKG, jer se događa, da se i kod prave angine dobiva normalni EKG. U tim slučajevima neki autori preporučuju pokus rada, da naime bolesnik izvrši veći napor i da se onda odmah iza toga ponovi EKG. U tom se slučaju katkada ipak vide promjene. Koronarna tromboza. U akutnom stanju koronarne tromboze promjene su EKG-a tako tipične, da ih možemo na prvi pogled prepoznati. Slika je slijedeća:silazna crta R-a prelazi odmah u T val i to visoko iznad izoelektrične crte, tako da je gotovo monofazičan SI. 10. (Shema po Pardee-u). Krivulje pokazuju u sva tri odvoda promjene, koje su nastale četiri sata iza tromboze koronarke. II. odvod imade sličnu sliku kao III. odvod samo u manjoj mjeri izraženu. ventr. sist. kompl. Ponekad se opet vidi, da se R stapa sa T u blizini S a. Te patološke promjene najbolje su izražene u I. i 111. odvodu. Anomalija R do T u I. odv. je uvijek obratna od one u III. odv. (tj. elevirani dio R -T u I. odv. ima produbljeni S T u III. odv., ili obratno, što je i češće). U dijagnozi srčanog infarkta vrlo je važan duboki Q u III. odv. Taj je ponekad tako dubok, da se mora paziti, da se ne zamijeni sa dubokim S-om kod lijeve hipertrofije. (Q se počinje produbljivati već u II. odv.). Te promjene u EKG-u kod tromboze koronarke nastupaju već par sati iza napadaja. Preboli li bolesnik koronarnu trombozu, tada vidimo u EKG-u, da se stanje miokarda polagano oporavlja. Duboki T postaje plići, a u vrlo rijetkim slučajevima može da se i normalizira. Ipak u većini slučajeva zaostaje konačni stadij: negativan T, koji je dosta dubok i šiljast. SI. 11. Šematski prikaz ventrikularnog sist. kompleksa kod srčanog infarkta. a) U I. odv. je završni dio ventr. kompleksa jako produbljen, dok je u III. odv. eleviran. b) Stanje nekoliko dana iza srčanog infarkta kada se mišić pomalo oporavlja. c) Promjene u EKG-u koje obično zaostaju iza koronarne tromboze. Q je u III. odv. dubok i veći od R; T je šiljast i negativa. Crta od S prema T valu pokazuje često konveksitet prema gore. R je obično širok. Sve te patološke promjene najbolje su izražene u III. odv. U II. odv. su naznačene u istom smislu, samo manje. (Nastavit će se.) Iz n eu ro lo šk o -p sih ija trijsk e klinike U n iverziteta K raljevine Ju goslavije u Z agreb u ; upravnik prof. dr. R. Z. L opašić. Pupilarni fenomeni i njihovadijagnostičkavažnost. Dr. Josip Breitenfeld, klinički asistent. Oko i njegovi fenomeni oduvijek su interesirali liječnika dijagnostičara, no veliku dijagnostičku važnost neurookularnih fenomena upoznala je tek novija medicina. Tomu se ne smijemo čuditi, jer trebalo je najprije proučiti normalnu anatomiju i fiziologiju toga područja i osnovati nauku o fiziološkim fenomenima oka i njegovih adneksa. Tek na temelju te nauke i pošto su istraženi mnogi patološko-anatomski, patološko-fiziološki i etiološki faktori, bilo je moguće ispravno tumačiti i dijagnostički iskoristiti neuro-patološke fenomene u području vidnoga organa. Modernoj dijagnostičkoj nauci treba priznati, da je valjano obradila i usavršila područje neurookularnih fenomena i da ih je u mnogim radovima i udžbenicima dovoljno popularizirala. To više je začudo, kako se liječnici, a naročito praktičari, malo služe tim zahvalnim i bolesniku nada sve korisnim dijagnostičkim metodama, naročito i zato, što je oko relativno lako pristupačno direktnom dijagnostičkom promatranju. To promatranje je opet moguće lako provoditi bez naročitog specijalističkog znanja i sa dosta malo specijalne aparature. Uzevši konačno u obzir, da izvršavanje tih pretraga traje također i relativno vrlo kratko vrijeme, trebalo bi u pravilu kod svakog bolesnika uz ostali status ispitati i najvažnije neurookularne fenomene. Postupi li se tako, ne će se moći dogoditi, da incipijentnog paralitičara mjesecima liječimo kao neurasteničara i tako zakasnimo sa jedino ispravnom pirogenom

16 474 terapijom, a ne će se moći niti desiti, da tabičara šaljemo kao reumatičara u kupke ili bolesnika sa tipičnom gastričnom krizom upućujemo u bolnicu u svrhu operacije želučanog čira. Vidjeli smo već dobar broj bolesnika, koji su oslijepili, jer im za vremena nije konstatirana zastojna papila, ili koji su izgubili vid uslijed pritiska tumora hipofize na vidne živce. Taj je tumor mogao biti operacijom za vremena otstranjen, da je po tipičnom nalazu bitemporalne hemianopsije bila postavljena ispravna dijagnoza. Neka dakle ovaj izvod, napisan na temelju vlastitog praktičkog iskustva i studija literature, bude potstrek za proširenje dijagnostičkog djelovanja i za sticanje što većeg iskustva na tom području. Od svih neurookularnih fenomena za široku praksu sigurno su najvažniji simptomi, koje možemo zapažati na zjenici. Tu nas interesira njena veličina, uspoređujući veličinu jedne i druge, zatim njen oblik, te konačno njene reflektivne reakcije. No prije nego pristupimo dijagnostičkom iskorišćavanju neurookularnih fenomena treba biti na čistu, da li postoje neke lokalne organske promjene u području oka uopće, a naročito same zjenice ili šarenice. Ove lokalne promjene mogu bitno utjecati na veličinu, oblik i same reakcije zjenica, te ili otežavaju ili uopće onemogućuju iskorišćavanje tih fenomena u neurološko-dijagnostičke svrhe. Ne spada u okvir ovoga zadatka, niti naše struke, da ovdje detaljno o njima raspravljamo. Neka budu spomenute samo neke, i to najvažnije od tih promjena, kao što su upalni procesi šarenice sa sinehijama, upalne promjene rožnice, traumatske i operativne lezije šarenice (ruptura, kolobom) zatim glaukom itd. Veličina zjenice varira već u fiziološkim prilikama kod različitih individua, a nije ni kod jednoga uvijek jednaka. Uske zjenice vidimo kod manje djece i staraca, zatim kod očiju sa tamnom šarenicom, kod dalekovidnih, kod dublje ekspiracije, te kod upalnih procesa u prednjem dijelu oka. Relativno široke zjenice nalazimo kod kratkovidnih, kod očiju sa oslabljenim vidom, naročito kod amaurotičnih, kod očiju svijetlih šarenica, kod duboke inspiracije, te konačno kod glaukoma. Jakost svijetla, kojemu je izloženo oko, bitno utječe na širinu zjenice. Zato su zjenice kod jačeg rasvjetljenja uske, a kod slabijeg široke. Stanje akomodacije također mijenja širinu zjenica: kod pogleda u daljinu zjenice su šire, nego kod pogleda u blizinu, jer kod njega sudjeluje akomodacija. Na veličinu zjenice utječe također i stanje inervacije vanjskih očnih mišića (bulbomotora); stoga zjenica mijenja kod kretanja očne jabuke stalno svoju veličinu, a kod konvergencije, koja nastaje djelovanjem obaju unutarnjih rektusa, nalazimo uže zjenice, nego kod divergencije. No i svaka jača muskulaturna akcija oko i izvan područja oka (napinjanje i naprezanje mišića) izaziva izvjesno raširenje zjenica. Budući da su glatki mišići šarenice ovisni o vegetativnoj tj. parasimpatičkoj i simpatičkoj inervaciji (m. sphincter pupillae inerviraju parasimpatička vlakna n. oculomotorii, a m. dilatator pupilae inerviraju opet simpatička vlakna), bit će širina zjenice također ovisna 0 stanju spomenute inervacije. Poremećena ravnoteža u području vegetativnog živčanog sistema (simpatikotonija, vagotonija, vegetativna distonija) imat će zato utjecaja i na veličinu zjenice. Kod izrazitih simpatikotoničara nalazimo široke zjenice, a kod parasimpatikotoničara, koje obično nazivamo vagotoničarima, uže zjenice. Nakon davanja pilokarpina, fizostigmina i holinovih preparata (draženje parasimpatikusa), kao i nakon davanja raznih opijata (morphin itd.) naći ćemo zjenice jako sužene, a nakon aplikacije atropina i skopolamima (kočenje parasimpatikusa), zatim adrenalina 1 njemu sličnih preparata, te kokaina (draženje simpatikusa), opet jako raširene zjenice. Ako konačno kažemo, da su zjenice u stanju duboke nesvijesti, dublje narkoze, a i u snu obično široke, nabrojili smo sve što, je trebalo u tom smjeru kazati. Kod promatranja zjenica, naročito njihove veličine, treba, obzirom na mnoge ovdje spomenute činjenice, naročito postupati, jer inače ne bismo mogli stvoriti ispravni dijagnostički zaključak. Zjenice treba dakle, ako je ikako moguće, promatrati kod slabijeg osvjetljenja, okrenuvši bolesnika leđima prema izvoru svijetla; oba oka treba da su jednako osvijetljenja, pregledani ne smije kretati očima ili napinjati muskulaturu oko oka (orbicularis oculi, levator palpebrae), ne smije se uopće napinjati, a naročito ne smije fiksirati koji predmet u blizini (na pr. samoga ispitivača!). Ukratko pogled neka je ležerno i mirno upravljen u daljinu. Strašljivog i nemirnog pacijenta treba nastojati umiriti. Anamnestičkim ispitivanjem treba biti na čistu, da li je pregledanom apliciran kakav lijek u oči ili interno (kokain, atropin, pilokarpin itd.), zatim da li mu je na kojem oku oslabio vid, da li je dalekovidan ili kratkovidan. Osim veličine zjenica zanima nas njihov međusobni odnos, tj. da li su jednako široke ili da li postoji nejednakost u veličini zjenica. U posljednjem slučaju govorimo o anizokoriji i pripisujemo joj veliku dijagnostičku važnost. Zjenice su kod zdravih individua, ako su jednako osvijetljene, pod fiziološkim prilikama, praktički jednako široke. Anizokoriju nalazimo, uzevši najprije u obzir gore navedene činjenice, kod anizometričnih očiju (nejednake refrakcije), kod jednostranog jačeg oslabljenja vida uslijed oboljenja vidnoga živca (neuritis i atrophia n. optici, papilla stagnans), kod aplikacije kojeg pupilotropnog lijeka samo u jedno oko, kod organskih procesa i glaukoma samo jednoga oka. Najvažniji razlog anizokorije je međutim inervaciona smetnja pupilarne muskulature uslijed nekog organskog procesa, koji bilo na kojemu mjestu inervacionoga puta draži ili oštećuje nervna vlakanca za muskulaturu zjenice. Tako nastaje uslijed draženja simpatičkih ili uslijed oštećenja parasimpatičkih vlakanaca dilatacija zjenice, a uslijed oštećenja simpatičkih ili draženja parasimpatičkih vlakanaca opet suženje zjenice. Prije nego spomenemo karakter i lokalizaciju tih procesa trebalo bi zbog lakšeg razumijevanja sasvim ukratko ponoviti inervacione odnose pupilarne muskulature. M. sphincter pupillae, koji sužuje zjenicu, inerviraju parasimpatička vlakna, kojih se centar nalazi u području jezgara n. oculomotorii ispod Silvijevog akvedukta i koja putem stabla toga živca i preko cilijarnoga ganglija ulaze u oko kao nn. ciliares breves. M. dilatator, koji širi zjenicu, inerviraju naprotiv simpatička vlakna, koji imadu svoj centar u osmom vratnom i prvom grudnom segmentu medullae spinalis (centrum ciliospinale), a prolaze preko vratnog dijela simpatikusa i njegovih ganglija, pa preko simpatičkog spleta arteriae carotis, te konačno ulaze putem prve grane trigeminusa u oko kao nn. ciliares longi. Organski procesi, koji mogu djelovati na veličinu zjenice dražeći ili oštećujući navedene živčane puteve, jesu najraznovrsnije naravi, pa ćemo se ovdje malo pobliže njima pozabaviti. U prvom redu treba spomenuti oboljenja centralnog živčanog sistema, njegovih ovojnica ili samoga okulomotoriusa, kod kojih ćemo oboljenja, uslijed oštećenja puta za sphincter pupillae, naći široku zjenicu. Etiološki dolazi u obzir najprije f najčešće sifilis, pa upalni procesi (encephalitis, meningitis) zatim multipla skleroza i tumori. Svi ti procesi mogu naravno, naročito u početku, samo podražiti vlakna za sphincter, pa ćemo tada naći usku pupilu. Široku zjenicu nalazimo često zbog draženja simpatičkih puteva nekim organskim procesom, koji je lokaliziran u po

17 475 dručju vrata, kao što su procesi štitne žlijezde, limfatičkih žlijezda na vratu, zatim afekcije plućnoga vrška, costa cervicalis falsa, procesi vratne kralješnjice, te konačno spinalni meningitički i medularni procesi u visini ciliospinalnoga centra. Naravno da svi ovi procesi mogu naročito u kasnijim stadijima prouzrokovati i oštećenje simpatičkih puteva, pa će u tom slučaju biti zjenica uska. Vrlo je važan dijagnostički simptom nadalje i nepravilnost zjenice, koja nastaje uslijed nejednakog popuštanja tonusa sfinktera. Pod fiziološkim prilikama zjenica je praktički sasvim pravilno okrugla, a uslijed toga nejednakog popuštanja tonusa postaje nepravilno okrugla, ovalna, a često i sasvim nepravilno izvučena i uglasta. Kao etiološki momenti tome nejednakom popuštanju tonusa sfinktera dolaze u obzir već prije nabrojeni procesi, koji utječu na vlakna za sfikter. No daleko najčešća jesu sifilitična oboljenja i to progresivna paraliza, tabes dorsalis i syphilis cerebrospinalis. Međutim i ovdje treba ponovno potsjetiti na to, da i procesi same šarenice često proizvode nepravilnost zjenice. No od svih pupilarnih patoloških fenomena dijagnostičkih je najvažnije poremećenje reflektivnih reakcija zjenice. Osvijetlimo li kod zdravog čovjeka oko, vidimo, da se zjenica promptno, jednakomjerno i izdašno suzuje. To suženje nazivamo direktnom reakcijom zjenice na svijetlo. Reakciju suženja međutim možemo proizvesti i osvjetljenjem drugoga oka. Takovu reakciju nazivamo opet indirektnom ili konsenzualnom reakcijom na svijetlo. Ona nastaje zato, jer putevi aferentnog (centripetalnog) refleksnoga kraka, koji počinju u retini, a nastavljaju se putem vidnoga živca, njegove hijazne (gdje se parcijalno ukrštavaju) i traktusa vidnoga živca, dolaze u kontakt sa objema centrima za sphincter pupillae (Behr, Spiegel), koja se nalaze, kako je već prije spomenuto, u području jezgara n. oculomotorii i u kojima počinje eferentni (centrifugalni) krak refleksa za sphincter pupillae. Indirektna reakcija je po ekstenzitetu uvijek slabija od direktne. Osim ovih pupilarnih reakcija na svijetlo nalazimo u fiziološkim prilikama još i t. zv. reakciju zjenice, koja nastaje kod konvergencije i akomodacije. Većina autora tumači ovo suženje zjenice kao pridruženu kretnju (Mitbewegung) inervaciji obaju unutarnjih rektusa kod konvergencije. I kod ispitivanja reakcija zjenica treba se naročito strogo držati gore opisanog postupka kod promatranja zjenica, jer samo taj daje ispravne rezultate, kako ćemo lako razabrati iz dolje navedenih činjenica. Reakcije na svijetlo ispitujemo najbolje dosta jakim umjetnim svijetlom, najjednostavnije valjanom električnom džepnom svjetiljkom. Dnevno svijetlo kod prozora obično ne dostaje, pa ga preporučujemo samo od nužde u pomanjkanju džepne svjetiljke, koja po našem mišljenju i inače spada među neophodne rekvizite svakoga liječnika, a ne samo neurologa. Oko osvjetljujemo držeći svjetiljku tik pred njim, a ne sa strane, jer bismo tada iskorišćavali samo podražaje sa jednog dijela mrežnice u perifernom vidnom polju, a ne sa mjesta najjasnijeg vida (macula lutea) i čitavog vidnog polja. Drugo oko zastiremo rukom, kako bismo izlučili djelovanje konsenzualne indirektne reakcije sa toga oka. Nakon ustanovljenja direktne reakcije, posebno na svakome oku, ispitujemo indirektnu reakciju i to opet na svakom oku posebno. Osvijetlivši drugo oko promatramo etekt toga osvjetljenja na neosvijetljenom oku. Konačno naložimo pregledanom, koji je do sada gledao u daljinu i time izlučio svaku reakciju na konvergenciju i akomodaciju, da fiksira naš prst pred svojim očima. Kod toga nastaje dosta izdašno suženje zjenice tj. reakcija na konvergenciju i akomodaciju. Reakciju samo na akomodaciju možemo naravno ispitati samo u onim slučajevima posebno, gdje je konvergencija iz bilo kojeg razloga (na pr. procesi u mesencephalonu) poremećena i to zato, jer je akomodacija uvijek vezana na akt konvergencije. 1 kod pogleda u daljinu malo kada je zjenica i u fiziološkim prilikama sasvim mirna, nego se uslijed raznih podražaja (senzornih i senzibilnih) iz ostalih dijelova živčanog sistema, koji stalno draže centar za pupilu, suzuje i raširuje. Tako nastaje izvjestan nemir pupile, čiji ekstremni stupanj nazivamo hippus i nalazimo ga najčešće kod neuroza, shizofrenije i epilepsije. Veliku dijagnostičku važnost međutim tome simptomu ne pripisujemo. Svaka patološka afekcija, koja utječe bilo na koji dio aferentnog ili eferentnog kraka nervnog puta za sfinkter, može poremetiti normalno funkcioniranje pupilarnoga refleksa. To mogu naravno biti već i procesi u samoj mrežnici. Svi teži procesi vidnoga živca, a naročito oni, koji dovode do sljepoće, uzrokuju također poremećenje pupilarnoga refleksa. Kod takovih procesa tj. kod lezije aferentnoga ili centripetalnoga luka na jednome oku ne ćemo moći dobiti osvjetljenjem direktnu reakciju na tom oku, niti konsenzualnu na drugom. No konsenzualna reakcija na slijepom oku bit će u tom slučaju normalna, jer je put iz zdravog oka do centra za sfinkter slijepoga oka, kao i centrifugalni tok refleksa, tj. okulomotorius, na strani slijepog oka slobodan. Kod lezija centrifugalnoga kraka za sfinkter nalazimo na strani lezije poremećenu direktnu reakciju zjenice na svijetlo kraj široke pupile, a konsenzualna reakcija sa drugoga oka bit će također poremećena. Lezija vidnoga traktusa uzrokuje tako zvanu hemianopičnu pupilarnu ukočenost. Ovaj posljedni fenomen ima izvjesnu važnost samo za neurologe i okuliste, jer ga običnim pomagalima praktičar i onako ne može ispitati. Od velike je praktičke dijagnostičke važnosti, da razlikujemo tako zvanu apsolutnu ukočenost zjenica od ukočenosti zjenica samo na svijetlo. Kod prve su poremećene sve reakcije zjenice tj. indirektna i direktna reakcija na svjetlost, kao i reakcija na konvergenciju i akomodaciju. Naziv apsolutna ukočenost, koji se odnosi na pojam poremećenja svih reakcija sfinktera, ne znači zapravo, da zjenica mora biti i potpuno ukočena, nego vrijedi i za kvantitativno oslabljenje sviju reakcija. Bumke je predložio za taj slučaj naziv apsolutne pupilarne tromosti. Kako vidimo, naziv apsolutna ukočenost ili tromost jest vrlo nezgodan, ali se već davno uvriježio u medicinskoj terminologiji i teško ga je izmijeniti. Tako možemo kod takozvane apsolutne ukočenosti naći sve moguće kombinacije kvantitativnoga poremećenja pojedinih reakcija. Najteži je stepen naravno potpuno apsolutna ukočenost zjenice, kod koje je zaista svaka reflektivna reakcija otsutna. Inače nalazimo često samo kompletnu ukočenost na svjetlost, dok je reakcija na konvergenciju samo umanjena, tj. troma i neizdašna. Rjeđi je obratan slučaj tj. potpuna ukočenost na konvergenciju, a troma i neizdašna reakcija na svjetlost. No možemo naravno naći, da je reakcija na svijetlo i konvergenciju samo tromija i manje izdašna. Vrlo često naći ćemo kod poremećene reakcije i nepravilnost i nejednakost zjenica. Etiološki faktor apsolutne ukočenosti zjenice najčešće je koje sifilitično centralno oboljenje, najviše onda, kada se javlja u obliku, koji nazivamo cerebrospinalnim sifilisom. No možemo je naći i kod progresivne paralize i kod tabesa. Dalje je nalazimo kod multiple skleroze, kod raznih encefalitida, epidemične (Economo) i drugih primarnih encefalitida, zatim kod encefalitida, koje dolaze kao komplikacija kod raznih zaraznih oboljenja (typhus, difteria, gripa itd.), te kod meningitida. Traumatske lezije, kao kod commotio cerebri te frakture baseos cranii, također mogu uzrokovati apsolutnu

18 476 ukočenost zjenice. Zatim je nalazimo i kod tumora, naročito bazalnih, arterioskleroze, nadalje kod oboljenja nekih paranazalnih sinusa (sphenoidalis, ethmoidalis, te kod raznih otrovanja, kao što su'botulizam, alkoholizam, saturnizam, CO. Reflektorna ukočenost zjenice samo na svjetlost, koju nazivamo i Argyll-Robertson-ovim simptomom, jest gotovo patognomonička za sifilis mozga i to najčešće za progresivnu paralizu i tabes. Uz taj simptom, koji je jedan od najranijih i najčešćih simptoma tih oboljenja, ne moramo još naići ni na kakav drugi, ni subjektivni ni objektivni simptom, koji bi govorio za nervni sifilis, a ipak ćemo u najvećem broju takovih slučajeva već naći teške promjene likvora, koje znače sa apsolutnom sigurnošću specifično, floridno, no za sada samo latentno oboljenje centralnog živčanog sistema. I baš u tim slučajevima, gdje se pregledani osjeća sasvim zdrav, jest nalaženje Argyl-Robertson-ovog simptoma po njega od eminentne važnosti. Mnoga paraliza ili tabes ne bi se nikada razvili, da je po pozitivnom Argyl-Robertson-ovom simptomu prepoznato centralno specifičko oboljenje i konzekventnom terapijom spriječeno daljnje razvijanje procesa. Konzekventnim pregledavanjem zjenica kod svakoga pacijenta, a i inače kod pregleda zdravih individua (razni perijodički i sistematski pregledi: vojnički, željeznički, kod tehničkih namještenika, za osiguranja, školski, kod izdavanja svjedodžbi za stupanje u službu) moći će se otkriti takovi slučajevi i znatno smanjiti broj onih metasifilitičkih bolesnika, koji dolaze u ruke specijalistu već prekasno tj. kad je organski proces već tako napredovao, te je terapijom moguće postići u najboljem slučaju tek tako zvano izlječenje sa defektom. Ako se ocijeni, koliko iznosi socijalno ekonomski teret tih sa defektom izliječenih metasifilitičara za općenitost, dobivaju prije iznesene tvrdnje još veće i općenitije značenje. Druga oboljenja dolaze samo izuzetno i vrlo rijetko u obzir kao etiološki faktori reflektorne pupilarne ukočenosti. Takova su oboljenja multipla skleroza, encefalitide, posttraumatske afekcije, intoksikacije (alkohol, dijabetes). Modernim istraživanjem nije još uspjelo sa siguršću riješiti pitanje lokalizacije procesa, koji prouzrokuje samo reflektornu ukočenost pupile. Najvjerojatnije je, da su po srijedi degenerativni procesi u stanicama i drugim nervoznim elementima u području jezgre okulomotoriusa i njegove neposredne okoline, a koji se za sada ne dadu histološki dokazati (Spiegel). Kao i kod apsolutne pupilarne ukočenosti nalazimo i kod reflektorne razne stupnjeve kvantitativnog umanjenja reakcije i to od potpune ukočenosti do jedva naznačene tromosti ili umanjene promptnosti. Naravno, da je takove tek naznačene poremetnje teže konstatirati, pa treba gdjekad i više puta ispitati reakcije zjenica, prije nego sa sigurnošću ustanovimo početni Argyll- Robertson-ov simptom. Kod toga ispitivanja treba paziti na to, da je oko sasvim mirno i da je pogled upravljen u daljinu, jer ćemo kod svake, pa i najmanje konvergencije, dobiti odmah reakciju zjenica na konvergenciju, koja bi nam mogla na taj način lažno predočiti reakciju na svjetlost i oduzeti nam uopće mogućnost dijagnosticiranja Argyl-Robertson-ovog simptoma. Napokon treba kazati, da su zjenice kod starih ljudi uvijek nešto tromije, a kako su one u starosti također i uske, moramo kod odlučivanja o tome, da li postoji reflektivni poremećaj pupilarne reakcije kod starijih ljudi iii ne, to svakako uzeti u obzir. Kod očiju, kod kojih nalazimo Argyll-Robertson-ov simptom, zjenice su obično naročito uske, kao glavica igle kako kažu stari udžbenici. Često su uz to takove zjenice još i nepravilno razvučene. Konačno treba od ostalih reflektivnih fenomena zjenica spomenemo reakciju na bolne podražaje, kao i takozvani kortikalni ili psihički refleks zjenice. Prva reakcija na bol, koji nastaje bilo u kojoj regiji tijela, a sastoji se u dosta jakom proširenju zjenice (Claud e- Bernard). Ova je reakcija često umanjena ili uopće manjka kod pacijenata sa Argyl-Robertson-ovim simptomom, pa imade zato i izvjesnu dijagnostičku važnost. Drugi od spomenutih fenomena sastoji se također u jačoj dilataciji zjenice, a nalazimo ga kod svih većih afekata ili duševnjh napora uopće. Ova reakcija često manjka kod dementnih bolesnika. Kako vidimo obje se sada opisane reakcije sastoje u širenju pupile uslijed draženja simpatičkih centara za dilatator (Budge), za razliku od dosada opisanih sfinkterovih refleksa s uži va nj a. Veće praktičke važnosti međutim obje ove reakcije nemaju, naročito ne onako eminentne važnosti kao što to imaju obje prije opisane reakcije na svijetlo, konvergenciju i akomodaciju. ' Argyll-Robertson-ov simptom kao i apsolutna pupilarna ukočenost i tromost, zatim promjene oblika zjenice (anizokorija, nepravilnost) malo kada se dadu terapijom popraviti, nego ostaju i nakon ev. potpunog ozdravljenja pacijenta na pr. kod potpuno restituiranih paralitičara kao trajni ostatak, defekt. Zato ih i nazivamo ožiljnim simptomima tih organskih procesa, koje ćemo naravno moći po njima i katamnestički dijagnosticirati. Résum é. Assist. Dr. Josip Breitenfeld: Die Pupillenphänomene und ihre diagnostische Bedeutung. (Aus der königl. Jugoslav. Universitäts-Nervenklinik in Zagreb. Vorstand: Prof. Dr. R. Z. Lopašić). Es wird auf Grund einer kurzen Besprechung der für die Praxis wichtigsten physiologischen und pathologischen Pupillephänomene und ihrer Untersuchungsmethoden auf die Notwendigkeit der regelmässigen Untersuchung der neuro-okulären Phänomene, insbesonders der Pupillenreaktionen, nicht nur bei Nerven und Geisteskranken, sondern bei jeden Patienten hingewiesen. Obwohl diese Notwendigkeit eine längst festgestellte Tatsache ist, werden diese Untersuchungsmethoden von Nichtneurologen und speziell von Praktikern noch immer zu wenig gewürdigt. Es könnten auf diese Weise viele diagnostische Fehlschlüsse und therapeutische Fehlleistungen vermieden werden. Auch könnte, wie es dem Verfasser oft die Praxis gezeigt hat, durch die regelmässige Beochtung der Pupillenphänomene angeblich gesunder Personen, wie bei systematischen oder periodischen Untersuchungen von Militärangehörigen, Eisenbahn und technischen Beamten, bei Schul-, Versicherungsärztlichen und anderen Untersuchungen, so mancher derzeit latenter Fall von Nervenlues auf Grund von positiven Pupillenphänomenen, welche, wie bekannt, in solchen Fällen in einem hohen Prozentsätze festgestellt werden können, erkannt werden, bevor noch der luetische zentrale Prozess manifest geworden ist. Bei solchen manifesten Fällen vod Neurolues (Z. B. bei der progressiven Paralyse), ist dann oft leider schon der zerstörende Prozess so weit fortgeschritten, dass die sonst so erfolgreiche Behandlung bei ihnen höchstens nur eine Defektheilung hervorbringen kann. Dies ist nicht nur voii prinzipieller, medizinischer und persönlicher Bedentung, sondern hat eine kollossale sozialökonomische Wichtigkeit, weil solche Fälle letzten Endes doch der Allgemeinheit zu Last fallen. L iteratura. 1. Bing: Komp. der topischen Gehirn und Rückenmarksdiagnostik, Haymann: Diffterentialdiagnostik in der Psychiatrie, Lewandowsky: Handb. d. Nervenkrankh., Oppenheim: Lehrb. d. Nervenkrankh., Rindfleisch-Unger: Differentialdiagnos. i. d. Neurologie Spiegel-Sommer: Ophthalmo und Oto-Neurologie, 1931.

19 477 O spoznaji i liječenju am ebiaze u našim krajevima. Dr. Vuko Jovanović, šef internog odjeljenja banovinske bolnice u Kninu. Pošto je češki profesor Neumann u Šibeniku za vrijeme rata utvrdio patogene amebe, razvio se je u šibenskoj bolnici plodonosan rad, koji je mnogo pridonio iznalaženju i liječenju amebnih bolesnika ne samo šibenskog kraja, već i drugih bližih i daljnjih predjela. Stekavši dovoljno iskustva u klinici amebne dizenterije kao sekund. liječnik internog odjeljenja šibenske bolnice u god. 1925, meni je kasnije uspjelo, da mikroskopski ustanovim 6 slučajeva amebne dizenterije na internom odjeljenju bolnice u Podgorici u vremenu od 1926 do 1929 god. Mojim premještajem iz Podgorice u Knin 1929 god. prekinut je taj rad, koji je pri intenzivnijoj primjeni mogao dati mnogo detaljnijih rezultata. Amebno oboljenje prošireno je po cijelom našem Primorju, kao i njegovom neposrednom zaleđu, negdje čak i u formi epidemije (Vodice i Primošten kod Šibenika, neki predjeli oko Biograda na moru, neki dalmatinski otoci itd.). Moji su slučajevi u dovoljnom broju potjecali i iz Bosne, te stoga smatram, da je amebiaza u Bosni jednako raširena kao i u Dalmaciji, samo što se čini, da tamo nije dosada dovoljno posmatrana. Najvjerojatniji izvor zaraze u Bosni bit će svakako muslimanski hodočasnici, koji posjećuju istok. Dalmatinsku zarazu prenijeli su vjerojatno naši mornari iz tropskih luka. Važna je spoznaja, da u našim krajevima amebiaza ima blagu patogenetičnu formu i da se odlikuje posve latentnim i nejasnim pojavama. Uočivši tu činjenicu, u stanju smo često, da pri iscrpljivijoj anamnezi i mikroskopskoj pretrazi rektalne sluzi, uzete rektoskopom, pronađemo prave uzročnike najrazličitijih želučanih i crijevnih poremećaja, te da specifičnom medikacijom otstranimo većinom vrlo lako i jednostavno sve smetnje. Inače amebiaza može da se razvije bez ikakvih dizenteričnih pojava, tako da je u tim slučajevima dijagnoza znatno oteščana. Na drugoj opet strani postoje akutni, teški i fudrojantni slučajevi, koji za 3 4 dana završavaju letalno. Među ova dva ekstremna stanja postoji bezbroj malignih i benignih evolutivnih formi, koja često stavljaju u iskušenje ozbiljnog terapeuta i onemogućuju njegovu uspješnu.intervenciju. Ali ove toliko diferencirane varijante stvaraju se po mišljenju G o ur v i t s c h-a, uslijed jače ili slabije aklimatizacije pučanstva na infektivni agens i formiranja postepenog imuniteta. To je on mogao vrlo lijepo posmatrati kod jevrejskih doseljenika u Palestini. Njegovu tvrdnju potkrepljuje i taj fakat, što ameba u tropskim krajevima napada najradije djecu od 1 2 godine, tj. one, koji još ni nemaju razvijen imunitet. Kod još mlađe djece mi ne nalazimo amebe a to, po mišljenju nekih autora, stoga, što se mlađa djeca hrane isključivo mlijekom, koje stvara kiselu mliječnu stolicu, te mijenja kemijsku reakciju u crijevu, što nepovoljno utiče na razvoj amebe. Amebi pogoduje alkalična reakcija za njeno napredovanje. Ali ipak u spoznaji ovog vrlo podmuklog napadača pružaju nam se neka osnovna kritična opažanja, koja su u stanju, da nas izvedu na pravi put. Simptomatična prolaznost, periodičnost i nestalnost, toliko su upadljivi, da nas sile, da upotpunimo što detaljnije naše anamnestične podatke i nastojimo isključiti amebnu prirodu bilo kojeg iole kroničnog gastro-intestinalnog poremećaja. Ali moramo uzeti u obzir, da je patogena ameba nađena osim u crijevnom sadržaju i ulceracijama još i u jetri, slezeni, mezenterijalnim žlijezdama, sputumu, bronhima, plućnom i moždanom apscesu, gnojnim artritidama, mjehuru i bubrezima, testisu, epididimisu, salpingitidama itd. Infekcija mjehura sa tvdokornim kataralnim promjenama na sluznici opisana je više puta, ma da kisela reakcija u mokraći pravi posve nepovoljnu kemijsku reakciju za razvoj amebe. Tumorozni infiltrati, naročito žlijezda, mogu praviti dojam maligne izrasline. Od osobite je važnosti jetrnje oboljenje, koje je S c h r u m p f - P i e r ro n podijelio u 4 stupnja: 1) Djelomično ili difuzno povećanje jetre bez temperature, bez spontane ili palpatorne osjetljivosti; 2) Djelomično ili difuzno povećanje jetre bez temperature, ali uz spontanu ili palpatornu osjetljivost; 3) Djelomično ili difuzno povećanje jetre sa manjom ili većom temperaturom, te lokalnim ili difuznim bolovima; 4) Flegmonozna gnojna upala, koja uzrokuje jedan ili više apscesa. Osim ovakve šematske razdiobe on opisuje još kroničnu periodičnu supfebrilnu ili hipertermičnu hepatitidu, koja se javlja u egzarcerbacijama, daje najrazličitije opće jetrnje pojave, te se dijagnostički često zamjenjuje sa cholangitisom ili cholecystitisom. Čak intermedijalni lobus jetre može biti toliko povećan, da imponira kao žučni mjehur. Ali ne možemo isključiti niti amebni cholecystitis, koji često svojim reinfekcijama daje prigode povredi jetrnjeg tkiva. Uopće je hepar, poslije intestinalnog aparata, najjače izložen organ jednog oboljenja, koje kod nas u Dalmaciji ima endemičan karakter, te je mnogo više rašireno, negoli mi obično mislimo. Najčešća je infekcija jetre hematogenim putem granama venae portae, ma da se ne isključuje ni prenos ameba in continuo, a možda i limfatičnim putem. Primarnim hepatitidama nazivaju one forme, gdje je histolitična ameba prešla crijevnu barijeru skoro bez simptoma, te se etablirala u jetri i tamo izazvala prve poremećaje. Ali ipak ne možemo a da ne mislimo, da je najvjerojatniji prijemni organ za patogenu amebu crijevo, te je prema tome naziv primarne hepatitide posve pogrešan. Kod jednog našeg bolesnika, koji je duže vremena trpio od nekih neodređenih poteškoća, koji se prečesto proglašuju neurasteničnim, našao sam uz lagano povećanje jetre, bezbroj živo pokretljivih tipičnih histolitičnih ameba u stolici. Ovo je kod njega bio posve slučajan nalaz, jer sam tražio jajašca od crijevnih parasita, da bih objasnio njegovu neurasteniju. Od gastro-intestinalnih pojava postojao je samo mukli pritisak u želucu. Bolesnik je poslije specifične kure već 4 godine posve zdrav. A koliko li je tvrdokornih opstipacija, spojenih sa teškom neurastenijom, često izazvano baš crijevnom amebiazom? Na polimorfne manifestacije ove vrlo opake bolesti moramo obratiti osobitu pažnju, ako želimo da našem bolesniku pružimo olakšanje. Tačna anamneza uputit će nas pravoj etiologiji bolesti, jer će se često dokazati u životu bolesnikovom neka lagana dizenterija, koja je potrajala samo nekoliko dana ili koja se je više puta u blagoj formi ponavljala. Uz nozološku latenciju mi imamo u našim krajevima tipične teške dizenterične pojave, koje ničim ne zaostaju za bacilarnom formom tipa S h ig a-k ruse. Nekada se i u tropskim predjelima bolest razvija sa neznatnim abdominalnim bolovima, općim slabljenjem, gubitkom apetita, rjeđim proljevima, glavoboljom, psihičnom depresijom i to u takvoj mjeri, da bolesnik ne uzima ozbiljno svoje smetnje, sve dok ga ne izne

20 nadi kakva teža komplikacija. I kod mene su ovakve neodređene i nejasne smetnje trajale čitavu godinu dana, dok se napokon nisam odlučio, da tražim amebe i poduzmem specifično liječenje. (Kod mene je diagnoza bila potvrđena i u kužnoj bolnici u Zagrebu). Od raznih forma amebiaze navodim nekoliko izvadaka iz historije bolovanja bolesnika, liječenih na internom odjeljenju banovinske bolnice u Kninu. Prvi slučaj govori klinički za bolnu, febrilnu, cirkumskriptnu hepatitidu u stadiju stvaranja apscesa, 12 godina iza akutnog oboljenja. Bolesnica M. K., 27 god. seljakinja, primljena na odjeljenje 8 VI 33 g., imala je u 15 god. krvavi proljev, koji je trajao 8 dana. Nakon toga nikakvih crijevnih smetnji. Prije 3 mjeseca rodila je zdravo dijete. Šest sedmica nakon porođaja imala je tri dana jake bolove u trbuhu ispod desnih rebara, tako da se nije mogla ni sagnuti. Pri dodiru bolnog područja, bolovi su postajali osobito jaki. Zatim popravljanje. Već 8 dana ima te iste bolove i na istom mjestu u tolikoj mjeri, da ne može ni disati. Visoka vatra traje već 4 dana. Znatno je oslabila za to kratko vrijeme. Status praesens: Temp. 38'6. Znatna anemija. Subikterus. Jezik prevučen, ali nije suh. Pulmo, cor klinički i rentg. b. o. Pleuralnog trenja nema. Puls pravilan i jednak. Slezena je perkutorno nešto povećana. Jetra: Gornja granica u norm, visini donja prelazi skoro za tri prsta rebrni rub. Na desnom lobusu pipa se ograničeni tumor, koji prominira prema abdomenu i prelazi po prilici za 4 prsta rub jetre, dok je njegova baza široka 3 prsta. Tumor je jako osjetljiv pri palpaciji aliga je ipak moguće ograničiti. Abdomen i ekstremiteti b. o. U mokraći: urobilinogen jako pozit., žučne boje pozit. Leukociti: Krvna slika: Nesegment. neutrof. leukociti 45%; Segment. leukoc. 31%; Bazof. 3%; Monociti 3%; Limfociti 17%; Plazmat. ćelije 1%. Već nakon prve injekcije emetina intramuskularno bolesnica je osjetila znatno olakšanje. Poslije druge injekcije tumor je spao na polovicu prvašnje veličine. Poslije pete injekcije jetra prelazi po prilici za 1 prst rub rebrni, dok je tumor velik kao guščje jaje, vrlo malo osjetljiv pri palpaciji. Povećana temperatura trajala je samo prva dva dana. Dne 15 VI. Leukociti: Krvna slika: Nes. leuk. 45%; Eoz. 4%; Bazof. 3%; Monociti 4%; Limfociti 20%. Od 20 VI do 1 VII yatren per os. Dne 17 VII. Leukociti: Krvna slika: Nes. L. 40; E- 2; B. 2; Mo. 7; Li. 37. Jetra normalne veličine. Na mjestu tumora pipa se na rubu jetre tvrdo i neravno područje, koje upada u parenhim jetre i nije više osjetljivo. Bolesnica se osjeća do danas posve zdrava. Druga 21 god. bolesnica Z. S., ležala je na odjeljenju od 15 VI do 13 VIII 1931 g. Od 1928 g. nekoliko mjeseci iza operirane apendicitide, dobiva svako 3 4 mjeseca nastupe jakih bolova u želucu, koji traju obično 1 dan. Polovinom maja 1931 g. dobila je naglo proljev sa mnogo sluzi i jakim tenezmima. Stolica 7 8 puta dnevno, ali bez krvi. Temperatura je bila stalno subfebrilna, što je bolesnica pripisivala svom inače benignom plućnom nalazu. Jaki bolovi u trbuhu. U stolici: Entamoeba histolytica u formi cista i slabo pokretljivih vegetativnih formi sa jasno diferenciranom ekto- i entoplazmom i inkludiranim eritrocitima. Liječenje: 7 puta 0'05 emetin. hydrochl. im. i yatren per os tri puta 0 5 svaki drugi dan. Yatren per klysma 1% 200 ccm svaki drugi dan, sa ukupno 13 crijevnih irigacija.'već poslije nekoliko klistira nestali su tenezmi, dok je podražaj crijeva u formi proljeva trajao sve do kraja kure. Amebe i ciste su brzo nestale. Bolesnica je do danas posve zdrava. Neko doba upotrebljavala je periodično yatren per klysma i per os nakon otpusta sa odjeljenja. Antiamebna kura pridonijela je kliničkom ozdravljenju od specifične infiltracije plućnih vršaka. Typhlitis i perityphlitis često se javljaju u toku amebiaze, jer se u coecumu amebe veoma rado razvijaju, a u tom slučaju dijagnoza je omogućena jedino nalazom ameba u stolici i velikom eozinofilijom. Pitanje je doista u ovom slučaju, da li je možda colitis nastupio kao akutna egzacerbacija kroničnog toka bolesti, jer kod bolesnice nalazimo u anamnezi crijevne smetnje već tri godine. Pitanje je dalje, da li je njen appendicitis amebne prirode. U svome promatranju amebnih bolesnika najviše je bilo baš kroničnih formi. Upadljiv je česti appendicitis u anamnezi amebićara, na koji je već Kartulis upozorio kao na samostalnu amebnu formu. I kod mene je operirani appendicitis u anamnezi. Ali najblagodarnija je za liječenje akutna amebiaza. Tu se vjerojatno može vrlo često govoriti o potpunom izlječenju i to samo za nekoliko dana. Tako bolesnica M. K., seljakinja od 50 god., bolovala samo 6 dana od sluzavog proljeva, ali nekrvavog(10-15 stolica dnevno), s tenezmima i nastupima jakih bolova u trbuhu. Temper, subfebrilna. U krvi eozinofilija. U rektuniu nema ulceracija. U rektalnoj sluzi isključivo vegetativne histolitične amebe u većem mnoštvu s vrlo živim kretnjama. Cista nema. Ležala je na odjeljenju od 13 VIII do 29 VIII 1931 g. Liječenje: 5 puta 0 05 emetina im. svaki drugi dan, te 7 klistira s yatrenom. Yatren per os 8 dana 2 puta 0 5 gr. Već poslije prvog klistira znatno poboljšanje. Bolesnica je do danas posve zdrava. Strogo latentan tok bolesti opaža se kod 30 god. gđe D. S., supruge inžinira, koja je došla u ordinaciju zbog subhronične recidivirajuće monoartroze desnoga koljena. Bolesnica je u svojoj 16 god. imala tešku dizenteriju, koja je trajala mjesec dana. Od tada ima neki mukli pritisak u želucu rano ujutro i tvrdu stolicu sa katarom, ali ona tim smetnjama nije pridavala veće važnosti. Hemoroidi kao redovan pratilac amebnog kolitisa. Već dva mjeseca primjećuje, da joj otiče desno koljeno i da jako boli, naročito kad nešto dulje hoda. Opaža, da joj smetnje nisu uvijek jednake, već da se pokazuje popravljanje i pogoršanje, bez obzira na lijekove, koje je ona u obilnoj mjeri uzimala. Status praesens: Znatan edem i osjetljivost desnog koljena. U stolici: amebne ciste sa inkludiranim eritrocitima. Poslije specifičnog liječenja od 8 emetina im. (0 05) i dvomjesečne yatrenske kure potpuno ozdravljenje, jer do danas nema recidive. Hol l -ov slučaj teškog septičkog oboljenja sa tvrdokornom opstipacijom, koja je trajala 20 dana, također je jako poučan. Kod njega su tek slučajno 23 dan bolesti kao sporedan nalaz otkrivene amebe u stolici, te je bolesnica podvrgnuta uspješnom specifičnom liječenju. Po Grubman-u optimalne uslove za metamorfozu iz apatogenog cističnog stanja u vegetativni patogeni stadij ima ameba u mjesecu junu. Stoga treba da bude naša pažnja obraćena recidivalnim promjenama u ovom mjesecu. Važno je znati, da uz bacilarnu dizenteriju nađemo često i amebe u stolici, tako da su prisutne obje vrste dizenterije. Ali nalaženje ameba nailazi doista na znatne teškoće. Često je to pri svim kautelama prava škola za strpljenje, M üh lens provocira proljeve sa karlovarskom soli, te tvrdi, da je to zgodna podražajna metoda, koja praktički omogućuje mnogo lakši nalaz ameba. Vegetativna amebna forma ugine izvan ljudskog organizma vrlo brzo, po nekim autorima najkasnije za 2 sata. Lalić je detaljno posmatrao kretnje amebe za 6 8 sati. Na cistama samim se ne može praviti dijagnoza, osim ako se u cisti nađu fagocitirani eritrociti. Ciste apatogene Entamoeba coli Loesch i patogene S c h a udinn-ove ne pokazuju toliko jasnih razlika, da ih možemo praktički iskoristiti. Po mome iskustvu treba često bezbroj puta tražiti amebe i to samo u rektalnoj sluzi, uzetoj retroskopom direktno sa sluznice. Negativni rektoskopski nalaz ne smije nas spriječiti u daljnjem traženju, jer ulceracije i sijela ameba mogu da leže mnogo više (Coecum, flexura hepatica i lienalis, colon descendens i sigmoideum). Anamneza i klinički podaci, iako nejasni, moraju nam služiti kao putokaz u našem dijagnostičkom nastojanju, ako želimo da našem bolesniku pružimo sigurno olakšanje. Kultura amebe uspjela je Boeck-u, Drbohlav-u i Simiću, ali ta metoda nije praktičaru dovoljno pristupačna. Isto tako eksperimentalna infekcija mačke ili psa nije uvijek lako izvedljiva. Najuspješnija metoda liječenja amebiaze jest kombinirana terapija yatrenska peroralna i perrektalna, te emetinova parenteralna. Kao dopunska terapija dolazi u obzir rivanol i spirocid (stovarsol). Znajući koju ulogu igra jetra u patogenezi Schaudin-ove amebe, mi ćemo sa spirocidom biti jako oprezni. Jetrnje oboljenje mora se prije potpuno isključiti. Daje se 2 puta 0 25 g. dnevno odraslim, djeci u II god. 2 put 0 05 g., u III god. 2 put 0 07 g., do V god. 2 puta 012 g. Potrebno je pri liječenju paziti na otrovanje arsenom. Neosalvarsan dolazi u uporabu intravenozno i lokalno. Davao sam ga u formi rektalnih irigacija i stekao dojam, da mu je utjecaj ipak povoljan. Može se preporučiti ova metoda u slučajevima refrakternim na yatren.

21 479 0 rivanolu mnogi javljaju povoljne rezultate, dok mu drugi odbijaju svaku vrijednost. Svakako njegovo spazmolitično djelovanje i povoljan upliv na teneznie neće mu se poreći. Ronnefeldt je V / 2 god. liječio svoje bolesnike isključivo rivanolom peroralno i rektalno, te mu pripisuje specifično djelovanje. Svakako u onim slučajevima, gdje je yatren izazvao preveć jaku di jari ječnu iritaciju, što je na žalost njegov česti nedostatak, mi ćemo rivanolom nadomjestiti yatrensku terapiju. On nam doista zgodno služi, dok se bolesnik postepeno ne privikne na yatren. U bolnici u Zemuniku kraj Zadra primijetio je dr. Vyroubal neko naglo povećanje jetre, praćeno sa septičkim temperaturama, koje je odlično reagiralo na rivanol intravenozno. Samo nekoliko injekcija rivanola dovelo je do brzog ozdravljenja. Veoma je vjerojatno, da je tu po srijedi akutni difuzni febrilni amebni hepatitis, kad se uzme u obzir uporaba rivanola u antiamebnoj terapiji. Ovo bi bio samo dokaz kurativnog utjecaja rivanola i pri amebnom hepatitisu, što se do sada nije kušalo, jer postoje uspješnija sredstva. Navodim ovo na osnovu usmenog saopćenja sa strane g. dra Vyroubal a. Ja sam se kasnije dosta puta poslužio ovom metodom u kombinaciji s emetinom, te stekao uvjerenje, da je efekat pojačan. Upotrebljujući rivanol lokalno, često sam ga kombinirao naizmjenično s yatrenom, te sam bio s rezultatom posve zadovoljan. Za peroralno liječenje u prometu su kapsule Rivanolleten sa 0025 gr. aktivne supstancije, a najobičnije se uzima 3 5 tableta dnevno. Klistiri s rivanolom vrše se, poslije mehaničnog rektalnog čišćenja, sa solucijom 1 : 2000 do 1: 4000, a i jače. Tekućina ostaje u rektumu nekoliko minuta. Navodno rivanol vrlo dobro podnose čak i djeca. Ronnenfeld navodi konačni uspjeh sa emetinom samo u 25% slučajeva. Kod nas će rezultat biti još nepovoljniji, jer prevlađuju otporne kronične forme. Emetin, odnosno njegov brom- i hlorhidrat, zaveo je u terapiju amebne dizenterije Rogers 1912 god. Pri svježim akutnim oboljenjima, gdje nije još ni došlo do stvaranja cista kao trajnih formi dovoljan je sam emetin za potpuno ozdravljenje. Na amebne ciste nema emetin nikakva upliva. Za amebni hepatitis je emetin elektivno sredstvo. Isto tako odlično djeluje na sve mimocrijevne manifestacije, izazvane vegetativnim formama. Ali zbog njegove toksičnosti preporučuje se velika opreznost. Najbolje je da bolesnik bude u krevetu, dok prima emetin. Potrebno je k tome individualno liječenje, jer možemo da dožimo nemilih posljedica zbog njegovog kumulativnog djelovanja. Ima osoba, koje su preosjetljive na emetin, te kod njih može da nastupi nagla smrt uslijed paralize srca. Isto tako može da se pojavi paraliza pojedinih bulbarnih živaca sa nemilim poremećajima u gutanju i govoru itd. Prvi je znak intoksikacije teški profuzni proljev. K tome se opaža slabost mišića i velik umor. Naročito kod djece treba velike pažnje. Stern opisuje jedan smrtni slučaj kod djeteta poslije emetina. I ja sam doživio jedan, inače klinički neobjašnjiv, smrtni slučaj kod djeteta od 2'/2 god. poslije veoma male doze emetina im. 6 8 sati iza injekcije. Ja sam obično davao 5 8 injekcija emetinhlorhidrata im. ili iv. po 005 gr. većinom svaki drugi dan. Nakon pauze od sedmice davao bih nekada 2 4 ponovne injekcije. Najbolja je svakako intravenozna aplikacija. Za intraglutealnu aplikaciju potrebno ga je razrijediti sa destiliranom vodom, jer draži tkivo i izaziva gangrene. Potkožno ga nije uputno uopće davati, jer izaziva bolne infiltrate. U organizmu se zadržava vrlo dugo. Djeci u prvoj godini može se dati parenteralno a u 2 5 god. najviše O'Ol gr. Ali nova era u liječenju amebne dizenterije nastupila je zavođenjem yatrena u terapiju od M ü hlens-a i Menk-a 1921 g. Detaljna publikacija M ü hlens-ova 0 konačnim rezultatima sa yatrenskim liječenjem objavljena je u Hamburškom arhivu za tropske bolesti 1925 g. Mühlens-ov yatren purissimum 105 (Behringer Werke) je obični yatren (jodoxychinolinsulfonska kiselina), kojemu je dodan natrijev bikarbonat, da bi se zasitile kisele komponente i bila pojačana njegova topljivost. On sadrži do 30% joda, koji se oslobađa pri kuvanju yatrenske tekućine, te postaje toksičan. Inače pri praktičnoj upotrebi djeluje kao cjelokupna komponenta, te nije zapažen niti otrovan niti kumulativan učinak. Istina jod se oslobađa u organizmu i pri običnom doziranju, ali u toliko maloj mjeri, da direktno djelovanje joda ne dolazi uopće u obzir. Po prilici za 5 sati napušta organizam, te se može dokazati u mokraći sa željeznim hloridom, sa kojim pravi tamnozelenu reakciju. Njegovo je djelovanje resorptivno kao i lokalno. Kao resorptivni učinak navodi se vrlo povoljan utjecaj na amebni hepatitis non purulenta (Menk navodi čak slučaj izliječenog jetrnjeg apscesa). Fischer citirajući jedan izliječeni hepatitis samo peroralnim davanjem yatrena, smatra, da je yatren ravan emetinu pri liječenju hepatitisa. Lokalno apliciran ima jako baktericidno i antiamebno djelovanje. Herzberg uspoređuje njegovu baktericidnost čak sa karbolnom kiselinom. U stanju je, po M ü hlens-u, da izliječi akutnu 1 kroničnu amebnu dizenteriju od 66 do 92% slučajeva. Ali slaba tehnička primjena kriva je, misli Miihlens, da procent nije još i veći. On djeluje i na bacilarnu dizenteriju, samo što tu rezultat ipak nije ni izdaleka toliko povoljan i brz kao kod dizenterije amebne etiologije. Po Bach man n-u je i tu siguran uspjeh, samo ako bolesnik uspije da zadrži yatrenski klistir barem pola sata, što kod akutnih i iole težih slučajeva nije lako moguće. Navodi se, da davanje yatrena per os kod bacilarne dizenterije nema efekta. Po mišljenju nekih autora uništava yatren i Trichomonas intestinalis, dok utjecaj na Lamblia intest, i Balantidium coli nije još posve siguran. Operativne metode kao apendikostomija i cekostomija kod teških kroničnih kolitida postale su već izlišne kod nove primjene ovog izvanrednog terapeutikuma. Svi autori su iznenađeni sa rezultatima baš kod starih rezistentnih slučajeva, kod kojih nikakva medikacija nije pomagala. Tako Huppenbauer navodi jedan slučaj teškog amebnog kolitisa, 17 godina starog, gdje je malim dozama yatrena per os i per rektum postignut za 15 dana evidentan uspjeh. Liječenje s yatrenom potrebno je individualizirati i aplicirati u skladu sa kliničkim pojavama. Kod akutnih slučajeva sa tenezmima, irigacije nemaju smisla, jer glavni preduslov, da yatrenov klistir ostane što dulje u crijevu, nije moguće postići. Zato ćemo započeti sa peroralnim uzimanjem yatrena, te k tome davati emetin parenteralno. Mi ćemo tako uspjeti, da za nekoliko dana oslobodimo našeg bolesnika svih pojava bolesti. Kasnije, kad nestanu tenezmi, uvijek je dobro primijeniti jednu seriju crijevnih irigacija i ako se bolesnik osjeća posve zdravim. Liječenje treba poslije nekoliko vremena obnoviti, da se ukoliko je to moguće, spriječi, da bolesnik postane cistonoša. Yatren uništava amebne ciste i djeluje najjače lokalno, stoga ne smijemo nikada mimoići irigacije, ma da se u literaturi dovoljno naglašava, da je u akutnim pojavama emetin im. i yatren per os posve dovoljan. Supstituira vrlo dobro peroralnu aplikaciju sa keratiniranim pilulama, mimoilazeći pri tom želudac, duodenalno dodavanje yatrenske tekućine Einhorn-ovom sondom. Ja sam u nekoliku slučajeva kušao tu metodu, te došao do zaključka, da je rezultat povoljan. Ova će se metoda moći uspješno aplicirati u svim slučajevima, gdje se patološko-anatomske promjene i sijela ameba nalaze

22 480 visoko (colon ascendes, transversum, flexura hepatica ili čak ileum), dok pri rektalnim promjenama dolaze u obzir u prvom redu irigacije yatrena 1%- Možda su naizmjenične irigacije rektalne i duodenalne ipak najpodesnija kombinacija. Danas nisu više potrebne one velike doze i više grama dnevno i jako koncentrirane irigacije (3 5%), koje su se davale u prvim počecima yatrenske terapije. Yatren draži crijevo i izaziva 3 6 dijarejičnih stolica dnevno, a nekada i jake spazme. Tose izbjegne malim dozama najprije 3 puta 0'25, a zatim 3 puta 0'5 g dnevno u formi keratiniranih pilula ili u prašku. To je metoda, koja je danas najviše raširena. Sam Mühlens preporučuje danas klistire samo sa 1% yatrenske tekućine. Glavni uslov za povoljno djelovanje yatrena jest, da klistir ostane što dulje u crijevu, ali najmanje 8 10 sati. Zato je potrebno irigirati malu količinu tekućine, najviše ccm. Prije upotrebe klistira treba izvršiti mehanično rektalno čišćenje sa većom sadržinom vode, a odmah zatim kurativni yatrenov klistir pomoću nelatonovog katetera, a potrebno je što dublje irigirati tekućinu, da ne bi previše dražila. Yatren se najprije rastopi u vodi ugrijanoj na 60 70, te se irigira tek kad se je tekućina ohladila na 40. Ove tehnike rada treba se bezuslovno pridržavati, ako se želi postići što bolji kurativni efekat. Najbolje je irigacije vršiti svaki drugi dan, a ako bi postojale pojave crijevnog draženja, treba organizam postepeno privikavati na yatren, što se većinom vrlo iako postigne. Običavao sam da zadržim pacijenta neko kratko vrijeme na odjeljenju, dok ne nauči primjenu irigacija. Zatim je svaki bolesnik kod svoje kuće nastavljao kuru. Akutni i teži slučajevi spadaju svakako na odjeljenje. Kod hroničnih slučajeva treba periodično liječenje, koje je potrebno eventualno i godinama protegnuti. Vrlo je zgodno kod starih i rezistentnih formi upotrebljavati klistir trajno jednom sedmično. Pojam izlječenja amebne dizenterije u principu nije tako jednostavan. I poslije mnogo godina nakon nestajanja svih simptoma bolesti može bolesnika da iznenadi jetrnji apsces ili koja druga teška komplikacija. Zato je dobro, da bolesnik, koji je prebolio amebnu dizenteriju, stoji pod stalnim liječničkim nadzorom. Patološko-anatomske promjene odigravaju se ovdje više u debljim slojevima crijevne stijenke, negoli na površini, te se amebe moraju uništavati ne samo lokalnim već i resorptivnim putem. Njihovo se sijelo nalazi često u nateklim i patološki promijenjenim crijevnim žlijezdama, te tu lokalni utjecaj nema nikakvog efekta. Sama crijevna stijenka može biti nekada razrivena, otekla i patološki toliko promijenjena, da crijevo gubi svoju formu i liči više na kakvu nepravilnu rigidnu cijev. Same ulceracije nastaju uvijek najprije u submukozi, te se kasnije probiju u lumen kroz nekrotičnu mukozu, praveći u dubljim slojevima mnogo šire patološko-anatomske promjene, negoli na površini. Perrektalna yatrenska terapija često se uspješno primjenjuje i kod raznih nespecifičnih alteracija na crijevnoj sluznici infektivne i neinfektivne prirode, kada smo u stanju, da znatno smanjimo patološku produkciju sluzi i da otstranimo spastične opstipacije, draženjem crijevne peristaltike. Jedino na tuberkulozne crijevne promjene nema yatren utjecaja. Primjenom yatrenske terapije u svim sumnjivim slučajevima mi ćemo mnogim bolesnicima znatno olakšati njihovo stanje, ne izlažući ih pri tom utjecaju kakvog škodljivog medikamenta, jer toksične promjene uslijed yatrena nijesu do sada zapažene kod čovjeka. Eksperimentalno izazvana žuta atrofija jetre velikim dozama yatrena potječe najvjerojatnije od odvojenog joda prilikom sterilizacije tekućine. Što se tiče morfologije i biologije patogene amebe, kao i ostalih nepatogenih ljudskih ameba, upućujem na odličnu radnju Sim ić-evu (Vojno-sanitetski Glasnik Br g.). Tu će se ujedno naći zanimljivi podaci o lakoći gajenja ameba pomoću najjednostavnijih hranjivih podloga, kao n. pr. Löffler-ova seruma. Isto je tako detaljno opisano spremanje podloge Tanabe i Chiba. Radovima Sim ić-evim potvrđeni su Brumpt-ovi nalazi, da pored histolitične amebe postoji jedna morfološki identična nepatogena amebna forma, nazvana Entamoeba dispar. Budući da ima nosilaca histolitične amebe, koji nemaju nikakvih kliničkih znakova crijevne amebiaze, to su naši mikroskopski laboratorijski radovi do te mjere oteščani, da ćemo ih u buduće bezuslovno morati nadopunjavati drugim metodama istraživanja, kao gajenjem i eksperimentom. Radi detaljne upute u patologiju, kliniku i terapiju amebiaze preporučujem lijep članak Hetsch-ov (Neue Deutsche Klinik, 9 Band, Ruhr). Resum é. Dr. Vuko Jovanović, Primararzt d. int. Abtlg. d. Spit. Knin : Ueber die Erkenntnis und Behandlung der Amoebiasis in unseren Gebieten. Der Autor führt auf Grund seiner langjährigen Beobachtungen verschiedene Formen von Amoebiasen an, die im dalmatinischen Küstenlande sowie auch in seinem Hinterlande zum Vorschein kommen. Kurz werden auch einzelne typische Krankheitsgeschichten einiger auf der internen Abteilung des Krankenhauses in Knin behandelten Fälle beschrieben. Er hebt hervor, dass er bei der Beobachtung vieler chronischer Amoebenerkrankungen eine besonders milde pathogenische Amoebiasen- Form feststellen konnte, die in meisten Fällen mit einer symptomatischen Unklarheit, Periodizität und Unbeständigkeit sowie mit unbestimmten gastro-intestinalen Beschwerden in Erscheinung tritt. Seine Kranken kamen auch aus Bosnien und der Autor ist deshalb der Ansicht, dass diese Erkrankung in Bosnien ebenso verbreitet ist wie in Dalmatien. Die mohammedanischen Wallfahrer haben nämlich genug Gelegenheit gehabt, die Krankheit aus dem Osten zu übertragen. Mikroskopisch hat er 6 Fälle von Amoeben-Dysenterie auch in Podgorica (früheres Montenegro) festgestellt und meint, die Krankheit wäre auch dort genügend verbreitet. Dieser Erkrankung sollte man nach Ansicht des Autors viel mehr Aufmerksamkeit schenken, da es bei der heutigen erfolgreichen Terapie möglich ist, die vielen Kranken von ihren Beschwerden definitiv zu befreien. Besonders wird die erfolgreiche parenterale Emetin-Behandlung bei Krankheitsmanifestationen ausserhalb des Darmes, sowie auch der vorzügliche lokale Effekt von Yatren bei Colitiden und unklaren gastrointestinalen Formen betont. Hervorgehoben werden häufige Obstipationen und regelmässige Appendicitis im Verlaufe der Amoebiasis, sowie auch die strikt chronische und latente Entwicklung dieser Erkrankung. Literatura. Neumann: O amoebové dysenterii v Dalmacii. Časopis lékaruv českych čislo VI g. Mühlens: 5 jahre Behandlung der Amoebenruhr mit Yatren 105 Archiv f. Sch. u. Tr.-hyg No. 10. Bachmann: Yatrenklystiere als rasch heilende Behandlung der Bazillenruhr Archiv f. Sch. u. Tr.-hyg No 6. Fischer: Ein mit Yatren geheilter Fall von Amoebenhepatitis Archiv f. Sch. u. Tr.-hyg No. 6. Fischer: Die Behandlung infektiöser Darmerkrankungen mit Yatren 105 Archiv f. Sch. u. Tr.-hyg No. 4. Gourvitsch: Erfahrungen über Amoebendysenterie in Tiberias im Jahre Archiv f. Sch. u. Tr.-hyg No 2. Kümmell: Yatren 105 in der Verhütung und Behandlung allgemeiner Magendarmbeschwerden in den Tropen. Archiv f. Sch. u. Tr.-hyg No. 5. Stern: Anaphylaktischer Chok und Todt nach 0,02 g intraglutealer Emetineinspritzung bei einem Kinde. Archiv f. Sch. u. Tr.- hyg No. 12. Rüge, Mühlens, Zur Verth: Krankheiten und Hygiene der warmen Länder. Huppenbauer: Über einem Fall von 17 Jahre alter aktiver Amoebenruhr und seine Heilung durch Yatren per rectum. Arch. f. Sch. u. Tr.- hyg No. 2. Kessler: Über das Verhalten des yatrens im Organismus. Arch. f. Sch. u. Tr.-hyg No. 8. Buchmann : Ein Fall von Amoebencystitis. Arch. f. Sch. u. Tr.-hyg No. 7. Holl: Über einen atypischen Fall von Amoebenruhr. Arch. f. Sch. u. Tr.-hyg No. 9. R onnefel d t : Amoebenruhrbehandlung mit Rivanol. Arch. f. Sch. u. Tr.-hyg No. 3. Grubman: Über Amoebendysen-

23 481 ferie, in Baku. Arch. f. Sch. u. Tr.-hyg No. 8. Schrumpf - Pi erron : Die chronische, periodisch aufflackernde Amoebenhepatitis. Klinische Wochenschrift No 33. Ammerschläger: Die Behandlung nichtinfektiöser Dickdarmerkrankungen mit Yatren. Die Therapie der Gegenwart April. Lalić: Nekoja iskustva sa amebnom dizenterijom kod nas. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, sveska god. Pelnär: Pathologie a therapie nemoći vnitrnich. Nemoći infekčni a parasitarni. Bax: Die Therapie der Amoebiasis mit yatren. Arch. f. Sch. u. Tr.-hyg No. 11. Kolle u. Hetsch: Bakteriologie. Band II. S i m i ć Č ed.: Jedna kolatelarna studija Entamoeba coli i Entamoeba dysenteriae. Glasnik centralnog Higij. Zavoda. Knjiga VIII. sv Hetsch: Neue Deutsche Klinik. Band 9. Ruhr. Simić Č ed.: Prilog poznavanju ameba u Južnoj Srbiji. Vojno-Sanitetski Glasnik br g. FELJTON Pisanje tuđih riječi, osobito vlastitih im ena i geografskih naziva. Dr. Vladimir B a z a l a, Zagreb. Pisanje tuđih riječi, napose pisanje vlastitih imena i naziva geografskih mjesta, postaje pitanje općega značenja, a za našu mladu medicinsku nauku ono je još i od specijalnoga interesa. U starini je naš narod primio od svojih susjeda mnogo riječi i tako ih je priljubio svome jeziku, da se one više i ne osjećaju tuđicama: kum, post, buna, vitez, kralj, čoha... ( B o r a n i ć : Pravopis, V. izdanje 1930., str. 49). Za tuđe riječi, koje u novije doba primamo iz živih jezika, poglavito za vlastita imena vrijedi pravilo, da se pišu latinico m u svom izvornom liku, kako bi ga pisao i vlasnik u svom pravopisu : Shakespeare, Rousseau... Kad bi mogla nastati sumnja o pravilnom izgovoru koje tuđe riječi, tad će se pored izvornog lika u zagradi staviti fonetička transkripcija i to tako kako govori vlasnik u svom jeziku (s naglaskom, kad je potreban): Houver (Huver). Roosewelt (Ruzveld), Sienkiewicz (Sjenkjevič), Eiffel (E fél), Baudelaire (B o d l ér), H e r i o t (E rio )... Pozajmljene opće imenice pišu se redovno onako kako se izgovaraju u narodu, u kojem su ponikle: konjak, siže... U ćirilici se obje vrste riječi pišu po izgovoru, fonetički, no ako se iz fonetičke transkripcije ne bi mogao razabrati izvorni lik, on će se dometnuti u zagradi: Ruso (R o u s s e a u ), Š o (Shaw)... Pisci, koji pišu latinicom, drže se većinom gornjega pravila, a fonetička transkripcija potrebna je jedino, ako je sastavak namijenjen manje inteligentnom čitaocu; začudo je upravo ovdje ponajčešće nema. Pisanje vlastitih imena samo fonetičkom transkripcijom latinicom u latinskom tekstu (kako to navodno po predlogu nekih filologa još uvijek neki zagovaraju) jest afektacija, koja se osim toga protivi jasnom slovu pravopisa. Drukčije stoji s literaturom pisanom ćirilicom. Po našem mišljenju, redovno se ne može iz fonetičke transkripcije razabrati valjani izvorni lik. Treba zato umoliti sve pisce, koji pišu ćirilicom, da uvijek navedu i izvorni lik autorova imena, a ako se ime više puta ponavlja u istom članku, radnji ili djelu, onda barem jednom na početku i na vidljivom mjestu. To je tim važnije, što su pisci, koji pišu latinicom, upućeni na literaturu pisanu ćirilicom baš kao što su i ćirilski autori upućeni na literaturu pisanu latinicom. Onima pak, koji pišu latinicom često je vrlo teško tražiti u originalu, sabirnim referatima, priručnicima, izvještajima ili bilo kojem arhivu izvorno ime i djela autora, koji je u ćirilicom pisanoj radnji citiran fonetičkom transkripcijom. Događa se češće, da ime i djela po kojega autora treba tražiti daleko zaobilaznim putem u posve stranoj i teško pristupačnoj literaturi, a moglo bi se citirati i iz naše, ćirilicom pisane literature, da je bilo njegovo ime uz fonetičku transkripciju barem jednom na vidljivom mjestu označeno u originalnom liku. Tko danas još zagovara isključivo fonetičku transkripciju tuđih imena uopće kao jedino valjanu, taj će proučivši tačno pravopis (vidi Boranić: V. izd. str ) vidjeti, da je fonetička transkripcija, ako se valjano provodi, vrlo teška i nipošto tako laka, kako se to u navodnu njezinu korist redovno ističe. Osnovno pravilo fonetičke transkripcije: piši kako govoriš, nipošto ne znači, da svaki smije pisati kako ga je volja! Vlastita imena treba u prvom redu pisati u originalu tačno, kako se stvarno u izvornom liku pišu, a i fonetička transkripcija mora tačno odgovarati, kako se u originalu ime izgovara, uz fonetičke modifikacije našega pravopisa. Već sam imao prilike o tom reći po koju riječ (vidi Lekar br ). Tako je jedan naš kritičar (rodom Rus) iz našega Vatroslava F lo r s c h iitz - a (sada šefa hirurškog odjela zakladne bolnice u Zagrebu) pišući o njegovom lijepom priručniku: Operacije praktičnoga liječnika, učinio fonetičku transkripciju F lje rš u c (Lekar br. 76, str. 3). Lijep primjer loše transkripcije i lošega izgovora je ime poznatog inžinira Eiffel a, koji je svoje ime ovjekovječio poznatim Eiffelovim tornjem u Parizu. Kolikogod puta se on kod nas spominje, svatko ga izgovara Ajfel, dok je pravilno jedino Efél. Jedan naš odličan pisac, ginekolog citirao je F ra n z e - a premda se dotični autor, poznati pokojni šef ginekološke klinike u Berlinu zvao Karl Franz. Lijepu zbrku učinio je i sadašnji profesor ginekologije u Berlinu, W. Stoe cke l kad je u III. izdanju (1930) svoga lijepog i mnogo upotrebljavanog Udžbenika porodništva napisao Francuza Portes-a (Port-a) kao Porges. Kako je ime Porges u njemačkoj literaturi uopće, a medicinskoj napose, dobro poznato i poznatije nego Portes, to cijela njemačka literatura, koja je danas dobrim dijelom sastavljena od kompilacija, vrvi od Porges ove operacije što dokazuje jasno, da pisci ne poznaju ni autora ni njegovo djelo iz originala, nego iz Stoecke 1-ovog udžbenika. Portesa piše Wagner, profesor ginekologije u Berlinu, ovako: P o rtè s (sa akcentom), što je također nepotrebno i pogrešno. Izbacivanjem preglasa ii, ä, ö, koji u njemačkom jeziku igraju stanovitu ulogu, stvaraju naši autori iz Dührss e n-a D u r s e n - a itd. Među pogrešno pisana imena spada i poznata Chur Brandenburgsche Hoff Wehe Mutter Justine Siegemund, genannt Siegemundin. Ispravno joj je ime Justine Siegemund kako to dokazuje F. Eberhart u Zbl. f. Gyn br. 26, str i upućuje njemačke autore, da pišu ili Justine Siegemund ili kratko die Siegemundin, kako je obično, kratko, bez krsnoga imena nazivana. Do sada se, dakle, njezino ime pisalo krivo i svatko se sjeća, da je učio i u svim njemačkim udžbenicima čitao tzv. hvat Justine Siegemundin ili Justine Siegismund i n ili dapače Justine Siegesmundin. I sam sam, dakle, ovo ime pogrešno od drugih naučivši, pogrešno pisao, kad sam opisivao hvat Justine Siegemundin na str. 61 svoje knjige Porodničke operacije, kratki priručnik operativnog porodništva Med. bibl. sv , Zagreb Priznajem, da mi do Eberhartove primjedbe nije bilo poznato, da je ispravno ime Justine Siegemund i da je die Siegemundin quasi kratica od milja, koja se dakako može upotrebljavati samo u njemačkom jeziku, a ima isto značenje kao što bi kod nas bilo Siegemundka ili Siegemundica. Ipak je iz ove kratice nastala pogrešna prepiska, koja se i danas vuče po svim knjigama. Kako pak ovakove kratice uopće nemaju mjesta u naučnim djelima, treba pisati i njezino ime korektno tj. Justine Siegemund, ako je, dakako, tvrdnja Eberhart-ova ispravna, što neću da ispitujem, ali vjerujem. Naše autore treba još upozoriti i na to, da ne valja pisati i govoriti: Bartolinijeva žlijezda i si. Bartholin bio je danski anatom ( ). Mi, dakle, treba da pišemo: B arth o lin -o v a žlijezda. Latinska mu (možebitna) transkripcija Bartholinius ili naziv Glandula B a rh o lin i, odnosno česta njemačka ali loša transkripcija Bartholinische (umjesto Bartholinsche) Drüse, a pogotovo nakazni naziv Bartholinitis (kao da se radi o upali staroga gospodina Bartholina), doveo je valjda do mišljenja, da se radi o Bartholini-u (valjda Talijanu!) pa smo svi učili, govorili i pisali B a r t h o l ini-jeva žlijezda. Malo učenja historije medicine i znamenitih ličnosti naše znanosti i nauka pokazuje brzo, kako krive pojmove imamo i malo znamo našu historiju. Malo i netačno poznajemo znamenite naše ljude i liječnike, a toliko se razbacujemo s njihovim (dakako krivo naučenim) imenima! Mnogo je neprilika sa sličnim imenima, koja ipak treba dobro razlikovati jedno od drugoga. Primjer zato je ime Pinkuss i Pincus. Prof. dr. Alfred Pinkuss, koji je umro u januaru u 62. godini života, istaknuo se među ostalim serumterapijom puerperalne groznice i fluór-terapijom, a naročito liječenjem upalnih procesa na adneksima, te je izmislio i t. zv. P i n- k u s s-ovu krušku, vrlo omiljeli aparat zavaginalne irigacije, općenito poznat. Zadnji radovi su mu bili terapija karcinoma fermentima, zračenjem rentgenom i mesotorijem (već prije god ). Od njega potječe i poznati potsjetnik za prepoznavanje i pobijanje raka. Sličnoga imena je Ludwig Pincus, koji se pravim imenom zvao Ludwig Pincus genannt Paullig, a literarno mu je ime bilo Pincus. Najpoznatija djela su mu opširna knjiga Atmokausis und Zestokausis, koja danas opet postaje pomalo moderna, a i on se mnogo bavio liječenjem upalnih procesa žen

24 482 skoga genitala i propagirao terapiju opterećenjem tzv.: Belastungslagerung (Pi n c u s H al b a n ). Ova dva slična imena čine, da se rijetko kad tačno piše: P in k u s s - o v a kruška, Pincu s-ovo liječenje zasićenom parom ili terapija opterećenjem po Pincus-u i H al b an-u već ih se rado miješa ili se misli, da je to jedan autor. Povrh svega toga je Ludwig P i n c u s prigodom jedne radnje u Zbl. f. Gyn S koju je napisao pod imenom Ludwig P a u l l ig, najavio, da je uslijed neprilika s dvostrukim imenom bila njegova obitelj prisiljena uzeti samo jedno ime, pa joj je određeno da se piše: P a u llig. Zato je on poznat od tada po ovim imenom, ali je najbolja ranija djela napisao pod imenom Pincus i stekao s njim već neku slavu. Ima i drugih primjera, koja sva nema potrebe nabrajati, da su razni, već dobro poznati autori nedavno promijenili svoja imena (Katz u Kahr itd.). Ako i neke druge nacije usvoje nacionaliziranje imena, kako se to iz političkih razloga uvađa u Mađarskoj i Sjevernoj Italiji, biti će još više zbrke. Neprilika je i s netačnim citiranjem dvostrukih imena. Poznatog Essen Möl l e r - a pišu zajedno kao jedno lice (kako je ispravno), ali i kao dva lica ( po Essenu, Mölleru i dr. ) ili se piše ovako : Es s en (Möl l er ), što može značiti E sse n, koji živi u mjestu Möller ili je odanle rodom. Ne manje treba osuditi i loše transkripcije ruskih i bugarskih autora, koje smo uveli iz neslavenskih djela: Stroganoff Poppoff itd. Zašto ne bi pisali Stroganov, Popov, kad se i oni tako pišu? Naši pak ljudi, kad pišu originalnu radnju ili résumé u francuskome ili njemačkom jeziku rado svoje ime pofrancuže ili pošvapče : Yourichich, Nujetich, Tschirichewich, Tschubelitsch (Tchoubélitch) što je posve suvišno. Pri tom jedni naš nastavak ić pišu ich, uch, drugi icz i kako se tko sjeti. Bilo bi ispravno od ljudi, kojima se piše djelo na njihovom jeziku, zahtjevati da nauče bar naša imena čitali ispravno iz izvornog lika, kako smo to mi morali naučiti za njihova imena. Osim toga ovi naši autori pišu samo na francuskom ili njemačkom jeziku svoja imena. Kad treba transkribirati na engleski, što je malo teže kao što je fonetićka tranuskripcija iz engleskog znatno teža onda je njihova mudrost pri kraju pa se potpisuju naški i u originalnom liku. Redaktori stranih časopisa, ne zahtjevaju ovih transkripcija (vidi još o tom i članak prof. F. Tućana u Naš jezik III. str ). Što se još tiče naših autora, to sam opazio u indeksu jednoga Zbl. f. Chirurgie, da je citiran Georges Körb l e r i Juraj Körbler jedan uz drugoga, kao da su to dva razna autora, a ipak je to svima nama dobro poznato jedno lice. Prvi put je jedna njegova radnja citirana iz francuske literature, a drugi put je druga radnja iz naše literature. Kad ima više autora istoga prezimena pa bi mogla nastati sumnja o kojemu se od njih radi, treba ih obilježiti još imenom ili barem početnim slovom imena. Često se imenima autora opisuju operacije ili posebni za medicinu ili za nauku uopće važni izumi. Uobičajilo se i gotovo već izrodilo dokazivanje prava prioriteta. Zato svaki autor, ako je bilo što izmislio ili u djelo priveo, hoće da bude citiran. No kud bi došli, da uvijek citiramo autore uz njihova djela. 1 ako je na pr. Ehrlich zaslužan za salvarsan-terapiju ili Koch za otkriće bacila tuberkuloze, to ne ćemo uvijek kad spomenemo salvarsan u zagradi citirati Ehrlich a niti uz bacii tuberkuloze navesti K o c h a. Njihova su otkrića postala opće dobro, a historija im je dala dužno poštovanje. Bilo bi u interesu kratkoće i jasnoće uobičajenih medicinskih naučnih sastavaka, kad bi se izostavljalo obično: kako je to prvi našao ovaj i onaj Dakako da ćemo kroz neko vrijeme rado spominjati ime onoga, koji će danas nešto nova učiniti, dok to djelo još nije postalo opće dobro. Zato ćemo rado spominjati onoga, koji bude našao na pr.: uzročnika karcinoma ili uspješnu (!) terapiju ove savremene bolesti, ali nema smisla uz bilo koju nevažnu ili malo važnu pojavu citirati autora. Ako se ipak citira, neka se pazi da se zaista citira pravoga i ne čini historijske pogreške. Tek nedavno je Eberhart upozorio na to, da uobičajeni hvat, kojim se izvlači glava djeteta kod porođaja zatkom, a koji smo učili pod raznim imenima: Veit- Smellie, Veit-Mauriceau, Veit-Smellie-Mauriceau, Mauriceau-Levret itd. (u svojoj knjizi Porodničke operacije i sam sam zapao u pogrešku i pisao Veit- Smellie-Mauriceau-Levret, da bi se čitalac uputio u sva ova imena) treba zvati jednostavno M au ric e a u -o v im hvatom, jer ga je ovaj preporučio'prije svih drugih god u svom djelu: Traité des maladies des femmes grosses. André Levret ( ) ga je samo kopirao g u djelu: l'art des accouchements, Smeli ie ( ) nije ništa na njem nova dodao, a Gustav v. V e i t ga je g na jednom kongresu u Greifswaldu samo oteo u Njemačkoj zaboravu i učinio popularnim. Pri tom se zaboravlja, da je isti hvat zapravo mnogo upotrebljavala i prednosti mu poznavala poznata Lachapelle ( ) pa bi se i njezino ime trebalo da spominje u ovom kvintetu: Mauriceau-Lachapelle- Levret-Smellie-Veit. Dosta je samo: Mauriceau. Isto bi tako bilo dosta jedan drugi, slični i poznati hvat za izvlačenje djetinje glave nazvati jednostavno Wiegand-ovim hvatom, umjesto: Wiegand-Martin-v. W i n c k e l -ovim ili kako Nijemci hoće samo Martin-ovim, što je pogotovo historijski pogrešno (podrobnije vidi: Zbl. f. Gyn br. 26, str i dalje). Wiegand ga je prvi opisao godine, Martin g., a v. Winckel preporučio na kongresu u Halle-u god Nijemci vrlo rado uz ime stranog autora, stvarnog izmislioca dotične radnje ili djela stavljaju ime onoga Nijemca, koji je bilo kako metodu inostranog autora popravio, izmijenio, u njemačku literaturu uveo ili pridonio njezinoj popularizaciji, premda u stvari možda nije ništa važna pri tom učinio. Mi nasjedamo rado ovom njemačkom šovinizmu i oko iste radnje, djela, izuma ili simptoma nepotrebno trpamo množinu posve nepotrebnih autora. Pri tom se pravi mnogo nasilja historiji medicine. Ispravno nazivanje novim imenom i novim autorom ima smisla tamo gdje se radi o važnoj i značajnoj modifikaciji neke operacije ili djela, a i onda kad je operacija, djelo ili misao postavljena na nove principe i osnove. Ne valja, dakako, ni protivno, pa nipošto ne treba istim imenom zvati posve različne ili samo na oko slične operacije samo zato, da se ne bi utrpavalo nepotrebno novo ime. Zato je već davno ukinuto nazivanje na pr. istiskivanja odlupljene i u vaginu već rođene placente C red é-o v im hvatom, jer je to expressio placentae e vagina, i to odlupljene, već u vaginu spontano rođene placente, a C red é-ov hvat je pravilno istiskivanje placente iz uterusa, da bi ona izašla za minuta iza porođaja djeteta i ne bi je trebalo izvlačiti povlačenjem za pupkovinu, kako je to onda bilo običaj, što se oboje pokazalo vrlo pogrešnim postupkom. Ipak je još i danas psihoza oko kredeiziranja čini se toliko jaka, da se svaki vanjski pritisak na trbuh žene u treće porođajno doba zove C re d é -o v im hvatom, što je posve pogrešno. Ako se iz razloga prioritetnih citiraju više imena i razni autori za istu stvar, treba dobro pripaziti, da se osim pravog autora piše i njegovo ime posve ispravno. Zato je pogrešno učinio S. V i d a k o v i ć, kad je u svojoj knjizi: Porodničke operacije (Udžbenici Zbora liječnika) naveo Kaspar Heidler Blondov napršnjak. Moglo bi se misliti, da su to 3 autora. Radi se o tom: Kasper Blond publicirao je prvi put u Zentralblatt f. Gyn. No. 27, str svoj napršnjak za uvađanje pile ili svile u svrhu dekapitacije. Hans Heidler je taj napršnjak nešto modificirao i poboljšao iste godine u Zbl. f. Gyn. Nò. 48/9 str Zato se napršnjak zove po K a s p e ru Blondu ili po Blond Heidler u. Ispravan naziv dobio bi Vi d a k o v i ć da je uzeo Blonda i Heidlera iz originala. V i d a k o v i ć osim toga govori o Weigell-Rosthornovoj kvaki za uvađanje pile. Ispravno je ime Weigl. Ime Rosth o r n a nisam nigdje u literaturi niti najpomnijom pretragom u časopisima i udžbenicima našao kod ovih porodničkih operacija. Zato i opet mislim, da je ispravno zahjevati i od naših pisaca i autora, da se u svom radu služe originalima, pogotovo, ako su ovi lako pristupačni, pa će se izbjeći mnoga netočnost u imenima. Mnoga imena autora, koja se često navode ne koriste dobrom stilu. U nekoj radnji o tabesu nalaze se na jednoj stranici slijedeća imena za oznaku pojedinih pojava, ali bez opisa simptoma : Cheyne-Stokes, Babinski, Strümpell, Marie Foix, Klippel-Weil, Argyll-Robertson. I ako je kod opisivanja reakcija, pojava bolesti često baš od historijskog interesa poznavati i imena iznašatelja, to je upotreba imena autora bez pobližeg opisa ili navođenja simptoma, koji se pod imeničnom oznakom kriju, na uštrb jasnoće. Treba pretpostaviti opisivanje uz naznaku autora u zagradi (in parentesi). Bolje je opisati arefleksiju pupila, a u zagradi dodati Argyll- Robertson ili refleks nožnog palca i u zagradi staviti Babinski. Pogotovo ako je više autora sudjelovalo kod otkrivanja nekog simptoma, nastat će zabuna, ako se navađaju samo imena, a u raznim zemljama se ista bolest ili pojava krije pod raznim imenima. Sto je u Engleskoj G r a v e s - o v a bolest (često se spominje još Parry i B e g b i e ), na kontinentu je poznati Basedow, u Italiji Flajani-jeva bolest. I po imenima zemalja kušalo se nazivati neke bolesti. Lues zove naš narod (kao i Talijani) francuskom bolesti, Francuzi ga zovu talijanskom bolesti ili Mal des Napoles, Poljacima je njemačka bolest, Rusi ga zovu poljskom bolesti. Španjolci ga zovu Mallo gallico i pripisuju Francuzima, a Portugalci ga smatraju španjolskom bolesti, dok ga cijeli Orijent zove portugalskom bolesti, jedino ga Perzijanci zovu turskom bolesti. (Ime sifilis dolazi ili od ponešto nastranoga pastira Syphilusa ili također zloglasnog Sypilosa, drugog sina Niobinoga). Ima jedna bolest, koja se zove dapače po bolesniku! H agn e r o v a bolest je smetnja unutarnje sekrecije, koja čini visoki rast. Istraživao ju je F r ied r e i c h, a kasnije ju je Pierre Marie nazvao po braći Wilhelmu i Karlu H a g n e r u, kod kojih je najprije opažena. Za pisanje imena mjesta, koja se često u savremenoj literaturi spominju bilo uz imena raznih autora, bilo u anamnezama bolesti, podacima kongresa itd. treba stvoriti jedinstveno

25 gledište. Najbolje je i pravopisnim odredbama najviše odgovara, ako se ona imena, koja su se u našem govoru već udomaćila, jer ih je narod primivši od susjeda priljubio svom jeziku i usvojio, pa se ne osjećaju više tuđicama, pišu našim načinom, na pr.: Carigrad, Rim, Beč, Prag, Milan, Turin, Napulj, Pariz, Mleci. Iz istoga razloga, a i iz nacionalnoga ponosa ima se pisati : Zadar, Trst, Rijeka, Opatija, G o rica, P o s t o jna, a ne Zara, Trieste, Fiume, Abbazia, Gorizia, Postumia. Ostala imena treba pisati originalnim likom i takovom fonetskom transkripcijom, kako se govore u narodu u kojem su ponikla, dakle kao što se pišu i vlastita imena: Kjöbenhavn (Kjebenhavn), München (Minhen), Lisboa (Ližboa). Ne valja pisati Monakov mjesto München, Draždjani mj. Dresden, jer su to slavenski izrazi (nesigurnog historijskog porijekla) današnjih njemačkih gradova, niti Lisabon mj. Lisboa, Kopenhagen mj. Kjöbenhavn, jer su to njemački izrazi stranih gradova, koji ne spadaju u čist naš jezik. Ako se piše fonetičkom transkripcijom treba ime mjesta pisati također tako, kako ga dotični stanovnici izgovaraju, kako je taj čas spomenuto, dakle Minhen, Ližboa, Kjebenhavn, pa će se zato i Los Angeles govoriti i pisati Loz Endžels, kako ga sami njegovi stanovnici zovu, a ne Loz Anghelez, kako bi se po španskom porijeklu riječi zaključivalo (Naš jezik III ). Za imena mjesta i gradova neka vrijedi prije spomenuto pravilo, da nepotrebno utrpavanje ne koristi dobrom stilu. Referati. Interna Her. Schlesinger: Sim ptom atologija i rana dijagnoza luesa aorte. (Wiener Archiv f. inn. Krankheiten 26. Band Heft 1.). Iznose se klinička istraživanja i rezultati na 503 slučaja aortitisa 286 muških, 217 ženskih sa 119 autopsija. Krvni tlak je kod aortitisa (AO) normalan ili dapače niži; amplituda je često veća, nego normalno; niski je tlak po autoru zaštitni refleks. Ako bi postojao povišeni krvni tlak to bi prijetila veća opasnost, jer je zid aorte nagrižen od procesa; putem dosta kompliciranog nervnog puta uglavnom sinus živaca po Heringu, koji se raspliću na sinus karotida, može se držati krvni tlak u granicama. Zbog privremenih povišenja tlaka dolazi do dilatacija, do aneurizme; nije opazio tako često razlike u krvnom tlaku d. i 1. strane, ali ako i-postoji izgubi se čim srce ojača. Ao s velikim tlakom iznose najviše 10%- Auskultatorni fenomeni jesu sistoi. šum, akcentuacija II. aort. tona (81% slučajeva); pored drugih tumačenja drži uzrokom akcentuacije povećanje i odebljanje semilunarnih zalistaka. Rijetko dolazi do hipertrofije lijevog ventrikla, jer je uslijed oštećenja koronarnih žila slaba ishrana mišića. Dilatacija aorte ascendens je najvažniji simptom, ali može biti često i kod obične hipertonije. Karakteristična je nadalje aort algi ja, koju treba razlikovati od stenokardije; lokalizira se na donjem dijelu sternuma, ali može biti i atipičnih mjesta kao na pr. vršak srca, što se tumači time, da centripetalni impulzi od aorte podraže u hrptenjači segmente, koji stoje u vezi s vrškom srca ili epigastrijem. Aortalgija se može naći kod drugih stanja, koja nemaju ništa zajedničkog s luesom, tako kod jakih pušača, kod esencijalne hipertonije, kod aortaine stenoze. Ova bol popušta samo na antiluetičku terapiju, a ne na nitroglicerin. Važno je za luetičnu anginu pektoris, da su se u svim slučajevima našle anatomske promjene samo na ušću koronarnih žila, dole su promjene distalno bile sklerotične prirode. Luetična se angina pektoris inače razlikuje od obične, što je istodobno aortalgija i stenokardija; zatim kombinacija s kardialnom dispnoom, kombinacija s aortičnom insuficijencijom; nikakve promjene u EKG-u, povoljno djelovanje joda. Anginu pektoris je imalo Vi bolesnika. Rijetko dolazi do srčanog infarkta, jer se razviju kolaterale, obrnuto je češće kod ateromatoznih promjena. Najbolje djeluje specifična terapija i to samo jod i teški metali; kontraindiciran je arsen u bilo kojoj formi. Aortalni lues je najčešći uzrok nenadane smrti i to se većinom nalazi kod obdukcije ušća koronarka sužena ili začepljena. Daljnja je posljedica ovih suženja napadaji teške dispnoe bilou mirovanju bilo kod kretanja; ove se dispnoe ističu prisilnim držanjem bolesnika; nemamo ortopnou, nego se bolesnik većinom naginje naprijed i u takovom se položaju najbolje osjeća. Jedino se specifičnom terapijom dade pomoći kod ovih slučajeva; obično se već nakon prvih dana opaža uspjeh; teže je kod onih slučajeva, kod kojih dolazi do srčane dekompezacije; smrt nastupa 1 2 god. nakon teških napadaja dispnoe. Specifična terapija uzrokuje poboljšanje cirkulacije u koronarnim žilama i time bolju ishranu mišića. Insuficijencija aortal nog zaliska je najčešća posljedica aortitisa, ona se nalazi uvijek u kasnijim stadijima; rijetko se nalazi kod p. p.; relativna insuficijencija je rijetka. Obično aortičnu insuficijenciju prati angina pectoris i kardijalna dispnoa; ovu kombinaciju imamo preko % slučajeva. Teška je dijagnoza u onim slučajevima, u kojima se kombinira s luesom endokarditički ateromatozni proces. Poteškoće za egzaktnu dijagnozu sastoje se u tome, što ima najmanje 3 mogućnosti: 1. da se kod luetičara razviju endokarditične proliferacije na više raznih zalistaka (aorta, mitralis) 2. da je lues na aortalnim zaliscima, a endokarditis na venoznim ostijima. 3. da se ulcerozni endokarditis etablira na sifilitično promijenjenim aortalnim zaliscima. Ako se ovima pridodaju ateromatozne degeneneracije, onda postoji još veća nesigurnost u dijagnozi. Za luetični proces govore više koronarni simptomi, cirkumskriptna dilatacija aorte, luetičke promjene na drugim organima, centralni lues; seroreakcija nije važna; protiv govore titranje atrija, perpetua. Isto tako je teško razlikovati mesaortitis od ateroma. Ovi su momenti karakteristični; ateroskleroza ima rijetko insuficijenciju aorte, stenokardija rijetko aortalgiju; difuzno proširenje aorte govori za aterom.; infarti mišića, EKG promjene isto tako. Kombinaciju obaju procesa opravdaju rapidno napredovanje aortalnog procesa, jaki koronarni simptomi, istodobno razvijanje aortične insuficijencije s kliničkim znakovima centralnog luesa. Teške smetnje u provodnom specifičnom sistemu su isto tako rjeđe kod AO., nego što bi se moglo očekivati po koronarnim lezijama; uzrokom je vremenska mogućnost, da se razviju kolaterale, te kompenzacija putem Thebetievih žila. Najvažnije je međutim, da se postavi što ranija dijagnoza i da se dijagnosticiraju slučajevi, koji nemaju sve pregnantne simptome. Ove potonje forme naziva autor oligosimptomatska aortitis i jedino se na temelju ovih može čim više slučajeva dijagnosticirati. Po citiranim statistikama autora i drugih izlazi, da na 100 bolesnika unutarnjeg odjela dolazi barem 4 aortalna luesa. Autor razlikuje dvije grupe ovih aortal, sifilisa: monosimptomatični i pravi oligo simptomatski aortitis. U monosimptomatske forme spadaju one aortič. insuficijencije, koje se tiho razviju u srednjim godinama, mnogi slučajevi stenokardije u mlađoj dobi, neke forme aortalgija, cirkumskriptne dilatacije aorte ascendes. Netraumatska aneurizma, trajni sistoi. šum nad aortom ascendes i II. aort. ton jak uz normalni tlak i dokazani sifilis; dijagnozu olakšava kombinacija više kardialnih simptoma naročito je dijagnostički važan sindrom aortalnog prstena, senzibilni i auskultatorni sindrom, pogotovu ako se oni vežu uz znakove centralnog luesa. Sindrom se aortalnog prstena sastoji: anatomski u specifičnom procesu na sinus Valsalvi, suženju koronarnih ušća, oboljenju zalistaka; klinički: angina pektoris, kardijalna dispnoa i aortič. insuficijencija. Već kombinacija dvaju simptoma omogućuje dijagnozu osnovne bolesti. Senzibilni se sindrom sastoji u tome, što postoje dugotrajni retrosternalni bolovi karaktera aortalgije pored pravih stenokardičnih napadaja; važno je da nema u anamnezi toksičnih momenata i hipertonije. K tome se može pridružiti akcentuirani II. a. ton bez povišenog krvnog tlaka. Ako se redovito misli kod svakog bolesnika sa stenokardijom u dobi ispod 50 god. na lues, a da ne postoji toksična etiologija, to će se otkriti mnogo bolesnika čija je stenokardija posljedica luetičnog procesa na aorti. Auskultatorni sindrom i sistoi. šum nad aortom ili vrlo slabi I. ton, akcentuirani II. a. ton kod niskog tlaka jesu najvažniji simptomi, koji potvrđuju dijagnozu uz centralni lues. Autor ističe, da je kombinacija aortal, luesa i jedne forme centralnog luesa (Ta, P. p., meningomijelitis) vrlo česta, ali da ipak jedno ili drugo oboljenje ostane rudimentarno po svojim simptomima. Jedan od ovih simptoma za sebe ili u kombinaciju s drugim omogućuju dijagnozu, osobito ako se svrati pažnja na razvitak i tok bolesti. Što se tiče prognoze, autor drži, da se prognoza od mnogih autora smatra previše crnom i drži, da aortični lues može i decenije potrajati, a da ne izazove teških promjena; često pogoršavaju prognozu komplikacije kao P. p. i plućna tbc. Autor na temelju svojeg dugogodišnjeg iskustva preporučuje antiluetičku terapiju, iza koje prestaje većina subjektivnih teškoća. Teži su slučajevi s teškom dispneom, jer su onda po

26 484 srijedi većinom promjene u srčanom mišiću, a rok im je obično 1 2 god. Preporučuje i kod težih slučajeva specifičnu kuru uz običnu kardijalnu terapiju. Uvijek započinje antiluetičku kuru s jodom, bilo per os, bilo intravenozno (endojodin vidio je samo 2 slučaja jodne intolerancije). Ova se terapija nastavlja s bismutom ili Hg diureticima, osobito ako postoji dekompezacija i tek nakon ove pripreme s teškim metalima (5 6 injekc. Bi) polako salvarsan; više daje prednost oralnom uzimanju stovarsol, spirozid. Ukupna doza 30 (x 0'25) tableta stovarsola ili 3'5 gr salvarsana. Mjassnikov: O sm etn jam a jetrn je fu n kcije kod ciroze. (Wiener Archiv f. inn. Krank. 26. Band Heft 1.). Kronične hepatitide tj. forme infekciozno-toksičnog oštećenja jetre, koje se obično nazivaju ciroze, mogu se podijeliti u 2 glavne grupe: 1. koje imaju poremećenje funkcije i 2. one, koje je nemaju. Prva grupa stoji etiološki u vezi s takovim procesima, koji toksički djeluju na epitelijalno tkivo (akutni ikterus, alkohotizam, lues) i u drugu grupu spadaju procesi, koji se razvijaju u intersticijalnom tkivu (gumozni lues, tbc, periangiocholitis). Simptomatološki se prva grupa očituje ovako: latentni ili manifestni ikterus; homogeno povećanje jetre, rijetko bol i vrućina, sklonost anemiji. Druga grupa ima nejednakomjerno povećanje, intezivnè boli, često povišenje temperature. Patol.-anatomski se kod prve grupe radi o afekciji jetrnjeg parenhima s naknadnom reakcijom veznog tkiva; kod druge grupe je primarna afekcija intersticijalnog jetrnjeg tkiva. U kliničkoj se siici obiju forma moraju razlikovati simptomi pojedinih stadija: 1. stadij, u kojemu prevladavaju degenerativni odn. upalni procesi jetre, II. stadij u kojemu naročito buja vezno tkivo. Prema tome se moraju tri momenta uzeti u obzir kod prosuđivanja: etiološki, patol.-anatomski i klinički. L. Lazarovits: K linička slika aortitisa kod m etalu e- tićkih ob oljen ja central, živč. sistem a. (Wiener Archiv f. inn. krank. 27. Band Heft 3.). Kod luetičara, koji nemaju kasni neurolues, razvije se aortitis u 29% slučajeva (654 slučaja). Kod tabičara dolazi 31'5% (317). Kod paralize u 62%. Ako ispoređujemo luetičara iste dobi s tabičarima i paraliticima, to dobijemo ovakav postotak: kod luetičara u dobi između god. dolazi aortitis u 38%, kod tabičara između god. u 43%> kod paralitičara između god. u 62%. Ovaj se broj povisuje u starijoj dobi i to: samostalni aortitis između god. u 45'5%, kod tabesa u 44%, kod paralize u 75%. Objektivni su znakovi: muklina nad sternumom, hipertrofija i dilatacija lijeve komore, sistol. šum nad aortom i zvučni II. ton, rentgenol. nalaz, opažaji najčešće kod paralize, najrjeđe kod tabesa. Subjektivne teškoće nemaju skoro nikada komplikacije kao insuficijencija zalistaka aortalnih aneurizma samo u 3 slučaja. Kod sekcije se nalaze promjene na koronarnim žilama. Najčešće su po konstituciji atletski i piknički tipovi, koji imaju aortitis. Razlog, što paralitičari ne umiru od aortitisa ili od srca vjerojatno je u tome, jer umiru prije od paralize, pa se ne razvija dekompezacija. Kod tabesa je prognoza povoljna. Dr. Be n z o n. Pedijatrija B. Dragišić i B. Varićak: U poredna istraživan ja o toksičkom djelovanju vod en o g ek strakta iz u stila g o m aidis i preparata seca le cornutum. (Archiv f. exp. Pathol, u. Pharmak. Band 179, H ). Na osnovu uporednih istraživanja na bijelim miševima o toksičkom djelovanju vodenog ekstrakta iz ustilago maidis (spore 6 mjeseci stare) i preparata sekala došli su autori do rezultata, da ustilago maidis ima veće toksičko djelovanje, nego Ergotamintartarat i Ergotin Merck, Kod akutnih trovanja sa vodenim ekstraktom iz ustilago maidis pojavili su se sasvim slični simptomi kao kod Ergotin Merck. Patološko anatomski nalazi bili su u objema pokusima identični, ali s tom razlikom, da ustilago maidis razvija daleko jače djelovanje. % ccm vodenog ekstrakta iz ustilago maidis ima isto djelovanje kao 1 ccm Ergotina Merck. Sličnost izazvanih simptoma daje uporište za to, da se u jugoslavenskoj drogi ustilago maidis nalaze supstancije slične ergotaminu i to u vrlo velikim količinama. Kod eksperimentalnog trovanja sekalom nije dosada nikada uspjelo izazvati grčeve, koji bi odgovarali konvulzivnom ergotizmu. Autorima je uspjelo, da hranjenjem miševa 8%-tnom ustilago palentom nakon 14 dana izazovu kloničke grčeve, što kod kroničkog trovanja sa vodenim ekstraktom nije uspjelo. U ovome pokusu nastale su samo multipne gangreme i pareze zadnjih ekstremiteta, dakle slične pojave kao kod kloničkog trovanja sekalom. Rezultati ovih eksperimentalnih istraživanja znače novo toksikološko uporište za Mayerhoferov ustilaginizam. E. Moro: E rythem a n od osum kod šarlah a. (Zeitsch. f. Kinderh. 57, dan nakon oboljenja od šarlaha kod jednog djeteta pojavila se tipična slika erythema nodosum, koja je nakon daljnjih 14 dana nestala. Sve tuberkulinske probe, koje su napravljene, dale su negativan rezultat. U literaturi je ova pojava poznata već i poslije oboljenja gripe, angine i poslije cijepljenja protiv variole. Iz ovoga autor, koji raspolaže sa velikim iskustvom, zaključuje, da se erythema nodosum u 96% slučajeva pojavljuje sa tuberkuloznom infekcijom ili da 96% djece sa erythema nodosum pokazuje pozitivnu tuberkulinsku reakciju. U drugim slučajevima ne može se dokazati direktna veza sa tuberkuloznom infekcijom, odnosno da postoji mogućnost drugog postanka i podrijetla erythema nodosum. Dalje kao što je poznato, da se erythema nodosum obično pojavljuje 8 10 dana nakon oboljenja tj. u vrijeme kada se stvaraju antitoksini, i nakon nastupanja alergičkog stanja, tj. u vrijeme kad se pojavljuju komplikacije kod šarlaha. Prema tome, kako se Schick izrazio, postoji jedan zajednički zakon nastupanja u periodu specifične dispozicije. Heckmann: L um inalegzantem p od slikom derm atitis exfoliativa. Jedno 5 V2 godišnje dijete dobilo je 2 puta dnevno 0,05 luminala. Nakon 12 dana pojavio se makulopapulozni egzantem, a kasnije još i mjehurići. Time je slika potpuno sličila na dermatitis exfoliativa. Nastupanje egzantema nakon 12 dava govori protiv postanka uslijed idiosinkrazije, nego više za anafilaktićku reakciju. Uzrok leži vjerojatno u tome, što je jetra nesposobna da spriječi otrovne produkte raspada barbiturne kiseline. Iz anamneze se vidi, da je to dijete nekog gostioničara i da je dnevno pilo pivo, što govori za pretpostavku, da uslijed alkohola nastupa oštećenje jetre, a time i poremećaj funkcije. Iz ovoga slijedi, da su kod svih oštećenja jetre kontraindicirani lijekovi, koji sadrže barbiturnu kiselinu. Dr. S e i d l Wegelin C,: O m en ln goen cep h alitis-u kod m um psa. (Schweiz, med. Wschr. I ). Autor opisuje slučaj meningoencefalitisa kod 8 godišnjeg dječaka, koji je obolio naglo sa povišenom temperaturom, glavoboljom i bolovima u trbuhu. Ubrzo je natekla zaušna i submaksilarna žlijezda. 11 dana kasnije razvio se meningitis sa jednostranom paralizom abducensa, sa uzetošću lijeve ruke, trismusom i općim konvulzijama. U likvoru tipična limfocitoza. Smrt 18. dan poslije početka bolesti. Histološki je nađena slika encefalomijelitisa, lokalizirana pretežno na most i produženu moždinu, ali ni ostali dijelovi mozga kao i kičmene moždine nisu bili pošteđeni, a i moždane ovojnice su bile znatno pogođene. Na oštećenim mjestima bili su krvni sudovi vrlo prošireni, djelomično jako infiltrirali, sa mnogim perivaskularnim krvarenjima. Infiltrati su se sastojali pretežno iz limfocita i djelomično iz masno degeneriranih stanica adventicije, osim toga iz pojedinačnih plazma stanica adventicije, osim toga iz pojedinačnih plazma stanica i eozinofilnih leukocita i tek d o kojeg neutrofilnog leukocita. U nervnom tkivu znatna reakcija glije, većinom pored krvnih sudova. Autor isključuje identitet sa dosada poznatim formama encefalomijelitisa. On je uvjeren, da je po srijedi encefalomijelitis, koji je izazvan uzročnikom mumpsa. Kaluđerski S.: M eningo-encephalltls kod parotitis epidemica. (Srp. Arhiv sv ). U isto vrijeme smo imali na dječjoj klinici sličan slučaj meningo-encefalitisa kod 6 godišnje djevojčice, koji se pojavio 10. dan nakon oboljenja zaušne žlijezde sa jedne strane. 16. dan nakon primarnog oboljenja, uz ponovno povišenje temperature, oboljela je i submaksilarna žlijezda na drugoj strani.

27 485 Ranije su svi autori pancreatitis, orchitis, meningitis, pa i otok drugih žlijezda smatrali za recidive i komplikacije i jednostavno ih registrirali primarnom oboljenju. Međutim Mayerhofer je prvi upozorio (1929.) na osnovu svojih kliničkih opažanja, da se tu radi o jednom drugom oboljenju t. zv. Zweiterkrankungu. On smatra ova oboljenja alergičnim, isto kao i šarlah-nefritis, pošto dolaze naglo dana poslije primarnog oboljenja, a neposredno poslije izvjesnog (nekoliko dana) bezsimptomnog perioda. Bolesnica je otpuštena kao izlječena, bez ikakvih posljedica. Kaluđerski Dermaio-venerologija ParmaksomP.: O eozin ofilnim stan icam a u krvnoj slici leprozn ih b olesn ik a. (Derm. Woch , 100, 185). Eozinofilija nije karakteristična za lepru. Kod neliječene lepre naći ćemo u aktivnim slučajevima smanjeni broj, a u latentnim normalni ili nešto povišeni broj eozinofilnih stanica. Uglavnom se nalazi slažu s onima kod ostalih infekcioznih oboljenja. Povećanje broja eozinofilnih stanica za vrijeme terapije daje dobru prognozu. V. Bendre: O varioliform noj p iod erm iji; P u stu losis varioliform is acuta. (Derm. Woch , 100, 305). Opisuje slučaj varioloformne piodermije kod 28 godišnjeg mornara. Na brodu nije bilo ni jednog bolesnika od variole, niti je itko od putnika na brodu vakciniran. Zastupa mišljenje, da varioloformna erupcija nije virusno oboljenje i ne stoji u vezi s vakcinom. Ona pretstavlja piodermiju, koja dolazi pod slikom vakcine. U opisanom slučaju, kao i u slučajevima iz literature, ustanovljeni su kulturelno i mikroskopski stafilokoki u masama. D. Schiissler: O prom jenam a likvora kod zo stera. (Derm. Woch , 100, 381). Iznosi rezultate pregleda likvora od 18 slučajeva. U većini slučajeva ustanovio je povišen tlak (do 210 mm). Ni u jednom slučaju nisu postojale pojave meningizma. Promjene u likvoru mogu postojati još dugo vremena poslije izlječenja kožnih manifestacija. U 16 slučajeva našao je i druge promjene. Najčešće su bile pozitivne globulinska i zlatna reakcija. Povećan broj stanica ustanovio je samo u nekoliko slučajeva. Upadljivo je, da težina kliničke slike nije išla paralelno s promjenama u likvoru. Autor preporučuje kao terapiju intrakutanu aplikaciju Liquor-vaccineurina 3. Po P h l e p s -u injicirao je 2 ccm vlastitog likvora pomiješanog s 1 ccm vaccineurina 3 strogo intrakutano u mnogo intrakutanih papula. Lokalna, prilično jaka, upala regredirala je za nekoliko dana. Ova terapija naročito je pogodna za slučajeve s intenzivnim neuralgičnim bolovima. K. Schosser: P o sto ji li p so rija za slu zn ice? (Derm. Woch , 100, 387). Autor ističe, da je psorijaza sluznice vrlo rijetka pojava te da postoje gotovo nesavladljive poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici između leukoplakije i psorijaze. Spomenute diferencijalnodijagnostične poteškoće ne mogu biti uvijek riješene ni histološkom kontrolom, kako to ističe više autora. Prevladava mišljenje, da parakeratotične promjene sluznice govore za psorijazu, a protiv leukoplakije. Opisani su slučajevi, kod kojih su na sluznici usne šupljine postojale ljuskice sa srebrnastim sjajem. Postoji li psorijaza sluznice u ušnoj šupljini, morala bi se ustanoviti i psorijatićna afekcija na drugim sluznicama. Autor iznosi slučajeve psorijatićnih žarišta u larinksu, genitalnoj sluznici i konjunktivi. B. Jalowy i A. Harasimovvicz: M ikroskopska slik a klinički n ep rom ijen jen e k ože kod p em figu sa i njezin a v eza s N ikolskyevim fen om en om. (Arch. f. Derm , 171, 179). Anatomsku podlogu Nikolskyevog fenomena čini akantoliza. Ovaj proces međutim nema potpuni karakter primarne i isključive promjene, koja bi uzrokovala oboljenje staničnih veza epitela. Prije akantolize dolazi intra i inter-celularni edem epidermisa. Serozna tekućina skuplja se i u kutisu. Vitalitet epidermisa ostaje srazmjerno sačuvan. U onim slučajevima pemfigusa, gdje ne postoji Nikolskyev fenomen, ne mogu se ustanoviti nikakve mikroskopske promjene ni u epidermisu ni u kutisu. Od šest slučajeva različitih formi pemfigusa mogli su autori u samo dva slučaja pemphigus foliaceusa ustanoviti gore spomenute promjene. Autori ističu, da prema današnjem našem znanju u etiologiji pemfigusa, nije moguće objasniti uzroke, koji uvjetuje za Nikolskyev fenomen karakteristične promjene. P. W. Koschewnikow: Pravi derm ografizam. (Arch, f. Derm , 171, 238). Autor je od godine pored crvenog i bijelog dermografizma opažao u 10 slučajeva i plavi. Radilo se o slučajevima s ekcemom, s eritrodermijom i s inverzno lokaliziranom psorijazom. Plavi dermografizam je rijetka pojava, a nastupa samo na cijanotično hiperemiziranoj koži i to naročito na donjim ekstremitetima. On se javlja 5 10 sekundi nakon podražaja i ostaje nekoliko minuta. Autor, je ispitivao odnos plavoga dermografizma prema bijelom. Čim je nastupio plavi dermografizam istisnuo je pritiskom krv iz čitave zone. Nakon prestanka pritiska pojavio se za 1 2 sekunde bijeli dermografizam, a nakon toga postao je čitavi trak opet plav. U istom momentu okolna hiperemična koža postaje također cijanotična. Plavi dermografizam, zaključuje autor, u osnovi je disocijacija funkcije vazomotora u predjelu dovodnih i odvodnih kožnih sudova. Plavi trak nastaje uslijed toga, što su arteriole i kapilare izrazito sužene, a venozni sudovi u stanju pareze ispunjeni zastojnom krvi. F. Š k o r p il : O ek stragen italn oj in fek ciji lym p h ogranulom a in q uinale. (Arch. f. Dermat , 171, 489). Ekstragenitalna infekcija ingvinalnog limfogranuloma vrlo je rijetka. Prenos dolazi uslijed propusta u čistoći u okolini takvog bolesnika ili direktnim prenosom od bolesnika ili putem onečišćenog predmeta. Autor opisuje slučaj 30 godišnje radnice, koja je na lijevom četvrtom prstu primijetila malu papulu sa pustulacijom. Papula je brzo nestala. Nakon 3 sedmice opazila je u predjelu lakta oteklinu u veličini jajeta. U aksilama postojale su povećane i vrlo bolne žlijezde. Histološka pretraga povećanih kubitalnih žlijezda pokazala je karakterističan nalaz za lypmhogranuloma inquinale. Freiova reakcija bila je pozitivna. Pacijentica je navela, da je u fabrici duhana čitava grupa radnica upotrebljavala isti rubac. U drugom slučaju 26 godišnjeg muškarca sa povećanim submandibularnim žlijezdama nije bilo moguće ustanoviti primarni afekt. Histološki i po Freiovoj reakciji utvrđeno je, da je bio po srijedi ingvinalni limfogranulom. U tom slučaju je infekcija vjerojatno uslijedila putem cunnilingusa. Fr. K o g o j i A. Ž u k : O kultivaciji K ochovih b acila iz krvi po L oew en stein ovoj m etod i. (Češka dermatol , 15, 177). Autori su radili tačno po Loewensteinovom propisu. Za cijelo vrijeme kultivacije bio je omogućen pristup zraka u epruvete. Kao dokaz da je podloga odgovarala za kultivaciju služila je uspjela kultivacija iz krvi zamorčadi i kunića, inficiranih tuberkulozom. Od 71 slučaja iz Dermatološke klinike u Zagrebu, od kojih je 12 bolovalo od kožne tuberkuloze i 7 od erythematodesa, ni jedan nije dao pozitivan rezultat. S. Milošević: P rilog proučavanju ep id erm ophyton floccosum. (Medic, pregled, 1935., 9, 165). Epidermophyton razlikuje se od dermatofita po tome što nikada ne napada dlake. To sačinjavaju Sabouraudovu definiciju toga roda. Dermatolozi su stavljali u rod epidermofitona svaku novu gljivicu, za koju nisu mogli da utvrde, da napada dlake, bez obzira na mikroskopsku morfologiju, koja je od presudne važnosti za klasifikaciju. Neke su od tih gljivica nedovoljno proučene, a druge opet pripadaju drugim rodovima. U rodu epidermofitona ostaje samo e. floccosum. Prema Sabouraudu je i ova gljiva u nesumnjivom srodstvu se dermatofitima. Prilikom klasifikacije te gljive uvijek se postavlja pitanje u koju ju grupu treba staviti. Langeron i Milošević su ustanovili, da e. floccosum pokazuje duge i savršene vitice istog oblika kao kod dermatofita. Ipak naročita morfologija njenih vretena opravdava, da se zadrži u posebnom rodu. U slučaju oboljenja na šaci i podlaktici našao je oko jedne dlake labav splet sastavljen od tankih, pregrađenih, granatih i vijugavih micelskih vlakana. Kultivacijom dobio je tipičnu kulturu e. floccosum. Ovo je prvo opaženje, da i e. floccosum može da pravi neku vrstu omotača oko dlake. Pored toga je utvrdio, da se e. floccosum može da inokulira zamorčetu, što se do sada negiralo. Dr. V. Franković

28 486? G. H i g o u m en a k i s : M oderno liječen je B otriom ycoma (G ranulom p yogenique). (Ann. de dermat. et de syph. Nr. 8. august 1935.). Pod Botriomycoma podrazumijevamo benigne tumore crvene boje, uzrokovane po današnjim nazorima jednom vrstom stafilokoka. To je i razlog, da ga neki s pravom nazivaju piogeni granulom. Autor kritički razmatra sve dosadašnje metode liječenja, koje su gotovo isključivo bile hirurške. Po njegovom mišljenju elektrokoagulacija je najpodesnija moderna metoda liječenje botriomikoze. Liječenje mastima po Cazazziu na bazi neosalvarsana, dalo je doduše odlične rezultate, ali i česte recidive. Od 30 liječenih pacijenata preko polovice je autor potpuno i bez recidiva izliječio elektrokoagulacijom, neke je liječio Cazazzievom metodom, a 3 slučaja su otpala iz statistike, jer se nijesu podvrgli nikakvoj terapiji. Autor ističe veliku prednost elektrokoagulacije pred elektrokauterom, jer se kod prve metode postizava koagulacija tkiva, a kod druge karbonifikacija, a još i iz razloga, što se krvarenje lakše dade zaustaviti. Tri faktora: izmjeničnost struje i vrijeme djelovanja aktivne elektrode, igraju ovdje najvažniju ulogu. H. Aretz : 0 liječen ju p em p h igu sa germ aninom. (Derm. Woch. Nr. 15. april 1935). Autor je u dva slučaja pemfigusa postigao potpunu sanaciju intravenoznom aplikacijom germanina. Kod 4 slučaja međutim liječenje germaninom nije imalo uspjeha i uslijedio je egzitus ali od tih su dvojica pacijenata bili već u znatno kahetičnom stanju i odmakloj dobi prije započetog liječenja; treći je osim toga bolovao od teškog dijabetesa a četvrti je primio samo dvije injekcije. Autor zaključuje, da se ovi neuspjesi moraju pripisati kasno započetoj terapiji germaninom, u fazi kad je organizam zbog kaheksije ili kakove interkurentne bolesti onemogućen da se uspješno brani. S. Lo m h o l t : L iječenje m ycosis fu n g o id es antileprolom (Arch. f. derm. u. syph. Bd. 170, Hd ). Autor prikazuje dobre rezultate, koje je postigao kod mycosis fungoides intramuskularnim i intravenoznim injekcijama antileprola. Konstatira regresiju ili potpuno iščezavanje svrbeža, smanjenje infiltrativnih plakova i njihovo potpuno iščezavanje po svršenoj kuri. Veće se tumorozne promjene na koži slabije smanjuju, ali ipak regrediraju. Potpunih izlječenja nije autor opazio, ali znatnih i dugotrajnih poboljšanja. Čini se, da antileprol ima djelovanje i na razne forme granulacionog tkiva kože, jer su opažena povoljna djelovanja i u nekim formama tuberkuloze, Bachovog sarkoida i anularnog granuloma. Sezary: P retraga liquora i d ijagn ostik a n eu roleu sa (La Presse Med. mart 1935). U ovoj praktičnoj radnji autor naglašava važnost pretrage liquora kod sifilitičara. Upozorava da treba međutim dobro tumačiti dobivene nalaze i čuvati se fatalnih pogrešaka. Negativni nalaz liquora, koji se, makar rijetko, dobiva i kod čistih paraliza i tabesa, ne može oboriti dijagnozu luesa nervnog sistema. Autor tumači nadalje slučajeve, kod kojih su mogućni takvi izuzeci. Protivno se pak može desiti kod osoba potpuno zdravih q. 1. kod kojih pretrage ispadnu pozitivne uslijed centralnih ili medularnih tumora, koji liquoru mogu da dadu pozitivitet sličan kao kod neurosifilisa. Dr. Gazzari (Zagreb). Ginekologija i porodništvc K la f t e n E. Interm itentno i profilaktičko liječen je m e n oragija i m etroragija insulinom. (Zbl. Gyn. 1935, 26, 1512). Insulinu kao produktu inzularnog aparata antagoniste su adrenalin, hormoni prednjeg režnja hipofize i 'thyroxin, a sinergiste su ovarij i paratireoideja. Zato insulin u manjim dozama stimulira ovarijalnu funkciju i pospješuje stvaranje folikulina i hormona žutog tijela, ali izvodi degeneraciju prednjeg režnja hipofize. Uz to pospješuje mijenu tvari i nakupljanje glikogena. Način upotrebe insulina drukčiji je kod Klaftena nego kod prijašnjih autora. Kod amenoreje daje on 4 uzastopna dana dnevno 2 puta po 10 jedinica, zatim pauzira 3 dana i ponavlja opet injekcije, tako do nastupa krvarenja. Kod krvarenja daje 2 puta dnevno jedinica prema starosti, težini tjelesnoj i količini šećera u krvi natašte. Kod male količine šećera u krvi daje se manje doze insulina. Insulin se daje 4 5 dana uzastopce. Kod menoragija i teških slučajeva poli- i hipermenoreje daje on insulin profilaktički 5 dana prije očekivane periode i nastavlja do početka krvarenja, te onda prestaje. Krvarenje, koje traje dulje od 5 dana, zaustavlja se s jednom ili dvije injekcije insulina. Ako se kroz 2 3 mjeseca ponavlja profilaktično injiciranje insulina uspijeva interval između menstruacija produžiti, a trajanje i intenzitet krvarenja učiniti normalnim. Ako se nakon 5 10 mjeseci pojavi ponovno skraćeni interval, može se kura insulinom ponoviti. Ovo se štaviše javlja redovno, pa zato treba liječenje intermitentno provoditi. Da bi se spriječila hipoglikemička reakcija ne valja davati insulina jako mršavim ženama, kao ni onima, koje naginju na proljeve ili su vrlo slabe. Osjetljivima neka se daje 20 ccm 40% šećera intravenozno, inače mnogo šećera i ugljikohidratnu hranu, a što manje masti i bjelančevina. Istodobno davanje gynergena zabranjuje se, jer on povećava osjetljivost prema insulinu. W. Ripperger: E m m en agoga. (Frankfurt-Höchst, Zentralbl. für Gyn. 7, 396, 1935.) Aschnerova je zasluga, da je upozorio na neke droge, koje pospješuju menstruaciju; moderna medicina je ta prokušana sredstva potisnula posve u zaborav. Ove droge su i znanstveno iskušane, djeluju povoljno ne samo kod amenoreje, već zbog svog tonizirajućeg djelovanja na matericu djeluju dobro i kod dismenoreje, a i uterinih krvarenja. U velikim dozama djeluju neke od tih druga i kao abortivum, ali su u tim dozama i vrlo toksične, Jedna od najstarijih medicinskih biljaka je vjerojatno ruta graveolens; već su je stari Rimljani upotrebljavali kao abortivum. U Francuskoj je upotreba te biljke zabranjena. Blum i Scholz su našli, da u malim dozama djeluje kao emenagogum u većim dozama kao stiptikum, a kod vrlo velikih doza kao abortivum. Kod amenoreje daje se: Pulv. fol. Rutae 1,5 Mas. pii. q. s. u. f. Pii. No. XXX. Ds pilula dnevno. ili Ol. Rutae 5,0 Ds. 2 6 kapi dnevno. I Jakobsova droga, senecio Jakobaea, ima djelovanje slično sekaleu. Za vrijeme rata upotrebljavala se u Njemačkoj ova droga zbog pomanjkanja sekalea. Francuski autori postigli su njom vrlo lijepe uspjehe kod amenoreje i dismonoreje. Oni upotrebljavaju extr. fluid, senek. Jacob, u dozama od 1 3 g dnevno. O otrovnosti šafrana, crocus stativu s, postoje različita mišljenja, da velike doze dovode do teških otrovanja. Poznato je dobro djelovanje kod amenoreje uslijed atonije uterusa i kod dismenorejičnih boli. Francuski autora preporučuju slijedeći recept: Rp. Infus. eroe, sativ 0,2 4,0 : 100,0 DS. Nekoliko žlica dnevno. ili Rp. Pulv. eroe, sativ. 0,2 2,0 g pro die. Aschner preporučuje slijedeći recept: Rp. Aloe pulv. Myrrh, pulv. Croc. pulv. aa 2,5 M. pii. q. s. a. f. Pii. No. L (50) DS. 3 put dnevno po 2 3 pii. Calendula officinalis regulira po Bohnu, Kroeberu i Lechereu menstruaciju, naročito kod nervoznih i anemičnih individua. Daje se 2 4 g tinct. calendula ili 0,3 0,5 g extr. calend. dnevno kroz tjedan dana prije termina nego što se očekuje menstruacija, čime se obično predusretne i dismenoročnim bolima. Jedno od najuobičajenijih sredstava za provokaciju abortusa je juniperus sabina. Naravno, da su abortivne doze naročito toksične i opasne. Ova druga dovodi do opće kongestije donjeg dijela tijela, a često i do tetaničkih kontrakcija uterusa. Kod oligomenoreje i produljenog menstruacionog intervala preporučuje Aschner 5 8 dana prije termina 1 3 šalice čaja, koji se priprema iz Rp. Herbae sabin. Fol. Ment. crisp, aa 50,0 D. S. Caj ili se daje jedan do dva puta dnevno 1 3 kapi o, sabinae. U Francuskoj poznate su i rado upotrebljavane t. zv. pilules de Courty :

29 Rp. Summitat. Sabin. pulv. Herb. Rutae pulv. Secale cornut. pulv. Aloe pulv. aa 1,5 M. pii. q. s u. f. pii. No. XXX. Kratko vrijeme prije nego što se očekuje menstruacija daje se prvi dan 3, drugi 6, treći dan 9 pilula. H. J. N a rat, Chikago: T erap ija to k sik o za u gravid itetu. (Z. ärtzl. Fortbildung 5/1935.). Posljednjih godina primijenio je autor kod preeklampsije i eklampsije slijedeću terapiju, koja je dala vrlo dobre rezultate. Preeklamptički stadij: apsolutno mirovanje u krevetu, stroga dijeta mlijekom i vodom koliko odgovara kvantitativnom izlučivanju; svakih 6 sati 30 g Natr. ili Magn. sulfur., dok je stolica vodenasta, onda 15 g dnevno; kod hipertonije iznad 150 mm 20 cm3 10% otopine Magn. suit intravenozno, a ako tlak opet naraste do 6 puta u 24 sata. Magn. sulf. djeluje anestetički i kao diuretikum; tlak likvora i krvi pada, a edemi nestaju. Nadalje se daje jedan do četiri puta dnevno 300 cm 25% otopine dekstroze intravenozno; protiv nemira daje se brom i kloralhidrat rektalno; ako unutar 4 7 dana ne dođe do poboljšanja provocira se porod (kolpeurinter, a prema potrebi i carski rez). Ako je već nastupila eklampsija stavi se pac. u tamnu sobu, injekcije kloralhidrat kao što je gore opisano; poslije napadaja inhalacije kisika, a za vrijeme napadaja inhalacije dušičnog oksida; pospješenje porođaja. Breipohl Wilhelm: Slik e m ateričn e slu zn ice u m enopauzi. (Schleimhautbilder in der Menopause). (Zbl. Gyn No. 34, 1998). Histološke slike 130 sluznica materice, dobivene dijelom pomoću kiretaže uslijed krvarenja iza 6 12 i više mjesečne amenoreje, žena iz 45. godine, dijelom pretragom ekstirpiranih uterusa, kod isto takovih žena, koji nisu izvađeni radi krvarenja nego drugih uzroka pokazale su, da je u 76 slučaja uopće nema endometrija ili je ovaj atrofičan i nekrozirao (uz pojave kronične piometre). U daljnja 22 slučaja razvio se karcinom trupa materice. Kod ovih slučajeva ovarija nisu više pokazivala nikakove akcije. U preostalih 25% slučajeva pokazuju jajnici funkciju, a u endometriju se nalaze pojave, koje ovu funkciju razjašnjuju. Više nego polovica slučajeva pokazuje hiperplaziju endometrija i to u stanju proliferacije, dapače i sekrecije. Nastaje krvarenje. Ovarij i nakon veće pauze, nakon što se prema vani već čini da je nastupila menopauza uspijeva da zadrži svoju funkciju. Slabi, ali još uvijek postojeći hormonalni podražaji dostaju za stvaranje i demarkaciju proliferirane sluznice ili hiperplaziju. Izuzetno dolazi do stvaranja žutoga tijela i do iznenadnog krvarenja, koje je ipak samo uredna menstruacija. U daleko većoj većini slučajeva stvara se samo folikulini podražaj bez prelaza u žuto tijelo. U 2 slučaja se u ovariju stvorio tumor granuloza stanica, u uterusu našia se odgovarajuća slika hiderplazije mukoze. Heim K.: Sm rt ja ja šca u trbušnoj šu p ljin i b ez ab d o- m inaln oga krvarenja. (Eitod in der Bauchhöhle ohne abdominale Blutung). (Zbl. Gyn. 1935, No. 33, S. 1932). Pod sumnjom na adenomyosis retrocervicalis operiran je slučaj, kod kojega se našao desni jajnik povećan od folikularne ciste i žutog tijela, a u Douglasovom prostoru kao pasulj veliki čvor, koji se histološki ispostavio kao peritonealna decidua ectopica nakon smrti jajašca. Tube su bile posve slobodne. Autor pretpostavlja, da se radi o primarnom abdominalnom graviditetu, u čije postojanje se s toliko strana još uvijek sumnja i tvrdi, da je po anamnezi i nalazu jajašce umrlo u 4 tjednu trudnoće, 14 dana prije operacije. U trbuhu nije bilo krvi niti su postojali alarmantni simptomi. Tako su manjkali svi važni simptomi vanmaterične trudnoće. Autor misli, da primarna abdominalna trudnoća u pokojem slučaju može teći i izliječiti se pod slikom hronično-upalnih procesa. Nikolajev A. P.: P okušaj da se horm onalna d ijagn oza tru d n oće p ojed n o sta v i i ubrza. (Ein Versuch, die hormonale Schwangerschaftsdiagnose zu vereinfachen und zu beschleunigen). (Zbl. Gyn 1935, No. 34, ). Svuda se pokazuje upravo nevjerojatna tendencija da se dođe do što brže i jednostavnije dijagnoze trudnoće. Nakon pokušaja raznih autora Nikolajev aktivira urin za dijagnozu prije injekcije miševima odnosno kunićima pomoću preparacije s eterom i šećerom te obasjavanja crvenim svijetlom. Dijagnoza se dobiva za sata. Tehničke detalje treba vidjeti u originalu. Skupni referat iz rentgenske dijagnostičke literature za godinu.- Svršetak. Em. priv. doc. dr. S. K a d r n k a, rentgenolog kod inst. za tuberkulozu u Zagrebu. 5. Organi cirkulacije. Primjena kimografije u kardiologiji obrađena je u nizu priloga. Stumpf (5) je usavršio čitanje kimograma (d e n z o- grafija); dobivena krivulja gibanja organa u točnosti jedva zaostaje za bilo kojim krivuljama dobivenima dosadašnjim metodama funkcionalnog ispitivanja cirkulatornih organa. Pojedini dijelovi srca kao i aorta imadu tipične krivulje gi banja. Na njihovim granicama gibanja prelaze postepeno jedno u drugo, tako dok amplituda jednog gibanja slabi, dotle ona druga postepeno raste. Prema tome i gibanja aorte utječu na kimogram srca i obratno. Kimogram lijeve klijetke pripada samo dijelom sistoli, kimogram lijeve pretklijetke sastoji se iz 3 komponente. U poludesnom položaju aorta pokazuje različno gibanje na prednjem i na stražnjem rubu. Pod istim fiziološkim uvjetima kimogram srca u raznim danima ostaje nepromijenjen, kako pogledom na amplitudu, tako i pogledom na redoslijed gibanja (Zierach [6]). Insuflacija želuca ne utječe na kimogram srca, naprotiv ga mijenja disanje i to kod ekstremnih položaja ošita u inspirijumu i ekspirijumu. Stoga je važno, da - (1) Acta radiologica, svez. 15. (2) (3) The American Journal of Roentgenol, svez. 31, 32. (4) Bulletin et Mémeires de la Société de radiologie médicale de France, god. 22. (5) (6) Fortschritte a.d. G. d. Roentgenstrahlen, svez. 49,50. (7) Journal de radiologie et d Eléctrologie, svez. 18. (8) Roentgenpraxis, svez. 6. se uzme kimogram kod srednjega stava ošita. Sagitalna slika srca podleži kod disanja suprotnim utjecajima respiratornog mijenjanja položaja i respiratornog mijenjanja veličine srca (Weltz [6]). Kod prvoga se srce prividno smanji utjecajem inspiracije proporcijonalno amplitudi gibanja ošita, a kod drugoga se srce poveća kod inspiracije u razmjeru s intratorakalnim pritiskom. Pod stanovitim uvjetima oba se suprotna utjecaja unište, tako da disanje nema utjecaja na sagitalnu sliku srca. Zdansky i Ellinger (5) proučavaju na kimogramu promjene volumena pojedinih šupljina srca i aorte. Tipičan je kimogram pretklijetke kod atrio-ventrikularne stenoze. Veličina srca je ovisna velikim dijelom o njegovom punjenju, a ovaj pak podliježe u velikoj mjeri intratorakalnome pritisku. Potvrđuje Laurellovo mišljenje po kojem je često zapaženo respiratorno njihanje srca posljedica punjenja u različnom stepenu lijeve i desne strane srca. Utjecajem hemodinamičkih sila mijenja se ne samo veličina pojedinih dijelova srca, već i dužina faze njihovog punjenja i pražnjenja. Karakteristična je promjenljivost koja je donekle nezavisna od rilma i od brzine širenja neuro-muskularnog podražaja. Kimografija omogućuje objektivno o p r ed j e l i t i topografski položaj vrška srca, g r a nicu Između klijetka i pretklijetka odnosno art. pulmonalis; time ona olakšava mjerenje srca i raspoznavanje pojedinih srčanih griješaka (Bickenbach [5]). Aorta pokazuje kod insuficijencije ubrzanu pulzaciju. Moguća je diferencijacija perikarditisa od perikarditičnih zaraslica. Isto Beng Ihre (1) svraća pažnju na mogućnost dijagnoze pleuro-perikarđitičnih zaraslica i diferenciranja

30 488 medijastinalnih tumora od aneurizme aorte. Naprotiv ne potvrđuje Stumpfov nalaz o dvostrukom pulziranju desnog ruba srca. Braubehrens (5) pokazuje kimogram infarkta i aneurizme srca. Na takovim mjestima krivulja sistoličnih kontrakcija pokazuje zonu nepomičnosti. Obično se ona nalazi na lijevoj klijetki u području silazećih ogranaka lijeve koronarke. Popuste li stijene srca u kasnijoj fazi pritisku u infarciranim području, doći će na tome mjestu do aneurizmalnog izdubljenja, kojeg karakterizira na kimogramu ograničeno mjesto s paradoksalnom pulzacijom. Predočenje gibanja imade po Stumpf u (5) dvostruko praktično značenje: 1. topografsko-anatomsko i 2. funkcijonalno, time što pokazuje njihovu razdiobu i njihov vremenski tok. B e n g Ihre (1) sumnja, da bi se konfiguracijom gibanja moglo konstruirati sa sigurnošću patološko-anatomsko stanje srca. Herren (6) je rentgenološki ustanovio veliki o v a p n j e ni trombus lijeve srčane uške kod mitralne insuficijencije. Tromboza nije dala kliničkih simptoma. Taloženje vapna u vezivnome tkivu srca ( annulus fibrosus, septum membranaceum ) nije rijedak slučaj. Rentgenografski su Bishop i Roessler (2) opisali 3 ovakova slučaja. Kod a.-p. položaja vapnenaste mrlje se projiciraju u sredinu srčane sjene, gdjekada nekoliko cm na desno, gdjekada u donju trećinu srca. Najbolje se one predoče u poludesnom položaju. U profilu se nalaze u srednjoj ili stražnoj trećini srca. One se jače pomiču od pulsacije; to pomicanje je sličnije trzanju pri čemu opisuje elipsu. Diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir ovapnjeni trombusi, koronarni sudovi, perikard i ovapnjena žarišta miokarda i endokarda. Slučaj ovapnjenog žarišta u mio k a r d u opisuje Moore (2). Rentgenogram pokazuje mrlju veličine 7 X 6 X 5 cm u predjelu lijeve klijetke, koja siže sve do vrška. Obje koronarke bile su skleroziranc; obiiteracijom lijeve došlo je do egzitusa. Kod obducirane djece u Lenjingradu, Reinberg i Lindenbraten (5) našli su 167 puta eksudativni p e r i k a r d i t i s od kojih su za života samo njih 9 ispravno dijagnosticirani. Rentgenski nalaz je predležao u 45 klinički opaženih slučajeva. Na rentgenogramu su mali i srednji eksudati o- stali bez utjecaja na promjer srca. Veću važnost autori pripisuju konfiguraciji srca. Postoji li istodobno pneumonija ili pleuritis, interpretacija rentgenograma biva teža. Proširenje lukapulmonalkeje posljedica proširenja art. pulmonalis ili conus pulmonalis, rjeđe je posljedica apertus ductus Botalli (Holst [6]). Kazuistika od 5 slučajeva aneurizme art. pulmonalis. Peti u literaturi opisani slučaj visoke stenoze istmu s a aorte opisuju Ratschev i Arendt (5). Uslijed kolateralne cirkulacije dolazi do posve tipične uzure i suženja stražnjeg luka (desnih) rebara i izdubljenja sulcus costalis, šio se ne opaža ni kod kojega drugog oboljenja srca ili krvnih žila, ni kod kriptogene ili nefrogene hipertenzije. Među nestalne znakove spadaju proširenje lijeve klijetke i aorte, unilateralno proširenje hilusa, ojačanje plućnoga crteža. Od dosadašnjega mjerenja aorte, D e d i ć (6) smatra p r o p o r c ijo n a ln o mjerenje sigurnijom metodom. On uzima širinu aorte po Holzknechtu i Kreuzfucksu te je stavlja u razmjer s širinom toraksa. Normalna proporcija je 1 : 10. Proširenja do 25% su bez značaja, od 30% su sumnjiva, a još veća označuju patološke promjene. Nasuprot dosadašnjem mišljenju, fleboliti po istraživanju Butzlera (5) na temelju 450 konkrecija (opaženih kod 110 bolesnika) nisu raštrkani po cijeloj zdjelici, već su oni sabrani kod muških u njenoj desnoj polovici u uskoj zoni oko linije terminalis, a kod ženskih u predjelu lig. latuma, te sižu nešto više prema sakro-iliakalnome zglobu no kod muških. Ona u kojoj se viđaju kamičci uretera mnogo je uža i ne prelazi no za palac liniju terminalis. Chadkievitsch i Laskarew (5) primjenjuju venografiju kod gukastih žila donjih udova s NaJ u 5 10% otopini (danas se upotrebljavaju bolji i snošljiviji kontrasti za endovenoznu upotrebu [opaska ref.]. Gukaste žile autori dijele prema njihovom razgranjenju u magistralan i difuzan oblik. Kod magistralnog razgranjenja gukaste žile se protežu na cijelo udo, pretežno u linearnome smjeru; ogranci su tanki i pokazuju malo anastomoza, dok se čvorovi vide samo pojedinačno u okolini koljena. Kod difuznog razgranjenja postoji mnoštvo velikih i malih čvorova, dok su anastomoze obilne i debele. Praktično značenje venografije leži osobito u tome, što ona pridonosi stavljanju indikacije radikalnom ili konzervativnom liječenju: operacija prema Trendelenburgu, Trojanovu, Madelungu, Babcocku i dr. kod magistralnog tipusa razgranjenja, a terapija skleroziranjem subkutanih vena kod difuznog oblika. Metoda omogućuje objektivnu kontrolu uspjeha liječenja. Rentgenološki opis ovapnjene art. l ien a l is u cijeloj dužini daju Belot, Chaumet, Di dié i Dainelle (4). 6. Organi probave. Schatzky daje monografski prikaz pregleda ezofagusa metodom predočenja reljefa tankim slojem kontrasta (Acta radiologica, Suppl. 18). Dok klasično punjenje pokazuje rastezljivost stijena i infiltrativne promjene organa, dotle pregled reljefa omogućuje predočenje promjena sluznice, koje su do sada izbjegle. Palugya i Pešek (8) opisuju novi slučaj prolaznih p s e u d o - d ivertikularnih tvorevina ezofagusa nastale asimetričnom, poremećenom sitnom peristaltikom. Kod sifilisa eozofagusa radi se obično o gumoznome procesu u submukozi ili o luetičnome procesu koji je prešao od kojeg susjednog organa: aorte, traheo-bronhijalnih žlijezda, pluća, sternuma itd. Razlikuju se 3 stepena: 1. masna degeneracija (izlječenje je moguće bez stenoze), 2. nekroze i proširenje procesa do mukoze s ulceracijama (izlječenje dovađa do fibroze i ograničenih stenoza) i 3. kronična evolucija s infiltracijom stijene, sklerozom i ulceracijama (izlječenje ostavlja opširne stenoze, a pacijentima je nemoguće uzimati kruta ingesta). Klinička anamneza je stara više mjeseci: retrosternalni pritisak, disfagija, gubitak težine, anemija, kaheksija. Rentgenološki je teško odijeliti luetičnu rigidnost stijene od karcincmatozne. Nepravilnosti kontura su sitnije kod difuznog luetičnog ezofatisa i protežu se na veći predjel organa no kod karcinoma. U slučaju koga opisuje Wilkox (2) stenoza je sizala od bifurkacije traheje do kardije. Za dijagnozu je potrebna serološka reakcija ev. ezofagoskopija. Tamiya i Nasaki(5) opisuju slučaj pedikuliranog fibroma ezofagusa : centralni defekt s perifokalnom stenozom mijenjajuć mjesto i intenzitet utjecajem srčanih kontrakcija i duboke respiracije. Elastičnost stijene i peristaltika su uščuvani. Defekt pokazuje grubo mrežasti crtež. Pape (6) je pregledao sluznicu želuca kod 45 slučajeva perniciozne anemije. Saglasno s istraživanjem Veldea, on je našao bore sluznice dijelom sužene, a dijelom normalnog kalibra. Potvrđuje istraživanja potonjega, koja su pokazala da atrofičan gastritis ne daje uvijek sliku suženih bora sluznice. Prema autoru će se u ovim slučajevima bore dati neobično lako izbrisati pritiskom. Tamiya i Nosoki (6) upotrebljuju funkcionalno ispitivanje želuca u dijagnostičke svrhe. Dok su nekada Kästle, Rieder i Rosenthal promatrali kinematografsku seriju snimaka, autori snimaju želudac 3 puta uzastopce na istome filmu; dobiveni triplo-, odnosno polisogram izražava 3 ili više faza peristaltike na jednoj slici. Organske promjene koje zahvaćaju jedan ili više slojeva želučane stijene u području krivina od barem 0,7 cm širine (0,5 cm u području kanalisa) odrazuju se u triplogramu kao ograničena zona nepomičnosti. U smislu Fraenkelovog simptoma ulkusa, autor razlikuje 2 vrste nepomične zone. Jedna kano izraz primarne organske rigidnosti, a druga sekundarna, spastićke prirode, nastale na suprotnoj strani procesa, koji duboko prodire u muskulaturu. Leži li proces u kanalisu, te će se ovaj sužili i zaviti. Distalno od cirkularnog procesa nalazi se uvijek hiperperistaltika. Zaraslice s jejunumom i kolonom isto ukoče stijenu, ali ga ne ukoče one s dvanaestnikom; ovdje dolazi jedino do lokalne hipoperistaltike. Osobiti značaj imade triplografija za predočenje karcinomatozne infiltracije. Schilling (6), Cramer i Pinke (5) ispitivaju gibanje želuca kimografijom. Potvrđuju da treba razlikovati pravu peristaltiku distalnih dijelova želuca od više površnog gibanja proksimalnih dijelova, s druge strane sistolu od peristaltike. Kimogram u patološkima slučajevima pokazuje promjene gibanja u smislu Riegelovog simptoma ulkusa i karcinomatozne ukočenosti. Mala krivina pokazuje hipo- iii aperistaltiku na mjestu erozije i sitnih ulcera male krivine i stražnje stijene. Kod karcinoma je nepomičnost potpuna, ne samo na mjestu defekta nego i u okolnom infiltriranom području submukoze. Deformacije van želučane naravi, kao perigastritis, ne sprečavaju gibanje, pa se one kimografijom dadu odijeliti od primarnih želučanih procesa. Peritonizirani perforirani želučano-đvanaestničan ulkus ne može se po L e b u (6) direktno predočiti na rentgenogramu. Jedino se može opaziti promjena oblika želuca, gdjekada izbočina (u lumen) na mjestu gdje je prešiti krater. Izravno predočenje ulkusova kratera je nadasve važno kod traženja peptičkog ulkusa. Svab (7) potvrđuje ulogu tehnike kompresije, kojom je predočio 13 puta krater u 15 slučajeva; u daljnjem jednom slučaju postojala je fistula između želuca i debeloga crijeva. Gutzeit i Kuhlmann (5) opisuju rentgenološki kompleks simptoma ulkusa velike krivine želuca uz gastroskopsku kontrolu. Krater se ne predoči, jer je pokriven prominentnim borama sluznice, te ove dadu sliku dvostrukog ili višestrukog okruglog defekta (Packfaltensimptom). Kod starijih ulcera vidi se pored toga i jedna bora, koja od kratera transverzalno prelazi korpus i spušta se prema maloj krivini. Metoda reljefa, omogućava diferencirati benigne od malignih ulcera velike krivine, što je prijašnjim načinom pregleda bilo gotovo nemoguće. Palugyay (6) ističe, ako danas predočenje reljefa služi kano temelj morfološkome pregledu želuca, to se osobito kod traženja neoplazma ipak ne smije zanemariti stara metoda punjenja, kojoj još uvijek pripada sva vrijednost u po

31 489 gledu funkcionalnog ispitivanja. Kod karcinoma k a r d i j e (3), suprakardijalni dio ezofagusa je proširen, barij teče u isprekidanome mlazu, prelaz je sužen i nepravilno omeđen, dok je normalna peristaltika manjkava (Stewart i llick [3]). Zračni mjehur je deformiran, gdjekada tumor daje spontano sjenu. Sluznica je destruirana, forniks je retrahiran i nedovoljno razvijen. Želudac pokazuje uvećanu peristaltiku i brže se prazni. Gljivičaste novotvorine želučano-crijevnoga trakta kao polipi, miomi, izvjesni karcinomatozni tumori, teško se međusobno razlikuju, jer daju slične defekte (okrugli i oštro ograničeni). Frick i Ott (5) opisuju 12 ovakovih slučajeva. Nakon priloga refer, i Sierotta o mogućnosti dijagnoze sarkoma želuca, publicirano je u posljednje vrijeme više novih slučajeva. Tako Kessler (6) opisuje 3 slučaja primarnog i I slučaj sekundarnog sarkoma želuca od kojih ni jedan nije bio klinički dijagnosticiran. U 1. slučaju radilo se je o intramuralnom, fungoznom limfosarkomu velike krivine, u 3. o intramuralnom ekspanzivno rastućem limfosarkomu s prepiloričnom zaokružojućom stenozom i u 3. o velikom egzogastričnom široko pedikuliziranom sarkomu male krivine. Primjer e n d o-e gzegastričnoga primarnog sarkoma opisuje Balaban (5), to je u rentgenogramu ogrugli defekt, koji spada u red spomenutih gljivičastih novotvorevina, a postoji istodobno dislokacija transverzuma i jejunuma. Dok se ovi sarkomi u morfološkom pogledu s jedne strane odvajaju od karcinoma, dotle oni s druge strane dovode do diferencijalno-dijagnostičkih poteškoća s ekstraželučanim tumorima. Kod nakupljanja masti u trbuhu i sačuvane abdominalne muskulature, želudac zauzimlje visoki transverzalni položaj i u sagitalnoj projekciji poprima oblik slapa. Pogodni faktori za ovu dislokaciju želuca su po Kaufmannu (8) mašću odebljan rep pankreasa, aerofagija, zaraslice u piloro-dvanaestničnome predjelu s dekstrodevijacijom želuca itd. Slično biva kod mršavih, kod jake pneumatoze fleksure lienalis i kod visokoga stava vijutaka sigme. Uzrok k r o n i č n o j intermitirajućoj stazi dvanaestnika bila je u 50 Friedwaldovih i Feldmano v ih (3) slučajeva kompresija u predjelu 3. otsjeka (10 puta), pomični tumori, deformacije kralješnice, ren mobilis dext., velike ovapnjene retroperitonealne limfne žlijezde, zaraslice i kongenitalna ligamenta, ptoza i druge neuro-muskularne disfunkcije. Klinička simptomatologija je bila najraznovrsnija: periodičke gastralgije, često s iradijacijom prema ramenima ili leđima, povraćanje, podrigivanje, osjećaj punosti, glavobolja, začepljenost, proljev, hipo-, hiper- i anaciditet želuca, gdjekada osjetljivost Headove zone, hepatomegalija, itd. Swenson i Levin (2) opisuju rijedak slučaj adenokarcinoma 2. otsjeka dvanaestnika, asénéque, Gutmann i Didié (4) pol ip 1. otsjeka. Cirkulacija krvi u području splanhnika je najvažniji a ujedno najpromjenjljiviji faktor pri stvaranju pneumatoze crijeva. Uslijed poremećene cirkulacije, dolazi do abnormalnog nakupljanja plina. Jedan od uzroka cirkulatornih smetnja jest traumatizacija organizma prigodom endovenozne pijelografije. Ovu po mogućnosti treba smanjiti (Beng Ljilja i Wahren [1]). Kod Herterovog intestinal nog infantilizma Gilbert i Babaiantz(7)su našli ubrzan gastro-jejunalni prolaz uz istodobno usporenje u predjelu lijevog kolona; ovo se usporenje gdjekada proteže na cijelu dužinu crijeva. Morfološki znaci su mnoštvo vodoravnih nivoa, pneumatoza tankoga crijeva i abnormalna razdioba kontrasta. Za razliku od sličnog kompleksa simptoma kod zaraslica, ovi nivoi mijenjaju mjesto, jer su izraz skupljanja velikih količina sekreta. Kod pregleda debeloga crijeva u tankome sloju kontrasta, Kadrnka i A u d e o u d (7) su predočili gibanje bora sluznice, dijelom u koordinaciji s kontrakcijama kolona, a dijelom u vezi sa procesom probave u užem smislu riječi. Pokretljivost sluznice je važan znak za isključenje infiltrati vnoga procesa. Zahtjev velikog broja autora za sistematskim rentgen skim pregledavanjem crvuljka je opravdan, jer mortalitet od apendicitisa raste, u 40% operativnih zahvata izvedenih poradi crvuljka su nepotrebna (Scholz [2]). Za predočenje crvuljka Kadrnka (8) primjenjuje rektalnu metodu, ali za razliku od Knothea upotrebljuje koloidalni kontrast, koji lakše ulazi u crvuljak, a uz to je potrebna količina kontrasta mnogo manja no kod barijevih suspenzija, uslijed čega se pregled mnogo bolje podnosi, Kod 400 slučajeva crvuljak se je punio u 74,5%, dakle u razmjeru koji ne zaostaje za onim kod primjene oralne metode. Prednost je što je pregled završen u jednoj sjednici, a uz to je moguće istodobno pregledati sluznicu debeloga crijeva. U 90,7% potpuno nevidljivih crvuljaka bile su uzrok organske promjene. U drugim slučajevima apendicitis je uzrok samo djelomičnog punjenja crvuljka (Bejul i H ol s t [8]). Ovi autori i Scholz (2) pripisuju veliku važnost lokaliziranom bolu crvuljka, tim više što se nalazi zajedno s pređašnjim simptomom. Ograničena pomičnost imade značenje samo postoji li s drugim simptomima. Promjene u cekumu i ileumu su sekundarne i imadu indirektnu važnost. Rentgenski pregled olakšava dijagnozu apendicitisa, te određuje granice operativnom zahvatu. Važan je nalaz litijaze crvuljka, koju Kadrnka i B ard e t (7) nalaze 7 puta u 180 apendicitisa (4% ). Ona predisponga teškim komplikacijama kao abscedirajućem apendicitisu, perforacijama itd. Kamenci crvuljke su mineralnog sadržaja, koncentrične strukture, okruglog ili ovalnog oblika i linearnih kontura. Kad su multipli, oni su facetirani. Na rentgenogramu oni se izgubi u kontrastom punjenom crvuljku (izravna lokalizacija). Ako se crvuljak ne puni, to se lokalizacija vrši neizravno prema položaju cekuma i terminalnim vijucima ileuma. U topografskom pogledu oni leže u zoni ograničenoj linijom inonimatom, kristom iliakom i sakro-iliakalnim zglobom. Slabo poznavanje litijaze crvuljka uzrok je njihove česte zamjene s kamencima uretera, žučnoga mjehura, ovapnjenih limfnih žlijezda, stranih tijela kao koštica itd., a dovelo je do gdjekojih nepotrebnih operativnih zahvata i kompljkacija, koje su se mogle izbjeći. Daljnji rentgenski nalaz kod recidivirajućeg apendicitisa jesu ovapnenja ileo-cek o-a pendikularnih limfnih žlijezda. Kadrnka i B a r d e t (4) nalaze ove 21 puta kod 180 apendicitisa (11%)- Ovapnjene tuberkulozne žlijezde se razlikuju od spomenutih po tome, što su one mnogobrojne i zahvaćaju veći dio abdomena; autori ih nalaze samo 2 puta kod 260 abdominalnih slučaja van apenditisa (0,6% ). Od vrijednosti je zatim prava staza crvuljka koju B a- baiantz i Kadrnka (7), nalaze u 75% slučajeva recidivirajućih apendicitisa. Nju autori nalaze 61 puta kod 1288 bolesnika pregledanih za želučano-crijevni trakt. Pod pravom stazom crvuljka razumijevaju oni ostatak kontrasta nakon potpunog ispražnjenja cekuma. U 39 slučajeva on je postojao 2 3 dana, 11 puta 4 6 dana i 11 puta 7 10 dana. Po Delario (2) infrahepatički apsces je posljedica apendicitisa (u 20% slučajeva), perforacije želuca i dvanaestnika, hepatobilijarnih (13%) i raznih drugih abdominalnih oboljenja (27%). U 25% slučajeva absces sadržaje plin. Ostali rentgenski znaci su visok, nepomičan ošit ispod kojeg se je nakupio plin, a gdjekada postoji hidrotoraks. Baza pluća je stisnuta i zasjenjena, a skraćeni toraks je slabije proziran. Pogledom na diferecijalno-dijagnostičke teškoće dolazi u obzir absces jetre, peri- i paranefritički absces, pleuritis itd. Potrebno je snimanje u 2 smjera. Brzina kontrasnog punjenja žučnoga mjehura ovisi o integritetu funkcije je tr e. Kod oboljenja jetre ova funkcija je usporena, pa kolecistogram dobiven kod uobičajenoga vremenskog reda snimanja može biti negativan ( D e m o le) (1). Da bi pospješio kontrasno punjenje, to autor prema Antonucciu daje tetrajod istodobno s glukozom. Ovu metodu upotrebljava također za ispitivanje funkcije jetre. Da bi kolecistografija oralnim davanjem kontrasta dala jednak uspjeh intravenoznoj metodi, potrebna je po Feld man n u (2) savjesno provedena tehnika, doza kontrasta treba da je optimalna, a rentgenska metodika ispravna. Uobičajenu dozu od 3 3,5 gr. tetrajoda smatra za nedostatnu; za normalnu dozu on uzima 6,0 gr. (gdjekada 9,0 gr.). Ovakove doze davane u jednom obroku teško su snošljive (opaska ref.). Da bi povećao snošljivost želuca za tetrajod, F a n t u s ga koloidalno otaplja. K tome Sandstroem dijeli dozu u 3 obroka koje daje u 12 sati razmaka (imade još 2 druge varijante), čime se postigne zaista bolja i sigurnija rezorpcija kontrasta. Administracija kontrasta se bolje snosi, a pacijent se može hraniti, tek mora isključiti kolecistokinetike i vegetalije, tako na pr. može slobodno uzeti ribe, marmelade na prženome kruhu, čaja itd. (K a drnka i Séchéchaye) (7). Sigmund (7) nalazi u 8% kolecistografija kongenitalne deformacije žučnoga mjehura: usjekotine, uglaste pregibe, predvojne deformacije, divertikle, nepravilnosti itd. Ovakovi slučajevi daju kompliciranu i nejasnu kliničku sliku. Kod uspravnog položaja kontrast se naslaže u žučnome mjehuru u više slojeva različite koncentrac ije. Bernstein (5) to tumači tako, da kod naglog popuštanja tonusa žučnoga mjehura nadolazi svježa žuč manje koncentracije, koja se naslaže nad koncentriranijim slojem kontrasta. Spomenute naslage nastanu nakon nekoliko ovakovih kontrakcija i dekontrakcija. Autor na tome temelji novu metodu funkcionalnog ispitivanja žučnog mjehura, tj. ispitivanje sposobnosti koncentracije. 7. Uropoetski organi. Nefropijelografijom B a b a i a n t z (7) predočava unakrštenu ektopiju lijevog bubrega i torziju hidronefrotično promijenjenog ortotopno ležećeg desnog bubrega na desno. O s t- ling (1) opisuje 2 slučaja izolirane dilatacije čašice bubrega značajna obzirom na diferencijalnu dijagnozu tuber

32 490 kuloznih od netuberkuloznih oboljenja bubrega. U prvome slučaju kontrastom punjena šupljina je komunicirala sa bubrežnom zdjelicom preko strikturirane čašice. Šupljina je sadržavala među drugim ovapnjena koagula krvi, a oko strikture nalazilo se je pseudoštitnjačko tkivo. U drugome slučaju šupljina je nastala povrh strikture uslijed cirotičnih promjena bubrežnoga tkiva. Instrumentalna pijelografija izvedena pod previsokim tlakom dovodi kod pijelitičkih i dr. promjena do prelaza i izlijevanja kontrasta u parenhim (pijelovenozni reflux), do čega ne može doći intravenoznom urografijom. Arendt i Brock mann (5) donose slučaj ovakovoga prelaza kontrasta u parenhim lijevog bubrega uslijed čega je nastala fistulizacija i perforacija hidronefrotične bubrežne zdjelice u dvanaestnik. Autor opisuje raznovrsne slučajeve tubularnog i pijelovenoznoga prelaza u velike vene itd., te drži, da je tome gdjekada kriva trauma učinjena vršom katetera. Ozbiljnih reakcija autor nije opazio. Geymann i Clark (2) donose slučaj ciste ehinokoka gornjeg dijela desnog bubrega. P n e u m o n o n e f r o z a je rijetkost i po Rejseku i Sigmundu (5) posljedica entero-renalne fistule. U 2 slučaja je radiografija na prazno pokazala oblik, veličinu i smještaj plinom napunjeni i rašireni sistem bubrežnih šupljina. Canignani (5) objelodanjuje 6 slučajeva bubrežnih tumora kod kojih je izlučenje kontrasta prilikom nefropijelografije izostala na bolesnoj strani, dok je retrogradna pijelografija pokazala tipične defekte, palpacija bila negativna, a izlučenje plavila bilo normalno. Leawenecki i Jepkens (8) opisuju na urogramu promjene u reter a nastale pritiskom aberirajućih krvnih žila. Potrebno je ciljano radiografiranje u serijama. Pollan d, Sack i Wullenweber (5) su kimografski predočili utjecaj disanja na gibanja bubrežne zdjelice; autori pokazuju kimogram peristaltike uretera, njihovog lateralnog gibanja, spazme, atonije, aperistaltike, hipertonije itd. Kimografija olakšava diferenciranje tuberkulozne strikture od opstrukcije kamičkom. Dok je peristaltika uretera uvećana iznad strikture, ona je oslabljena kod opstrukcije. Heiz-Boyer (4) opisao je post-gonorejične šupljine u prostati, koje nastaju nakon godišnje periode latentnosti. Šupljine stoje preko kanala u vezi s urelrom. One se rentgenološki dadu predočiti. Giscard i Pibrac (4) pune stražnji dio uretre kontrastom, koji putem kanala ulazi u spomenute šupljine. Slikati treba u 2 smjera. 8. Nervni sistem. Princip pneumoventrikulografije leži u maksimalnom punjenju zrakom, traženog otsjeka ventrikla, koji pri tome mora ležati u najvišoj točci sistema moždanih šupljina ( T o r k i l d s en, P i r i e [3]). Promjena veličine i oblika pojedinih cisterna je od značaja za dijagnozu različitih moždanih oboljenja, pa makar one postoje kao jedini patološki znak, što osobito vrijedi kod tumora na bazi (Dyke i. Kornelius [3]). Cisterna magna abnormalno je uvećana" kod duboko smještenih tumora, skleroze i hipoplazije malog mozga. Kako se cisterna p o n t i s gotovo uvijek predočava u encefalogramu, njen je izostatak značajan, osobito ako je prednja granica 4. ventrikla istodobno potisnuta za više od 4 cm unazad od dorzum sellae (tumori u prednjem dijelu mosta ili iza njega, aneurizma art. basilaris). Cisterna pontis je naprotiv jako uvećana u 92% slučajeva, pa je njen izostatak u encefalogramu sumnjiv za tumoralni proces u njenoj okolini (supraselarni meningeomi, cista hodnika hipofize). Prednja polovica 3. ventrikla redovito se predočava u lateralnoj slici zrakom punjenih prednjih rogova (Dyes [6]). Stražnja polovica ne će se uvijek potpuno predočiti, jer zrak u čeonom položaju odlazi akveduktom. S toga "se ona najsigurnije predoči kod jakog punjenja u lateralnoj slici. U slučaju, da to ne uspije potrebno je injicirati jodirano ulje ( v e n t r i k u l o g r a f i j a ). Autor snima ciljano pod kontrolom radioskopije upravo za vrijeme prolaza kontrasta, koji otječe iz prednjih rogova u spinalni kanal kod lakog nagiba glave unazad; serijom snimaka time se predoči u cijelosti 3. i 4. ventri kl. Na taj način moguće je diferencirati supraselarne meningeome od meningeoma olfaktorija i ponto-cerebelarne tumore od tumora pedunculi cerebri. Za predočenje cijelog sistema šupljina potrebna je serija od neko 9 snimaka. U 3 slučaja ageneze cerpus callosum Davidoff i Cornelius (3) nalaze na encefalogramu povećanu međusobnu udaljenost lateralnih ventrikla. S dorzalne su strane ovi nepravilni i medijalno konkavno ograničeni; kaudalni predjeli su rašireni, interventrikalarna foramina su produžena a 3. ventrikl je dorzalno izvučen i proširen. Anatomo-rentgenološke promjene kromofobnih i acidofilnih adenoma hipofize su prema Puech i Stuh- 1u (4) različite. Kod prvih su svi promjeri sellae turcicae uvećani, stijene su sedla atrofične, njegov je ulaz širok, destrukcija kosti nastane relativno ranije no kod acidofilnih adenoma. Kod potonjih pridolaze promjene kao kod akromegalije, stijene su odebljane, procesus clinoidei su produženi i masivni. Tubercullum sellae jako iskače, te postepeno zatvara ulaz. Ispitivanje prolaznosti spinalnog arahnoidalnoga prostora injekcijom jodiranog ulja u citernu (mijelografija) ne uspije uvijek, onda kontrast u gornjem cervikalnome predjelu ulazi u epiduralni prostor koji se tipično predoči. Lipiodol se postepeno spušta epiduralnom vrećicom. Procesi koji komprimiraju, sprečavaju epiduralni silazak liopodola. Ovaj se nakuplja iznad mjesta obstrukcije i daje za dijagnozu tipičnu sliku (Schüller [6]). Ispravak. U skupnom referatu iz rentgenske dijagnostičke literature za god. (S. Kadrnka), Liječ. Vjesnik, br. 9, str. 406, treba čitati u 1. stupcu, 16. retku ozdo: 0 naravi infiltrata one same ništa ne kazuju umjesto 0 naravi infiltrala one same kazuju. Rad skupština i sekcija Zbora liječnika. Redovna mjesečna skupština Zbora liječnika 26. ru jn a g. u 18h u p red av ao n ici N eurološko-oftalm oške klinike. Pretsjeda: prof. dr. Ćepulić 1. D em onstracije. Zapisničar: dr. Benzon Dr. Vlatko Eisenstädter (medicinska klinika): Slučaj tum ora hipofize. Riječ je o 36 godišnjoj seljakinji, koja je pred 12 godina opazila, da joj debljaju prsti nogu i ruku. Od prije dvije godine opaža da mnogo žeđa, mnogo jede, i mnogo mokri, a uz to stalno slabi. Mjesec dana prije primitka u kliniku pojavili su se odjedanput simetrično uglavnom na objema nogama mali žuti čvorići na crvenoj podlozi raznih veličina. Menses izostale pred 12 godina. Primljena na Medicinsku kliniku 19. srpnja o. g. sa ovim nalazom: Srednje veličine sa dosta slabom muskulaturom nešto boljim masnim tkivom. Nalaz pluća, srca i trbuha klinički b. o. Pokazuje tipične promjene akromegalije: odebljali nos veoma razvijene jabučne kosti, debeli jezik, odebljali prsti na nogama i rukama. Na prednjoj strani donjih ekstremiteta zatim na koži debelog mesa vidi se mnoštvo poput graška velikih narančastih čvorića, a nekoliko sličnih na trupu i na licu. Rentgenska slika glave: Tumor in regione sellae turcicae. Mokraća: šećer pozitivan, aceton pozitivan. Šećer u krvi 290 mg%. Holesterin u krvi 457 mg%. Prema tome je po srijedi sindrom tumora hipofize sa akromegalijom, diabetis mellitus, xanthoma tuberosum. Veza dijabetesa i tumora hipofize nije rijetka. Po nekim autorima gotovo 40% svih tumora hipofize imadu hiperglike miju i glikozuriju. Ovaj slučaj je interesantan i po tome, što kraj simptoma dosta teškog dijabetesa pokazuje i promjene u metabolizmu masti odnosno holesterina. To se vidi iz povećane količine holesterina u krvi i pojave xanthoma tuberosum. Obzirom na dijabetes dobivala je bolesnica dnevno osamdeset jedinica [insulina kraj dijete od 150 gr ugljikohidrata no gotovo bez ikakovog uspjeha. Tek u kombinaciji sa rentgenskim zračenjem hipofize snizio se je šećer u krvi na 160 mg% a smanjio se i broj čvorića na koži. Prema tome izgleda, da je ovdje uzrok dijabatesa bar jednim velikim dijelom hipofiza, odnosno predio hipofize. Da je vjerojatno tome tako vidi se i po tome, što se je šećer u krvi usprkos još većim dozama insulina ponovno povisio na 280 mg% pošto je prestalo zračenje.

33 Dr. Šime Č ajkovac: Slučaj alblnismusa. Gospođe i gospođo! Hlio bih danas prikazali jedan slučaj inkompletnog univerzalnog albinizma ili albinoidizma, no prije negoli pređem na sam slučaj, spomenut ću sasvim ukratko neke činjenice o toj anomaliji pigmenta. Univerzalni totalni albinizam (albinismus totalis completus), kod kojega nema pigmenta ni u kojem tkivu ili organu nije još do danas koliko je meni poznato opisan u literaturi, jer se dosad kod svakoga našlo makar i mikroskopski barem nešto pigmenta u koži, očima, kosi ili drugom kojem organu. Strogo uzeto, morali bi zato u svim takvim slučajevima govoriti o albinoidizmu. No praktičkog gledišta govorimo o totalnom albinizmu, ako makroskopski nigdje ne vidimo pigmenta, a o albinoidizmu, ako albinos ima pigmentiranu šarenicu, vlasi, pigmentirane nevuse, lentigo, efelide, i si. Osobe s praktički kompletnim albinizmom najčešće su to muškarci obično su slabije tjelesne konstrukcije, no inače posve zdrave; imadu bijelu, nježnu i nešto transparentnu kožu, kroz koju probija ružičasta boja kožnih krvnih žilica; event, prisutni lentigo na koži (kao i areola mammae) uopće nema pigmenta ili je jako blijedožućkast i sličan angiomatoznom nevusu; lineae fuscae niti efelida nema. Radi same građe kože, koja je u cijelosti stanjena, vrlo se rano stvaraju na njoj mnogobrojni i duboki nabori. Najlakše se to zapaža na licu, vratu, trbuhu, taktovima i koljenima (v. sliku!). Boja je kose, obrva i trepavica posve bijela sa zelenkastim sjajem ili nešto bijeložućkasta poput slame, tanka je i meka poput svile i obično valovita. Kako zrake zbog manjka pigmenta svih slojeva oka sa svih strana difuzno ulaze u oko, to oči reflektiraju crvenu boju. Zbog toga albinosi zastiru oči na svijetlu i bolje vide u sumraku (nyktalopija). Kod albinosa je oštrina vida obično smanjena, oko pokazuje jače anomalije u refrakciji, a kod većine postoji i nistagmus. Koža im je dosta podražljiva, no svaki podražaj, bio on medikamentozni, fizikalni ili koje druge naravi, dovodi samo do upale i naknadno do Ijuštenja kože, a nikad ne zaostaje pigmentacija kao kod drugih ljudi. Inače je biološki i histološki posve jednaka svakoj drugoj normalno pigmentiranoj koži. Gdjekad se kod albinosa opažaju disproporcije rasta (velika glava, dugi vrat i ruke), epikantus, nenaravni oblik i položaj zjenice, griješka u razvitku vanjske uške, lomljivost nokata, prevelik razmak među pojedinim sjekutićima i si. Obično umiru ranije nego njihova pigmentirana braća. Od etiologije tog oboljenja znade se danas samo toliko, da se javlja obično na više članova u obitelji gdje su roditelji međusobno u krvnom srodstvu. Totalni albinizam je vrlo rijetka pojava. Radi naročite slike, koju pobuđuje, imade u različitim zemljama posebna imena: u Africi, na istočnoj granici Ruanda-Urundi, u predjelima Gabona, Konga i Kameruma (gdje ih je dosad najviše opažano) dondos, na Ceylonu-bedas, na Javi kakerlaken. Prije se vjerovalo, da je postojala zasebna albinos rasa i taj rasni albinizam da se baštini, no kasnije se vidjelo da je to zabluda. Kod ptica i životinja pokrivenih dlakom totalni sa albinizam pojavljuje u istom obliku: bijelo perje s crvenim očima (golubovi, guske, bijele vrane ), ili posve bijela dlaka s crvenim očima kod kunića, miševa, štakora, jelena, sobova, bijelih slonova itd. Potpuna apigmentacija čitavog organizma ne dolazi za liječenje u obzir, jer ne nagrđuje, a i samo liječenje bilo bi nemoguće. Albinoidismus (albinismus universalis incompletus, semialbinismus ili leucismus) je kudikamo češći i vrlo raznolik; kod nekih se ljudi radi o potpunom albinizmu kože i kose, no šarenica je pigmentirana; kod drugih se na tamnoj koži (recimo kod Crnaca) vide ubačena posve bijela žarišta kože (Elster Neger, négres mouchetés, nègres pies, piedes négro); ili se radi o albinotičkom crncu sa smeđim očima i žutom ili crvenom kosom (rutilismus); o albinosama, koji se s vremenom pigmentiraju; o više ili manje smeđoj djeci Crnaca, koji su inače normalne, crne boje kože (semialbinismus) i si. Što se tiče duševnog razvitka albinosa i albinoida, moramo reći, da se vrlo često odlikuju naročitom bistrinom i inteligencijom, pa ih kod mnogih crnačkih plemena u Africi naroročito cijene, dok ih kod drugih plemena, koji vjeruju u nadnaravne sile, smatraju osvetom zlih duhova, pa ih ubijaju odmah poslije poroda. Od čestih komplikacija kod inkompletnog albinizma spominjemo samo astigmatizam, anomalije refrakcije vrlo često kombinirane s nistagmusom, ekcentrična i ovalna zjenica, gluhoća, slab njuh, aplazija fovaea centralis, itd. Gotovo svima je poznato, da su albinoidne mačke (posve bijele s pigmentiranom šarenicom) gluhe, ili da su bijeli sobovi slaba vida, njuha ili sluha. Neki su dapače htjeli među albinoide ubrojiti i sve ljude, kojima je koža vrlo slabo pigmentirana, a koji imaju plavu ili crnu kosu, jer se poiava crvene kose (rutilismus) često javlja na osobama u sporednoj grani obitelji albinosa. Xanthoidismus je naročita forma albinizma, koja se gdjekad javlja u crnačkoj obitelji, gdje već ima albinosa. Koža je kod ksantroidizma žutosmeđa, a šarenica i kosa, pa brkovi i crines pubis su također smeđe boje, a samo u nekim slučajevima crni. Mikroskopski se takva koža znatno razlikuje od kože ostalih Crnaca, jer su joj svi slojevi epidermisa bojadisani nekim zlatnožutim pigmentom, koji nije sličan zrnatom melaninu ostalih Crnaca. U našem se slučaju radi o albinoidizmu (Alb. univers. incompl.) 13 god. dječaka. U školi je uvijek bio najbolji đak; za svoje godine i milje, odakle proističe, vrlo je inteligentan. Obiteljska mu je anamneza kao i njegova vlastita bez osobitosti. Otac i mati kao i djedovi, koliko se dalo utvrditi, nisu u krvnom srodstvu; oboje imaju crnu kosu i tamne oči. Dvije najstarije sestre umrle vrlo rano. Pacijent je peto dijete svojih roditelja. Dječjih bolesti dosad uopće nije imao. Oči su mu do njegove pete ili šeste godine bile posve crvene, a od tog vremena vrlo lagano postaju sivkaste. Navodno je do tog vremena bio posve slijep. No da organizam ipak ima tendenciju stvarati nešto pigmenta usprkos tome što mu je areola i papila mammae nepigmentirana vidi se osim po laganoj pigmentaciji šarenice iz inzularnog nakupljanja pigmenta na ušima i licu, na mjestima, koja su zbog češće insolacije bila upaljena. Osim toga na tijelu nalazimo nekoliko oštroograničenih hiperpigmentacija veličine makova do konopljina zrna; djelomice su to pigmentirani nevusi, a djelomice je ta pigmentacija nastala zbog toksina izlučenih ubodima buha (purpura pulicosa). Na licu također možemo naći par efelida. Kosa, obrve i trepavice i sav lanugo (pogotovo su duge dlake na krstači) posve su bijele; pacijent na difuznom svijetlu zastire oči i vidi bolje u sumraku (nyktalopia). Povećan razmak među pojedinim sjekutićima kako se često nađe kod albinaca i albinoidizma kod njega nema, no zanimljivo je, da ima na drugim gornjim molarnim zubima tuberculum Carabelli. Od već navedenih komplikacija, koje se javljaju kod albinoidizma, nalazimo kod njega astigmatizam, hipermetropiju i jaki horizontalni nistagmus na oba oka. Nalaz očne klinike (dr. Čavka) od 25. IX. ov. god. glasi: Albinismus o. u. Nystagmus horisontalis o. u. (jakoga stupnja) Astygmatismus hypermetropicus o. u. Fundus albinoticus o. u. Vid mu se od 2/60 sa korekcijom dao popraviti na 6/ Izvještaj upravnog odbora. Novi članovi: dr. Viktor Jelecky, Garešnica, dr. Vuko Jovanović, Karlovac, dr. Franjo Kadrnka, Wien, dr. Oskar Kadrnka, Zagreb, dr. Nada Kovačevi ć, Zagreb, dr. Nikola N ik o l ić, Zagreb, dr. Milan Smokvina, Zagreb, dr. Zora Sudar-Pucek, Zagreb, dr. Oskar Seidl, Zagreb, dr. Jure L u k i n o v i ć, Split. Istupili: dr. Dinko Erman i dr. Bela Fischer, Osijek. Umrli : dr. Slavo Rechnitzer, Ruma, dr. Armin Lederer, Osijek. Skupština ustajanjem odaje počast. Čita se poslovnik Mjesnog odbora liječnika iz Karlovca, koji skupština usvaja. Poslovnik Zbora liječnika za Hrvatsku, Slavoniju i Međumurje Mjesni odbor u Karlovcu. I Mjesni odbor u Karlovcu je pododbor Zbora liječnika za Hrvatsku, Slavoniju i Međumurje, kojemu je sjedište u Zagrebu. 2. Zadaća je Mjesnog odbora u Karlovcu, da na svome području promiče svrhu Zbora i svoje lokalne interese, podudire rad Zborovog odbora, goji stalešku uzajamnost i disciplinu, da dostojno zastupa liječnički stalež. 3. Članom Mjesnog odbora može postati svaki liječnik, koji je član Zbora, a koji se nalazi na području grada Karlovca i njegove okolice. Kod upisa u Mjesni odbor plaća upisninu od 10 Din. 4. Svaki član imade pravo, 1. da dolazi na redovite i izvanredne sastanke Mjesnog odbora; da na njima predaje, raspravlja i glasuje. 2. da bira i da bude biran u odbor Mjesnog odbora.

34 tičić konstatira, da je uprkos svojoj pismenoj zamolbi na veliki broj kolega dobio samo par novih članova zadruge. Dom je već pod krovom, te se već obavljaju instalacije. Ako bude novaca, dom bi mogao biti dovršen za 2 3 mjeseca. Još jedanput apelira na stalešku svijest kolega, da upisuju udjele. Dr. Ćulumović moli riječ na zapisnik prošle redovite mjesečne skupštine i kaže, da je njegov govor netočno iznesen. Moli stoga da se donese i ispravak, koji glasi: Dr. Ćulumović. K zapisniku prošle skupštine Zbora. U onoj formi, kako je u zapisniku navedeno, nisam ja govorio već sam rekao slijedeće: Ministarstvo finansija ovlastilo je liječ. komore, da one stavljaju predloge o tečevini. Pošto je Zbor liječnika bio po svojim izaslanicima zastupan u anketi komore, koja je predloge izrađivala, to ja stavljam ovdje u Zboru ove prigovore: 1. U dnevnim listovima nije bilo dovoljno objavljeno, da Svakom članu je dužnost, da svim silama podupire rad Zbora i Mjesnog odbora i promiče njegove svrhe, da redovito plaća članarinu.. 6. Članarinu određuje svake godine glavna skupština. Članarina se plaća mjesečno; 5' din ili godišnje 60' din. Članarinu za Zbor uplaćuju članovi Mjesnog odbora, a ovaj šalje blagajni Zbora. 7. Članstvo prestaje smrću, istupom, brisanjem ili isključenjem. 8. Funkcionari Mjesnog odbora biraju se na 3 godine između članova svojih na skupštini toj svrsi opredijeljenoj, a sastoje se od pretsjednika, njegovog zamjenika, tajnika i blagajnika. Tajničke i blagajničke poslove može obavljati i jedna osoba. 9. Mjesnom odboru je na čelu pretsjednik, koji zastupa cijeli odbor pred vlastima i trećim osobama; saziva sjednice, pretsjeda im i odlučuje kod stvaranja zaključaka, ako su glasovi raspolovljeni. Doznačuje isplatu svih izdataka Mjesnog odbora uz supotpis blagajnika, nadzire izvršivanje skupštinskih i odborskih zaključaka. Zapriječenog pretsjednika zamijenjuje njegov zamjenik Tajnik sastavlja sve spise Mjesnog odbora, vodi dopisivanje i zapisnik skupština, sastavlja izvještaj o radu Mjesnog odbora za redovitu glavnu skupštinu i vodi imenik članova, te ih uz pretsjednika supotpisuje.. U- Blagajnik vodi sve blagajničke poslove Mjesnog odbora, prima članarinu i sve druge doprinose i prihode; vodi blagajničke knjige, te isplaćuje izdatke na doznaku pretsjednika. Na redovitoj glavnoj skupštini polaže račun i predlaže proračun Upravni odbor Mjesnog odbora upravlja imovinom Mjesnog odbora, prima i briše članove, polaže glavnoj skupštini izvještaj o svom radu i predlaže proračun, sastavlja i preinačuje poslovnik Mjesnog odbora, i šalje svoje zaključke na odobrenje odboru Zbora Glavna skupština je redovita i izvanredna. Redovita glavna skupština sastaje se jedanput na godinu, do konca siječnja. Redovita glavna skupština riješava o izvještaju upravnog odbora o radu minule godine, prima izvještaj pregledača računa, te zaključuje o podjeljenju apsolutorija blagajniku i upravnom odboru; prima pritužbe članova protiv odluke upravnog odbora. Svake treće godine bira novi upravni odbor, zaključuje o promjeni poslovnika, određuje članarinu; rješava predloge upravnog odbora i pojedinih članova, šalje svoje zaključke na odobrenje Zboru. Izvanredna glavna skupština se saziva, ako to odbor potrebnim nađe ili ako zatraži najmanje 5 članova Mjesnog odbora. Na izvanrednoj se skupštini raspravlja i zaključuje samo ono, zbog čega je sazvana Glavna se skupština saziva 8 dana unaprijed. Za valjanost zaključaka glavne skupštine nužno je da bude prisutno barem 10 članova Mjesnog odbora. će ti registri tečevine biti u komori izloženi tako da mnogi liječnici nisu o tom ništa znali. 2. Bili su izloženi samo dva dana, dok ih poreska vlast izlaže osam dana. 3. Nije se pri odmjerivanju tečevine saslušala i stranka, kojoj se odmjeruje tečevina. 4. Pogotovo je nerazumljivo, zašto nije svakome liječniku bilo dozvoljeno da pogleda kako su drugim kolegama predloži tečevine stavljeni. 5. Komora je kategorisala liječnike ali nije se smjela upuštati u cifre. Ja sam molio odbor Zbora, da ubuduće po svojim delegatima nastoji, da se ove pogreške uklone. 3. Doc. dr. Silvije Kadrnka: K linička v rijed n o st ren tg en sk o g p reg led a slu zn ice želuca. Oblaganjem nutarnje strane želuca tankim slojem kontrasta, predoče se razlike u nivo-u sluznice. Bore se vide poput svijetlih pruga, koje u slučaju ulkusa konvergiraju prema njegovome krateru. Ovaj daje sliku okrugle mrlje, te je u akutnoj fazi opkoljen svjetlim prstenom; znak periulceroznog edema. Ulkus se predoči u bilo kojoj lokalizaciji, pa makar on po svojem obliku ne stvara divertikularne izbočine. Tumori se predoče (bez obzira na lokalizaciju) već u veličini trešnjeve koštice. Nepravilnosti površine malignih tumora odrazuju se točno u tankome sloju kontrasta, to je takozvani maligni reljef. Benigni tumori i endogastričan sarkom imadu glatke površine, te daju okrugle oštro ograničene defekte. Pa i promjene na samoj sluznici predoče se na pr. kao kod raznih oblika gastritisa (hiperplastičan, pseudopolipozan, itd.). Pregled unutarnjeg reljefa prikazuje promjene unutarnje stijene u cijelom iznosu vjerno poput kakove endoskopije izvana. Pregled u tankome sloju kontrasta kao morfološka metoda imade veću vrijednost od pregleda kontura kod punjenja barijem. Potonja metoda pokazuje samo one promjene želuca, koje mijenjaju lumen organa (promjene sluznice se dakle ne predoče), osim toga njom se može pregledati samo jedan dio nutarnje površine, jer nije uvijek moguće okretanjem pacijenta pregledati želudac u svima projekcijama. Metodom pregleda u tankome sloju kontrasta rentgenski nalaz daje kliničkoj dijagnozi gotovo anatomsko-patološku podlogu. Klinici je moguće odijeliti funkcionalne tegobe od organskih, te razlikovati želučana oboljenja od van-želučanih. Metoda reljefa prikazuje oblik makroskopskih promjena, njihovu veličinu i njihovo ograničenje. S time u vezi ona doprinosi terapeutskoj indikaciji, a kirurškom zahvatu određuje granicu. Ona omogući razlikovati benigni tumor od malignog, te daje objektivnu kontrolu terapeutskog učinka internog liječenja. Veća usavršenost pregleda u tankome sloju kontrasta nije razlog, da se potpuno zabaci punjenje kontrastom, koje treba primjenjivati kano dopunsku metodu Mjesečne skupštine obdržavaju se prvi utorak u mjesecu. Na mjesečnim sastancima drže se predavanja, rasprave demonstracije, raspravljaju se staleška pitanja, raspravlja se o predlozima odbora ili članova. 16. Prestanak Mjesnog odbora nastaje, ako to odluči glavna skupština, ili ako ga vlast raspusti. Za slučaj prestanka Mjesnog odbora imadu se ponajprije naplatiti svi dugovi, a onda imovinu predati Zboru liječnika u Zagrebu, odnosno postupiti po pravilima Zbora. 49. Pretsjednik izvještava, da je izašao prvi udžbenik u nakladi Zbora liječnika i to doc. Vidaković: Opstetricijske operacije; nadalje, da će se i ove godine nastaviti održavanjem seminara. Moli g. dr. Katičića, pretsjednika zadruge za gradnju liječničkog doma, da podnese izvještaj o stanju gradnje. Dr. Ka- Dr. Branko Benzon: R eferat o sad ašn jem stan ju b oln ičk og pitanja. U referatu naglašava, da je trud i nastojanje Zbora liječnika što se tiče organizacije bolnica ostao zasada bez ikakovog uspjeha, jer na opširni memorandum nisu ni kralj, banska uprava u Zagrebu, a ni Min. Soc. Pol. i Nar. Zdravlja dosada ništa odgovorili. Nije ništa poduzeto od kr. banske uprave, da se isprave one nekorektnosti, koje su navedene u memorandumu, a niti su popunjena veća važna mjesta u provincijskim bolnicama, koja su osigurana još ovogodišnjim budžetom. Zbog toga će Zbor liječnika i nadalje svim mogućim sredstvima voditi akciju i obavještavati će ne samo medicinsku, nego i široku javnost o nemogućem stanju u bolnicama, da tako mjerodavne vlasti dovede na ispravno rješavanje bolničkog pitanja, koje ne smije biti u buduće zapostavljeno drugim važnim potrebama.

35 493 Predlaže da skupština primi rezoluciju, koju će Zbor liječnika uputiti XVII. kongresu Jug. Liječ. Društvu u Beogradu kao najširem medicinskom forumu. Uime kolega volontera iz Zagreba opisuje teško stanje, u kojem se nalazi 70 mladih kolega i čita ovu rezoluciju dr. U g l j e š i ć : Nezaposleni liječnici i liječnici besplatno zaposleni kao volonteri i hospitanti svih medicinskih ustanova u Zagrebu, na svom izvanrednom sastanku održanom 18. septembra god. u prostorijama Liječničke komore u Zagrebu jednoglasno su donjeli slijedeću rezoluciju: 1. Uvidjevši, da su se najvažniji zadaci zdravstene politike u našoj državi najčešće rješavali bez prave konzultacije liječničkih krugova, a vrlo često i protiv njihovih najobjektivnijih intencija, spomenuti žele da još jednom svrate pažnju mjerodavnih faktora na sve mnogobrojnije žalosne posljedica takvog postupka, s obzirom na današnje stanje zdravstvene službe u narodu i položaj liječnika uopće. Radi toga oni drže da je posljedni čas, da se rješavanje čitavog tog kompleksa pitanja preda već jednom u stručne ruke, da na čelu zdravstvenog resora vide jednog liječnika sa stručnom spremom, liječnika s punim razumjevanjem za potrebe naroda. 2. S obzirom na težinu svog specijalnog položaja, spomenuti liječnici smatraju slijedeće mjere kao hitne, da bi se bar donekle olakšao njihov položaj i osigurala bolja medicinska služba u narodu. a) otvaranje novih bolnica, odjeljenja i kreiranje potrebnih mjesta. b) zakonsko reguliranje kumulacije mjesta. c) prednost domaćih sinova pred strancima i gostima sa izvanredno stečenim državljanstvom kod svih natječaja, što je minimum opravdanih zahtjeva u tom pogledu. d) reformu zakona o osiguranju radnika u pravcu pristojno nagrađene ali stvarne i savjesne službe liječnika. e) sistiranje svih naredaba i sprečavanje svih pokušaja neispravne i nedovoljne socializacije liječnikove službe. f) uviđajući da je za sprovođenje ovako opširnog programa potrebno uz najbolju volju i vremena i sredstava, potpisani liječnici traže, da se na potrebna mjesta po medicinskim ustanovama, na koja se iz financijalnih razloga u ovom momentu ne mogu postaviti ukazna lica, postave bar ukazni volonteri s pravom na priznanje godina službe i nagradom potrebnom za minimum njihove egzistencije, po prilici 800 do 900 dinara mjesečno. g) tražimo donošenje takvog zakona o bolnicama, po kome bi mladi liječnici mjesto dosadašnjeg besmislenog staža morali provesti 2 godine po bolničkim odjeljenjima kao plaćeni liječnici. Na taj način bi u narod poslije odlazili iskusni liječnici, dorasli svom teškom zvanju. 3. Poučeni iskustvom, da sve dosadanje liječničke rezolucije nisu donijele nikakovih stvarnih rezultata, a u znak svoje solidarnosti teškog položaja i potreba hitnih mjera, spomenuti liječnici, u koliko su dosad bili zaposleni, riješili su da u ponedjeljak 23. o. mj. napuste svaki rad kroz vrijeme od 14 dana i time iskažu protest i nezadovoljstvo kao i znak potpune solidarnosti sa svojim kolegama u Ljubljani. 4. Potpisana rezolucija ima se podnijeti: Ministarstvu za socijalnu politiku i narodno zdravlje u Beogradu, Kr. banskoj upravi u Zagrebu, Liječničkoj komori za Savsku banovinu u Zagrebu, i XVII. Jug. liječničkom kongresu u Beogradu. Na tome sastanku izabran je i jedan akcioni odbor od 6 lica koji, ima da se brine o sprovođenju gornjih zaključaka. Moli, da Zbor liječnika podupre njihovu akciju. Dr. Kajfež u ime liječnika stažista moli da skupština podupre i rezoluciju stažista. Skupština prima poslije toga rezoluciju, koju predlaže upravni odbor, da se uputi Jugosl. liječ. društvu u Beogradu. Rezolucija glasi: Jugoslovenskom liječničkom društvu Beograd Saslušavši na redovitoj mjesečnoj skupštini dne 26. IX. t. g. izvještaj upravnog odbora, skupština Zbora liječnika na žalost konstatira, da se dosada nije proveo niti jedan prijedlog, koji je Zbor liječnika uputio u svojem memorandumu o stanju bolnica ministarstvu soc. polit, i narod, zdravlja, te kr. banskoj upravi u Zagrebu. Naprotiv se stanje u nekim bolnicama pogoršalo. Zbor liječnika traži najhitnije, da se povede čim prije hitna pomoć našim bolnicama i da se čim prije uvaže prijedlozi podneseni u memorandumu, jer se jedino na taj način može pomoći bijednom i bolesnom narodu. Tražimo da se bolničko pitanje ne zapostavlja nego da mu se dade prvenstvo kod rješavanja i kod podjeljivanja kredita. Molimo stoga Jug. liječničko društvo da hitno intervenira kod nadležnog ministarstva za rješenje bolničkog pitanja. Za Zbor liječnika Hrv. Slav. Međ. Tajnik: Pretsjednik: Dr. B e n z on Prof. dr. Ć e p u l ić U 20 sati pretsjednik zaključuje skupštinu. Izvanredna mjesečna skupština Zbora liječnika 10. listo p a d a u 18 sa ti u p re d a v a o n ic i m e d ic in sk o -k iru ršk e klinike. D raškovićeva 19. Pretsjeda: prof. dr. VI. Ćepulić. Prisutno 110 članova. 1. D em onstracije. a) Dr. Rojc-Marchesi Marija: M ultipli, okrugli plućni infiltrati izaći će in extenso u L. V. b) Dr. Benzon Branko: Slučaj karcinom a želu ca. Zapisničar: dr. Benzon. Riječ je o 50 g. muškarcu, koji je bio uvijek zdrav. Zadnje 3 god. imade teškoće sa strane želuca, koji se obično pojavljuju ljeti i traju 1 2 mj. Sastoje se u neugodnom pritisku ispod žličice, mučnini, izrazite boli nije nikada imao; povraćao nije; stolica je uredna. Kod objektivnog pregleda moglo se ustanoviti, da se radi o srednje ishranjenom čovjeku; nikakova nalaza osim što je osjetljiv u predjelu slijepog crijeva. Pristupilo se običnom pregledu, te se pac. želudac ispraznio poslije pokusnog doručka, Rentgen pregled, stolica. Kod rentgenol. pretrage rentgenolog se izjasnio, da mu je sumnjivo na malignitet procesa, koji se opaža u formi defekta na velikoj krivini pred pilorusom. Preporučuje da se pac. kontrolira za 6 8 tjedana. Kemizam želuca: anacidan, totalni aciditet 8, mliječna kis. negt. i u sedimentu pojedini bacili mliječne kiseline (Boas Oppler). U svim se priručnicima ističe, da pojedini bacili ne mogu biti patognomonski za neoplazmu, nego ih mora biti veoma mnogo. Radi toga se nije moglo održati na diagnozu malignog tumora u želucu. Međutim pac. je poslije par dana postalo gore, počeo je povraćati, pa je onda upućen na kiruršku kliniku. Izvedena, je eksplorativna laparatomija, pa je konstatiran veliki nalaz. U želučanoj stijenci do polovice želuca od pilorusa tumor, koji nije egzulcerirao ; po velikoj i maloj mrežici masa manjih i većih čvorića carcinosis. Iz ovog se slučaja vidi, kako su subjektivne teškoće često puta neznatne, nalazi opet takovi, da se ne može postaviti sigurna dijagnoza, a radi se o velikom malignom procesu. Držimo, da nije bilo prisutno bacila mliječne kiseline, zbog toga što tumor nije bio egzulcerirao. Dr. Ćulumović veli, da se doba pac. mnogo govorila pored ovako neznatnih a stalnih teškoća za maligni tumor u želucu. Dr. Vuletić: mora se u ovakovim slučajevima mislili na druge tumore, koji dolaze u želucu kao myom, fobrom, fapil om lec. Em. priv. doc. dr. Kadrnka Silvije: L obulus ven ae a zy g o s diskusija prof. dr. VI. Ćepulić. Izaći će kao skupna radnja in extenso u L. V. 2. Izvještaj upravnog odbora. Novi članovi: dr. Borčić Jakov, volonter bolnice Milosrdnih sestara u Zagrebu, dr. Višnjar Franjo, asistent-dnevničar u morfološko-biološkom zavodu, Zagreb. Pretsjednik izvještava o XVII. kongresu Jug. Lekar. društva u Beogradu, na kojem su Zbor liječnika zastupali prof. dr. Ć e p u l i ć, dr. Benzon i dr. Hl a v k a. Tajnik dr. Benzon čita izvještaj o toku kongresa kao i rezolucije, koje su donesene na kongresu.

36 494 Prema rješenju upravnog odbora Zbora liječnika zastupali su Zbor na godišnjoj skupštini i kongresu Jugoslavenskog liječničkog društva (JLD) u Beogradu njegovi službeni delegati. Dne 28. rujna održana je sjednica saveznog vijeća JLD, na kojoj su redigirali izvještaji upravnog odbora JLD za glavnu skupštinu, koja je održana slijedećeg dana, tj. u nedjelju 29. rujna u 10 sati prije podne. Tajnički izvještaj osvrnuo se na tekuće poslove JLD u prošloj poslovnog godini, dok se glavni i najvažniji dio izvještaja odnosio na prikaz teških prilika naših najmlađih kolega, volentera i stažišta, koji su u znak protesta protiv neodrživog njihovog stanja stupili, kako je poznato i u 14-dnevnih štrajk. Pročitane su rezolucije ljubljanskih i zagrebačkih volontera i stažista i JLD uzelo je sebi za zadaću, da na mjerodavnim mjestima i ono podupre nastojanja i akciju naših najmlađih kolega. Blagajnjčki izvještaj prikazao je teške financijalne prilike JLD. U blagajni društva ustanovljena je imovina od Din 780'. Obzirom na to teško financijalno stanje izvršni odbor JLD utekao se za pomoć oko priredbe kongresa u Beogradu jednoj trgovačkoj tvrtci, koja je preuzela na se organizaciju kongresa, osim naučnog dijela, kojeg je organizirao sam odbor. Za slijedeću godinu izabran je pretsjednikom gosp. dr. Branislav Bogičević iz Zagreba u plenarnoj sjednici, dok su u sjednici saveznog vijeća izabrani potpretsjednicima gg. dri Meršol iz Ljubljane i Muačanin iz Beograda, tajnici gg. dri Mijušković i Župić, a blagajnikom Miodragović. Slijedeći kongres JLD imao bi se održati u Zagrebu slijedeće godine 1936., ali je obzirom na teško financijalno stanje JLD-a zaključeno, da se kongres slijedeće godine uopće ne održi. U Zagrebu će se održati kongres JLD na predlog delegata Zbora, kad budemo dogotovili potpuno naš Liječnički dom, i kad budemo raspolagali sa dovoljnim sredstvima da priredimo kongres u Zagrebu, jer priredba kongresa iziskuie velike materijalne žrtve, kojima ne raspolaže zasada ni JLD ni Zbor liječnika ni Liječnička komora u Zagrebu, pošto se je u ovim našim dvjema najvećim liječničkim organizacijama zavela najveća štednja, da bismo mogli imati što više sredstava na raspolaganju, da dogotovimo naš Liječnički dom. Prema zaključku mjesečne skupštine Zbora liječnika od 26. rujna izvjestili smo skupštinu JLD-a o anketi, koja je u Zboru liječnika održana o bolničkom pitanju kao i o memorandumu, koji je u vezi sa tom anketom predan pretstavnicima vlasti, a na koji do danas nismo dobili ni sa koje strane odgovara, pa smo predložili Skupštini JLD-a ovu rezuluciju, koju je skupština primila. JLD saslušalo je na XVII. godišnjem skupu izvještaj Zbora liječnika HSM, koji je bio poveo višemjesečnu anketu uz sudjelovanje pretstavnika svih zdravstvenih ustanova, vlasti i posebice upravnika svih bolnica savske banovine, te izradio memorandum, koji je Zbor liječnika uputio nakon ankete Ministru socijalne politike i narodnog zdravlja i Kraljevskoj banskoj upravi u Zagrebu, a u kojem se dokumentarno izlažu bijedne prilike, koje vladaju u većini bolnica i stavljaju svrsishodni prijedlozi, kako bi se ovo stanje moglo hitno popraviti. Na temelju izvještaja delegata Zbora liječnika XVII. liječnički skup JLD konstatira: da se dosada nije proveo niti jedan prijedlog, koji je Zbor liječnika u svojem memorandumu u pogledu saniranja neodrživog stanja bolnica stavio Ministru socijalne politike i narodnog zdravlja te Kraljevskoj banskoj upravi u Zagrebu, naprotiv stanje se je u nekim bolnicama pogoršalo. JLD traži najhitnije, da se provede pomoć našim bolnicama i da se čim prije uvaže prijedlozi, podneseni u memorandumu Zbora liječnika, jer se jedino na taj način može pomoći osiromašenom i bolesnom narodu. Tražimo, da se bolničko pitanje ne zapostavlja, nego da mu se obzirom na teško stanje, u kojem se bolnice nalaze, dade prvenstvo kod rješavanja kao i kod podjeljivanja kredita. Rezolucija o ustanovljenju mjesta pomoćnika u Ministarstvu S. P. i N. Z. Zbog prvostepene važnosti zdravstvene politike i da bi se ona podigla na dostojan rang, XVII. kongres jld traži ustanovljenje mjesta pomoćnika u Minitarstvn S. P. i N. Z. koji bi bio liječnik stručnjak, ne političar i stalan, a postavljen bi bio putem trojne kandidature, koju bi predložilo Savezno vijeće JLD. JLD podupire i ustanovljenje pomoćnika za Soc. Politiku ostavljajući, da način tog postavljenja predlože nadležna stručna tijela. Rezolucija u pitanju glavnog sanitetskog savjeta. XVII. kongres JLD ponavlja svoje ranije traženje, da se izvrši zakon, a od saveza liječničkih komora, da kandidaciju izvrši u sporazumu sa upravom JLD. U pitanju pretstojeće reforme zakona o socijalnom osiguranju. XVII. kongres JLD ostaje na svom ranijem stalnom traženju, da se isto ne donosi bez obaveznog saslušanja (konzultacije) JLD. Rezolucija o materinstvu i pobačaju. JLD na svojem XVII. kongresu u Beogradu nakon svestrane diskusije: 1. Konstatira, da broj pobačaja sve više raste, pogotovo da ima sve više protuzakonitih, nestručno izvedenih pobačaja, koji su vrlo opasni i za ženu na kojoj se vrše i za naciju. 2. Smatra, da je potrebno široke mase opomenuti od lakoumnog shvaćanja o pobačaju tim, da ih se uputi na štetne, čak i ubivstvene posljedice. 3. Ponavljajući svoje zahtjeve za punu zaštitu porodice, materinstva i djece izložene u rezoluciji svoga prošlogodišnjega kongresa, ovaj skup traži najizdašniju socijalnu zaštitu i ekonomsku pomoć za porodice, za majke uopće i za trudne žene, porodilje i babinjače. Napose treba zagarantirati zakonom o zaštiti materinstva, koji se ima u najskorijem roku donijeti, zaštitu i pomoć za rođenu a ne dovoljno zbrinutu vanbračnu i drugu djecu, koju roditelji ne mogu da othranjuju i kako treba odgoje. JLD je uvjereno, d a s e samo najizdašnijim pravnim, socijalnim i kulturnim i ekonomskim mjerama može unapređivati materinstvo a spriječiti rađanja i pobačaj, pa će sa svoje strane i u krugu svojih članova poraditi oko toga, da bi se za takove mjere zainteresirali široki krugovi pučanstva, dobrotvorna i ostala privatna i javna društva, naročito pak država i javne ustanove. 4. JLD pretresalo je pobačaj sa više stanovišta, a ne samo sa medicinskoga, pa misli, da bi trebalo pomagati najviše siromašne slojeve pučanstva i takove u kojima ne postoji tendencija za pobačajem, na trošak i oporezivanje opće, a naročito bogatijih i viših slojeva, kod kojih je ova tendencija izražena. Pomoć mora i ovdje biti socijalna, ekonomska, kulturna i državna. 5. Do donošenja pod 3. zahtjevanoga zakona o punoj zaštiti porodice materinstva i djece, JLD usvajajući razloge, koji se nameću teškim ekonomskim položajem siromašnog življa, zahtijeva da se krivični zakonik podvrgne reviziji i pored čiste medicinske indikacije priznaju i rasno biološke i duševno higijenske indikacije, a i socijalno ekonomski momenti, gdje ovi postoje. To sve treba tako legalizirati i regulirati, da bi se pobačaji vršili pod optimalnim stručnim uslovima savremene medicine a za siromašne da budu besplatni. Svi pobačaji kod utvrđenih indikacija neka se vrše u bolnicama a ne u privatnim ordinacijama i sličnim ustanovama. 6. Sa medicinskog stava treba zahtijevati, da se poveća broj babica na selima kao i broj bolnica i bolničkih kreveta, te i u najmanjim bolnicama mora biti dovoljno prilike za porođaje i pobačaje, a u većim bolnicama mora da bude i stručne pomoći, posebno ginekološko-akušerskih odjeljenja i specijalista za ginekologiju i akušerstvo. Svuda ima da vlada susretljivost i puna stručnost. 7. Radi izvođenja svega izloženog tražimo neodložno ustanovljenje jednog centralnog tijela za zaštitu porodice, matere i djece, bilo u obliku odjeljenja u Min. S P. i N. Z. ili Centralnog Ureda odnos. Direkcije pod kontrolom i sa subvencijom Ministarstva Socijalne Politike i Narodnog Zdravlja. Rezolucija o suzbijanju raka. 1. JLD smatra najhitnijom potrebom suzbijanje raka, da se omogući liječenje siromašnim bolesnicima, koji od raka boluju, te da im se omogući putovanje u centre gdje se liječenje provodi, bilo potporama novčanim, bilo znatnim olakšicama kod plaćanja prevoznih sredstava odnosno bolničkih računa. 2. JLD smatra hitnom potrebom, da se kako izlječivim tako i neizlječivim bolesnicima od raka omogući bolnička njega. Potrebno je da se u bolnicama predvide kreveti i za neizlječive bolesnike. 3. JLD smatra da sve dalekosežne i skupe planove treba odgoditi za kasnije, dok ovim hitnim potrebama bude udovoljeno. Izgradnja velikih instituta za izučavanje raka traži ogromne kapitale. Naučne ustanove treba da se razvijaju spontano oko već postojećih jezgra, kao što su u prvom redu uređaji za radiumterapiju, čiji razvoj treba podupirati. Jednako treba podupirati naučni i terapeutski rad o raku već postojećih institucija i pojedinaca. 4. Da se pri Min. S. P. i N. Z. osnuje inspektorat za borbu protiv raka, koji će pored ostalog sakupljati i sređivati statističke podatke o bolesti, liječenju itd.

37 Tražimo nabavku veće količine radiuma, bar 5 grama, u čemu najviše oskudijevamo, te čim veći broj rentgenovih aparata za duboku i površnu terapiju. 6. Tražimo otvaranje većeg broja odjeljenja za operativnu medicinu kao i proširenje već postojećih. Tražimo, da se pitanju bolnica posveti veća pažnja, jer ih nemamo u potrebnom broju. Rezolucija o bolnicama. 1. Ostajući na zahtjevima prošlogodišnjih kongresa, a po saslušanim referatima i diskusiji na ovog. XVII. kongresu JLD traži se, da ministarstvo S. N. i N. Z. hitno sazove već obrazovanu komisiju za bolnički zakon, kojoj da se stavi na raspoloženje sav materijal Zbora liječnika u Zagrebu, i ostali, koji bi do saziva dospjeo. 2. U tu svrhu Izvršni odbor izvršit će hitnu anketu svih upravnika bolnica i bolničkih liječnika, te ostalih svojih članova, koji su upućeni u bolnička pitanja, slično kako je to učinio Zbor liječnika u Zagrebu za bolnice na teritoriju Savske banovine, kako bi se došlo što hitnije do potrebnog materijala za reorganizaciju bolnica. 3. Finansiranje bolnica u današnjim prilikama može se osigurati jedino uvođenjem specijalnog bolničkog prireza na progresivnoj osnovi od svih poreskih oblika. Prikupljanje ovih prihoda ide u specijalni fond kod Državne Hipotekarne Banke iz koga se po naprijed utvrđenim osnovama vrši repartiranje. Iz ovog fonda podmiruju se samo materijalni rashodi bolnice i liječenje siromašnih i ekonomsko slabih. Sprovođenje ovog fonda izvršit će se zakonskim putem. 4. U pitanju liječnika volontera kongres je prihvatio njihov zahtjev da budu, u koliko rade dnevni bolnički posao, adekvatno nagrađeni te da se za njih otvore po bolnicama potrebna mjesta i da im se godine provedene u bolnici računaju u državnu službu. 5. Najhitnije valja riješiti bolničarsko pitanje, osnovati jednu centralnu školu za bolničare i osigurati im pristojnu egzistenciju. Rezolucija o pitanju medicinske nastave. U pitanju medicinske nastave shodno zaključcima ranijih kongresa i povodom referata i diskusije na ovogodišnjem XVII. kongres JLD traži: Privremeno odlaganje potpisa nove uredbe o medicinskim fakultetima i s tim, da se u njoj učine izmjene u sporazumu i u smislu principa zahtjeva JLD, koji su i zahtjevi najnovijih pokreta u medicinskoj nastavi. Transfomiranje pasivne u aktivnu nastavu na principu radne škole sa paralelnim hodom praktične i teorijske nastave, a iz ove posljednje, teorijski izostaviti sav nepotrebni i suvišni materijal i izvršiti koncentraciju srodnih predmeta. Fiksirati rok medicinskih studija na 5 godina s tim, da klinički dio studija počne od prvog semestra. Praktični staž za medicinare ukinuti, pošto će nastava iz ovog tečaja biti pronesena u sam tečaj studija. Rezolucija o duševnoj higijeni. Predlaže se, da se u smislu širenja ideje o duševnoj higijeni i njihovog praktičnog sprovođenja preduzme niz mjera, kao što su: 1. osnivanje: a) naročitih stanica za obavještenje o svima pitanjima ove oblasti. b) osnivanje otsjeka za duševnu higijenu pri državnim i općinskim dispanzerima, kao i svima centralnim ambulantama za saobraćajno osoblje, u kojim bi se vršio i pregled i kontrola osoblja na vozovima, tramvajima, autobusima, automobilima i avionima. 2. Reformiranje nastave i udžbenika iz higijene u koje bi se morao uvrstiti i odjeljak o duševnoj higijeni. 3. Osnivanje pri Ministarstvu zasebnog otsjeka za duševnu higijenu i ustanovljenje naročitog navjetodavnog odbora za duševnu higijenu. 4. Unošenje u program popularnih predavanja narodnih univerziteta i radija tema iz duševne higijene. 5. Stupanje u vezu na sličnim društvima iz drugih balkanskih zemalja radi dogovora i zajedničke organizacije rada na duševnoj higijeni. Rezolucija primljena na prijedlog Zbora liječnika za Hrvatsku, Slavoniju i Međumurje u Zagrebu u pogledu hitne pomoći bolnicama. JLD saslušalo je na XVII. godišnjem skupu izvještaj Zbora liječnika za Hrvatsku, Slavoniju i Međumurje u Zagrebu, koji je bio proveo višemjesečnu anketu uz sudjelovanje pretstavnika svih zdravstvenih zavoda i vlasti te posebno upravnika svih bolnica Savske banovine, pa je izradio memorandum, koji je Zbor liječnika uputio nakon ankete Ministru S. P. i N. Z. i Kr. banskoj upravi u Zagrebu, a u kojemu se dokumentarno izlažu bijedne prilike, koje vladaju u većini bolnica, te stavlja svrsishodne podloge, kako bi se ovo stanje moglo hitno popraviti. Na temelju izvještaja delegata Zbora liječnika ovaj XVII. liječnički skup JLD konstatira: Da se dosada nije proveo ni jedan prijedlog, koji je Zbor liječnika u svome memorandumu u pogledu saniranja neodrživog stanja bolnica stavio Ministru S. P. i N. Z. kao i Kr. banskoj upravi u Zagrebu; na protiv stanje se u nekim bolnicama pogoršalo. JLD traži najhitnije, da se provede pomoć našim bolnicama i da se čim prije uvaže predloži, podneseni u memorandumu Zbora liječnika, jer se jedino na taj način može pomoći osiromašenom i bolesnom narodu. Tražimo da se bolničko pitanje ne zapostavlja, nego da mu se s obzirom na teško stanje u kojemu se bolnice nalaze, dade prvenstvo kod rješavanja kao i kod podjele kredita. bolni Rezolucija Jugoslavenskog udruženja čkih liječnika. Udruženje ostaje u cijelosti pri svojim zahjevima, prihvaćenim na XVI. god. skupu na Bledu. Pošto je od strane merodavnih faktora otpočeta realizacija ovih opravdanih zahtjeva, molimo da se u tom pravcu i dalje nastavi. Rezolucija općinskih liječnika Kraljevine Jugoslavije. Na svojoj petoj godišnjoj skupštini Udruženje O. L. Kr. Jug. poslije opširne diskusije o važnim pitanjima za općinske liječnike riješilo je, da se i nadalje pridržava zaključaka bledske rezolucije dopunjujući je u toliko, što traži da se pri razvrstavanju općinskih liječnika po zakonu o općinama i zakonu o gradskim općinama ne diraju već stečena prava općinskih liječnika. Rezolucija Saveza jugosl ovenskih stomatoloških društava. 1. Tražimo da se u novom zakonu o liječnicima bezuvjetno provede da se liječnici stomatolozi kao specijaliste subsumiraju pod pojam zakona o specijalistima i izdvoje iz zakona o specijalistima za bolesti usta i zuba i zubnim tehničarima od 30. XI i 25. VII g., budući da JLD kao pretstavnik jugoslovenskih liječnika nikako ne može pristati na to da se pojedine medicinske struke tretiraju sa neliječnicima i, izvan postojećeg zakona o liječnicima. 2. Tražimo od Min. S. P. i N. Z., da objavi svim društvima i ustanovama, da ugovor za liječenje usta i zuba svojih članova mogu sklopiti samo sa specijalistima za bolesti usta i zuba, jer oni jedini imaju pravo na sve zahvate u ustima pacijenata. 3. Tražimo da Min. S. P. i N. 2. izda nalog područnim organima, da paze striktno na provedbu onog stavka u 9 zak. od 25. VII g. koji kaže: Dentistima i dentistima tehničarima zabranjena je svaka krvava operacija u ustima osim vađenja zuba. Pod krvavom operacijom podrazumijeva se svako prekidavanje tkiva, dakle svaka injekcija u svrhu anestezije ili u koju drugu svrhu, ekstrakcija pulpe, liječenje pulpe, incizije ekscizije na zubnom mesu itd. Područni organi neka provedu kontrolu u radionicama dentista i dentista tehničara i neka zaplijene sav instrumentarij u tu svrhu. Kod ponovog propusta neka postupaju po onim paragrafima zakona, koji predviđaju kazne radi prekršaja zakonskih propisa. 4. U posljednje vrijeme krivo se tumači i zloupotrebljava izraz ordinacija pod kojim se oduvijek podrazumijevao samo rad liječnika, a ne svaka radionica kojeg laika. Zbog toga molimo Ministra S. P. i N. Z. da izda nalog, da područni organi pripaze, da se izraz ordinacije ne upotrebljava za prostorije u kojima rade zubni tehničari i dentisti. 5. U novi zakon o liječnicima treba da uđe i odredba o ustanovljenju obraničkog suda pri liječničkim komorama, koji bi imao istu funkciju kao i obranički sudovi po drugim komorama. 6. Tražimo reviziju svih rješenja o predmetima zubnih tehničara, koji su doneseni na osnovu 10 Zak. o spec, za bolesti usta i zubnih tehničarima a od 25. VII g.

38 Rezolucija volontera i nezaposlenih liječnika. Vidi izvještaj s red. mj. skup. Zbora od 26. rujna t. g. Poslije ovog izvještaja nastaje diskusija u kojoj gg. dr. Vranešić, dr. Hauptfeld i dr. Meštrić zastupaju mišljenje, da je izbor pretsjednika g. dr. Branka Bogičevića bio nepravilan i da se Zbor ljječnika mora ograditi, proti ovakova izbora; gg. dr. Paleček, Štajduhar, Ćulumović, Bazala, Župić se protive i smatraju, da se tim unosi politička tendencija u redove Zbora. Dr. Meštrić predlaže da skupština primi ovu rezoluciju: Saslušavši izvještaj Upravnog odbora te izvještaj delegata Zbora liječnika na XVII. kongresu Jugoslovenskog Liječničkog društva u Beogradit, izvanredna mjesečna skupština Zbora liječ. od 10. listopada ustanovljuje: 1. Da su na konferenciji saveznog vijeća Jug. Liječ. društva (JLD) opunomoćeni delegati, koji prema dobivenim uputama najvjernije pretstavljaju volju i intenciju društava začlanjenih u JLD, jednoglasno istakli kandidaturu gosp. dr. Svetislava Stefanovića iz Beograda, za pretsjednika JLD: 2. Da je, protivno tome zaključku i prijedlogu zastupnika liječničkih organizacija začlanjenih u JLD, a iza kojih stoji više hiljada članova liječnika, sa ukupno 29 glasova, za koje usprkos traženju skupštine nije ustanovljeno da li su članovi ]LD, izabran za pretsjednika JLD g. dr. Branislav Bogičević iz Zagrebu; 3. Da su usprkos tome, što je pretsjednik skupštine izjavio, da su službeni delegati iz Zagreba s opravdanih razloga otklonili izbor pretsjednika JLD iz svoje sredine, neki beogradski članovi zahtijevali izbor g. dr. Bogičevića za pretsjednika JLD kao pretstavnika Hrvata, što je g. dr. Bogičević i prihvatio. Obzirom na činjenicu, da je g. dr. Bogičević kod prošlih izbora za Liječ. Komoru u Zagrebu u siječnju ove godine kao kandidat za pretsjednika od 900 predanih glasova dobio samo 112, ličnost gosp. dr. Bogičevića ne uživa povjerenje ovdašnjih kolega i g. dr. Bogičević ne može pretstavljati hrvatske liječnike na čelu JLD. S ovih razloga Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Međumurja drži, da g. dr. Branislav Bogičević makar da je njegov izbor s formalne strane ispravno izvršen ne može ostati na mjestu pretsjednika JLD, te budući da dosadašnja pravila dovode do ovakovih apsurdnih izbora Zbor liječnika traži hitnu promjenu pravila. Na prijedlog dr. Čajkovca pretsjednik stavlja ovu rezoluciju na glasanje. Skupština prima rezoluciju s velikom većinom glasova; protiv je glasovalo 10. Budući da je vrijeme podmaklo pretsjednik predlaže, da se ostale tačke dnevnog reda odgode za redovitu mjesečnu skupštinu. Pošto se u eventualijama nitko ne javlja za riječ, pretsjednik zaključuje skupštinu 20'30 sati. III.mjesečni sastanak Jug. Hirurškog Društva, Sekcija Zagreb CHirurška Sekcija Zbora liječnika) o d r ž a n u p r e d a v a o n i c i h i r u r š k e k l i n i k e d n e g. Pretsjeda: Prof. B u d isa v lje v ić. I. Doc. dr. V i d a k o v i ć (ginekološka klinika): Zapisničar: Prim. Zanela. Prikaz slu ča ja h o n d ro d istro fije. Dozvolite mi, da Vam ukratko prikažem 20-godišnju ženu u 7 mjesecu trudnoće. Po srijedi je chondrodistrofični patuljak. Žena je 122 cm visoka, te udara u oči dugačak trup, a vrlo kratki ekstremiteti (mikromelija). Ta kratkoća ekstremiteta najviše je izražena u nadlaktici i natkoljenici, koje su u omjeru prema potkoljenici i podlaktici napadno kratki. Glava neobično velika, korijen nosa utisnut, slično kao kod rahitisa, ali za razliku od njega nema na zubima nikakvih promjena. Muskulatura je neobično jako razvita, a isto tako spolovilo i sekundarni spolni znakovi. Prsti na rukama su gotovo jednake duljine i nešto odstoje (main a trident). Budući da je riječ o fetalnom oboljenju kostiju to nalazimo i jake promjene na zdjelici: zdjelica je apsolutno sužena te je conjugata vera obično manja od 6 cm. Os sacrum je gotovo horizontalno postavljen, promontorijum jako strši u zdjelicu, a u našem slučaju je i simfiza odebljana te ima na stražnjoj strani greben. Po mišljenju Martina do promjena na zdjelici dolazi iz istih uzroka kao i kod rahitičnih i osteomalatičnih zdjelica tj. uslijed mehaničkog djelovanja hipertrofične muskulature. Ulaz zdjelice je obično jako splošten, ima oblik bubrega ili je pak trouglatog oblika; no u tom slučaju je izlaz zdjelice nešto proširen. Hondrodistrofični patuljci uslijed normalno razvitih, a često i hipertofičnih genitalnih organa, lako koncipiraju. No uslijed općeg oboljenja kostiju dolazi vrlo često do intrauterine smrti čeda, te se dijete rađa macerirano ili pak dolazi do smrti čeda par sati ili kratko vrijeme iza porođaja. Hondrodistrofični patuljak ne mora uvijek da rađa isto takovu djecu, već se vidi, da rađaju i sasma normalnu djecu g. publiciran je iz naše klinike 1 slučaj hondrodistroflčnog patuljka 112 cm visokog; conjugata vera 41/2 cm. Došla je već u porođaju te je S. C. rođeno 3 /2 kg teško žensko dijete, koje je pokazivalo znakove hondrodistrofije. Dijete je kod kuće u 4. mjesecu umrlo uslijed loše ishrane od konsekutivne furunkuloze; rodila je zdrava i normalno razvita žena hondrodistrofično dijete, a treći slučaj je ovaj prikazani. Hondrodistrofija se pojavljuje hereditarno-famiiijarno a njezina etiologija nam je nepoznata. Držalo se, da je uzrok alkoholizam, lues i rahitis, pa se u početku govorilo o fetalnom rahitisu. No histološkim pretragama nije se moglo naći nikakvih znakova upale. Isto tako ni teorija o mehaničkim uzrocima nije vjerojatna. Najvjerojatnije je, da je po srijedi pluriglandularna disfunkcija, naročito prednjeg režnja hipofize. Za ovu disfunkciju govori i česta hipertrofija genitalnih organa. Opširnije ću hondrodistrofiju prikazati pošto žena rodi. U diskusiji uzima riječ g. prof. M il o s l a v ić. II. Prim. dr. Zanela (ginekol. klinika):. Kako rađaju žen e sa dvostrukom m atericom? Radi se o malformacijama uslijed nepotpuna stapanja Mtillerovih vodova bez defekta mezenhima. Ovamo spadaju: Ut. bicornis, septus i arcuatus. Posljednji je česta pojava i posljedice tog,abnormiteta su poznate. Ut. bicornis može imati 1 ili 2 vrata. Cesto je vagina septa. Razvrstavanje ovih abnormiteta, koje bi zadovoljavalo s embriol. i klin. gledišta nije uspjelo. I u nazivima ovih malformacija mnogo se griješi. Ove su malformacije s opstetricijalne tačke gledanja naročito zanimljive, stoga ću iznijeti 5 slučajeva iz ginekološke klinike. Ja sam mišljenja, da su ove malformacije česte, ali se kod normalnih porođaja uopće ne dijagnosticiraju, a kad prave smetnje postavljaju se često krive dijagnoze, kao mioma ili tumor ovarii. Tòth-ova klinika (Budimpešta) je imala za 25 godina na poroda 73 slučaja malformacije unutarnjih spol. organa tj. 0'2% (Z. v. Szathmàry, Zschr. f. G. u. G. 1933). Dijagnoza negravidnog ut. bicornis je mnogo lakša, jer se obično dade palpacijom ustanoviti insercija adneksa, što je diferencijalno-dijagnostićki važno, pa smijemo sondirati i praviti kontrastne snimke materične šupljine. Žena obično nema pojma 0 svojoj anomaliji, jer ne postoji alternirajuća menstruacija. Ove žene idu liječniku bilo zbog dizmenoreje, bilo zbog jalovosti, bilo zbog habitualnog abortusa. Nalaz vaginalnog septuma, hymen septus, dvostruke porcije dovodi liječnika do ispravne dijagnoze. U tom slučaju će liječnik ženu i cistoskopirati, jer su anomalije u razvoju Miillerovih i Wolffovih vodova gdjekad udružene, budući je riječ o susjednim sistemima, koji se istodobno razvijaju. Tako je P a l tauf u 79 slučajeva ut. bicornisa našao 18 jednostranih defekata bubrega. Po Pfleidereru su istodobni defekti obaju organskih sistema češći kod rudimentarnog razvoja Miillerovih vodova. Kod negravidnih se također lakše dade kroz rektum pipati sedlo bikorne materice i ustanoviti međusobna pomičnost rogova, koji ponajviše leže koso u zdjelici. U trudnoći je dijagnoza teža i lako se zamijeni sa tzv. Piskačekovim znakom trudnoće. Krivu dijagnozu ispravljamo često tek post partum, kad idemo rukom u matericu zbog ljuštenja posteljice, ili kad izađe post abort, odn. post part, decidua iz praznog roga. Zbog egzaktne dijagnoze pat. naručujemo, da se vrate za 6 tjedna ali nažalost od ovih nijedna nije došla na histerografiju. Plodnost i jalovost. Za kohabitaciju obično nema smetnje ni kad postoji septum vaginae. U Eymerovom slučaju desna vagina bijaše šira, žena nije mogla zanijeti, dok nije počela koitirati u lijevu vaginu, koja je vodila u bolje razvijeni semiuterus. Onda je promptno zatrudnjela! Od naših 6 slučajeva, izuzev onu, koja je prvi put zanijela 1 spontano pobacila, ostale 5 su rodile 12 puta i to 13 djece. Jedna se naime obliznila. Ova malformacija obično nije uzrokom sterilnosti, izgleda protivno, da su žene sa bikornitetom jako plodne. Štaviše je blizna trudnoća kod bikorniteta razmjerno češća nego inače, i to bilo da su dvojci u jednoj polumaterici, bilo da je u svakoj polumaterici po jedan plod. Posljednje je rjeđe. Znači, da bikornitet ne smeta ni kohabitaciji ni koncepciji, ali često smeta gestaciji. Kod uterusa septusa dolazi do ab.

39 497 spont. redovno, ako je na septu nidacija, jer iz septa ne može plod crpsti dovoljno hrane. No i mnogi ut. bicornis ne iznosi do kraja (po nekim autorima samo 45% l). Trudnoća, ukoliko ne dođe do pobačaja, razvija se normalno. Za vrijeme trudnoće dolazi gdjekad do torzije organa, što se dešava naročito, kad zatrudni samo jedna strana. No i izvan trudnoće naginje jedna polumaterica unazad i to obično manji rog, rijetko su oba roga jednako razvijena, ponajviše je desna strana slabija. Porođaj se kod ovih malformacija često odugovlači, šio se pripisuje slabom razvitku materice. Ponajviše je cerviks zaostao u razvoju, stoga je nerastegljiv pa nastaje laceracija sedlasta oblika. Po nekim je autorima često posteljica nasjela. Čedo se obično postavlja u uzdužnom položaju, jer je rog više valjkasta oblika, dok naprotiv kod ut. arcuatus vidimo često popreč. i kose položaje. Mi ćemo iz naših opažanja vidjeti, da osim ovih nepravilnosti, na koje literatura ukazuje prstom, ima i drugih komplikacija zbog kojih liječnik treba da budno i do kraja nadzire tečaj porođaja, koji obično ne teče glatko, kako ističu neki znameniti autori (Bar, Kermauner). Izabrali smo iz materijala Ginekološke Klinike 6 slučajeva b i k o r n iteta materice, koji su poučni. U I. je slučaju (2396/34) po srijedi gracilna mlada žena, koja je inače trpjela od jakih i bolnih menstruacija. Prvi put je zanijela, ali je došlo do spontanog pobačaja m. II/III. U zavodu je konstatiran abortus incompletus lijevog roga. Malformacija: uterus bicornis bicollis cum vagina septa. Uzroci nepravilnim menstruacijama su isti kao kod jednostruke materice. Habitualni abortusi često nameću sterilizaciju. U slučaju ut. bicornis unicollis može se izvesti Strassmannova operacija, kojom se od dvostruke pravi jednostruka materica. U slučaju II. (1807/33, 241/34, 77/35). Pacijentka, koja je 29. VII. 33. došla prvi put u zavod kao IV-grav. m. II/III., jer joj visi 2 prsta širok mesnat debeo i kao prst dug vaginalni septum, koji joj je prolabirao nakon I. porođaja. Konstatirali smo da ut. ima 2 roga: desni normalne veličine leži straga ispod spina, lijevi kao pesnica velik ispred njega. Budući nije nigda pobacila, već je 3 put normalno rodila, otpustili smo je s uputom, da se vrati koncem nošenja u zavod. Povratila se 29. I. 33. ispali septum je nabrekao i smeta joj kod hodanja. Ut. u SP; položaj 1. glavom, ali glava odmiče desno; zadnji svod izbočen od negravidne polumaterice, koja se lako dade reponirati. Partus skont. 3. IV., ali malo zatim nagla hemoragija od a t o n i j e, Crede ne uspijeva stoga je izvršena lysis placentae (dio posteljice kao dlan velik je čvrsto držao); kod eksploracije nije nikako asistent mogao naći drugi rog materice! Pat. je došla u januaru, da joj otstranimo vaginalni septum. Dne 15. I. 35. operirana; budući da još nije dobila menstruacije iza posljednjeg porođaja odlučismo najprije kiretirati, pričem smo sondom nedvojbeno konstatovali 2 roga. Iako je operater oprezno sondirao perforirao je desni fundus. Izvršivši colporrhaphia et corpoperineoplastica ujedno je otstranjen septum vagine, a zatim laparotomija. Sad se vidi, da je lijevi rog veći i naprijed pomaknut (v. sliku 1.), a desni nešto manji i nešto glavi; poslije porođaja desna polumaterica opet stupila više naprijed, ali ne kao lijeva, stoga je mjehur dekstropo niran. Desni rog i desna vagina su često uži, i u ovom slučaju vidimo, da je desna polumaterica manja. U ovom sluč. se prazan rog sub partu spontano reponirao! U III. slučaju (2394/25) mlada IV-para, koja je imala žestoke trudove od 13. X. u 10h vodenjak prsnuo u 20h i ujedno ispala pupč. vrpca, putem iz Stankova do Zagreba ispala ručica; u zavod stigla u 6h i konstatirali smo, da je dijete već mrtvo u zanemarenom popreč. položaju, sitne česti pipaju se desno pod kožom, a lijevo na fundusu izbočina poput smekšanog miom a. Budući se radi o rupturi materice laparotomira se i vidi, da je ut. bicornis i to da lijevi rog kontrahovan stoji više od desnog, kroz čiju rastavljenu muskulaturu prosijava nožica, rez na silno rastanjenom segmentu, izvadi se mrtvo čedo; kod šivanja reza nastane silna hemoragija iz venoznog pleksusa, koja usprkos ljuštenju posteljice i tamponade ne popušta, stoga se amputira organ. Pat. je zbog teškog postoperativnog tečaja tek nakon 40 dana otpuštena kao zdrava. Radi se o pluripari, koja je 3 put spontano rodila, a koja ima ut. bicorn. unicoll. c. vagina simplici. Kod VI. partusa došlo ie do spontane rupture uteri, koja je etiološki potpuno opravdana uzmemo li u obzir pluriparitet, a osobito činjenica da je I. part, bio težak te je 2 tjedna fe b r i r a l a u babinama, da je kod posi. part, došlo do zanemarenog popreč. pol., koji momenat ranžira kao prvi u etiologiji naših spontanih ruptura, napokon da su pat. usprkos žestokim trudovima vozili 19 km fijakerom do stanice Zdenčina pa 26 km vl a k o m do Zgba pa j o š 3 km fijakerom od kolodvora do rodilišta. Dugi i teški transport je perfektuirao rupturu! Ovu rupturu materice ne možemo pripisati strukturi malformiranog organa, kad je isti organ 3 puta izdržao probu rađanja! Hipoplastični organi su skloni više inerciji nego rupturi za vrijeme rađanja! Poučno je: sumnja na myoma uteri, zatim haemorrhagia zbog koje je izvršena amputacija umjesto sačuvanja organa (sutura rupture). Po Commandeuru je kod unikol. bikornisa češća rupt. uteri! U ovom sluč. je grav. rog povukao za sobom naviše prazan rog! SI. 1. natrag pomaknut, mjehur pomaknut na desno, između 2 roga septum rectovesical e. Lijevi jajnjak veći od desnog. Na dnu desne polumaterice mediano straga sitna p e r foracija. Izvede se supravaginalna amputacija desnog utera s adneksotomijom te exohysteropexia. sec. Grigoriu. Po srijedi je uterus bicornis unicollis cum p ro - lapsu septi vaginae; kod ovog slučaja pratili smo trudnoću i porođaj te prigodom laparotomije ustanovili nedvojbeno malformaciju. Dok je pat. 3 put normalno rodila, kod IV. je part, imala atoniju; poučno: da kod eksploracije premda se tražilo nije nađen drugi rog! Osim toga je zanimljivo kako su se semiuteri za vrijeme trudnoće, a naročito poroda, postavili, prazna materica izmakla je iz zdjelice i dozvolila prolaz U IV. slučaju (629/34) radi se o (v. sliku 2.) 25-godišnjoj I-pari sa suženom zdjelicom (C D rötg. 9'3 cm ); glavom I. septum vaginale tanak, u desnoj polovini vagine pol članka dugi cerviks za prst prohodan. Ut. u DP.; a na lijevoj strani još i uterus veličine guščijeg jajeta, koji priječi ulazak glavi. Stoga se izvrši sect. caesar, sec. Dörfler. Radi se o ut. bicorn. bicoll. cum vagina septa, desni rog gravidan, a lijevi prazan opstruirao zdjelicu, zbog toga je postojala indikacija za cezarotomiju. Do distrakcije nije došlo, a i da je došlo do rupture ne bi je mogli pripisati teksturi ili strukturi malformirane materice već opstrukciji odnosno prvostepenom suženju zdjelice. Na jednaki način naime opstruira zdjelicu dermoidalna cista jajnjaka ili cervikalni mion. Poučno je, da je u ovom slučaju prazna materica priječila ulazak glavi, dok u sluč. 2. se prazna materica spontano povukla naviše i tako došlo do spontanog rađanja. Kad se zapreka uklonila konstrukcija semiutera nije popustila!

40 498 U ovom sluč. se prazan rog ukliještio u zđjel. iz koje nije bio reponibilan. U slučaju V. (1499/34) radi se o (v. sliku 3.) II-pari, 29 g. Prvi porod spontan, ali u III. doba silna atonija, tako daje placenta otstranjena 5 sati post partum. Menstruacija koncem septembra. Došla kao parturiens 3. VII. u 18h iz Brezovca (Bjelovar). je taj termin još dulji, jer može sperma drugog čovjeka prodrijeti u drugu polumatericu i na toj strani doći do oplođenja. U našem slučaju se radilo o ut. bicornis unicollis, prema tome mogućnost superfekundacije nije veća nego kod jednostruke materice, jer jedan te isti sluzni čep će začepiti cerviks kratko vrijeme nakon implantacije oplođenog jajašca. Drugo je pitanje superfetacije tj., da li kod uterus bicornis bicollis postoji mogućnost oplođenja ženskog sjemena, koje potječe od raznih ovulacionih perioda? Ta mogućnost ne postoji ni za slučaj dvostruke materice, jer čim zatrudni žena u jednoj polumaterici, obustavljaju se dalnje ovulacije! Dvije polumaterice su hormonalno ovisne. Puerperium kod bikorniteta, po sudu najkompetentnijih autora n e razlikuje se od tečaja babina jednostrukih materica. I mi smo u našem 2 slučaju vidjeli, da se septum vaginae slabo involvira i pro la bira poslije porođaja. To ističe i Kermauner. Drugog ili trećeg dana babina odbije se iz negrav. semiutera decidua. No dopustite mi, da vam još prikažem jedan slučaj, koji pretstavlja veoma rijetku i zanimljivu komplikaciju bikorniteta poslije porođaja. Radi se o uterus bicornis unicollis cum vagina s i m p l ic i, blizanci: u lijevom rogu I. pol. glavom, u desnom zatkom (potpun zadnjični položaj). Tečaj porođaja: vodenjak lijevoga prsnuo 3. VII. u 22'22ii, u 23 50h part, spont. živo (m cm); zbog male atonije 4. VII. u I'1 lysis placentae accretae. Rigiditas orf. int. dextri, slabi trudovi usprkos hipof. preparatima i šećeru, stoga extensio ad pedem te 4. VII. u 10 45h extractio (perforat. cap. seq. m ); zbog atonije u llt 5 h lysis plac. adhaerentis (fundus tanak!) Pouka: rijedak slučaj blizanaca iz 2 semiutera; uzmemo 1' da udžbenici govore o 2 vrsti blizanaca (monochoriati i bichoriati) to bi za ovaj slučaj mogli reći da spada u treću vrst blizanaca (grossesse double bisuterine), jer ih dijele 2 košuljice, 2 čupanice i 2 stijenke materice! Od svih vrsta blizanaca, ove blizance je najlakše dijagnosticirati! Za ovu vrstu blizanaca ne vrijedi propis, da za slučaj prerana o d l u b l jen a posteljice treba prvo izvaditi drugog blizanca, kako bi se uklonila opasnost atonije. Mi smo u ovom iznimnom slučaju odljuštili posteljicu prvog blizanca te je prošlo preko 10 sati do rođenja drugog blizanca, a da do atonije lijeve polumaterice nije došlo. To nam dokazuje neovisnost semiutera ukoliko se ta odnosi na iner v a c i ju. Za tu nezavisnost govore opažanja i drugih autora. Neki su u prvim mjesecima nošenja iskiretirali deciduu negravidnog roga, što nije izazvalo ni pobačaj ni trudove na gravidnom rogu. Neki su navodno vidjeli ab. m. II. iz jednog roga, a da se trudnoća drugog nije prekinula. Iako Kermauner sumnja, da se radilo u slučajevima Gentermanna i Franka o odlasku decidue iz negravid. roga, stvar ne izgleda nevjerojatna, pošto su mnogi autori opazili, da kod simultane trudnoće obaju rogova dolazi doduše obično do prilično istodobna porođaja, ali je nekada između nastupa poroda pauza od nekoliko dana. I u našem slučaju prvi blizanac se rodio 11 sati prije drugoga, pauza bi bila između 2 poroda veća, da nije došlo od operativnog riješenja rodilje. Za to nam govore slabi trudovi, koje nije uspjelo pojačati ni inj. sacch. uvae i. v. ni hipofizarnim preparatima. No usto smo mogli konstatovati r i g i d i t e t nutarnjeg ušća desne polumaterice, koji je nametao kod ekstrakcije veliku opreznost i strpljenje. Zbog ovih okolnosti nismo mogli dobiti drugog blizanca živog, ali smo majku sačuvali od opasne laceracije. Babine su usprkos dvostrukom ljuštenju posteljice bile afebrilne i žena je za 2 tjedna zdrava sa 1 sinom otpuštena. Ovaj rijetki slučaj zanimljiv je i sa fiziološke strane. Ni za jednostruku matericu nije isključeno oplođenje dvaju ovula po spermatozoima od 2 čovjeka tj. postoji mogućnost superfekundacije, tako da blizanci ne moraju biti od istoga oca. Kohabitacije nemoraju slijediti neposredno more et triodo canum jedna za drugom, jer se sluzni čep, koji zatvara cerviks gravidne materice pravi tek nakon impl an tacije. Od impregnacije do implantacije imade često desetak dana vremena. U slučaju uterus bicornis bicollis moguće da SI. 4. U VI slučaju (1192/24) radi se o (v. sliku 4.y 20-godišnjoj ženi, rodila jedared i to part, praematurus m. VII pred 3 mjeseca. Ležala 14 dana u babinama, a kad je ustala počela jako krvariti, anemična je, i još nije posve prestalo krvarenje. Vagina prostrana, ispod stražnje usne porcije do 1 cm pred introitus vagine ide 1 cm visok nabor. Rub porcije se jasno vidi; u cervikalnom kanalu sjedi kao breskva velik tvrdi turn o r, koji viri u vaginu, a desno na vrhu ima udubinu poput leće. Izgledao je kao polip, kojega petlja ide u cavum uteri. Desno uz rub porcije ulazi sonda u matericu 10 cm. Rektalno se lijepo pipa dekstroponirani trup materice. Sumnja se na inverziju roga bikorne materice (sept. vag)l Stoga se vaginalno izreže cirkularno ta izraslina" do njenog ruba u cerviksu. Kad se otstrani vidi se glatki peri ton ej s unutarnje strane i oko 3 cm dug komad tube, koji je istrgnut. Uvedena sonda kroz luknju poput leće izlazi kroz tubu! Budući se doista radi o inverziji roga uteri bicornis unicollis, laparotomira se i nađe desno jedna materica norm, veličine s urednim adneksima, a lijevo na peritoneju defekt 5 cm promjera, iz koga krvari. Batrljak amputiranog roga se prešije i peritonizuje, a lijeva adneksa i lig. rot. prišije simetrično za lijevi ugao desne polumaterice. Tečaj afebrilan, pat. 15. dan zdrava otpuštena. Radi seo: uterus bicornis unicollis cum rudimento septi vaginae; inversio cornus sinistri post partum praematurum. Rijetka komplikacija uopće, a jedinstvena za bikornitet, zbog koga je diferencijalna dijagnoza osobito teška, jer se u trbuhu pipala materica! Inversija spontana može nastati lako kod bicornis unicollis, jer cerviks ima ljevkastu formu i često je ato ničan usl ijed hipopl azije tog dijela organa. Zaključak. Uterus bicornis je anomalija materice, koja se češće pojavljuje nego se općenito drži. Po Kermauneru: Die Geburt pflegt im allgemeinen, abgesehen von Zerreissungen oder operativen Durchtrennungen der Scheidewand, selten Störungen aufzuweisen. Iz ovo nekoliko izabranih primjera našega zavoda vidimo, da su osim spontanih abortusa i ranih porođaja moguće razne komplikacije za vrijeme porođaja i poslije toga. Izbacivanje posljetka često zateže, a također često vidimo placentu accretu s atonijomu III. porodno doba, zbog čega redovno dolazi do lysis manualis placentae. Vidjeli smo, da i vješt opstetričar k o d eksploracije ne može naći drugi rog. Stoga držimo, da sigurno ta konstatacija još češće izmakne, pogotovo kad čovjek na nju i ne misli. A ipak bikornitet je kriv, da posteljica ne izlazi.

41 Vidjeli smo prolaps septunia vagine poslije I. porođaja, koji toliko nabrekne u slijedećoj trudnoći, da smeta hodanju. Vidjeli smo u jednom slučaju kako je prazna materica sama izmakla iz zdjelice, dok je u drugom slučaju o b s t r u irala i nametnula indikaciju carskog reza. lako naš 3. slučaj, kod kojeg smo imali rupturu donjeg segmenta, ne dozvoljava da je pripisujemo konstrukciji tog abnormiteta, ipak je opasnost rupture kod bikorniteta velika, jer prazna materica kao i svaki drugi izraštaj može lako da opstruira zdjelicu, kao u 4. slučaju. No ove komplikacije su iz literuture poznate. O rig i d i t e t u materičnog ušća pisao je i van de Velde; to smo i mi vidjeli u našem 5. slučaju. Ali smo vidjeli u tom slučaju blizanaca 111. vrste, da vođenje porođaja u slučaju krvarenja u 111. doba 1. blizanca diferira od poznatih pravila o vođenju porođaja kod blizanaca, jer su semiuteri funkcionalno neovisni. Ovaj naš slučaj pobija opravdanost postupka Cramera, čiji slučaj Kermauner navodi. Kod ovih blizanaca treba osim toga mnogo strpljenja, jer obzirom na autonomiju inervacije može porođaj II. blizanca slijediti ev. tek za nekoliko dana. Napokon smo vidjeli mogućnost rijetke komplikacije u babinama, tj. inverzije jednoga roga, koja je bila nalik polipu, a diferencijalna dijagnoza tim teža, jer se pipa materica u trbuhu. U diskusiji uzimaju riječ gg. Durst, Vinek i Zanela E. P r e m r u (asistent Instituta za Sudsku Medicinu, Zagreb): U terus du plex b icollis cum vagin a sem isep ta kod 40 god. žene, epileptičarke, koja se utopila za vrijeme jednog epileptičnog napadaja u koritu za pranje, i čiji je truplo obducirano u Institutu za sudsku medicinu. Demonstrirani preparat pokazuje: rodnicu nepotpuno septumom razdijeljenu (vagina semisepta), fornix vaginae je raspolovljen u dva dijela, i svaki sadrži po jedan grljak sa malim okruglim vanjskim ušćem, kroz koje se je za vrijeme obdukcije cijedila krv iz materice; zatim dvije dobro razvijene i samo u predjelu grljka izvana spojene, ali inače međusobno potpuno rastavljene materice, koje divergiraju prema latelarnim stranama. Materični privjesci pokazuju kronični adhezivni perisalpingitis s početnim hidrosalpink som. U lijevom se jajniku vidi hemoragični corpus luteum. Osim toga nađen je dobro razvijen thymus, težak do 30 gr., i jako izražena punokrvnost nadbubrežnih žlijezda. Dvostruka materica je na lješinama vrlo rijedak nalaz, a prema O. Frankl-u, do godine objavljeno je u stručnoj literaturi svega šest sličnih slučajeva, naime pod imenom Uterus duplex bicollis, koje Kehrer naziva uterus pseudodidelphys. Ovaj slučaj je ujedno instruktivan, što mnogi autori upozoravaju na abnormalnosti u razvitku spolnih organa kao i na patološko-anatomske promjene unutrašnjih spolovila kod epileptičara ženskoga spola. III. Dr. Amedeo Cobau (Padova): L - P atološk a i tera p eu tsk a razm atranja kod prelom a karličnih k ostiju. Na sjednici 7, studenog Društva anatomije u Parizu (vidi Annales d anatomie pathologique et d anatomie normale médico-chirurgicale, Tome VI. Nr. 8. Novembre 1929., Masson) iznio sam rad o strukturi os ilei i ovom prilikom dokazao sam, da postoji jedan novi stup za pojačanje u toj kosti, koji se proteže od spina iliaka anterior superior do tuberositas ishiadika (si. a-a ). Trabekule ovog novog stupa za pojačanje, koje se protežu u koštanoj masi os ilei od spina iliaka anterior superior do tuberositas ishiadika, u visini gornjeg dijela cavitas cotyloidea sjeku (si. c) se skoro okomito sa trabekulama stupa za pojačanje, koji je svima poznat i koji se proteže u samoj koštanoj masi linije inominate (Si. b). Ovaj novi stup za pojačanje ima oblik velikog i masivnog luka lateralno udubljenog. I ako se sjetimo, da je stup za pojačanje, koji odgovara liniji inominati luk, čija je udubljenost medialna, vidjet ćemo, da u samoj masi os ilei postoje dva stupa za pojačanje u obliku luka i koji su smješteni dijagonalno; ova dva stupa za pojačanje dotiču se svojim konveksnim stranama i njihovo se sjecište oslanja na gornji dio cavitas cotyloidea, ili bolje rečeno, poduprto je njom. Kako je već poznato, stupovi za pojačanje su izrazi koštanog funkcionalnog rada; prema tome su stupovi za pojačanje oni, koji daju jakost kosti, a ne oblik i niti masa kosti. Ovaj sistem otpornosti os ilei (koji se sastoji od dva luka suprotno konveksna i koji se sjeku skoro okomito blizu gornjeg djela cavitas cotyloidea) i kojega smo nazvali u francuskom jeziku sistem arqué central dao bi se prevesti: centralni sistem u obliku luka, mora očevidno naći svoje razjašnjenje kako u statici tako i kod gibanja ljudskog tijela, a također kod preloma karlice te konačno kod samog mehanizma porođaja. Moji radovi na anatomiji kosti os ilei i karlice, kao o statici i o gibanju ljudskog tijela, te o mehanizmu porođaja, bili su iznijeti, osim na gore navedenoj sjednici, još na sjednicama od 6. ožujka Društva anatomije u Parizu (vidi Annales d anatomie pathologique et d anatomie normale médico-chirurgicale, Tome VII. Nr. 3. Mars 1930., Masson) i Društva d Obstétrique et de gynécologie de Paris od 5. svibnja 1930 (vidi Bulletin de la Société d Obstétrigue et de gynécologie de Paris, Nr. 5. Mai 1930., Masson), te neću o ovim radnjama radi kratkoće vremena govoriti, već ću odmah preći na ispitivanje ove nove strukturne koncepcije os ilei u vezi sa prelomom iste i karlice kao i o njihovoj terapiji. Nakon mojih istraživanja u pogledu tumačenja funkcije centralnog sistema u obliku luka kod preloma os ilei i karlice, došao sam do slijedećih zaključaka. Ma l g a i n e u svojoj radnji o prelomu i o luksaciji (Paris 1847) bio je prvi, koji se je bavio proučavanjem preloma os ilei i karlice. Iza njega slijedili su Rose, Katzenelson, Ferré, Messerer, Walther, Thevenot itd. i mnogi savremeni, koji su se bavili istom stvari. Na osnovu ovih proučavanja prihvaćena je ova klasifikacija preloma karlice: A. Djelomični prelomi 1. os pubis 2. u području tubetositas ishiadika 3. u području pars iliaka 4. u području cavitas cotyloidea i 5. prelomi poprečnog smjera u području os sacralis B. Potpuni prelomi 6. prednje polovice karlice i rastavak simfize 7. stražnje polovice karlice i rastavak artikulacije sacroiliake 8. dvostruko okomiti prelomi i 9. potpuni prelomi u području cavitas cotyloidea. Nadalje prema tački, u kojoj djeluje sila, koju uzrokuje trauma, prelomi karlice dijele se u direktne i indirektne, te napokon, ako su ozlijeđeni i drugi organi, dijele se u jednostavne i komplicirane prelome. Ne uzimam u obzir teške prelome zgnječenja karlice, koji izazivaju naglu smrt. Kod oko slučajeva preloma karlice proučenih i objelodanjenih od različitih autora kao i u toku mojih ličnih istraživanja opazio sam, da postoji odnošaj između smjera preloma karlice i između smjera gore navedenih dvaju stupova za pojačanje, koji sačinjavaju centralni sistem u obliku luka. Nadalje sam uspio ustanoviti, da su smjerovi preloma karlice skoro uvijek okomito na smjer ili jednog ili drugog stupa za pojačanje, kao i na smjer obadva stupa za pojačanje. Nikada nijesam opazio, da bi se smjer preloma karlice podudarao sa smjerom bilo jednog bilo drugog stupa za pojačanje. Skoro sve gore navedeno iznio sam na sjednici Société Nationale de chirurgie u Parizu 2. travnja 1930, (vidi Bulletins et mémoires de la Société Nationale de chirurgie, Séance du 2. Avril 1930., Masson) i na osnovu mojih proučavanja mogu postaviti pravilo, koje se odnosi na prelome kosti os ilei i karlice, to jest: Smjerovi preloma karlice skoro su uvijek okomiti na smjer stupova za pojačanje

42 500 (centralni sistem u obliku luka), a nikada ne idu smjerom stupova za pojačanj e. Slobodan sam predložiti ovom Društvu, da bi se klasična klasifikacija preloma karlice, koja je gore navedena, zamijenila sa jednom klasifikacijom, koja bi točnije odgovarala odnošaju, koji postoji između mehanizma kod preloma karlice i njezine intimne strukture. Jedna takova klasifikacija osnovana na ovim principima bila bi jasnija sa stanovišta dijagnostike, terapije i prognoze. U svim slučajevima predlažem, da bi klasifikacija bila slijedeća: 1. Prelom stupa za pojačanje, koji se proteže od spina iliaka anterior superior do tuberositas ishiadika. 2. Prelom stupa za pojačanje, koji se proteže u koštanoj masi linije inominate. 3. Prelom, koji se odnosi na obadva stupa za pojačanje i 4. Ostali klasični prelomi. Kako je poznato, kod preloma kostiju mora se voditi računa 0 stupovima za pojačanje, jer su oni koji osiguravaju otpornost kosti, a nikako, kako sam već kazao, oblik i masa kosti. Što se tiče terapije preloma kostiju karlice, moramo konstatirati, da ne postoji kakav opći princip, ali ako imamo pred očima ono, što sam kazao o prelomu kosti karlice, to će kirurg morati rekonstruirati ova dva stupa za pojačanje, ako želi poštivati funkciju statike i gibanja karlice, Prema klasičnim idejama Faraboeuf-a drži se, daje statika ljudskog tijela dovoljno razjašnjena. Kako je poznato njegova koncepcija o statici ljudskog tijela je slijedeća: glavice bedrenih kostiju (caput ossis femoris) podupiru luk, koji se sastoji od lijeve i desne koštane mase linije inominate i od krsne kosti. Ova posljednja uzdržava težinu tijela, koja se težina prenosi preko petog lumbalnog kralješka. Nadalje bi bila uloga mišića, da upravljaju funkcijom gibanja i pregibanja njegovog statičkog luka. Držim, da objašnjenje Faraboeuf-a o statici ljudskog tijela nije dovoljno razjašnjeno. Luk se po Faraboef-u u svojoj koštanoj masi sastoji od stupova za pojačanje, koji odgovaraju (si. b-b ) lijevoj i desnoj liniji inominati i koji se stupovi sastaju u idealnom smjeru preko obadviju artikulacija sacro-iliaka sa onim stupom za pojačanje, koji se proteže u trasversalnom smjeru (si. d) preko krsne kosti. Ako sada uvedemo koncepciju o mojem stupu za pojačanje, koji se proteže od spina iliaka anterior superior do tuberositas ishiadika i ako držimo na pameti, da baš medijalna 1 lateralna strana os ilei koja odgovara toku mojeg stupa za pojačanje u koštanoj masi os ilei, da se na ovoj medijalnoj i lateralnoj strani drže jaki mišići trupa i bedra, koji upravljaju gibanjem i statikom, zaključit ćemo, da luk Faraboeuf-ov ima ulogu izdržavanja težine i tlaka ljudskog tijela, dok luk sastavljen od mojega stupa za pojačanje ima ulogu upravljanja gibanjem i pregibanjem ljudskog tijela. Ova dva luka sačinjavaju centralni sistem u obliku luka ossis ilei. Luk Faraboeuf-ov ima ulogu podržavanja, dok lijevi i desni stup za pojačanje, koji se proteže od spina iliaka anterior superior do tuberositas ishiadika ima funkcionalnu ulogu. I zato kirurg mora kod preloma karlice rekonstruirati centralni sistem u obliku luka, ako hoće poštivati cjelokupnu funkciju karlice. Možda još teže zadaće čekaju kirurgiju kod karličnih bolesti destruktivne prirode. Ma kojegod naravi bile ove zadaće kirurgije kod destruktivnih oboljenja karlice, i ova će kirurgija marati poštivati u granicama mogućnosti integritet stupova za pojačanje, koji sačinjavaju centralni sistem u obliku luka, ako hoće biti poštivana funkcija karlice. Ovo što sam u zadnjim recima izjavio, razmatranja su teoretske prirode o kirurgiji karlice, i nadam se, da će faktična opažanja u tom smjeru potvrditi ove principe. IV. Pretsjednik čita dopis uprave Zbora Liječnika, koja moli, da bi hirurška sekcija održavala otsada svoje redovne sastanke u treći četvrtak svakog mjeseca. (Prima se). V. Tajnik iznosi predlog gg. kolega, da internistička i hirurška sekcija održe zajednički sastanak sa temom: Terapija kolapsa. (Usvaja se). VI. Prof. dr. Durst izvještava o Čehoslov. Ginek. Kongresu u Pragu. V. mjesečni sastanak Jug. Hirurškog Društva Sekcija Zagreb CHirurška Sekcija Zbera Liječnika) o d r ž a n u p r e d a v a o n i c i h i r u r š k e k l i n i k e d n e 17. IV Predsjeda: Prof. B u d i s a v 1j e v i ć. Zapisničar: Prim. Zanela I. Asist. dr. Gjanković (Hirurška klinika): N aša isk u stva s palijativnom resek cijom u lcu sa d u od en i (izaći će in exstenso.) U diskusiji uzimaju riječ gg. Florschiitz, Vinek, Budisavljević i Gjanković. II. Prim. dr. Florschiitz (Zakladna bolnica.) A tresia ani et recti cum fistu la recto v a n ig a lis-. Među tjelesnim nagrdama (Missbildung) uslijed neputpunog razvitka u embrionalnom životu zaprema važno mjesto zatvor šupka ili atresia ani. Ta mana je uzrok ileusu te time ugrožava život novorođenčeta. Kod pretrage novorođenčeta treba zato posvetiti osobitu pažnju toj nagrdi. Primalja, a i liječnik je dužan, da novorođenče točno pregleda obzirom na tu nagrdu. A ipak se događa, da se to zanemari doduše ne često, jer je zatvor šupka rijetka nagrda. Po Anders-u na poroda otpada samo 1 slučaj, a u Zakladnoj bolnici u Zagrebu operirano je u razdoblju od 10 godina od operacija samo 1 slučaj zatvora šupka. Zanimljivo je, da su nagrde na ovalnom otvoru crijeva mnogo češće. U istom razdoblju od 10 godina operirano je 9 slučajeva labium leporinum i 8 slučajeva palatoshize. Crijevo u embrionalnom razvitku nastaje tako, da se od mjehura zametka ili ploda (Fruchtblase) odijeli cijev, koja nema otvora prema ustima, a niti prema šupku. Ta cijev je jedino u vezi sa žumanjkovim vodom u pupkovini (ductus omphalo entericus). Donji kraj crijeva pruža se do u repić embrijona, te se zato i zove repno crijevo (Schwanzdarm.) SI. 1. Iz toga 1. Bubreg. 2. Wolffova cijev (vas defferens). 3. Debelo crijevo. 4. Allantois. 5. Spolna kvržica. 6. Ektodermalna kloakna udubina. 7. Repić. 8. Kloakna membrana. 9. Repno crijevo, koje nakon nestanka kloakne membrane postaje entodermalni dio kloake. (Schultze: Grundriss der Entwicklungsgeschichte). crijeva u repiću izlazi Allantois cijev (embrijonalna mokraćna cijev) u pupkovinu, a ulazi Wolff-ova cijev iz prabubrega. Zato taj krajnji dio crijeva u repiću nosi ime kloaka. Izvana na ektoblastu nasuprot crijeva u repiću nastaje udubina, tj. ektodermalna kloakna udubina. Između te udubine i donjeg kraja crijeva u repiću nalazi se ploča tkiva, koja se sastoji iz ento i ektoblasta, te koja nosi ime kloakna membrana. Ta membrana postaje sve tanja i tanja, na koncu se probije i tako nastaje na donjem kraju ciijeva otvor na izvan,kloaka je otvorena. Donji kraj crijeva još je u spoju sa Allantois-cijevčicom i objema Wolff-ovim cijevima od prabubrega, tj. još postoji kloaka. Onaj dio kloake, koji je nastao iz crijeva, koje je entodermalnog podrijetla, zove se entodermalni dio kloake, dok se onaj dio koji je nastao iz udubine ektoderma, zove ektodermalna kloaka. Još u vrijeme, kad postoji kloakna membrana, podižu se desno i lijevo njezini rubovi uslijed obilnog stvaranja mesoblasta, te se ventralno slože u kvržicu, koja se zove spolna kvržica, a postrance se produžuju u spolne nabore. Spolna kvržica i spolni nabori okružuju opisano u dubinu, tj. ektodermalnu kloaku. Izvana u ektoblastu nasuprot repnom crijevu također nastaje udubina t. j. udubina šupka. SI. 2. Razvitkom spolnih nabora i međice (perineum) prema sredini dijeli se sada ektodermalna kloaka u ventralni dio sa spolnom udubinom i dorzalni dio sa udubinom šupka. Podjelba entodermalne ili nutarnje kloake razvija se tako, si. 3. da se od ušća AUantoisa podižu dva nabora (R at h e o v i nabori), koji se spuštaju dolje postrance i u frontalnom omjeru, sjedinjuju se sa naborom međice, koji je uslijad mezenhimatične proliferacije tkiva postao deblji te tako stvaraju septum Douglasi i time trajno dijele kloaku u ventralni - ) P o d e m o n s tra c iji s lu č a ja n a s je d n ic i k ir u rš k o g d ru š tv a d n e 17. IV 1935.

43 501 dio tj. sinus urogenitalis u koji ulaze Mül l e r o v e i W o l ffo v e cijevčice i dorzalni dio od kojega nastaje prohodno crijevo ili rectum. Prije nego li se Ratheovi nabori trajno spoje sa naborom međice ostaje još neko vrijeme spoj između sinus urogenitalis i rektuma i taj se spoj (komunikacije) zove Reic h el o v a kloakna cijev a zapravo nije ništa drugo nego preformirana fetalna fistula rectovaginalis. SI Debelo crijevo. 2. Wolff-ova cijev. 3 Allantois. 4. Spolna kvržica. 5. Spolna udubina. 6. Udubina šupka. Podjelom kloakne membrave u ventralni dio između spolne u dubine i entodermalne kloake i dorzalni dio između udubine šupka i entodermalne kloake nastala je razdjela u ventralnu spolnu kloaknu membranu i dorzalnu kloaknu membranu šupka. Ventralni dio kloakne membraue dobiva sada naziv urogenitalna membrana. Ona sada dijeli sinus urogenitalis od ektodermalne spolne udubine (ektodermale Geschlechtsfurche). Urogenitalna membrana također nestaje, a entodermalni sinus urogenitalis spaja se sa vanjskom spolnom udubinom, koja kod ženskoga spola ostaje trajno otvorena kao vestibulum. Iz spolne kvržice nastaje clitoris, iz spolnih nabora labia minora.. 1. Debelo crijevo. 2. Wolff-ova cijev. 3. Allantois. 4. Spolna kvržica. 5. Sinus urogenitalis. 6. Ventralni spolni dio kloakne membrane. 7. Spolna udubina. 8. Međica (perineum primitivum). 9 Dorzalni dio kloakne membrane sa šupkovom udubinom. 10. Rathe-ov nabor. Dorzalni dio kloakne membrane je veći i deblji. U njemu se razvija šupljina donjeg dijela prohodnog crijeva (rectuma), koji je po Schulze-u ektoblastičkog podrijetla. U novije vrijeme tvrdi Bickelmann, da šupak ne nastaje uslijed udubine ektoblasta, već da šupkova membrana dolazi u dubinu uslijed mezodermalne proliferacije tkiva. Ako dorzalna kloakna membrana u razvitku ne nestaje, onda kod poroda zaostaje atresia ani ili recti već prema tomu, da li se dorzalna kloakna membrana između šupkove udubine i kraja crijeva jako stanjila (atresia ani) ili se uopće nije razvila udubina šupka, te je kaudalno od kraja crijeva ostalo kompaktno tkivo (atresia recti). Za razumijevanje toga zastoja ili pogreške u razvitku sasma je svejedno, dali udubina šupka nastaje uslijed aktivnog djelovanja ektoblasta, kako to nalazimo kod starijih autora (Schul tze) ili da po Bickelmann u dolazi šupkova membrana u dubinu uslijed mezodermalne proliferacije tkiva. Vrlo je vjerojatno Bickelmannovo mišljenje, da stvaranje genitotorektalnog septuma potpomaže i mezoderm, jer mišice ischiocavernosus transversus perinei, levator ani i sphincter ani externus nastaju iz parietalnog mesoblasta (somatopleure). Embriološki razvitak spolnih organa i prohodnog crijeva može nam protumačiti sve mogućnosti nagrda (Missbildungen). Ostaje li ventralni dio kloakne membrane uzdržan, zaostat će atresije u području spolnih organa. Ostaje li dorzalni dio kloakne membrane uzdržan, naći ćemo atresiju šupka ili prohodnog crijeva. Ako se ne razviju dovoljno Ratheovi nabori zaostat će kloaka, ako se Ratheovi nabori ne slijepe zaostat će komunikacija rectogenitalnog područja (fistulae rectovaginales vesicales et urethrales). Ne zaraste li Reichelova kloakna cijev zaostala jefistula rectovaginalis kao u našem slučaju : D. D. 5 tjedana staro žensko dijete donešeno je u bolnicu 11. IX , jer pati od svakidanjih grčeva u trbuhu mnogo viče, a kod stolice se napinje po izjavi majke kao žena kada rađa. Već prvi dan nakon poroda opazila je majka da je mokraća djeteta žuta kao izmetine novorođenčeta. Dozvani liječnik preporučio je bolnicu. Dijete je vrlo slabo, atrofično, trbuh nadut, vide se napete crijevne vijuge, dijete neprestano tisče i viče. Na mjestu šupka nalazi se jedva primjetljiva rupica, koja vodi u vaginu. Izmetine se izlučuju u slaboj mjeri kroz otvor rodnice (vagina). Zbog velike slabosti djeteta i odviše nježnih prilika operacionog područja načini se termokauterom na mjestu šupka udubina te dođe u crijevo. U taj ispaljeni otvor umetne se cijev od gume. Nakon te operacije dijete se umirilo, izmetine pošle su na taj otvor, dijete se počelo oporavljati. Peti dan iza operacije odnešeno je kući. Kod otpusta iz bolnice izmetine izlaze na rodnicu i na operacijom načinjeni otvor. Majka je upućena da se opet sa djetetom vrati u bolnicu, ako dijete opet dobije poteškoće. Kroz 7 mjeseci djetetu je bilo razmjerno dobro, ali je blijedo. U posljednje vrijeme dijete opet trpi od grčeva, opet se silno napinje i viče i zato je dne 8. IV opet donešeno u bolnicu. Sada je djetetu 8 mjeseci. Operacijom načinjeni otvor crijeva stisnuo se do male rupice, iz koje izlazi nešto gnoja i blata. Izmetine dolaze opet većim dijelom na rodnicu. Zbog toga učinjena je ponovno operacija i to proctoplastica po R i z z o l i-u (Op. pr. 300/935.): Rez nožem od comissurae posterior labiorum do os coccygis. Obreže se fistula učinjena termokauterom kod prve operacije te proreže naokolo m. levator ani i ispreparira prohodno crijevo otraga prema krstači. Iza toga otpreparira se stražnja stijenka rodnice te time mobilizira crijevo s prednje strane, što tek uspije, kad se otvori plica Douglasi. Mobilizacijom stražnje vaginalne stijenke otpreparira se i otvor u stražnjoj vaginalnoj stijeni i prohodnom crijevu (fistula recto-vaginalis Reichel), koja se nalazi na sredini stražnje vaginalne stijenke i to iza himena. Nakon dovoljne mobilizacije crijeva, sašije se plica Douglasi, onda fistula vaginae, onda se od mišićnih vlakanaca levatora načini perineoplastica, a na koncu odreže se ispreparirani fibrinozni stupić tkiva, u kojem se nalazi termokauterom načinjena fistula za crijevo. Donji otvor prohodnog crijeva sa sluznicom ušije se u kožu na mjestu šupka. Kroz taj otvor može sada lako Hegarova sonda br. 10. Odmah nakon operacije izlazi mnogo vjetrova i izmetina, dijete je mirno i nema više grčeva. Histološki nalaz izrezanog stupića tkiva (prof. Saltikow): Ekstirpirani komad sastoji se iz poprečno prugaste muskulature, koja je uklopljena u obilno čvrsto vezivo. Tkiva sluznice nema. Tečaj poslije operacije uredan, samo su šavovi popustili te se sluznica crijeva nešto retrahirala. Međica dobro drži, na vaginu ne dolaze više izmetine. Zdrava otpuštena. SI Debelo crijevo. 2. Rodnica (vagina). 3. Hymen. 4. Prirođena tanka fistula od međice u vaginu. 5. Fistula rectovaginalis (Reichel). U našem slučaju radilo se o atresia ani et recti cum communicatione recto -v a g ina l e (Reichel) uz prirođenu fistulu od analnog mjesta do u vaginu, Rectovaginalna komunikacija ima se shvatiti kao fistula recto-vaginalis, jer se otvor u vaginu nalazio iza himena. Ako se otvor nalazi pred himenom, onda je to anus anomalus vulvo-va ginalis seu vestibularis, odnosno ako je crijevo na tom mjestu još zatvoreno atresia vulvo-vestibularis. Anus vestibularis, tj. gdje anus leži na mjestu stražnje komisure ili pred frenulum labiorum, u kojem slučaju nema vanjske međice, može dobro funkcionirati i u tom slučaju nije nužna operacija dok su djeca sasma malena, jer je operacija tehnički vrlo teška. Operacija se može odgoditi na kasnije vrijeme. Bardéleben opisuje 31 slučaj anus vestibularis, od kojih su 10 dapače rodile, 4 su bile sterilne ali udate, 17 nisu bile udate niti gravidne. Imade i slučajeva, gdje postoji i šupak na pravom mjestu, a uz to rectovestibularna fistula, koja ne pravi nikakvih poteškoća, dapače žene i ne znaju, da takova fistula

44 502 postoji. Ako i anus vestibularis u mlađim godinama ne pravi poteškoća, to se ipak mora preporučiti, da se za vremena operira, jer kod poroda nastaju duboke razderine u septumu rectovaginale dakle ruptura perinei trećeg stepena. Osim toga postoji pogibelj prolapsa, cistitisa, teških ekcema te prenosa infekcija od spolovila na prohodno crijevo (gonoreja). Kod našeg slučaja morali smo izvršiti operaciju, jer je fistula bila preuska za potpunu defekaciju, te je zato postojao kronični ileus. Fistula rectovaginalis zaostala je, jer se Rathkeovi nabori nisu u sredini potpuno srasli ili se nije zatvorila Reichelova rektovaginalna komunikacija. Vanjske ektodermalnè udubine šupka nije ni bilo, našli smo samo tanku fistulu sa smjerom u vaginu, a ne u prohodno crijevo. Kod potpunih atrezija potrebno je kirurško liječenje odmah poslije poroda. Kod jednostavnog zatvora šupka (atresia ani simplex) je operacija jednostavna; potrebno je samo sa termokauterom probušiti membranu, koja se na mjestu šupka obično jako izbočuje. Kod zatvora prohodnog crijeva (atresia recti) je operacija mnogo teža i uspjeh dvojben, jer je crijevo daleko od vanjske površine, tkivo je vrlo mekano te operacija obzirom na anatomsku orijentaciju i tehniku vrlo teška. Treba samo pomisliti, da razmak od os coccygis do simfize kod novorođenčeta iznosi samo 2'95 32 cm, a razmak od os coccygis do promontorija cm (B o d e n h a m e r ) i na tom malom prostoru treba anatomski dobro preparirati sa instrumentima, koji su za te dimenzije kud i kamo preveliki. Zato je i bolje, ako je fistula dosta široka za defekaciju, da se čeka sa operacijom, dok dijete malo ponaraste. Kod potpune atrezije naravski moramo odmah iza poroda operirati, ali si moramo u prvi mah pomoći samo sa proktotomijom, koju smo i mi kao prvi operativni zahvat izveli. Proktotomija izvodi se tako, da se na mjestu šupka zarezom ili termokauterom ulazi oprezno u smjeru prama donjem kraju prohodnog crijeva, te načini u crijevu rupa, u koju se umetne cijev od gume. Ta će operacija kratko vrijeme pomoći ali uspjeh nije trajan, jer se lijevak rane vremenom opet stisne. Zato je za trajni uspjeh nužna proktoplastik a, tj. treba rub sluznice crijeva spojiti sa rubovima kože (Dieffen b a c h ). To se dade načiniti samo onda, ako se crijevo dovoljno mobilizira. U našem slučaju izvedena je proktoplastika po R izzoli-u. Ako se crijevo ne dade dovoljno dolje povući, onda se mora načiniti laparotomija za mobilizaciju crijeva. Kod te opsežne operacije još se manje može računati na uspjeh. Zato Heinemann preporučuje operaciju ne dva puta. Prvi puta načini se anus praeternaturalis iliacus, a drugi puta proctoplastica. Obzirom na uspjeh operacija kod atrezija nema velikih statistika. Po statistikama od C u rlin g -a, Crippsa i Ander s-a iznosi mortalitet 40 50% kod perinealnih metoda, kod abdominalnih je smrtnost još i veća. Usprkos slabom izgledu na uspjeh, operacija se mora izvesti kod jačih stenoza i ileusa. U diskusiji uzimaju riječ gg. P l iv e r ić, Durst i Zanela. Dr. Zanela: Decembra g. ovdje prikazah slučaj transplantacije vestibularnog anus a, iz ginekološke klinike. Takve kongenitalne malformacije nisu naročito rijetke. Tu je po srijedi zastoj razvitka. Otvor zadnjeg crijeva nalazi se do vestibula (bivši sinus urogenitalis ) kao u vrijeme postojanja kloake. U takvu slučaju fossa navicularis vestibuli obično leži dublje nego inače, pa ako se ušće guznog crijeva nalazi na mjestu himena, to nema zalistka, koji obilježava granicu ponajviše hipoplastične vagine, pa onda izgleda da je anus (atresia ani) vaginalis. Kako od početka do konačnog razvoja ne postoji nikad komunikacija između crijeva i Miillerovih vodova to se u slučaju pravog vaginalnog anusa radi o abnormalnom stapanju dvaju sistema. To je abnormalno stapanje često skopčano sa drugim anomalijama tih sistema: digestivnog, genitalnog i uropoetičnog trakta. Stoga nas interesuje, da li su u konkretnom slučaju g. predavača nađene još kakve anomalije u tom predjelu? G. primarius je transplantirao anus, pa nas zanima, da li je mogao naći m. sphincter ani externus? U slučaju, kojim sam publikovao- postupalo se po metodi M a r io n, ali se nije htjelo presjecanjem mišića oslabiti strukturu međice. Premda se u našem slučaju radilo o 25-god. djevojci, m. sphincter ext. je jedva bio naznačen. Izgleda da je kod ovakvih nakaza dno zdjelice redovno hipoplastično. To je pogotovo slabo razvijeno u prvoj godini života. Stoga transplantaciju u to doba treba izbjegavati, jer rijetko prođe dobro. III. Asist. dr. Podvinec (Laringološka klinika): D em onstracija slu ča ja karcinom a g o rn je čelju sti. (autoreferat nije stigao). U diskusiji uzimaju riječ gg. B u d i s a v l j e v i ć, V in e k, Vidaković, Durst, Podvinec i Körbler. Dr. Körbler izjavljuje, da stoji na stanovištu, da regionalne limfne čvorove valja otstraniti operativno. Međutim bolesnici često otklanjaju predloženu operaciju ili namjesto u kliniku, kamo su upućeni na opereciju, jednostavno odlaze kući. Imade i takovih, koji dođu na kliniku, a ne mogu biti primljeni, pošto nemaju novaca za bolnicu. Dr. Körbler nadalje konstatira, da nije jasno, što zapravo predavač prigovara radiumu, kad izjavljuje da ga uspjeh radiuma nije zadovoljio. Bolesnik je lokalno zdrav, a više se postići ne može. Za metastazu nije kriv radium. Naprotiv ne stoji tvrdnja predavačeva, da je ovaj slučaj liječen po Holmgrenovoj metodi. Dr. Körbler je za vrijeme svog boravka u Stockholmu imao prilike vidjeti, da Holmgren aplicira radium neposredno nakon elektrokoagulacije. Kad se pacijenti šalju na radium terapiju dva do tri tjedna nakon koagulacije, kako to čini predavač, onda radium terapija nema mnogo smisla i nema izgleda na uspjeh. - Slučaj p u b lik o van u Zbl. f. G yn N r. 26. Književnost. P orodn ičke o p eracije s kolokvijskim vježbam a za stud en te 1 liječn ik e. Napisao dr. S. Vidaković, univ. docent. Tisak Tipografija d. d. u Zagrebu. Zbor liječnika za Hrvatsku, Slavoniju i Međumurje se je lotil nujne in prepotrebne naloge, ko je sklenil, da začne izdajati medicinske učbenike za slušatelje zagrebačke medicinske fakultete. Pred menoj je prvi tak učbenik, ki ga je spisal docent dr. S. Vidaković in ki obravnava porodniške operacije. Menda ni samo slučaj, da je prišlo porodništvo prvo na vrsto; saj je ta stroka ona, ki zahteva poleg eksaktnega znanja tudi neposredne, momentane aplikacije pridobljenega znanja ob porodni postelji. Dalje je historično dejstvo, da je med Jugoslovani Hrvatska prva dobila učno knjigo prav iz porodniške stroke. Poleg tega je zagrebška ginekološka in porodniška šola tako v sebi zaokrožena in kritično prečišćena, da smemo od nje pričakovati dela, ki bo v resnici avtoritativno in v vseh podrobnostih v lastnih skušnjah in v resnici odgovarja pričakovanju. Knjiga bazira na skušnjah, ki si jih je pridobila zagrebška klinika pod vodstvom svojega šefa profesorja dr. Frana Dursta tekom dolgih let na bogatem porodniškem materialu. Knjiga je sama živa in zgovorna, ker izhaja neposredno iz sredine porodniškega dela, naravnost od porodne postelje, katero obvladuje pravi kritični, pri tem pa energični duh klasičnih porodničarjev. Za porazdelitev snovi in za način obravnavanja so bili merodajni pedagoški oziri, ki si jih je avtor pridobil kot učitelj mlađega medicinskega naraščaja. Tudi v tem pogledu se knjiga odlikuje po živem plastičnem opisovanju, ki je daleč od vsake papirnate erudicije. Za učno knjigo, ki mora iz zunanjih vzrokov strpati ogromno gradivo na malo število pol, manj znane ali celo dvomljive metode in teorije lahko zavzamejo toliko prostora, da se bistvena in glavna poglavja med njimi tako zakrijejo, da jih začetnik ne more takoj spoznati. Tej nevarnosti se je avtor ognil. Podal je gradivo tako, da bo tudi manj informiran čitatelj lahko ločil bistveno od stranskega. Mislim, da mu je to zaradi tega tako dobro uspelo, ker je povsod reliefno potisnil v ospredje one metode, ki jih je kot praktik in pedagog sam preskusil. Morda bi se dalo to še boljše storiti, če bi besedi pomagala tudi diferenciacija v tisku na ta način, da bi se zastarele ali manj važne metode tiskale z drugima črkami. Optično razlikovanje važnega od nevažnega je zlasti potrebno zaradi praktičnega zdravnika, ki mora v težkih situacijah naglo osvežiti svoje znanje. V tem oziru bi omenil samo poglavje o Korekciji defleksionih položaja. Pisatelj odklanja vse one metode, ki stremijo za tem, da bi z različnimi prijemi korigirale defleksijo glavice. Prav. Morda bi bilo njegovo upravićeno odklonilno stališče še bolj oštro izraženo, če bi bile te metode tiskane z manjšim tiskom. Prav tako bi se dala ominozna Bossijeva dilatacija že s tiskom pravilno označiti. Ta pripomba se mi je tako mimogrede vsilila, ker imam večkrat priliko videti, kaj si mladi medicinci v svojih učnih knjigah posebej podčrtavajo. Ce jim knjiga sama nudi optično poantiranje važnega in nevažnega, štejem to za pedagoški plus.

45 N apredak u tehnici sadrenim ovojem : CEU,ONA - SADRENI OVOJ umače se 4 sekunde brz i čist postupak bez sadrene prašine neznatna težina i potrošnja! Protiv bolesti nogu kao U lcus cruris, V aricen itd. GLAIJKOZAVOJ YARICEX mekan, već ugotovljen cinkov Ijepivi zavoj! Izvrsno ljekovito djelovanje i vanredna ljepljivost! Kroničku opstipaciju Bubrežne b olesti A toniju p rob avn og ustroja liječi C A S C A R IN E L E P R I N C E Savršeni laxans koji uzroke opstipacije liječi i otstranjuje. Novi, stalno udešeni preparat. U kutijama sa 12 ampula. 1 ampula sadržaje Strychninum nucleinicum gr O OOl Natrium cacodylicum gr 0 05 Bezbolne injekcije. N ajsigurnije sredstvo za ozdravljenje organizm a nakon infekcijoznih bolesti, kao i za rekonvalescente. D r. M. LEPRINCE, P A R I S, 6 2, R u e d e la Tour

46 Vsi, ki se trudimo, da vzgojimo dobrih, vestnih iti eksaktnih porodniških pomočnikov, borno pisatelju jako hvaležni, da je pri vsaki priliki, skoro pri vsakem poglavlju izrečno povdaril strogo indiciranje. V porodništvu je polipragmazija in operacijska manija izvor težkih momentanih, še bolj pa kasnih slabih posledic. Porodničar mora skrbeti ne samo za to, da reši porodnico iz težke situacije, ampak se mora pobrigati tudi za to, da ohrani ženi telesno intaktnost tudi za pozneje. Tej nalogi more zadostiti samo zdrav konzervativizem. Žalibog so časi taki, da momentani briljantni operativni uspehi slepijo tako operaterje kakor publiko. Filmska brzina carskega reza imponira veliko bolj nego staromodna ekspektativna metoda. Dijak ali zdravnik ki bo s pridom preštudiral Vidakovićevo knjigo, naj se ne sramuje priznati, da je narava navadno vendar večji mojster nego operacijski nož. Prepričan naj bo, da so z zagrebško porodniško kliniko vred konzervativci vsi veliki porodničarji. V porodništvu kakor v medicini sploh je treba posebno previdno in vestno tehtati težino komplikacije na eni strani in težino terapevtskega posega na drugi strani. Avtor na več mestih konsekventno opozarja na to, da operativni poseg ne srne biti nikdar nevarnejši nego je komplikacija sama. Pri prečni legi naj se dela zunanji obrat (vanjski okret), kadarkoli je le mogoče. S tem relativno neškodljivim postopkom se izognemo nevarnemu notranjemu obratu. Ekstrakcija ploda naj se ne dela kar tako, samo da se materi prihrani nekoliko bolečin. To in slično podčrtavanje v učbeniku je zelo umestno, ker mlad začetnik nima še one mirne krvi, da bi mogel odoleti zapeljivosti velikih porodniških operacij. Koliko krat vidimo v naših porodnišnicah, da je zdravnik poskušal to ali ono veliko operacijo, če ravno bi bil z manjšim in nenavarnim posegom dosegel boljši rezultat! Iz teh splošnih značilnosti, ki prepletajo celo knjigo, se vidi, da je avtor pravilno razumel vzgojno stran porodniškega poduka. O posameznih operacijskih metodah v tem referatu ni treba razpravljati. Dovolj je, če omenim, da priporoča vse one standardmetode, ki so že desetletja ali stoletja neomajno utemeljene, in da glede novih pridobitev izbira vse ono, kar v resnici pomeni napredek porodništva. Student ali zdravnik, ki bo iskal v knjigi znanja in nasveta, se lahko mirno zanese na metode, ki jih zagrebška klinika goji in ki jih knjiga opisuje. Posebno in v sličnih učnih knjigah nenavadno je poglavje Porodnićki kolokvij. V tem oddelku je pisatelj na 11 primerih kratko in precizno podal vzorce seminarističnega ocenjevanja porodniških komplikacij in je tako pokazal smer in način onega duševnega dela, ki mora biti vsakemu porodnićarju obligatna predpriprava pred odločitvijo o nadaljnjem porodniškem postopanju. Ali se bo pisatelju posrećilo, da na ta način vzgoji pravo in zdravo porodniško miselno smer? Mislim, da. Že od Leopoldovih časov sem, je ta metoda dokazala svojo upravičenost. Taki kolokviji ali seminaristične vaje se izborno obnesejo neposredno ob porodni postejji, v tečajih za studente in v knjigah za praktične porodničarje. Če je material sistematičnega popisovanja metod morda presuhoparen in za uporabo v danem primeru morda preokoren, kažejo ti kolokviji, kako naj se znanje v praktičnem primeru dosledna in uspešno uporabi. Iz Vidakovićeve knjige veje pravi zdravi porodniški duh. Vsak praktični zdravnik bo v njej našel solidnega svetovalca in prijatelja in vsakemu slušatelju medicine bo utrla pot k razumevanju težke, toda lepe in hvaležne porodniške umetnosti. Kadar bosta izšla še ostala dva dela obstetricije, ki ju obeta prof. Durst v predgovoru, to je porodniška propedevtika in porodniška patologija, borna lahko ponosni. Vkolikor izgleda Vidakovićeva knjiga zaenkrat še izolirana in krnja, vtoliko bo pridobila na vrednosi, ko bo utemeljena in dopoljnjena z drugimi deli porodniške znanosti. Tisk in oprema knjige sta prav dobra. V drugi izdaji bo treba nekaj malih tehničkih korektur, tako na pr. pri sliki štev. 25., in pri nekaterih drugih. Zbor liječnika je z Vidakovićevo knjigo naredil lep začetek. Dr. Z a l o k a r Razne vijesti. D ubrovačko liječn ičk o udruženje ( D uliud ) D ubrovnik. Redovna glavna godišnja skupština na svom X V I. sastanku, održanom 19. oktobra 1935., izabrala je u znak priznanja jednoglasno staru upravu. U istu je ušao kao novi blagajnik gosp. dr. Inje Pitarević. Prije prelaza na dnevni red pretsjednik je kom em orirao blagu uspom enu bolničkog lijččnika D ržavne bolnice u Splitu, pokojnog dra L juba K laića, dubrovčanina, prem inulog dana 21. septem bra u Splitu. Sem inar iz zaraznih b olesti. Z ap o čin je dne 5. studenoga i tra ja t će cijeli m jesec studeni 2 p uta tjedno, ponedeljkom i srijedom od 18 do 20 sali uvečer u kužnoj bolnici. P redavači su gg. prim. dr. P e t r i ć i dr. M i h al j e v i ć M ladi liječnik, zasada bez nam ještgnja, daje satove iz njem ačkog i engleskog jezika uz um jereni honorar. Prednost im adu čla novi liječničkih obitelji. M jesto : Z agreb i bliža okolica. Ponude na upravu L. V. Internacionalne u n iverzitetsk e vijesti. Prof. C a rl Sternberg (W ien) um ro je naglo na 16 au g u - sta o. g. od kroničnog koronarnog oboljenja srca u 62 godini života. Bio je jedan od najznačajnijih đaka Paltaufovih i slovio je kao istak n u t stru čnjak na području patologije hem atopoetskih organa. D obro poznati R i b e r t o v udžbenik patološke anatom ije, koji je svojevrem eno izašao kao n astavak Birsch=H irschfeldovog udžbenika, Sternberg je potpuno nanovo obradio, što je naišlo na sveopće odobravanje. B ečka patološka škola gubi sa C arlom Sternbergom svoga znam enitog pretstavnika. E. L. M. K oncem augusta ove godine um ro je naglo prof. dr. E d w in Lecount od koronarne trom boze srca u 66 godini života. Le count je bio kao sudski m edicinar u U S A neobično cijenjen, a njegove naučne radnje na području forenzične m edicine bile su dobro poznate i izvan p odručja njegova djelovanja. Jedan od njegovih posljednjih radova tretirao je problem em bolije zrakom koronarnih sudova srca, kao uzrok sm rti kod zasutih. E. L. M. Prof. dr. L ydia R a b in o w itsc h - Kempner, poznata na= u čna radnica na polju tuberkuloze, i prvašnji šef bakteriološkog istitu ta na bolnici Berlin=M oabit, um rla je pred k ratk o vrijem e u 63 godini života. «U Berlinu je um rla prof. dr. R oda E rdm ann u 65 godini života, šef institu ta za eksperim entalno ispitivanje stanica i osnivač arhiva za eksperim entalno istraživanje stanica <A rchiv für eksperimenteile Z ellforschung). # N asljednikom um rloga poznatog talijanskog istraživ ača raka prof. dr. G. F i c h er a im enovan je prof. dr. P. R o n d o n kao upravnik nacionalnog in stitu ta kralja E m anuela za istraživanje i liječenje raka u M ilanu. «-> Prof. dr. M a r i n e s c u, B ukurešt, otstupio je, a njegovim na= sljednikom je im enovan prof. dr. P a u l i a n, direktor neurološkopsihiatričke bolnice. - N a 25. septem bra ove godine bila je obljetnica 35 godina od sm rti E d u ard A lberta jednog, pored T heodora Billrotha, od najznam enitijih kirurga bečkog univerziteta. Rodom je bio iz Senftenberga u Č eškoj, a bio je i izvrstan pjesnik u svom e m aterinjem jeziku. Liječnički Vjesnik izlazi je d a n p u t mjesečno zajedno znanstveno i staleško izdanje. Članovi Zbora liječnika dobivaju ovo izdanje besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi za ovo izdanje D 200, za inozemstvo D za đake D 150, za inozemstvo D 200'. Pojedini broj stoji D 2 5. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: Uredništvo i uprava Liječničkog Vjesnika Zagreb, Jelačičev trg 10a. Telejon Zaključak redakcije svakog 1. u mjesecu. Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se blagajniku Dr. Dragutinu Hlavki, Zagreb, ul. Kraljice Marije 331 III. Telefon Broj ček. računa post. štedionice Zagreb. Molimo radi redovitog dostavljanja lista, da nam se odmah tačno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Međumurja u Zagrebu. Pretstavnik i odgovorni urednik dr. Ante Vuletić, Zagreb. Za štampariju odgovara Rudolf Grdešić, direktor štamp., Karlovac, Obala Račkoga 5. Tisak D ioničke štam p a rije d. d., Karlovac.

47 Za parenteralnu jodnu terapiju arterioskleroze, hipertonije, kronične bronhitide, luesa itd. ENDOJODIN Brzo djelovanje i odlična podnošljivost. Z a peroralno liječenje jodom S A J O D I N Odavno prokušan preparat joda, odlične stomakalne i općenite podnošljivosti. Novi spazm olitikum i vazoregulans J OCAPRAL sa jodovom komponentom Kod arterioskleroze, hipertonije, angine pektoris, vazomotornih smetnja. (BAYER) JUGEFA k. d. I. G. Fa rb e n in d u s trie A k tie n g e s e lls c h a ft Leverkusen na R ajni B e o g r a d Z a g r e b

48 Kod pneumonije, bronhopneumonije, gripozne pneumonije, pneumonije lobarne u početku 1 3 puta na dan intramuskularno po 1 ampulu, a kasnije se daje 3 puta dnevno po 1 bobica. Kod bronhitisa, gripe 2 3 puta dnevno po 2 3 bobice; a takodjer i za profilaksu. Prema potrebi 1 ampulu. Kod primarne slabosti trudova, osobito u prvom razdoblju (otvorenje), kod preranog puknuća mjehura, febrilnog pometa svakog sata po 1 bobicu, do najviše 4 bobice. Parenteralno: 3 ampule u razmacima od minuta. Kod hiperkineza srca, paroksismalne tahikardije, ekstrasistoličke aritmije, prenadraženosti srca 3 puta dnevno po 2 3 bobice, odnosno jedan do iše puta dnevno po 1 ampulu. CardiazOl-Chinln-Bohnen - Knoll«. O r ig. p a k o v a n je s a 2 0 b o b ic a. Jedna bobica sadržaje 0,05 g C ardiazola + 0,1 g C hinin, hydrochloric. Cardlazol-Chlnin-Ampullen - Knoll«p o 1,1 ccm. O rig. p a k o v a n je s a 5 a m p u la. 1 ccm sadržaje 0,1 g C ardiazola + 0,25 g Chinin, lact. G la v n i z a s tu p n ik z a J u g o s l a v ij u : M r. D R A S K O V IL F A N, Z a g r e b, Ilica 204. KNOLL A.-G. Kemičke tvornice, LUDWIGSHAFEN am Rhein.

49 Često pojavljivanje većinom sekundarnih oboljenja pankreasa kod afekcije žučnih vodova i žučnog mjehura, arterioskleroze, apendicitisa, ileusa, ulkusa i divertikula duodeni, perniciozne anemije, tuberkuloze i s njima spojene funkcionalne smetnje zahtijevaju da se uz dijetetske mjere primjeni uspješna supstituciona terapija fermenata jer E N Z Y P A N sadrži sve za proces probave potrebne fermente želuca i crijeva i žuč u točno određenim količinama i tako jamči za pouzdani te ra p e u ts k i efekt. N O R M A C O L čisto biljno sredstvo za reguliranje stolice, neprobavljivo, jake sposobnosti bubrenja, bez ikakvih štetnih sastojina, djeluje blago, nikada ne dovodi do navike. R E M E D I A KEMIJSKO FARMACEUTSKA PRODUKCIJA ZAGREB POjTAHSRl PBFTIMAC350 Z A G R E B, Trg K ralja Petra 9 najboljim uspjehom kod amenoreje, oligomenoreje, hip o p la zije, pojava ispada menopauze. Tablete: / g V Ampule: Bobica po 20 tableta f 1 Kutija po 5 i Bolnička oprema po 100 tableta. 20 ampula. Gesellschaft fü r Chemische Industrie in B asel Zastupnik za Jugoslaviju: Mr. Ph. Kaiser Dragutin, Zagreb, Preradovićeva ul. 40.

50 Asthma cigarete i prašak Rave ublažuju boli kod astmatićkih napadaja i olakšavaju disanje. Uputa za uzimanje praška nalazi se na svakoj kutiji. Kutija sa 10 cigareta Din 7-50, kutija sa 50 g praška Din 16 u ljekarnama. Brzoplast Rave kombinacija Raveplasta i dermatolom ili jodoformom impregnirane gaze za hitnu pomoć u nezgodi. Jeftiniji je za 30% od stranih proizvoda što vam omogućuje, da vašim pacijentima pomognete do znatno jeftinije nabavke, što danas u doba općenitog pada cijena svaki pacijent od svoga liječnika s pravom očekuje. Codein gumene pastile Rave 25 pastila po 0,005 Codeina. U širokoj upotrebi naročito kod laringitida gdje je potrebno kontinuirano djelovanje, nadalje kod bronhitida i ostalih oboljenja organa za disanje. Sadrži blagi laksans za neutraliziranje opstipativnog djelovanja Codeina. Pastile su veoma prijatnog okusa. Cijena za pacijente Din 17'50 CO> Rave tabi, za ugliično-kisele kupelji omogućuju svakome liječenje ugljičnom kiselinom kod kuće. Potpuno nadomještaju prirodne ugljične kupelji. Postupak je lagan i jednostavan. Ne mrlja i ne kvari kadu. Jedna kutija za 1 kupelj stoji u ljekarni Din 24-. Opširna uputa prileži svakoj kutiji. Gastol Rave izvrsni, blagi purgativum kod svih vrsta opstipacije. U prometu je u obliku čokoladnih tableta sa 0,5 g phenolphthaleina, svaka je tableta djeliva na 4 jednaka dijela, te se tako vrlo lako prema potrebi dozira. Kutija od 12 tableta Din 12' u ljekarnama. Kataron krema Rave djeluje brzo i blago protiv katara u nosu, hunjavice i kihavice. Razređuje i odstranjuje sluz u nosu. Pospješuje normalno disanje kroz nos. Ubija bakterije u nosu i grlu, steže sluznice, liječi upale i odstranjuje crvenilo. Tuba Din 10 u ljekarnama. Sulfocol Rave Syrup kalisulfoguajacol. compos. Ublažuje kašalj i priječi afekcije pluća. Izvrsna ekspektorans-kompozicija sa odličnim korigensom ne oduzima pacijentu dobar apetit, kako je to slučaj kod nekih guajakolovih preparata. Sulfocol je domaći proizvod i može potpuno nadomjestiti razne strane marke. Boca po 150 g Din 28 za pacijente. Vacambrol Rave pouzdan sedativum kod epilepsije, histerije, migrene na živčanoj bazi, a pogotovo kod spolne erekcije. Sadrži: valerijanu, kastoreum, kamfora monobromata i menthola, te se djelovanja pojedinih sastojina dobro upotpunjuju. Orig. kutija sa 30 posrebrenih pilula Din 24' u ljekarnama. R A V E kem ijsko-farmaceutsko industrijsko i trgovačko d. d., Zagreb

51 Približava se sezona gripe! Uspješno i racionalno liječenje gripe omogućuje Acithrosan (Acid, phenylchinolincarbonicum, Chinin, acetyiosalicylicum) Originalno kombinirani preparat sa naročito 'zrazitim djelovanjem pojedinihkomponenata. Imade odlično antitlogističko i antireumatičko djelovanje, a kod g rip e djeluje upravo sp ecifičk i. D oziran je: 3 4 puta dnevno po 1 2 tablete sa čašom vode ili čaja. Originalna kutija sa 20 tabi. : Din 25 Kod svih oboljenja organa za disanje prepisujte Novotussin Ifa (Kal. sulfoguajacol., Calcium, Thymus, Ipecacuanha)... Novotussin odlikuje se osim vrlo ugodnim okusom i mirisom i dobrom podnošljivošću sa strane probavnog trakta. Novotussin ublažuje kašalj, u znatnoj mjeri omekšava i pospješuje ispljuvak, te popravlja opće stanje pacijenta. Osim toga i cijena i količina odgovara današnjim zahtjevima. (Brakus: Liječnički Vjesnik 1934, br. 11.) D oziran je: 3 puta dnevno po 1 malu žlicu iza jela. Originalna boca sa 200 gr.: Din 32' Liječenje i profilaksu komplikacija gripe omogućuje Cordigan (P reparat digitalisa) Ifa Fiziološkij ispitani standardizirani preparat digitalisa, slobodan od svih štetnih i nepotrebnih tvari. Odgovara u svojoj djelotvornosti čistom digitoxinu i dade se egzaktno dozirati. 1 ccm (20 kapi) = 0,1 Fol. Digit, titr. D o ziran je: 3 puta dnevno po kapi iza jela. Originalna bočica sa 15 g : Din 24' Pro iz v odi: Jugofarmacija d. d. ( Ifa ) veledrogerija i tvornica farmaceutskih preparata Z a g r e b J u k i ć e v a u I le a 12.

52 THE DENVER CHEMICAL MFG. Co., NEW Y O R K,U.S.A. Glavni zastupnici z a kraljevinu Jugoslaviju: S T E R I L A B «EN G LES K A H EM IJS K O -FA R M A C EU T S K A LA B O R A T O R IJA BRAĆE J. JOVANOVIĆA, BEOGRAD, Knez M ihajiova u lica broj 33. V isokoprocentni Salidiov preparat koji dobro podnose i pacijenti osjetljiva želuca Diplosal <salicilni ester salicilne kiseline) Blagog je i p ro trah iran o g salicilnog djelovanja nikakvu i ne uzrokuje dijafforezu, koja bolesnika slabi i koja je često uzrok novog nazeba. Pojedina doza: 0,5 1,0 g D nevna doza: 3,0 6,0 g Tablete po 0,5 g u originalnom pakovanju po 10 i 20 kom ada. M oderno liječenje anemije pom oću Artose dovodi do ravnog uspona broja eritrocita i hemoglobinske vrijednosti Pakovanje: O rig in aln a bočica (dovoljna za 1 nedjelju) D oza : 3 puta dnevno po 1 puna čajn a žličica.

53 holandeske o.r iginalne pilule po 0,05 <3 kinina) K a š t e l d. d. Zagreb

54 Rp. Energin DS. lag. orig, à grmta '0 0 IZAŠAO JE IZ TISKA PRVI MEDICINSKI UDŽBENIK (Cijena Din 35' ) U NAKLADI ZBORA LIJEČNIKA Doc. dr. VIDAKOVIĆ STJEPAN: POKORNIČKE OPERACIJE S KOIOKVUSKIM VJEŽBAMA Cijena uve zano Din 50 Dobiva se kod ZBORA LIJEČNIKA ZAGREB (Jelačićevtrg 10A/IV), Tipografije d. d., Zagreb (Preobraženska ulica), te u svim knjižarama. M E D I C I N S K A B I B L I O T E K A J A C A K R V - Z I V C E I A P E T I T TO NICU M c. F ERRO - CHININO et P H O SP H O R O Br Br. 46 Br. 47 Dr. V. Baza I a Porotlničke operacije Cijena Din 33 praktičnog liječnika Dr. I. Boteri Ehinokokoza Cijena Din 11 Doc. dr. H. Kornfeld j Sekciona tehnika Cijena Din 11' D o s is : O D R A S L I: 5 likerske čašice D JE C A : 3 m ale kašike dnevno Naručuje se: Uprava Liječničkog Vjesnika, Zagreb Jelačićev trg 10a Proizvod Alga Sušak

55 LJEČILIŠTE TRBUŠNIH ORGAN A I IZMJENE TVARI ROCAŽKA SLATINA ima u svoja tri vrela, TEM PEL, S TYR IA i D O N A T izvanrednu ljekovitu kiselu vodu, koja je najjača među svima dosada poznatim alkalo-salinsko-zemaljskim vrelima Evrope. Bogata je lahkim i teškim metalima, sa bogatim sadržajem ugljične kiseline, najugodnije upliviše sa svojom transmineralizacijom na organizam i organ, funkcije, na njihovu veget. i horm. regulaciju. Indikacije: sve bolesti želuca, crijeva, je ta ra, žučni kam enci, bubrezi. Š ećerna bo le st i ulozi (giht). Sezona : M A] SEPTEMBAR Liječenje je om ogućeno i u zimskoj sezoni. Gg. liječnici! Tra žite prospekte i uzorke v o d e kod Direkcije Zdravilišča ROGAŠKA SLATINA. P r i b o r z a b r o j a n j e k r v n i h t j e l e š a c a k o m p l e t n o u k u t i ji. JAKOB HLAVKA, ZAGREB Ilica Telefon in te r Izradba sviju instrumenata iz Kruppovog čelika U 2 A, koji ne rđa. Najveći izb o r svekolikih medicinskih i kirurških potrepština. Z a tra ž ite moj najnoviji katalog! KO LEG E! Nas liječnički dom se dovršava! Trebamo još novčanih sredstava, da se naša davna želja potpuno privede kraju UPISUJTE UDJELE ZA SVOJ DOM! Jedan udio Din 200- nosi 4% kamata! Prijave prima g. dr. V IKTO R HORVAT Zagreb, Ilica 16 Tel VODEĆI PREPARATI ŽEUEZA CHINOFERRIN PURUM, CHINOFERRIN CUM ARSENO, PILULLAE CHINOFERRIN CUM ARSENO Proizvodi : Mr. Ph. M IR K O K LEŠČIĆ, ljekarnik SAMOBOR Literatura na zahtjev

56 sa gorkim kalcijevim kloridom sa teško topivim kalcijevim solima sa opasnim nuzpojavama i takovih sa minimalnim sadržajem kalcija. Ako želite dati svome bolesniku djelotvoran kalcium preparat a ne samo šećeru skupom obliku ili netopive kalcijeve soli, to tražite točne podatke o procentualnoj sadržini topivog Ca. imade velik procenat to jest 9 % kalciuma = 12,6 U CaO Calcium-Sandoz prašak je 100 U-tni kalcium -glukonat jedna Calcium-Sandoz tableta sadrži 1,5 gr kalcium-glukonata jedna,,calcium-sandoz šumeća tableta odgovara 4 g r kalciumglukonata. uzima se per os rado i odlično resorbira. ne sadrži nikakove primjese stranih tijela. već unazad mnogo godina služi kao vrlo uspješno sredstvo za intramuskularne i intravenozne injekcije u 10 i 20 U-tnoj rastopini. Budući da su preparati koji su se upotrebljavali mjesto Calcium- Sandoz -a često nanosili teške štete i šokove, opominjemo da se ne upotrebljavaju kalcijevi preparati koji nisu dovoljno deklarirani i o kojima ne postoji zasebna literatura. Pouzdano Ca-djelovanje bez nuzgrednih pojava zajamčuje On je dosad već u više od 600 publikacija preporučen za čitavo područje kalcium terapije. Pa k o v a n ja : Prašak: 50, 100 i 500 grama, Tablete: 30 i 150 komada, Šumeće tablete: 12 i 66 komada, Ampule po 10 ccm: 1, 5 i 20 komada, Ampule po 5 ccm: 2 i 10 komada. SANDOZ CHEMISCHE FABRIK vormals SANDOZ, Basel (Schweiz)

57 NAROČITO USPEŠAN K O D N E S A N I C E PROUZROKOVANE BOLOM PERORALNO TABLETE O D 0,10, C E V Č IC E S A 2 0 SOCIÉTÉ PARISIENNE D'EXPANSION C H IM IQ U E S P C C I A M A R Q U E S P O U L E N C F 4 U S I N E S DI) B U O N E 21, B U E J E A N G O U J O N P A R IS ( 8 ' ) U zorke 1 literaturu ša lje: ADEtA ENGEL prodaja bolničkih potrebština i kom isiona trgovina lijekovim a, drogam a i otrovim a na veliko T e le f o n ZA G R EB, G u n d u l i ć e v a 3 4.

58 P reporuča: naro čito : ROENTGEN elebtromediclnske aparate i cjelokupni pribor za iste proizvodi tv o rn ice S A N I T A S Berlin CO O L I F E R O prenosiw rentgen aparat najnovijeg tipa sigurno protiv visoke napetosti i proti rentgenskih zraka VNDALil aparati kratkih valova sa Funkenstrecken generatorim a. I X O - F I L M O V E za rentgensnimke tvornice Schleussner" V A za ultravioletnu terapiju X, crvene zrake dugačkih valova neophodno nuždan aparat za svaku ordinaciju za davanje tople vode pom oću električne struje svakog svje= tlovoda. N a zahtjev šalju se opisi i ponude najpripravnije bez obaveze na kupnju. C ijene umjerene, brza dobava, prvorazredni stručni savjeti, najkulantnija posluga. O bročno plaćanje om ogućeno. "W i

59 N O V I P R E P A R A I LABORATORIJA Dr. ASTIER-a LYXANTHINE ASTIER lode et Soufre Bitartrate de Lysidine Gluconate de Calcium Lijek za artriticare bez toksičnih i analgetičnih sastojaka. 33% aktivnih supstanca R astvara m okraćnu kise lin u S prečava njen suvišak R egulira ishranu Jedna jedina kavena kašika Lyxanthine-a vrijedi isto to lik o k o lik o više doza običnih ra stvo rn ih sredstava. S rednja doza : Jedna kavena kašika za 24 sata u ju tro na tašte u čaši vode. Za suzbijanje napada doza se može povećati na dvije kašike. Uzorke i Literaturu besplatno šalje: Glavno zastupstvo i skladište za Kraljevinu Jugoslaviju: LABORATORIUM,,PHARMA>VERGLASSI BEOGRAD - GARAŠANINOVA UL.6.

60 KEMIKA D. D. ZAGREB Kombinacija izolovanog gonađotropnog hormona prednjeg režnja hipofize i ženskog folikularnog hormona. T ablete: 1 tabi, sadrži 0,20 g. Hypophysis pars anter. sicc. i 15 mišjih jed. Glandubolina. Staklenke sa 40 tabi. Am pule: Okrugla ampula sadrži 100 štakorskih jed. gonađotropnog hormona hipofize, uska ampula 50 mišjih jed. Glandubolina. Kutije sa 5 5 ampula. In d ikacije: Hipofunkcija ovarija i hipofize. Amenorrhoe, klimacteriuni, sterilitas, frigiditas, infantilismus universalis et genitalis. D o ziran je: 3 X 1 2 tabi, na dan ; dnevno ili svaki 2. dan jedna intramuskularna injekcija. Kombinacija izolovanog gonađotropnog hormona hipofize i hormona muške spolne žlijezde. T ablete: 1 tabi, sadrži 0,15 g. Hypophysis pars anter. sicc. i 0,25 g Testes sicc. Staklenka sa 40 tabi. Am pule: Okrugla ampula sadrži 100 štakorskih jed. izolovanog gonađotropnog hormona prednjeg režnja hipofize, uska ampuia sadrži 2 ccm Extract. Testiculi forte. Kutija sa 5 5 ampula. In d ikacije: Hipofunkcija seksualne žlezde i hipofize. Impotentia, neurasthenia sexualis, Ejaculatio praecox, Dystrophia adiposogenitalis, Infantilismus. D o ziran je: 3 X 1 2 tabi, dnevno, jedna intramuskularna ili supkutana injekcija dnevno ili svaki drugi dan. P r e p i s u j t e d o m a ć e p r e p a r a t e. C H E M I S C H E F A B R I K G R Ü N A U LANDSHOFF & MEYER AKTIENGESELLSCHAFT BERLIN GRÜNAU HELPIN sterilna emulzija lipoiđa sa postepeno pojačanim elektrolitskim sistem om K O D T U B E R K U L O Z E SVAKE VRSTI pluća, kosti, zglobovi, žlijezde, oči, štete od srčane prem orenosti povisuje otpornost - pobuđuje tek poboljšava sastav krvi -- potpomaže zarašćivanje Prepisuje se: H elpin orig. om ot 10 am pula à 1,5 ccm klin. oprem a 100 amp. à 1,5 ccm dnevno ili svaki drugi dan 1 injekcija intram uskularno T I T R E T T A A N A L G I C A Novim načinom na životinjama titrano sredstvo za optimalno ublaženje bolova D je lo tv o rn e sasto jin e : c o d c in, n a rc o tin a a 0,02, d im e th v la m m o p h e n v ld im e th v lp v ra z o lo n 0,2 gr. UBLAŽUJE BOLOVE SV A K E VRSTI I JA ČIN E N em a opasnosti od navike, često indicirano umjesto morphina. O riginalni om ot: c ijevčica sa 6 i 12 tableta. Supozitoriji u kutijam a po 6 kom ada. U zorci i literatura šalju se gg. liječnicim a. ZASTUPSTVO ZA JUGOSLAVIJU -ISIS«D. D. Z A G R E B

61 ZA PROFILAKSU I T E R A P I J U GRIPE INFLUENCE PREHLADE STARO PROKUŠANO SREDSTVO U DJELOTVORNOM OBLIKU K I N I N Upotreba: l a g a n a R esorpcija: SlflUma Efekt: pouzdan CHININ-PULVERPILLEN ORIGINAL Cijena za publiku: 1 flola s 50 p ilula po 0,05 g Din 20- Proizvodi: AMSTERDAMSCHE CHININEFABR1EK HOLLAND Zastupstvo za Kraljevinu Jugoslaviju: POMOĆNO SREDSTVO U SUZBIJANJU KRONIČNE SEPSE Kronični cholecystitis, kronični prostatitis i kronični colitis su samo nekoja od mnogobrojno raširenih stanja, koja imaju za posljedicu stadij kronične sepse. FELLOWS-OV SYRUP sadržava sve za ove slučajeve potrebne mineralne elemente. Doza: Četiri puta dnevno 1 malu žlicu. BESPLATNI UZORCI NA ZAHTJEV C. H A U B N E R S E N G E L. A P O T H E K E W IE N I. B O G N E R G A S S E 9

62 V I T A M I N D - F I Z I O L O Š K I T I T R I R A N. SPECIFIKUM RAHITISA I SVIH NJEGOVIH KLINIČKIH PODVRSTA TETANIJA I SVIH SPAZM OFILlCNIH STANJA. PO R EM EĆ A JI FO S E O JK A L C IĆ N O G M ETA B O LIZM A. PR E T U B E R K U L O Z A - O S T O M A L A C IJA - K O N V A L E SC E N C I)A TEŠKIH BOLESTI - T R U D N O Ć A - DO JENJE - IZBIJANJE ZUBA C A R IE S Z U B A - O T E Z A N A K O N S O L ID A C IJA F R A K T U R A E K Z E M A IT D. 1. Z ejtin jav a so lucija titriran a po 200 pacovskih jedinica u kapljici t. j jedinica u 1 ccm. F lašica od 10 ccm. 2. Ć o k o lad ice titran e po 3000 pacovskih jedinica u čoko= ladici. K utije po 20 čokoladica zatvorenih u vakum u. I najteži kašalj i prom ukiost sigurno ublažuje i brzo uklanja Novi ch o la g o g u m i cholereticum kod svih oboljenja jetre i žuči Temmler" Tem m ler" prijatni ekspektorans u obliku sirupa. Sadrži gvajakol i timol te je ugodno arom atizovan, N e sm eta probavi pa je osobito prikladan za djecu kod svih oboljenja o rg an a za disanje i kod tuberkuloze. U zorke i literaturu : dražeji za interno i am p u le z a parenteralnu upotrebu sa 0,1 g Curcum innatr. i 0,1 g Cale, cholic. Kod: cholangitis, cholelithiasis, cholecystitis, kod katarnog ikterusa te za n ak n a d n o liječenje poslije operacija žu č nog mjehura. Mr. Ph. Milan Berkeš, Zagreb, M e d v e š ć a k 14

63 K E M I K A D. D. Z A G R E B Preporuča gg. liječnicima svoje prokušane vitaminske preparate: HAMVITAN Standardizovani preparat A-vitamina. Otopina i tablete. 1 ccm sadrži jedinica, 1 tabi jedinica. Pouzdano djeluje kod pojava A-avitaminoza, napose poremećenja u rastu i razvoju te kod infekcija. ERGOSTERIN irradiai Zraćeni ergosterin, sadrži D-vitamin. Otopina i tablete. 1 ccm sadrži internacionalnih jedinica. 1 tabi. = intern, jed. Za profilaksu i liječenje rahitisa i osteomalacije te drugih smetnja u tvarnoj mijeni kalcija. HAISÌERIN Standardizovani preparat A- i D-vitamina. Otopina i tablete. 1 ccm sadrži jedinica A-vitamina i internacionalnih jed. D-vitamina. 1 tabi, sadrži jedinica A- i internacionalnih jed. D-vitamina. PR0FECUNDIN Sadrži čisti E-vitamin. Otopina (1% E-vitamina) i tablete (à 0,01 g. E-vitamina). Daje se s odličnim uspjehom kod rahitisa kao i kod poremećenja seksualne sfere muškaraca i žena. PROSCORBIN Čisti C-vitamin. (1. askorbinska kiselina) u tabletama à 0,025 g. Daje se s odličnim uspjehom kod svih pojava nedostatka C-vitamina, naročito skorbuta i preskorbutičnih pojava, hemoragičke dijateze, krvarenja, infekcija itd. P repisujte dom aće pr eparate!

64 Reum atizam m išica i zglobova, bolovi u zglobovim a i kostim a, ulozi, zglobna tuberkuloza, neuralgije, pleuritis, a fe k cije ž lije z d a, furunkl, om rzline. Literaturu i uzorke šalje Dr. R. R e i ss, Fheum asan- Zastupnici za Jugoslaviju: Spo/ jo d a s esier-dermasanom, koji djeluje u dubinu i prou zrokuje hiperemiju. Berlin N W. 8 7 Lij U porculanskim loncicima und Lenicet-Fabrik Ovom broju priloženi su letači: Perca inai (Ciba, Basel) i A l e p s a I (Pharm a-verglas, B eograd). llo n- mast, Cabiven injekcije, Thyangol-tablete i Tricalcol (Salus d. d., Ljubljana).