Rahmenstrukturvertrag Versorgungsentwicklung (TK) Modul Überweisungssteuerung

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1 Information /6 [gültig ab ] Anlage 3 zum Versorgungsentwicklung zwischen und TK Weiterentwicklung Strukturen für Patienten mit gesteigertem Versorgungsbedarf ( zur Verbesserung medizinischen Versorgung) 1 Geltungsbereich (1) Die Vereinbarung findet Anwendung im Bereich und gilt für alle TK-Versicherten. (2) Diese Vereinbarung gilt für niegelassene Ärzte, bei niegelassenen Ärzten gemäß 32b Abs. 1 Ärzte-ZV angestellte Ärzte, Ärzte in Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V, Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren gemäß 95 SGB V, Ärzte in Einrichtungen gemäß 105 SGB V sowie Ärzte gemäß 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV (nachfolgend als Vertragsärzte bezeichnet). 2 Überweisungsverfahren (1) Zur verbesserten Versorgung soll die gezielte Vorstellung von Patienten, zumeist durch die Hausärzte bei Fachärzten, beschleunigt werden. Zu diesem Zweck vereinbaren die Vertragspartner eine beschleunigte Terminabstimmung bei Überweisung von Patienten insbesone durch Hausärzte an Fachärzte und umgekehrt, innerhalb Fachärzteschaft sowie in Ausnahmefällen durch Hausärzte an besons qualifizierte Hausärzte ( 24 BMV-Ä). Satz 2 gilt insoweit auch für das ggf. notwendige Einholen einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung vor einer vorgesehenen prästationären Behandlung bzw. stationären

2 8.9. 2/6 Information Einweisung mit dem Ziel, die Versorgung des Versicherten soweit wie möglich ambulant durchzuführen. (2) Der überweisende Vertragsarzt prüft die Dringlichkeit Konsultation und stuft diese auf dem Überweisungsschein unter Berücksichtigung nachfolgenden Dringlichkeitskategorien ein: Kategorie A (sehr dringend): Diagnostik und/o Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Vertragsarzt (im Folgenden übernehmen Vertragsarzt) und Information des überweisenden Vertragsarztes spätestens am nächsten Werktag. Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie A Vermeidung prästationärer Zeiten Vermeidung einer Krankenhauseinweisung Abklärung Notwendigkeit einer stationären Behandlung drohen Dauerschaden des Patienten hoch akutes Krankheitsbild Kategorie B (dringend): Diagnostik und/o Behandlung durch den übernehmenden Vertragsarzt und Information des überweisenden Vertragsarztes innerhalb einer Woche (7 Tage). Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie B Versagen einer begonnenen Therapie zunehmende/anhaltende Verschlechterung Symptomatik anhaltende Arbeitsunfähigkeit zur Abklärung des weiteren Behandlungsprozees Die Voraussetzungen zur Behandlung eines Patienten mit den Überweisungskategorien A bzw. B sind eine ausführliche Patientenanamnese, die klinische Untersuchung und Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen. Die Ergebnisse erhobenen Befunde sowie ggf. zur begonnenen Therapie o zu den üblichen Therapieversuchen sind zusammenzufassen und unter Kennzeichnung des Überweisungsscheines nach Abs. 3 zu übermitteln. Der überweisende Vertragsarzt teilt die Diagnose/Verdachtsdiagnose nach ICD-10 mit. (3) Der überweisende Vertragsarzt kennzeichnet auf dem Überweisungsschein (Muster 6), welche Art Überweisung vorliegt. Dazu wird für die Überweisungskategorie A die

3 Information /6 Kennzeichnung 93480A bzw. für die Überweisungskategorie B die Kennzeichnung 93480B im Feld Auftrag eingetragen. (4) Der übernehmende Vertragsarzt hat bei einem vom überweisenden Vertragsarzt ausgestellten Überweisungsschein bei Kennzeichnung mit Kategorie A o B diesen Patienten in dem vorgegebenen Zeitraum zu behandeln. Das Ergebnis Behandlung wird dem überweisenden Vertragsarzt entsprechend kurzfristig mitgeteilt. 3 Vergütung und Abrechnung (1) Die Vergütung vertragsärztlichen Leistungen im Rahmen des allgemeinen Versorgungsauftrages richtet sich nach dem EBM. (2) Für die zusätzlichen Leistungen im Rahmen dieses Vertrages erhalten die Vertragsärzte gemäß 1 Abs. 2 nachfolgende Vergütung: SNR Leistungsinhalt/Vergütungsvoraussetzungen Vergütung Kategorie A 93480A Überweisen Vertragsarzt 6,00 - Diagnostik und/o Behandlung und/o - Abklärung Notwendigkeit stationärer Einweisungen 93481A Überweisung (inkl. Anamnese, Diagnose, Befund und Fragestellung) gemäß 2 Abs. 2 mit Zielstellung, dass spätestens am nächsten Werktag die Leistungsinhalte Überweisung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) durchgeführt werden, Ermittlung eines geeigneten übernehmenden Vertragsarztes und Terminvereinbarung Übernehmen Vertragsarzt Bereitstellen kurzfristiger Behandlungskapazitäten, Terminvergabe, Diagnostik und/o Behandlung und Befunddokumentation spätestens am nächsten Werktag 16,00

4 8.9. 4/6 Information SNR Leistungsinhalt/Vergütungsvoraussetzungen Vergütung Kategorie B 93480B Überweisen Vertragsarzt 5,00 - Diagnostik und/o Behandlung und/o - Abklärung Notwendigkeit stationärer Einweisungen 93481B Überweisung (inkl. Anamnese, Diagnose, Befund und Fragestellung) gemäß 2 Abs. 2 mit Zielstellung, dass innerhalb von 1 Woche (7 Tage) die Leistungsinhalte Überweisung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) durchgeführt werden, Ermittlung eines geeigneten übernehmenden Vertragsarztes und Terminvereinbarung Übernehmen Vertragsarzt Bereitstellen kurzfristiger Behandlungskapazitäten, Terminvergabe, Diagnostik und/o Behandlung und Befunddokumentation innerhalb von 1 Woche (7 Tage) 12,00 (3) Die Abrechnung erfolgt durch Angabe Symbolnummern auf dem Behandlungsausweis. (4) Die Vergütung Pauschalen gemäß Abs. 2 wird von TK außerhalb morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Verfügung gestellt. Die erfasst die im Rahmen dieses Vertrages abgerechneten Leistungen kalenvierteljährlich im Formblatt 3. Für den Zahlungsverkehr gelten die Bestimmungen jeweiligen Vereinbarung zur Gesamtvergütung. 4 Auswertung Auf Basis Abrechnungsdaten im Formblatt 3 bewerten die Vertragspartner gemeinsam die Entwicklung Inanspruchnahme Leistungen nach 3 Abs. 2 und verständigen sich bei Bedarf zu einer Weiterentwicklung dieser Vereinbarung. Dabei fällt Fokus auf ausgewählte Diagnosen zur Nachweisbarkeit Vermeidung von Krankenhauseinweisungen gemäß Anlage 1.

5 Information /6 5 Inkrafttreten Das tritt zum in Kraft.

6 8.9. 6/6 Information Anhang 1 zu Anlage 3 zum zwischen und TK Indikationen zur Auswertung des Überweisungsverfahrens Die Durchführung Auswertung des Überweisungsverfahrens gem. 4 inkl. Beurteilung Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen soll insbesone folgende Gebiete umfassen: - Bandscheibendiagnostik/Untersuchung Wirbelsäule - Rheumadiagnostik/Gelenksteife - Ausgewählte psychische Erkrankungen (Angststörungen, leichte Depressionen, somatoforme Störungen) - Herpes Zoster - Crohn-Erkrankungen/Colitis Ulcerosa - Volumenmangel/unklare Gewichtsabnahme