Vorausverfügung Name Datum ISBN-13 ISBN- XXX-X-XXX-XXXXX-X
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- Damian Solberg
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1 Datum ISBN-13 XXX-X-XXX-XXXXX-X
2 1 Inhaltsverzeichnis Teil 1 Wie bin ich, wenn es mir gut geht? Teil 2 Symptome Wie bin ich, wenn es mir gut geht? Teil 3 Meine UnterstützerInnen Teil 4 Soziale Angelegenheiten Teil 5 Medikamente Teil 6 Andere Behandlungen und Strategien Teil 7 Wo ich im Fall einer Krise sein möchte Teil 8 Wie man mir helfen soll Symptome, die zeigen, dass ich in einer Krise bin und andere Menschen brauche, die Verantwortung für meine Betreuung übernehmen, für meine Sicherheit sorgen und für mich Entscheidungen treffen. Teil 9 Besondere Bedürfnisse Teil 10 Ab wann diese nicht mehr verwendet werden soll Teil 11 Wenn ich in Gefahr bin Teil 12 Über dieses Dokument
3 2 3 3 Meine UnterstützerInnen Beziehung zu mir (FreundIn, AngehörigeR, SozialarbeiterIn usw.) Telefonnummer und/oder -Adresse Wen die psychiatrischen Dienste in einem Notfall verständigen sollen (z.b. bei einer Klinikeinweisung) (n) Telefonnummer/ -Adresse Meine Vertrauensperson für den Kontakt mit meinen UnterstützerInnen (sie informiert, dass ich in einer Krise bin, sie erinnert daran, was ich möchte, das man für mich erledigt) (n) Telefonnummer/ -Adresse Wie Meinungsverschiedenheiten unter meinen UnterstützerInnen geschlichtet werden sollen
4 4 5 4 Soziale Angelegenheiten Mit folgenden Personen möchte ich in einer Krise keinen Kontakt haben Soziale Angelegenheiten, die meine UnterstützerInnen für mich in einer Krise erledigen sollen (z.b. zu den Haustieren schauen, Geldangelegenheiten regeln, andere informieren, dass es mir nicht gut geht) Warum ich keinen Kontakt wünsche (muss nicht ausgefüllt werden) Worum sich diese Person kümmern soll, wenn ich in einer Krise bin
5 6 7 5 Medikamente In einer Krise waren bisher folgende Medikamente oder Zusatzpräparate hilfreich Mein/e PsychiaterIn des Medikaments Warum ich dieses Medikament wünsche Telefonnummer Mein/e BehandlungskoordinatorIn Telefonnummer Nicht geholfen haben des Medikaments Warum ich dieses Medikament lieber nicht nehmen würde Mein Hausarzt/meine Hausärztin Telefonnummer Ich lehne die Einnahme folgender Medikamente ab Aktuelle Medikamente (Liste) des Medikaments Warum ich dieses Medikament nicht nehmen will Bekannte Allergien auf Medikamente (auflisten)
6 8 9 6 Andere Behandlungen 76 Wo Andere ich im Behandlungen Fall einer Krise und Strategien sein und Strategien möchte Andere Behandlungen, die ich zur Zeit bekomme (auflisten) (z.b. Gesprächstherapie, Selbsthilfegruppen usw.) Erste Wahl (z.b. zu Hause bleiben mit Besuchen der Aufsuchenden Hilfe, bei meiner Mutter sein, Klinikeinweisung) Wo Warum mir dies am liebsten wäre Andere Behandlungen und Hilfe, die ich in einer Krise möchte Zweite Wahl (wenn die erste unmöglich ist) Art der Behandlung/Hilfe Wieso ich dies wünsche Wo Warum mir dies am liebsten wäre Andere Behandlungen und Hilfe, die ich ablehne Dritte Wahl (wenn die erste und zweite Wahl unmöglich sind) Art der Behandlung/Hilfe Wieso ich dies nicht wünsche Wo Warum mir dies am liebsten wäre
7 10 11 Im Fall einer Klinikeinweisung ziehe ich vor (die Abteilung/Klinik oder Art von Abteilung deiner Wahl angeben, z.b. eine geschlechtergetrennte Abteilung) 68 Wie man mir helfen soll Welche Unterstützung von anderen Menschen mir in einer Krise hilft (auflisten) Abteilung/Klinik Warum ich dorthin gehen möchte Im Fall einer Klinikeinweisung möchte ich NICHT nach gehen (die Abteilung/Klinik oder Art von Abteilung, die ich vermeiden möchte, z.b. eine gemischte Abteilung) Abteilung/Klinik Warum ich NICHT dorthin gehen möchte Was mir NICHT hilft (auflisten und dafür Gründe angeben)
8 Besondere Bedürfnisse Probleme mit der körperlichen Gesundheit Problem (z.b. Schwerhörigkeit, Diabetes usw.) Was ich deswegen brauche (z.b. schriftliche Informationen, zuckerfreie Diät) Dinge, die ich im Fall einer Klinikeinweisung dabei haben möchte (z.b. ein Foto meiner Kinder, mein Tagebuch, meine Brille) Religiöse/kulturelle Bedürfnisse Vielleicht gibt es noch bestimmte Sachen, die mich nerven und andere Dinge, die man über mich wissen sollte (z.b. hasse ich es, wenn man mir»mein Lieber/meine Liebe«sagt,»ich bin ein Morgenmuffel«) Essen/Diätvorschriften Andere besondere Bedürfnisse
9 Wenn ich in Gefahr bin 10 Ab wann diese nicht mehr verwendet werden soll Wenn mein Verhalten mich selbst oder andere Menschen gefährdet, möchte ich, dass meine UnterstützerInnen Folgendes tun (beschreibe, was sie tun sollen) Wie man merkt, dass ich wieder Verantwortung für mich selbst übernehmen kann und ab wann dieser Plan nicht mehr angewendet werden soll
10 Über dieses Dokument Ich habe diese Verfügung am erstellt (Datum) Notizen Mit der Unterstützung von (liste auf, wer, wenn überhaupt jemand, dir dabei geholfen hat) Jegliche Verfügung mit einem neueren Datum ersetzt diese. Unterschrift (deine Unterschrift) Datum Bezeugt von Unterschrift Datum Dauernde Vertretungsvollmacht (wenn du eine hast) Telefonnummer
11 18 19 Notizen Notizen
12 20 Notizen Impressum Englische Originalausgabe: Advance Directive (2 nd ed, 2007). Autorinnen: Rachel Perkins, Miles Rinaldi, South West London and St George s Mental Health NHS Trust. 2007: South West London and St George s Mental Health NHS Trust, London UK Herausgeber der deutschen Ausgabe: Christoph Abderhalden, Bern; Michael Schulz, Bielefeld; Harald Stefan, Wien; Andréa Winter, Bern Deutsche Übersetzung und Bearbeitung: Andréa Winter, Bern Gestaltung: Katrin Ginggen, Typografie und Grafik, Basel für die deutsche Ausgabe: Universitäre Psychiatrische Dienste UPD Bern; Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Bethel, Bielefeld; Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Wien Verlag und Bezugsquelle: Universitäre Psychiatrische Dienste (UPD) Bern, Abteilung Forschung/Entwicklung Pflege und Pädagogik, Bolligenstrasse 111, 3000 Bern 60, Schweiz Printed in Switzerland ISBN
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