Antrag auf Elterngeld (für Geburten ab ) nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz BEEG

Transkript

1 Amt für Soziale Dienste Elterngeldstelle Hans-Böckler-Str Bremen Öffnungszeiten: donnerstags 8.00 bis Uhr Eingangsstempel Aktenzeichen: Antrag auf Elterngeld (für Geburten ab ) nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz BEEG Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Lebensmonate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. Die Vollständigkeit des Antrages ermöglicht eine schnelle Entscheidung. Informationen und Erläuterungen zu den Randnummern finden Sie im Infoblatt. Eine Antragstellung ist per Post, per Einwurf in den Briefkasten der Elterngeldstelle und durch persönliche Abgabe während der Öffnungszeiten möglich. 1 Angaben zum Kind, für das Elterngeld beantragt wird Bitte fügen Sie die Geburtsurkunde des Standesamtes bei bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind. Nachname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Mehrlingsgeburt Zahl der Kinder: Vorname(n): erstmaliger Antrag es liegt bereits ein Antrag vor zum Aktenzeichen (AZ.): 2 Persönliche Angaben Bitte machen Sie die persönlichen Angaben immer für beide Elternteile. Elternteil 1 Elternteil 2 Anrede Frau Herr Frau Herr Nachname Vorname Geburtsdatum Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Beruf Telefon-Nr. (freiwillig) (freiwillig) Steuerliche Identifikationsnummer (11-stellige Nr.) Familienstand Ohne Angabe dieser Nummer kann keine Bewilligung erfolgen. Ich bin ledig. Ich bin verheiratet. Ich lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft. Ich bin dauernd getrennt lebend/ geschieden/ verwitwet. (unzutreffendes streichen) Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen. Ich bin ledig. Ich bin verheiratet. Ich lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft. Ich bin dauernd getrennt lebend/ geschieden/ verwitwet. (unzutreffendes streichen) Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen. 3 Bankverbindung Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin: Kreditinstitut IBAN (22-stellig) BIC (11-stellig) Kontoinhaber(-in) Seite 1 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Januar 2018

2 4 Staatsangehörigkeit / Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt / Arbeitsverhältnis EU / NATO Staatsangehörigkeit Wohnsitz/ Gewöhnlicher Aufenthalt Arbeitsverhältnis Sonderstatus Elternteil 1 Elternteil 2 deutsch Bitte eine Kopie (Vorder- und Rückseite) des Personalausweises beifügen. EU-/EWR-Staat/Schweiz: (Bitte eintragen) andere Staatsangehörigkeit: (Bitte eintragen) Bitte Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis oder sonstigen Aufenthaltstitel beifügen Deutschland seit Geburt seit: EU-/EWR-Staat/Schweiz: (Bitte eintragen) andere: (Bitte eintragen) seit/vom bis Ich stehe in einem Arbeitsverhältnis bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit aus ja, in Deutschland ja, im Ausland, in Bei einem Arbeitsverhältnis im Ausland fügen Sie bitte einen Nachweis bei Ich bin Mitglied/Beschäftigte(r): bei einer Institution der EU bzw. einer Zwischenstaatlichen Einrichtung ja der NATO-Truppe oder des zivilen Gefolges in Deutschland stationiert bzw. tätig ja einer diplomatischen Mission oder Konsularischen Vertretung anderer Staaten - in Deutschland tätig ja Bitte bei ja einen Nachweis beifügen deutsch Bitte eine Kopie (Vorder- und Rückseite) des Personalausweises beifügen. EU-/EWR-Staat/Schweiz: (Bitte eintragen) andere Staatsangehörigkeit: (Bitte eintragen) Bitte Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis oder sonstigen Aufenthaltstitel beifügen Deutschland seit Geburt seit: EU-/EWR-Staat/Schweiz: (Bitte eintragen) andere: (Bitte eintragen) seit/vom bis Ich stehe in einem Arbeitsverhältnis bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit aus 5 Antragstellung Wenn Sie Elterngeld (zunächst) nur alleine beantragen, müssen Sie die Angaben bis einschließlich Nr. 13 nur für sich ausfüllen. Leistungshöhe Übertragung der Partnermonate Ich beantrage hiermit Elterngeld, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben. Ich melde hiermit meinen Elterngeldanspruch an, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben. Die Antragstellung erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt. Bitte Antrag rechtzeitig stellen! Ich nehme voraussichtlich kein Elterngeld in Anspruch. Ich beantrage Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor der Geburt (auch zur Ermittlung des Freibetrags für andere Sozialleistungen) Ich beantrage Elterngeld ohne Berücksichtigung von Erwerbseinkommen vor der Geburt (300 Basiselterngeld bzw. 150 Elterngeld Plus mtl.) ja, in Deutschland Mir steht Elterngeld (auch die Partnermonate) alleine zu, weil ja, im Ausland, in Bei einem Arbeitsverhältnis im Ausland fügen Sie bitte einen Nachweis bei Ich bin Mitglied/Beschäftigte(r): bei einer Institution der EU bzw. einer Zwischenstaatlichen Einrichtung ja der NATO-Truppe oder des zivilen Gefolges in Deutschland stationiert bzw. tätig ja einer diplomatischen Mission oder Konsularischen Vertretung anderer Staaten - in Deutschland tätig ja Bitte bei ja einen Nachweis beifügen Ich beantrage hiermit Elterngeld, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben. Ich melde hiermit meinen Elterngeldanspruch an, wie in der Tabelle unter Nr. 6 angegeben. Die Antragstellung erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt. Bitte Antrag rechtzeitig stellen! Ich nehme voraussichtlich kein Elterngeld in Anspruch. Ich beantrage Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor der Geburt (auch zur Ermittlung des Freibetrags für andere Sozialleistungen) Ich beantrage Elterngeld ohne Berücksichtigung von Erwerbseinkommen vor der Geburt (300 Basiselterngeld bzw. 150 Elterngeld Plus mtl.) bei mir die Voraussetzungen für den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende vorliegen und der andere Elternteil weder mit mir noch mit dem Kind in einer Wohnung lebt, die Betreuung dem anderen Elternteil unmöglich ist (medizinische Gründe) oder das Wohl des Kindes mit der Betreuung durch den anderen Elternteil gefährdet wäre. Zudem erfolgt für mindestens zwei Monate eine Minderung des Erwerbseinkommens. Bitte Erklärung zum Einkommen ausfüllen! Seite 2 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Januar 2018

3 6 Inanspruchnahme des Elterngeldes nach Leistungsarten In dieser Tabelle kreuzen Sie bitte an, wann Sie die Leistungen beziehen möchten. Hinweise und Beispiele finden Sie auf den Seiten 8 und 9 der Anleitung zum Ausfüllen des Antrags. Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. die Wochenarbeitsstunden (W-Std.) eintragen! Viertes Lebensjahr Drittes Lebensjahr Zweites Lebensjahr Erstes Lebensjahr Elternteil 1/ Name: Lebensmonat Basis- Elterngeld Elterngeld Plus Partner- Bonus Arbeitszeit (W-Std.) Elternteil 2/ Name: Basiselterngeld kann nur innerhalb der ersten 14 Lebensmonate des Kindes in Anspruch genommen werden! Lebensmonat Basis- Elterngeld Basiselterngeld kann nur innerhalb der ersten 14 Lebensmonate des Kindes in Anspruch genommen werden! Elterngeld Plus Partner- Bonus Arbeitszeit (W-Std.) Seite 3 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Januar 2018

4 7 Kindschaftsverhältnis leibliches Kind Elternteil 1 Elternteil 2 angenommenes Kind (Adoptivkind), auch wenn das Adoptionsverfahren noch nicht abgeschlossen ist. Die Aufnahme in meinen Haushalt erfolgte am (Datum eintragen) Bitte Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen sonstiges Kindschaftsverhältnis: (z.b. Enkelkind/Kind der Ehefrau/des Ehemannes oder der Lebenspartnerin/des Lebenspartners) (Bitte eintragen) leibliches Kind angenommenes Kind (Adoptivkind), auch wenn das Adoptionsverfahren noch nicht abgeschlossen ist. Die Aufnahme in meinen Haushalt erfolgte am (Datum eintragen) Bitte Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen sonstiges Kindschaftsverhältnis: (z.b. Enkelkind/Kind der Ehefrau/des Ehemannes oder der Lebenspartnerin/des Lebenspartners) 8 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen ständig zeitweise vom bis 9 Krankenversicherung der Eltern Krankenkasse Name, Anschrift der Krankenkasse (bitte eintragen) Ich bin pflichtversichert Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert Ich bin als Familienangehörige/r mitversichert Ich bin privat krankenversichert Ich bin nicht krankenversichert (Bitte eintragen) Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen ständig zeitweise vom bis Name, Anschrift der Krankenkasse (bitte eintragen) Ich bin pflichtversichert Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert Ich bin als Familienangehörige/r mitversichert Ich bin privat krankenversichert Ich bin nicht krankenversichert 10 Auf das Elterngeld anzurechnende Einnahmen Mutterschaftsgeld Kindschaftsverhältnis Haushaltszugehörigkeit Arbeitgeberzuschuss nach der Entbindung Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung Sonstige Zuschüsse nach beamtenund soldatenrechtlichen Vorschriften Leistungen aus dem Ausland Die Mutter des Kindes bezieht/bezog Mutterschaftsgeld ja von der Krankenkasse vom Bundesversicherungsamt Die Mutter des Kindes bezieht/bezog einen Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld nach der Entbindung ja Die Mutter des Kindes bezieht/bezog Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung ja, für die Zeit bis Die Schutzfrist beginnt am: Die Mutter des Kindes bezieht/bezog Zuschüsse nach beamtenoder soldatenrechtlichen Vorschriften ja für die Zeit vom bis Die Mutter des Kindes bezieht/bezog Leistungen aus dem Ausland, auf die für die Mutterschutzzeit(en) bzw. aus Anlass der Geburt Anspruch besteht ja Bitte fügen Sie eine Bescheinigung der Krankenkasse bei.) Bitte fügen Sie für alle Monate mit Arbeitgeberzuschuss die entsprechenden Lohn- und Gehaltsbescheinigungen des Arbeitgebers bei. Bitte fügen Sie Ihre Bezügemitteilung und eine Bescheinigung über die Dauer der Mutterschutzfrist bei. Bitte fügen Sie Ihre Bezügemitteilung bei. Bitte fügen Sie eine Bescheinigung über diese Leistungen bei. Seite 4 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Januar 2018

5 11 Einkommen aus Erwerbstätigkeit VOR der Geburt des Kindes Innerhalb des 12- Monatszeitraums vor Geburt/ bzw. vor Mutterschaftsbeginn Elternteil 1 Elternteil 2 Ich habe vor der Geburt des Kindes Einkommen aus Erwerbstätigkeit erzielt ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der Ich habe vor der Geburt des Kindes Einkommen aus Erwerbstätigkeit erzielt ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der Bezug von sonstigen Leistungen VOR der Geburt des Kindes Ich habe vor der Geburt sonstige Leistungen bezogen (z. B. Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind etc.) ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der 12 Zeitraum NACH der Geburt des Kindes Elternzeit / (Rest-)Urlaub Ich habe vor der Geburt sonstige Leistungen bezogen (z. B. Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind etc.) ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der Inanspruchnahme von Elternzeit und/oder (Rest-) Urlaub im Elterngeldbezugszeitraum (vgl. Tabelle unter Nr. 6) (Erwerbs-) Tätigkeit im Elterngeldbezugszeitraum (vgl. Tabelle unter Nr. 6) Sonstige Leistungen im Elterngeldbezugszeitraum (vgl. Tabelle Nr. 6) Ich nehme Elternzeit vom bis und vom bis Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei. Ich habe Tage Resturlaub und nehme diesen in Anspruch vom bis und vom bis Der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit von Wochenstunden Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei. Ich übe eine Teilzeittätigkeit nach der Geburt des Kindes vom bis mit Wochenstunden und vom bis mit Wochenstunden Bitte machen Sie weitere Angaben auf der Ich bin nach der Geburt in einer Berufsbildung (Ausbildung/Schulausbildung/Berufsbildungsmaßnahme/Studium) vom bis Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Ich betreue nach der Geburt Kinder in Tagespflege vom bis Anzahl der Kinder: (bitte eintragen) Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Ich übe keine Erwerbstätigkeit aus, während ich Elterngeld beziehe. Ich nehme Elternzeit vom bis und vom bis Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei. Ich habe Tage Resturlaub und nehme diesen in Anspruch vom bis und vom bis Der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit von Wochenstunden Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des Arbeitgebers bei. (Erwerbs-) Tätigkeit / Ausbildung / Tagespflege Ich übe eine Teilzeittätigkeit nach der Geburt des Kindes vom bis mit Wochenstunden und vom bis mit Wochenstunden Bitte machen Sie weitere Angaben auf der Ich bin nach der Geburt in einer Berufsbildung (Ausbildung/Schulausbildung/Berufsbildungsmaßnahme/Studium) vom bis Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Ich betreue nach der Geburt Kinder in Tagespflege vom bis Anzahl der Kinder: (bitte eintragen) Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Ich übe keine Erwerbstätigkeit aus, während ich Elterngeld beziehe. Bezug von sonstigen Leistungen (z.b. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein vorher geborenes Kind etc.) Während ich Elterngeld bekomme, beziehe ich auch sonstige Leistungen ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der Während ich Elterngeld bekomme, beziehe ich auch sonstige Leistungen ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der Seite 5 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Januar 2018

6 13 Weitere im Haushalt lebende Kinder Angaben für statistische Zwecke und zur Prüfung des Geschwisterbonus Anzahl der Kinder, in meinem/unserem Haushalt : Geschwisterkinder Kindschaftsverhältnis zu Familienname, Vorname Geburtsdatum Elternteil 1 Elternteil 2 Liegt bei einem der oben genannten Kinder eine Behinderung vor? ja Bitte fügen Sie den Feststellungsbescheid oder Ausweis bei. Handelt es sich bei einem der oben genannten Kinder um ein adoptiertes Kind bzw. ein Kind, das mit dem Ziel der Adoption aufgenommen wurde? ja Bitte fügen Sie eine Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle bei. 14 Erklärung zur Einkommensgrenze Erklärung zur Einkommensgrenze Die für den Elterngeldanspruch maßgeblichen Einkommensgrenzen liegen für Elternpaare bei Euro und für Alleinerziehende bei Euro. Ich werde/wir werden diese Einkommensgrenze nicht überschreiten überschreiten In diesem Fall besteht kein Anspruch auf Elterngeld evtl. überschreiten Das Elterngeld wird bis zur Vorlage der/des Steuerbescheide(s) vorläufig gewährt. Gegebenenfalls wird zu viel gezahltes Elterngeld zurück gefordert. Der/die Steuerbescheid(e) für das Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes liegt/liegen noch nicht vor liegt/liegen bereits vor Bitte beifügen 15 Abschließende Erklärung und wichtige Hinweise Ich werde/wir werden bei Änderung der Verhältnisse die zuständige Elterngeldstelle unverzüglich unterrichten, insbesondere bei Aufnahme einer Erwerbstätigkeit (Vollzeit/Teilzeit) auch einer sog. geringfügigen Beschäftigung -, bei Aufnahme einer Erwerbstätigkeit des/der Ehegatten/Partnerin/Partners in einem EU/EWR-Staat - außerhalb Deutschlands - und der Schweiz, wenn sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert, wenn Entgeltersatzleistungen (z.b. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Insolvenzgeld, Elterngeld für ein vorher geborenes Kind) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt/bezogen werden, wenn Mutterschaftsgeld während des Elterngeldbezugs vor der Geburt eines weiteren Kindes bezogen wird, wenn das Kind oder ein beim Geschwisterbonus berücksichtigtes Kind nicht mehr von mir betreut und erzogen wird, wenn das Kind oder ein beim Geschwisterbonus berücksichtigtes Kind nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt oder eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt. Ich versichere/wir versichern, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und für das Kind, für das hiermit Elterngeld beantragt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird. Mir/Uns ist bekannt, dass unterlassene, wahrheitswidrige oder verspätete Angaben, die für den Anspruch auf Elterngeld von Bedeutung sind, eine Ordnungswidrigkeit darstellen, die mit einem Bußgeld geahndet werden können. Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß 67a des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes erhoben. Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach 66 SGB I ganz oder teilweise entziehen oder versagen. Soweit für den Bezug von Elterngeld die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils erforderlich ist, gilt sie hiermit als erteilt (siehe Infoblatt Anspruchsberechtigung ). Mit Ihrer Unterschrift nehmen Sie gleichzeitig von der Antragstellung durch den jeweils anderen Elternteil Kenntnis. Ort, Datum Unterschrift Elternteil 1 Unterschrift Elternteil 2 ggf. Unterschrift gesetzlicher Vertreter/Pfleger Seite 6 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Januar 2018

7 Nachname, Vorname Elternteil 1 Aktenzeichen (soweit bekannt) Nachname, Vorname Kind Geburtsdatum Kind E l t e r n t e i l 1 Erklärung zum Einkommen als Anlage zum Antrag auf Elterngeld (Bitte beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen in dem Informationsblatt) Bitte ankreuzen! N E i n k o m m e n V O R d e r G e b u r t d e s K i n d e s Nichtselbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik N Land- und Forstwirtschaft ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Gewerbebetrieb (auch Photovoltaikanlagen) ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Selbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Sonstige Leistungen ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik SO N i c h t s e l b stst ä n d i g e A r b e i t Grundsätzlich maßgeblich ist das Einkommen der zwölf Monate vor dem Monat der Geburt des Kindes. Grundlage sind die Angaben in den für die maßgeblichen Monate erstellten Lohn- und Gehaltsabrechnungen des Arbeitgebers. Bitte legen Sie die Lohn- und Gehaltsabrechnungen für diesen Zeitraum vor. Haben Sie in den zwölf Monaten vor dem Monat der Geburt des Kindes - Elterngeld für ein älteres Kind bezogen (ohne Berücksichtigung einer Verlängerung des Auszahlungszeitraums)? - Mutterschaftsgeld bezogen? - einer Mutterschutzfrist (nicht als Beamtin) unterlegen, ohne dass Mutterschaftsgeld bezogen wurde? - Einkommensverlust durch eine Krankheit, die maßgeblich durch eine Schwangerschaft bedingt war? - Einkommensverlust durch Wehr- oder Zivildienst? Kalendermonate, in denen eine der vorgenannten Voraussetzungen erfüllt war, werden bei der Bestimmung des Bemessungszeitraums nicht berücksichtigt. In einem solchen Fall wird das Einkommen der vorangegangenen Kalendermonate zu Grunde gelegt. Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Auf die Anwendung der Verschiebung vorstehender Zeiträume kann durch schriftliche Erklärung verzichtet werden. Bitte setzen Sie sich gegebenenfalls mit Ihrer Elterngeldstelle in Verbindung! Im zutreffenden Zwölfmonatszeitraum wurde Einkommen erzielt aus voller Erwerbstätigkeit Teilzeittätigkeit einem Freiwilligendienst (z. B. FSJ/FÖJ/BFD) einer/mehreren geringfügigen Beschäftigung/en Midijob (Gleitzone) Berufsausbildung Das Arbeitsverhältnis endete am (z.b. wegen Kündigung, Befristung) G Hatten Sie in dem danach maßgeblichen Zeitraum auch Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und/oder selbstständiger Arbeit? ja Der nach G maßgebliche steuerliche Veranlagungszeitraum ist dann auch für die Ermittlung des Einkommens aus nichtselbstständiger Arbeit bindend. Bitte Lohn- und Gehaltsbescheinigungen des Arbeitgebers beifügen! L a n d - u. F o r s t w i r t s c h a f t / G e w e r b e b e t r i e b / S e l b s t s t ä n d i g e A r b e i t Grundsätzlich maßgeblich ist das Einkommen des letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraumes vor der Geburt des Kindes. Bitte legen Sie Ihren Steuerbescheid vor. Falls der Steuerbescheid noch nicht erteilt wurde, können Sie zur Vorläufigen Berechnung des Elterngeldes das Einkommen glaubhaft machen. Haben Sie im letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraum vor Geburt des Kindes - Elterngeld für ein älteres Kind bezogen (ohne Berücksichtigung einer Verlängerung des Auszahlungszeitraums)? - Mutterschaftsgeld bezogen? - einer Mutterschutzfrist unterlegen, ohne dass Mutterschaftsgeld bezogen wurde? Seite 1 Erklärung zum Einkommen ET 1 - Stand: 01/2018

8 - Einkommensverlust durch eine Krankheit, die maßgeblich durch eine Schwangerschaft bedingt war? - Einkommensverlust durch Wehr- oder Zivildienst? War im letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraum vor der Geburt des Kindes eine der vorgenannten Voraussetzungen erfüllt, wird auf Antrag das Einkommen des vorangegangenen abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraums zu Grunde gelegt. Ein solcher Antrag gilt auch für Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit, wenn diese neben selbstständiger Erwerbstätigkeit ausgeübt wurde. Ich beantrage, bei der Ermittlung des Einkommens die hiervon betroffenen steuerlichen Veranlagungsjahre zu überspringen: ja Bitte fügen Sie Nachweis(e) und Steuerbescheid(e) bei. Waren Sie kirchensteuerpflichtig? ja Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Mussten Sie Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung (auch an berufsständische Versorgungswerke) zahlen? ja Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Wurde/Wird das Gewerbe nach der Geburt des Kindes voraussichtlich abgemeldet? ja Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. SO S o n s t i g e L e i s t u n g e n ( E i n k o m m e n s e r s a t z l e i s t u n g e n ) Erhalten Sie Einkommensersatzleistungen (Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind, etc.) oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland? ja vom bis, Art: Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Bitte ankreuzen! N G E i n k o m m e n N A C H d e r G e b u r t d e s K i n d e s - i m b e a n t r a g t e n Z e i t r a u m ( E l t e r n g e l d b e z u g s z e i t r a u m ) Nichtselbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik N Land- und Forstwirtschaft ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Gewerbebetrieb (auch Photovoltaikanlagen) ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Selbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Sonstige Leistungen ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik SO N i c h t s e l b stst ä n d i g e A r b e i t Im Elterngeldbezugszeitraum werde ich voraussichtlich Einnahmen aus Erwerbstätigkeit haben ja Das voraussichtliche Einkommen ist glaubhaft zu machen, z.b. durch eine vom Arbeitgeber auszufüllende Arbeitszeit- und Verdienstbescheinigung oder durch einen Arbeitsvertrag. Hinweis: Bei der vorläufigen Zahlung kann es durch die endgültige Feststellung zu einer Rückforderung kommen. L a n d - u. F o r s t w i r t s c h a f t / G e w e r b e b e t r i e b / S e l b s t s t ä n d i g e A r b e i t Im Elterngeldbezugszeitraum werde ich voraussichtlich folgende Einnahmen (nicht Gewinn) haben: Einkunftsart Zeitraum (Lebensmonate) durchschnittlich mtl. Wochenstunden Selbstständige Arbeit Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft vom bis vom bis vom bis Die voraussichtlichen Einnahmen in diesem Zeitraum sind zunächst durch geeignete Unterlagen glaubhaft zu machen (nachvollziehbare Prognose durch Steuerberater, landwirtschaftlichen Buchführungsdienst, Selbsteinschätzung). Zur abschließenden Feststellung des zu berücksichtigenden Gewinns ist eine Gewinnermittlung vorzulegen, die mindestens den Anforderungen des 4 Abs. 3 Einkommensteuergesetz entspricht. Hinweis: Bei der vorläufigen Zahlung kann es durch die endgültige Feststellung zu einer Rückforderung kommen. SO S o n s t i g e L e i s t u n g e n ( E i n k o m m e n s e r s a t z l e i s t u n g e n ) Erhalten Sie Einkommensersatzleistungen (Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind, etc.) oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland? ja vom bis, Art: Bitte fügen Sie einen Nachweis bei A b s c h l i e ß e n d e E r k l ä r u n g Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Sollten sich Änderungen in Bezug auf die vorstehenden Angaben ergeben, werde ich dies der zuständigen Elterngeldstelle unverzüglich mitteilen. Ort, Datum Unterschrift ggf. Unterschrift gesetzlicher Vertreter/Pfleger Seite 2 Erklärung zum Einkommen ET 1 - Stand: 01/2018

9 Nachname, Vorname Elternteil 2 Aktenzeichen (soweit bekannt) Nachname, Vorname Kind Geburtsdatum Kind E l t e r n t e i l 2 Erklärung zum Einkommen als Anlage zum Antrag auf Elterngeld (Bitte beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen in dem Informationsblatt) Bitte ankreuzen! N E i n k o m m e n V O R d e r G e b u r t d e s K i n d e s Nichtselbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik N Land- und Forstwirtschaft ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Gewerbebetrieb (auch Photovoltaikanlagen) ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Selbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Sonstige Leistungen ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik SO N i c h t s e l b stst ä n d i g e A r b e i t Grundsätzlich maßgeblich ist das Einkommen der zwölf Monate vor dem Monat der Geburt des Kindes. Grundlage sind die Angaben in den für die maßgeblichen Monate erstellten Lohn- und Gehaltsabrechnungen des Arbeitgebers. Bitte legen Sie die Lohn- und Gehaltsabrechnungen für diesen Zeitraum vor. Haben Sie in den zwölf Monaten vor dem Monat der Geburt des Kindes - Elterngeld für ein älteres Kind bezogen (ohne Berücksichtigung einer Verlängerung des Auszahlungszeitraums)? - Mutterschaftsgeld bezogen? - einer Mutterschutzfrist (nicht als Beamtin) unterlegen, ohne dass Mutterschaftsgeld bezogen wurde? - Einkommensverlust durch eine Krankheit, die maßgeblich durch eine Schwangerschaft bedingt war? - Einkommensverlust durch Wehr- oder Zivildienst? Kalendermonate, in denen eine der vorgenannten Voraussetzungen erfüllt war, werden bei der Bestimmung des Bemessungszeitraums nicht berücksichtigt. In einem solchen Fall wird das Einkommen der vorangegangenen Kalendermonate zu Grunde gelegt. Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Auf die Anwendung der Verschiebung vorstehender Zeiträume kann durch schriftliche Erklärung verzichtet werden. Bitte setzen Sie sich gegebenenfalls mit Ihrer Elterngeldstelle in Verbindung! Im zutreffenden Zwölfmonatszeitraum wurde Einkommen erzielt aus voller Erwerbstätigkeit Teilzeittätigkeit einem Freiwilligendienst (z. B. FSJ/FÖJ/BFD) einer/mehreren geringfügigen Beschäftigung/en Midijob (Gleitzone) Berufsausbildung Das Arbeitsverhältnis endete am (z.b. wegen Kündigung, Befristung) G Hatten Sie in dem danach maßgeblichen Zeitraum auch Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und/oder selbstständiger Arbeit? ja Der nach G maßgebliche steuerliche Veranlagungszeitraum ist dann auch für die Ermittlung des Einkommens aus nichtselbstständiger Arbeit bindend. Bitte Lohn- und Gehaltsbescheinigungen des Arbeitgebers beifügen! L a n d - u. F o r s t w i r t s c h a f t / G e w e r b e b e t r i e b / S e l b s t s t ä n d i g e A r b e i t Grundsätzlich maßgeblich ist das Einkommen des letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraumes vor der Geburt des Kindes. Bitte legen Sie Ihren Steuerbescheid vor. Falls der Steuerbescheid noch nicht erteilt wurde, können Sie zur Vorläufigen Berechnung des Elterngeldes das Einkommen glaubhaft machen. Haben Sie im letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraum vor Geburt des Kindes - Elterngeld für ein älteres Kind bezogen (ohne Berücksichtigung einer Verlängerung des Auszahlungszeitraums)? - Mutterschaftsgeld bezogen? - einer Mutterschutzfrist unterlegen, ohne dass Mutterschaftsgeld bezogen wurde? Seite 1 Erklärung zum Einkommen ET 2 - Stand: 01/2018

10 - Einkommensverlust durch eine Krankheit, die maßgeblich durch eine Schwangerschaft bedingt war? - Einkommensverlust durch Wehr- oder Zivildienst? War im letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraum vor der Geburt des Kindes eine der vorgenannten Voraussetzungen erfüllt, wird auf Antrag das Einkommen des vorangegangenen abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraums zu Grunde gelegt. Ein solcher Antrag gilt auch für Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit, wenn diese neben selbstständiger Erwerbstätigkeit ausgeübt wurde. Ich beantrage, bei der Ermittlung des Einkommens die hiervon betroffenen steuerlichen Veranlagungsjahre zu überspringen: ja Bitte fügen Sie Nachweis(e) und Steuerbescheid(e) bei. Waren Sie kirchensteuerpflichtig? ja Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Mussten Sie Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung (auch an berufsständische Versorgungswerke) zahlen? ja Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Wurde/Wird das Gewerbe nach der Geburt des Kindes voraussichtlich abgemeldet? ja Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. SO S o n s t i g e L e i s t u n g e n ( E i n k o m m e n s e r s a t z l e i s t u n g e n ) Erhalten Sie Einkommensersatzleistungen (Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind, etc.) oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland? ja vom bis, Art: Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. Bitte ankreuzen! N G E i n k o m m e n N A C H d e r G e b u r t d e s K i n d e s - i m b e a n t r a g t e n Z e i t r a u m ( E l t e r n g e l d b e z u g s z e i t r a u m ) Nichtselbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik N Land- und Forstwirtschaft ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Gewerbebetrieb (auch Photovoltaikanlagen) ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Selbstständige Arbeit ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik G Sonstige Leistungen ja Bitte machen Sie weitere Angaben in Rubrik SO N i c h t s e l b stst ä n d i g e A r b e i t Im Elterngeldbezugszeitraum werde ich voraussichtlich Einnahmen aus Erwerbstätigkeit haben ja Das voraussichtliche Einkommen ist glaubhaft zu machen, z.b. durch eine vom Arbeitgeber auszufüllende Arbeitszeit- und Verdienstbescheinigung oder durch einen Arbeitsvertrag. Hinweis: Bei der vorläufigen Zahlung kann es durch die endgültige Feststellung zu einer Rückforderung kommen. L a n d - u. F o r s t w i r t s c h a f t / G e w e r b e b e t r i e b / S e l b s t s t ä n d i g e A r b e i t Im Elterngeldbezugszeitraum werde ich voraussichtlich folgende Einnahmen (nicht Gewinn) haben: Einkunftsart Zeitraum (Lebensmonate) durchschnittlich mtl. Wochenstunden Selbstständige Arbeit Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft vom bis vom bis vom bis Die voraussichtlichen Einnahmen in diesem Zeitraum sind zunächst durch geeignete Unterlagen glaubhaft zu machen (nachvollziehbare Prognose durch Steuerberater, landwirtschaftlichen Buchführungsdienst, Selbsteinschätzung). Zur abschließenden Feststellung des zu berücksichtigenden Gewinns ist eine Gewinnermittlung vorzulegen, die mindestens den Anforderungen des 4 Abs. 3 Einkommensteuergesetz entspricht. Hinweis: Bei der vorläufigen Zahlung kann es durch die endgültige Feststellung zu einer Rückforderung kommen. SO S o n s t i g e L e i s t u n g e n ( E i n k o m m e n s e r s a t z l e i s t u n g e n ) Erhalten Sie Einkommensersatzleistungen (Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind, etc.) oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland? ja vom bis, Art: Bitte fügen Sie einen Nachweis bei A b s c h l i e ß e n d e E r k l ä r u n g Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Sollten sich Änderungen in Bezug auf die vorstehenden Angaben ergeben, werde ich dies der zuständigen Elterngeldstelle unverzüglich mitteilen. Ort, Datum Unterschrift ggf. Unterschrift gesetzlicher Vertreter/Pfleger Seite 2 Erklärung zum Einkommen ET 2 - Stand: 01/2018

11 Beschäftigungsnachweis zur Vorlage bei der Elterngeldstelle Bremen für den Anspruch auf Elterngeld Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift ist bei uns seit mit einer regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit von Wochenstunden im Durchschnitt des Monats beschäftigt. Das Beschäftigungs-/Ausbildungsverhältnis ist unbefristet ist befristet bis wurde gekündigt zum Elternzeit wurde beantragt für die Zeit vom bis wurde nicht beantragt. Die wöchentliche Arbeitszeit wurde nach Geburt des Kindes für die Zeit vom bis auf Stunden reduziert. Ort und Datum Firmenstempel / Stempel der Dienststelle, Unterschrift Anschrift und Telefonnummer, Diese Bescheinigung ist gemäß 9 Bundeselterngeldgesetz (BEEG) auszustellen. Beschäftigungsnachweis; Stand: Januar Beschäftigungsnachweis zur Vorlage bei der Elterngeldstelle Bremen für den Anspruch auf Elterngeld Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift ist bei uns seit mit einer regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit von Wochenstunden im Durchschnitt des Monats beschäftigt. Das Beschäftigungs-/Ausbildungsverhältnis ist unbefristet ist befristet bis wurde gekündigt zum Elternzeit wurde beantragt für die Zeit vom bis wurde nicht beantragt. Die wöchentliche Arbeitszeit wurde nach Geburt des Kindes für die Zeit vom bis auf Stunden reduziert. Ort und Datum Firmenstempel / Stempel der Dienststelle, Unterschrift Anschrift und Telefonnummer, Diese Bescheinigung ist gemäß 9 Bundeselterngeldgesetz (BEEG) auszustellen. Beschäftigungsnachweis; Stand: Januar 2018

12 Bescheinigung über Mutterschaftsbezüge zur Vorlage bei der Elterngeldstelle Bremen für den Anspruch auf Elterngeld Name, Vorname Kein Anspruch auf Mutterschaftsgeld Das Mutterschaftsgeld beträgt nach 14 Abs. 2 MuSchG Vom bis kalendertäglich Euro Vom bis kalendertäglich Euro erhält als Beamtin, Richterin oder Soldatin Dienst- oder Anwärterbezüge nach 4 MuSchV oder entspechende Vorschriften in Höhe von kalendertäglich für die Zeit vom bis. erhält Krankentagegeld aufgrund des Verdienstausfalles aufgrund der Geburt gem. 192 Abs.5 VVG Vom bis Ort, Datum Stempel der Krankenkasse oder der Dienststelle, Unterschrift Anschrift und Telefonnummer, soweit nicht im Stempel enthalten 450 SZ 03 Januar 2018