Studentenvorlesung Propädeutik -Kardiologie Kardiale Notfälle

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1 Sana HANSE Klinikum Wismar Lehrkrankenhaus der Universität Rostock Studentenvorlesung Propädeutik -Kardiologie Kardiale Notfälle PD Dr. Henrik Schneider Innere Klinik II / Kardiologie Sana HANSE Klinikum Wismar henrik.schneider@sana.de Rostock henrik.schneider@sana.de

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3 - Akutes Koronarsyndrom - Aortendissektion - Akute Herzrhythmusstörungen / plötzlicher Herztod - Hypertensive Krise - Linksherzdekompensation - Lungenembolie

4 Koronare Herzkrankheit (KHK) Stabile KHK oder Akutes Koronarsyndrom (ACS) Definition KHK: Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranz- Gefäßen = Mißverhältnis zwischen O 2 -Angebot und -Bedarf Angina pectoris Stabile Angina pectoris (kontrollierbar) ACS (nicht kontrollierbar) APS > 20 Minuten nitratresistent instabile Angina pectoris (Keine Nekrose, Troponin neg) Myokardinfarkt (Nekrose, Troponin pos.) Myokardinfarkt mit ST-Hebung (STEMI) Myokardinfarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI)

5 KHK: 43 LJ, Nikotin+ mit APS, Luftnot Linke Koronararterie rechte Koronararterie

6 Koronare Herzerkrankung Determinanten des O 2 Angebotes Koronarstenosen < 50 % unkritisch 50 % subkritisch > 50 % kritisch Belastungsischämie > 90 % Ruhe-Ischämie Andere: Anämie, Hypoxämie, hypo- oder hyperdynamer Herzkreislaufstillstand, Vitium cordis,...

7 Akutes Koronarsyndrom (ACS) Plaqueruptur und Thrombusbildung Complete occlusion Lysis and residual thrombus Disease progression AMI Lipidrich plaque Plaque disruption Stabile Plaque Reocclusion Unstable angina Instabile Plaque Thrombus Partial (labile) occlusionrecurrent pain Adapted from Fuster V. N Engl J Med. 1992;326: , with permission. >70% Infarkte geschehen an vorher unkritischen Stenosen Rupturierte Plaque

8 Akuten Koronarsyndrom: Diagnostik Klinik EKG Labor WHO: 2 von 3 Kriterien sichern ami

9 Akutes Koronarsyndrom: Klinik

10 Angina pectoris Leitsymptom der koronaren Herzerkrankung

11 Akutes Koronarsyndrom: EKG Diagnosesicherung Infarktlokalisation Infarktausbreitung Infarktstadium (=Infarktalter) Art des Infarktes (Q-Wave / Non Q-Wave)

12 STEMI ST-Hebung in mindestens zwei benachbarten Brustwandableitungen 0,2 mv oder zwei benachbarten Extremitätenableitungen 0,1 mv oder neuaufgetretener LSB Kontralaterale ST-Senkung STEMI: Akut - Stadium

13 NSTEMI: Akut - Stadium NSTEMI Endstreckenveränderungen ohne Zeichen eines STEMI

14 Akutes Koronarsyndrom: Labor Labor: frühestens 2-4 h nach Ischämiebeginn positiv! High sensitiv Troponin dient der frühen Risikostratifizierung bei NSTEMI

15 V.a. Akutes Koronarsyndrom: Erstmaßnahmen mg i.v./p.o. - nur bei Sättigung <92 % Preloading Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor nur bei STEMI - nur bei stabilen Kreislauf

16 Akutes Koronarsyndrom: definitive Versorgung Indikationsgerechte Koronarangiogarphie und Revaskularisation (PCI/ACB) STEMI: Akut PCI innerhalb von 2 h nach Diagnosesicherung NSTEMI: Koronarangiographie nach Risikostratifizierung Sekundärprophylaxe: ASS, ß-Blocker, ACE-Inhibitor, Statin,

17 Akutes Koronarsyndrom Leitlinien Pocket Guidelines DGK 2012

18 STEMI

19 Akutes Koronarsyndrom DD: Thoraxschmerz

20 Aortendissektion Labor: D-Dimere positiv

21 Aortendissektion - Mortalität nach Typ und Therapie

22 Schnellste Diagnostik: Echo und CT

23 Aortendissektion: Therapie ggf. Stentgraft bei Ao. descendens Dissektion mit Komplikationen (Blutung, Malperfusion, Rapid expander)

24 Plötzlicher Herztod: Häufigste Todesursache in Europa

25 Folgen eines akuten Kreislaufstillstandes

26 EKG bei Herz-Kreislauf-Stillstand:

27 Ätiologie des plötzlichen Herztod (SCD)

28 Reanimationsleitlinien ESC 2015 Basismaßnahmen

29 Reanimationsleitlinien ESC 2015 AED + Erweiterte Maßnahmen

30 Zeitpunkt der Reanimation + Mortalität

31 Herzrhythmusstörungen

32 Bradykarde Herzrhythmusstörung: Asystolie

33 Bradykarde Herzrhythmusstörung: Symptomatische Bradykardie: AV-Block III

34 Akut-Therapie der symptomatischen Bradykardie (abhängig von Hämodynamik)

35 Bradykarde Herzrhythmusstörung: Schrittmacher-Therapie

36 Tachykarde Herzrhythmusstörungen

37 Supraventrikuläre Tachykardien

38 Vorhofflimmern

39 Hämodynamik während Tachykardie

40 Therapie der Supraventrikulären Tachykardie (immr in Abhängigkeit von Art und Hämodynamik) Medikamentöse Therapie nur bei hämodynamischer Stabilität

41 Ventrikuläre Tachykardie und Hämodynamik

42 Kammerflimmern

43 Torsade-de-point Tachykardie (Umkehrtachykardie)

44 Therapie der Ventrikulären Tachykardie (in Abhängigkeit von Hämodynamik und Komorbidität) Medikamentöse Therapie nur bei hämodynamischer Stabilität Ablation

45 Prophylaxe des plötzlichen Herztod (SCD) : ICD (ausgewählte Indikationen)

46 ICD: VT-Detektion und Überstimulation

47 ICD: Adäquate Erkennung und Kardioversion bei Kammerflimmern

48 Hypertensiver Notfall

49 Therapie

50 Akute Herzinsuffizienz: Symptome Dyspnoe Zyanose Angst, Unruhe Tachykardie evtl.ödeme, Aszites

51 Akute Herzinsuffizienz - DD akute Luftnot

52 Akute Herzinsuffizienz

53 Lungenödem Normaler Röntgen-Thorax Lungenödem

54 Klinische 4 Feldertafel: Organperfusion und Stauung (ESC 2016)

55 Akute Herzinsuffizienz: Therapie

56 Akute Herzinsuffizienz: Therapie

57 Vasodilatatoren oder Katecholaminanaloga?

58 Lungenembolie

59 Risikofaktoren Lungenembolie Immobilität, frühere Thrombosen / Lungenembolien, Adipositas, Malignome, Schwangerschaft, Hormontherapie, Herzinsuffizienz, forcierte Diurese, Gerinnungsstörung Klinischer Befund (variabel nach Schwere der LE) Akut einsetzende Dyspnoe, Thoraxschmerz (besonders bei Inspiration), Tachykardie, Husten, Halsvenenstauung, Angst, Beklemmung Kardiogener Schock, EKG in 50 % typ. verändert (SIQIII, RSB), ggf. nur geringe Sättigungsanstieg unter Sauerstoff

60 Computertomographie: Lungenembolie

61 EKG-Befunde: Lungenembolie Normales EKG EKG bei Lungenembolie

62 Lungenembolie: Scores (ESC 2015)

63 Lungenembolie: Hoch vs. niedrig Risiko LE (RR, HF, Rechtsherzbelastung in Echo, CT, Troponin, O2%)

64 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!