Name... Vorname... Geschlecht m w Geburtsdatum... Adresse PLZ... Ort... Strasse... Telefon tagsüber... abends

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1 Anamnesebogen Datum: 1. Persönliche Daten Name... Vorname... Geschlecht m w Geburtsdatum... Adresse PLZ... Ort... Mit dem sorgfälltigen Ausfüllen des Anamnese-bogens unterstützen Sie eine ganzheitliche Sicht auf Ihre Beschwerden. Strasse... Telefon tagsüber... abends Wann sind Sie gut zu erreichen? Unter welcher Telefonnummer? Familienstand alleinstehend Ehe / Lebenspartnerschaft getrennt lebend geschieden verwitwet Kinder Bitte mit Name und Geburtsjahr Beruf Hausarzt Krankenversicherung gesetzlich Zusatzversicherung privat Beihilfe 1

2 2. Basisgesundheitsdaten und Medikamente Körpergröße Gewicht Hat sich Ihr Gewicht in letzter Zeit deutlich verändert? nein ja Blutdruck: normal erhöht niedrig Blutdruckmedikamente Thromboseneigung nein ja Allergien: nein ja, welche?... Wann war die letzte Antibiotikabehandlung?... Chronische Krankheiten: Diabetes mellitus Morbus Crohn Colitis ulcerosa Multible Sklerose Parkinson Epilepsie Neurodermitis Schuppenflechte Hashimoto Schilddrüsenunterfunktion Schilddrüsenüberfunktion Sonstige... Herzschrittmacher? nein ja für Frauen: Spirale? nein ja Künstliche Gelenke? nein ja, welche?... Ihre Antworten sind wichtige für die Behandlung mit Sanjo oder Osteopathie Nehmen Sie regelmäßig Medikamente... Name + Dosierung Hormone... Nahrungsergänzungsmittel... Sonstiges... 2

3 3. Beschwerden / Probleme, wegen derer Sie in die Praxis kommen Bitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden / Probleme.... Bisherige Befunde / Therapie... Seit wann haben Sie diese Beschwerden? Sind die Beschwerden abhängig von Tageszeit, Wetter, Jahreszeit, Tätigkeit, Nahrung? Gab es vor dem ersten Auftreten besondere Ereignisse (z.b. Erkrankung, Hautausschlag, Operation, Zahnbehandlung, Medikamente, Diät, Veränderungen in Beruf- oder Privatleben, Sorgen, Trauer, Schreck)

4 4. Überblick über bisherige Erkrankungen / Operationen/ einschneidende Ereignisse in meinem Leben Operationen Wissen Sie noch, wann die Operationen ungefähr waren? Dann bitte angeben Impfungen: Wurden Auffrischungsimpfungen (z.b. Tetanus) durchgeführt?... Grippeimpfung?... Gab es Reaktionen auf Impfungen?... Zähne Wurzelbehandlung nein ja Implantat nein ja Infektionskrankheiten Haben /hatten Sie eine der folgenden Krankheiten: Borreliose Hepatitis Gonorrhöe,(Tripper) Syphilis Tuberkulose HIV sonstige:... Wichtige bzw. einschneidende Ereignisse in meinem Leben: z.b. Schulwechsel, Arbeitswechsel, Umzug, Geburten, Trennung, Todesfälle... bitte mit Jahreszahl

5 6. Symptome von Kopf bis Fuß 6.1 Kopf Kopfschmerzen nie selten häufig (wie oft?) Schwindel... Gedächtnis Vergesslichkeit Konzentrationsstörungen Gehirn: Schlaganfall Epilepsie Hirnblutung Parkinson Augen kurzsichtig weitsichtig Bindehautentzündung Grauer Star Augeninnendruck erhöht Ohren Tinnitus Schwerhörig Mittelohrentzündung Haare Haarausfall: nein ja kreisrund vorzeitige Ergrauen: nein ja 6.2 Rücken Arme Beine Knochen - Gelenke Künstliche Gelenke nein ja Knie Hüfte Schulter Links / rechts nicht vergessen Operation Arthrose... Osteoporose nein ja Rücken - Wirbelsäule (WS) - Hüfte Nacken Verspannungen Schmerzen Bewegungseinschränkung Schultern Verspannungen Schmerzen Bewegungseinschränkung WS Skoliose M. Bechterew Scheuermann Schmerzen Bewegungseinschränkung Wirbelbruch unterer Rücken Ischias Hexenschuss Bandscheibenvorfall Verspannungen Schmerzen Bewegungseinschränkung Hüftgelenk Schmerzen Bewegungseinschränkung 5

6 Arme Verletzung Schmerzen Tennisellenbogen Taubheitsgefühl Hand/Arm schläft nachts ein Karpaltunnelsyndrom Beine Verletzung Schmerzen Taubheitsgefühl Fersensporn Krampfadern offene Beine häufiges Umknicken Knöchel geschwollen nein ja abends verstärkt nein ja Beine hochlegen hilft nein ja 6.3 Haut Neurodermitis Schuppenflechte Warzen Hautkrebs 6.4 Nase - Atemwege - Infekte Nasennebenhöhlenentzündung nein ja Rachenmandeln entfernt nein ja Atembeschwerden nein ja, bei... Asthma nein ja Chronische Bronchitis nein ja Wie häufig leiden Sie pro Jahr an einem Infekt ( Erkältung):... Sonstiges Innere Organe Schilddrüse: Überfunktion Unterfunktion Vergrößerung Hashimoto Operation Schilddrüsenhormone Herz Stechen Druckgefühl Infarkt Beklemmung Rhythmusstörungen Leber / Galle Fettleber Hepatitis Fettverdauung schlecht Gallensteine Gallenkolik Gallenblase entfernt... Magen Gastritis Sodbrennen Magengeschwür Darm Hämorrhoiden Polypen Divertikel Colitis ulcerosa M.Crohn Reizdarm Blinddarmoperation Darmspiegelung Niere Nierenstein Nierenbeckenentzündung Zyste Funktion eingeschränkt Blase Senkung Schwäche Neigung zu Blasenentzündung 6

7 6.6 Geschlechtsorgane Brust: Entzündung Einziehungen Knötchen Tumor Ladiies first Unterleib / Geschlechtsorgane Senkung Ausfluss Pilzinfektion Geschlechtskrankheiten Myom Tumor Eierstockentzündung Ausschabung Sterilisation Operation auffälliger Befund beim "Pap Abstrich":... Menstruation: In welchem Alter war die erste Blutung:... wann die letzte:... Beschwerden vor - nach - während der Regel welche?... Dauer und Stärke der Blutung:... Zwischenblutung?... Wechseljahrsbeschwerden... Besonderheiten in der Schwangerschaft: Fehlgeburt Abtreibung Kaiserschnitt Gestose Diabetes... Penis, Prostata: Entzündungen Ausfluss Infektionen Beschwerden beim Wasserlassen Prostata vergrößert Prostataoperation... Nur für die Herren der Schöpfung Sexualität erfüllt akzeptabel unbefriedigend schmerzhaft Für und Verhütungsmittel Pille Spirale Sonstige Besteht Kinderwunsch? nein ja 6.7 Narben / Piercing / Tatoos? 7

8 7. Psyche / Emotionen Welche Emotionen sind Ihnen vertraut? Zufriedenheit Innere Freude Vertrauen in die Zukunft Leichtigkeit Liebe Glück Harmonie Zorn Wut Angst Ungeduld sich Sorgen Pessimismus Grübeln Verzweifung Trauer Nachtragend sein Neid Vorurteile haben Schuldgefühle geringes Selbstwertgefühl Kennen Sie an sich Depression Burnout Manisches Verhalten Nervenzusammenbruch Was fällt Ihnen eher schwer? Emotionen zulassen NEIN sagen für sich einstehen Entscheidungen fällen Ziele konsequent verfolgen Vergangenes loslassen sich selbst oder jemand anderem vergeben Gibt es Situationen, die in Ihrem Leben immer wieder auftreten (z.b. ausgenutzt fühlen, Beziehungsprobleme, Ihre Bedürfnisse werden nicht wahrgenommen, statt Ihnen wird ein Kollege befördert... 8

9 8. Familie Verhältnis zu Mutter / Vater Geschwister Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? z.b. Krebs, Tuberkulose, Psychische Erkrankungen, Geschlechtskrankheiten, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Diabetes, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne. Gab es frühe oder plötzliche Todesfälle, oder (versuchte) Selbsttötungen in der Familie oder im engeren Umfeld? 9

10 4. Lebensgewohnheiten Ernährung und Genussmittel Regelmäßig essen nein ja ständig essen: nein ja Warme Mahlzeit: nein ja Heißhunger auf süß: nein ja Abneigung:... unverträgliche Speisen... Tägliche Trinkmenge:... Was:... Alkohol (was, wie viel)... Rauchen nein ja Verdauung: Appetitlosigkeit Völlegefühl Blähungen Verstopfung Durchfall Verstopfung + Durchfall im Wechsel Stuhlgang: wie oft?... Konsistenz: geformt hart schafskotartig weich enthält unverdaute Nahrungsreste Sonstiges: hell sehr dunkel übel riechend schwimmt oben Beimengung von Schleim Beimengung von Blut kann Stuhl schlecht halten nein ja könnte besser sein Harn: Farbe: sehr hell dunkelgelb braun blutig trüb schaumig Blasenschwäche: nein ja könnte besser sein nachts zur Toilette Bewegung: im Alltag:... Sport (was?, wie oft?)... Schlaf Wann gehen Sie zu Bett?... Wann stehen Sie auf?... Einschlafschwierigkeiten: ja nein Träume?... Wachen Sie zwischendurch auf? Wenn ja, wann?... Sonstiges (Nachtschweiß, Zähne knirschen, Gedanken kreisen...)... DECT Telefon Handy WLAN Elektrische Geräte im Schlafbereich Soziales Umfeld (1= sehr gut, 10 sehr schlecht)... Berufliche Situation (1= sehr gut, 10 sehr schlecht)... Wohnverhältnisse (1= sehr gut, 10 sehr schlecht)... Haustiere... 10