Ich weise folgende Qualifikation für die Röntgendiagnostik nach und füge die entsprechenden Zeugnisse meinem Antrag bei:

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1 Arztstempel Ergänzungsbogen zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Röntgenleistungen nach Anwendungsklassen II bis VI, XII und XIII gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr Fachliche Qualifikation Ich weise folgende Qualifikation für die Röntgendiagnostik nach und füge die entsprechenden Zeugnisse meinem Antrag bei: Facharzt für Radiologie Facharzt für Diagnostische Radiologie Weiterbildung in der Röntgendiagnostik war nachweislich Bestandteil der Facharztausbildung gemäß Weiterbildungsordnung unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes Nachweis einer Ausbildung gemäß 5 Abs. 3 der Qualifikationsvereinbarung für Strahlendiagnostik und -therapie der KBV vom 10. Febr Apparative Voraussetzungen - Gewährleistung Hinweis: Der Nachweis kann durch die Gewährleistung des Herstellers, dass das verwendete Gerät den Anforderungen o. g. Vereinbarung entspricht, geführt werden. ANWENDUNGSKLASSE II... Typ:... Baujahr:... Leistung:... kw bei 100 kv

2 - 2 - in folgendem Gerät eingebaut:... in folgendem Gerät eingebaut:... ANWENDUNGSKLASSE III Typ:... Baujahr:... Leistung:... kw bei 100 kv... in folgendem Gerät eingebaut: in folgendem Gerät eingebaut:... (Jede weitere Röntgenröhre bitte auf gesondertem Beiblatt aufführen!) Das Gerät verfügt über eine BV/TV-Kette

3 - 3 - ANWENDUNGSKLASSE IV... Typ:... Baujahr:... Leistung:... kw bei 100 kv.. in folgendem Gerät eingebaut:..... in folgendem Gerät eingebaut:... (Jede weitere Röntgenröhre bitte auf gesondertem Beiblatt aufführen!) Das Gerät verfügt über eine BV/TV-Kette Für angiographische Serienaufnahmen: Einebenen-Serienangiographie Zweiebenen-Serienangiographie für zerebrale Angiographie... Typ:... Baujahr:... automatischer Filmwechsler Kassettenwechsler Bildverstärker-Aufnahmesystem Kinematographie-Einrichtung Hersteller:... Typ:...

4 - 4 - ANWENDUNGSKLASSE V Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung. Typ:... Baujahr:... Generatorleistung:... kw bei 75 kv ANWENDUNGSKLASSE VI Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung Hersteller:... Typ:... Baujahr:... Generatorleistung:... kw bei 90 kv ANWENDUNGSKLASSE XII Die vorgenannte Röntgeneinrichtung verfügt über eine hochauflösende Röntgen- Fernseheinrichtung inkl. digitaler Bildverarbeitung und entspricht den Forderungen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr für die digitale Bildverstärker-Radiographie. ANWENDUNGSKLASSE XIII Die vorgenannte Röntgeneinrichtung verfügt zur Bildverarbeitung über geeignete Speicherleuchtstofffolien und eine formatunabhängige Bilddatenerfassung, die die Forderungen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr für die digitale Lumineszenz-Radiographie erfüllt. Die genannte apparative Ausstattung genügt den Forderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Röntgenverordnung (RöV) sowie den Forderungen nach Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Ort, Datum Unterschrift des Arztes... Unterschrift der Service-/Lieferfirma

5 Erklärung Die vorgenannten Apparaturen sind betriebsfertig ab:... der Genehmigungsbescheid des Gewerbeaufsichtsamtes entsprechend 3 RöV die Bestätigung über die Anzeige beim Gewerbeaufsichtsamt entsprechend 4 RöV ist beigefügt wird nachgereicht Standort der Geräte in den Räumen der eigenen Praxis außerhalb der eigenen Praxis Anschrift:... Betreiber:... Gemeinsame Apparatenutzung ja nein Nutzungsvertrag ist beigefügt Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt Ort, Datum Unterschrift des Arztes