A. Personalien und wichtige Informationen. Liebe Eltern,

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1 An SPZ Klinikum Aschaffenburg-Alzenau Standort Aschaffenburg Am Hasenkopf Aschaffenburg Sozialpädiatrisches Zentrum Telefon: (06021) Fax: (06021) spz@ klinikum-ab-alz.de Liebe Eltern, im Folgenden haben wir einige Fragen zusammengestellt, die uns zum Kennenlernen Ihres Kindes und zu einer reibungslosen Organisation wichtig erscheinen. Ihre Angaben sind freiwillig und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sollte Ihnen das Ausfüllen des Fragebogens Schwierigkeiten bereiten, ist Ihnen ggf. Ihr betreuender Kinderarzt behilflich. Bitte füllen Sie den Fragebogen soweit wie möglich aus und senden ihn per Post an o.g. Adresse. Die Terminvergabe erfolgt nur nach Eingang des Fragebogens. Wir schätzen die Dringlichkeit ein. Ihnen wird anschließend ein Termin für die Erstvorstellung zugeschickt. Alternativ ist ein Herunterladen über die Homepage mit anschließendem Postversand möglich. Bitte legen Sie alle verfügbaren Befunde in Kopie bei. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! A. Personalien und wichtige Informationen FI/ A 15 / PÄD_SPZG/ RV 06 / Name und Vorname Ihres Kindes: Geburtsdatum: Name der Mutter: Name des Vaters: Adresse: männlich weiblich Telefon: Handy: Wer hat das Sorgerecht? beide Elternteile Wer?: Besteht Kontakt zum Jugendamt? Ja, Ansprechpartner: Krankenkasse Name des Hauptversicherten: Gesetzlich Geburtsdatum: Geburtsdatum: Privat Geburtsdatum: Ihr Kinderarzt: - Adresse - Telefonnummer Ersteller: ÄL SPZ Stachelscheid Fachliche Prüfung PÄD_SPZ_Ä: entfällt Freigabe PÄD_SPZ_Ä: CA Prof. Dr. Klepper Fachliche Prüfung PÄD_SPZ_OL: entfällt Freigabe PÄD_SPZ_Ä: entfällt Seite 1 von 9

2 Bitte legen Sie den Fragebogen Ihrem Kinderarzt/in vor! Ist ihr Kinderarzt/in einverstanden mit der Vorstellung in unserem SPZ? Ja Bitte fragen Sie vorab Ihren Kinderarzt/in, ob er/sie einen Überweisungsschein ausstellt, den Überweisungsschein (für das entsprechende Quartal) bringen Sie bitte erst zur Vorstellung mit. Besteht eine Anbindung an eine Kinder- und Jugendpsychiatrie? Ja, Welche? Stempel Ihres Kinderarztes/in: Stempel Ihres Kinderarztes/in: Auszufüllen vom Kinderarzt/in: Vorstellungsgrund/Fragestellung? Was macht Ihnen Sorgen bei Ihrem Kind und weshalb kommen Sie zu uns? Welche Hilfen erwarten Sie durch uns? Gibt es besondere Fragestellungen weiterer behandelnder Ärzte, Therapeuten oder betreuender Einrichtungen (z.b. Schule, Kindergärten, Tagesstätten)? Bitte fragen Sie nach und legen ggf. Berichte in Kopie bei! Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 2 von 9

3 Liegen bereits relevante Voruntersuchungen, Krankenhausaufenthalte oder Diagnosen vor? Krankenhausaufenthalte: Operation: Blutuntersuchung EEG MRT HNO Augenarzt Orthopäde Wo? Wann? Was? Ergebnis/Diagnose? Ggf. Bericht beilegen Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Name Dosierung (z.b. 3x am Tag 100mg) Welche Krippe/Kindergarten/Schule besucht Ihr Kind aktuell? Welche ärztlichen Stellen, spezialisierten Betreuungs- oder Fördereinrichtungen besucht Ihr Kind außerdem oder haben Sie besucht? Name der Einrichtung Seit wann? Bzw. letzte Vorstellung dort? Frühförderstelle: Fördereinrichtung mit speziellem Förderschwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie Tagesstätte: Erhält Ihr Kind bereits Fördermaßnahmen und Therapien? Bitte fügen Sie entsprechende Berichte in Kopie bei! Fachbereich Wo/bei wem? Seit wann? Krankengymnastik Logopädie Psychotherapie Heilpädagogik Sonderpädagogik Sonstige: Besitzt Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis? Ja GdB: Zusatzmerkmale: Wurde ein Pflegegrad bewilligt? Ja Grad: Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 3 von 9

4 B. Persönliche Anamnese und Entwicklungsgeschichte Schwangerschaft und Geburt Erfolgte eine Behandlung wg. Unfruchtbarkeit? Ja; Welche?.: Gab es Fehl- oder Totgeburten? Ja, Ursache?: Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft? Ja; Welche?: Mußten Sie Medikamente einnehmen? Ja; Welche?: Wurde eine Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt? Ja; Ergebnis: Haben Sie geraucht? Haben Sie Alkohol getrunken? Ja; Menge?: Ja; Menge?: Dauerte die Schwangerschaft bis zum errechneten Termin? Ja Wie lange? Wo erfolgte die Geburt? im Krankenhaus Name und Ort? Wie wurde Ihr Kind geboren? normal/spontan Kaiserschnitt Gab es bei der Geburt Besonderheiten? Ja; Welche?: Welche APGAR-Werte sind im Untersuchungsheft verzeichnet? nach 5min nach 10min Wie waren die Maße Ihres Kindes bei Geburt? Gewicht(g): Länge(cm): Kopfumfang(cm): Neugeborenenzeit (erste 4 Wochen nach Geburt): Musste Ihr Kind nach der Geburt in eine Kinderklinik verlegt werden? Ja; Wo und warum?: Gab es Besonderheiten in den ersten Lebenswochen oder machte Ihnen etwas Sorgen? Ja; Welche oder was?: Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 4 von 9

5 Entwicklungsgeschichte Motorik Greifen nach Gegenständen Drehen von Rücken- in Bauchlage Freies Sitzen Krabbeln Freies Laufen Fahrrad fahren ohne Stützrädern Fahrrad fahren mit Stützrädern Mit wie viel Lebensmonaten oder -jahren? Bei was erschien Ihr Kind ungeschickt? Sprache Mit wie viel Lebensmonaten oder -jahren? Erste 2-3 sinnvolle Worte? Zweiwortsätze? Mehrwortsätze? Aktueller Wortschatz: Welches ist die Hauptsprache in Ihrer Familie?: Wächst ihr Kind mehrsprachig auf? kleiner als 20 Worte Worte Worte über 200 Worte Ja; Welche?: Wurde die Hörfähigkeit Ihres Kindes überprüft? Ja; Wo und wann zuletzt?: Wurde die Sehfähigkeit Ihres Kindes überprüft? Ja; Wo und wann zuletzt?: Wie gestaltet sich die Sauberkeitsentwicklung Ihres Kindes? Tagsüber sauber und trocken Nachts sauber und trocken Näßt ihr Kind wieder ein, nachdem es bereits trocken war? Kotet Ihr Kind wieder ein, nachdem es bereits sauber war? Neigt Ihr Kind zur Verstopfung? Mit wie viel Jahren? Ja, seit wann? Ja, seit wann? Ja; Seit wann? Sind Medikamente nötig? Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 5 von 9

6 Wie gestalten sich die Ernährungsgewohnheiten bzw. Ess- und Trinkverhalten Ihres Kindes? Kann Ihr Kind alleine essen? Ja Ißt Ihr Kind feste Kost? Ja Kann Ihr Kind alleine aus einem Ja Becher trinken? Muß Ihr Kind eine spezielle Diät- oder Ernährungsform beachten? Ja; Welche? Wie gestaltet sich das Schlafen Ihres Kindes? Hält Ihr Kind einen Ja; Mittagsschlaf? von...bis Uhr Wann geht Ihr Kind abends ins Bett? Uhr Wann schläft Ihr Kind abends ein? Uhr Schläft Ihr Kind im eigenen Ja ; alternativ Bett im eigenen Zimmer? Wacht Ihr Kind nachts auf? Ja; Wie oft? Gibt es für Sie Auffälligkeiten im Schlafverhalten Ihres Kindes? Ja; Welche? Verhaltensentwicklung und -beobachtung Welche Stärken bzw. besonderen Fähigkeiten hat Ihr Kind? Wie bringt sich Ihr Kind in neue Situationen ein? problemlos zögerlich gar nicht Zeigt Ihr Kind unten genannte Verhaltensbesonderheiten in besonderem Maß? Angst oder Unsicherheit Ja; Seit wann und in welchen Situationen? Unruhe oder Ungeduld Ja; Seit wann und in welchen Situationen? Aggressivität und Wut Ja; Seit wann und in welchen Situationen? Nichteinhalten von Regeln? Ja; Seit wann und in welchen Situationen? Unwillkürliche Bewegungen? Ja; Seit wann und in welchen Situationen? Gibt es Sonstiges im Verhalten Ihres Kindes, das Sie beunruhigt? Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 6 von 9

7 Betreuungssituation Ihr Kind wird betreut: ausschließlich zu Hause Krippe und/oder durch nahe Betreuungspersonen; Welche?: Name der Einrichtung: Wie lange/an wie vielen Tagen pro Woche? Kindergarten Name der Einrichtung: Wie lange/an wie vielen Tagen pro Woche? Schule * Name: Schulart: Klassenstufe: In welchem Fach ist ihr Kind gut? In welchem Fach hat Ihr Kind Probleme? Sind sie mit den Schulleistungen zufrieden? Ja ; Warum nicht?: Macht Ihr Kind die Hausaufgaben selbständig? Ja ; Mit wem?: Wie lange dauern die Hausaufgaben? Gibt es oft Streit mit Mitschülern? Ja; Warum?: *Bitte legen Sie Zeugnisse und eine Schriftprobe Ihres Kindes in Kopie bei! Wo und von wem wir Ihr Kind sonst betreut? Werden Auffälligkeiten aus der Betreuung zurückgemeldet? Im Arbeitsverhalten Ja, Welche? Im Sozialverhalten Ja, Welche? Im Sprachverhalten Ja, Welche? In der Fein- oder Grobmotorik Ja, Welche? Sonstige: Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 7 von 9

8 Sozialkontakte und Medienkonsum Welche Spiele spielt Ihr Kind gerne? Wie lange spielt es diese(s) Spiel(e) am Stück? Spielt/ trifft sich Ihr Kind regelmäßig mit Freunden? Ja Wie viele Stunden pro Tag schaut Ihr Kind Fernsehen? Werden zusätzlich Computer-/Konsolenspiel oder Ähnliches gespielt? Ja; Wie oft und wie lange? Haben Sie Sorgen wg. des Umgangs Ihres Kindes mit Medien oder Handy? Ja; Welche? Gibt es sonstige Auffälligkeiten oder Probleme, die noch nicht angesprochen wurden? Familiäre und Sorgerechtssituation Familienstand der Eltern: verheiratet zusammen lebend geschieden getrennt lebend allein erziehend wieder verheiratet verwitwet Herkunftsland der Eltern: Muttersprache: Das Kind lebt in Deutschland seit: Wer hat das Sorgerecht? Das Kind lebt mit: beide Elternteile Mutter beiden Eltern Mutter Stiefmutter/-vater Pflegeeltern/-familie Heim; Welches?: Vater Vater neuem Partner/in Großeltern Das Kind ist das: leibliche Kind Adoptivkind Pflegekind Stiefkind Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 8 von 9

9 Familienanamnese Geschwisterkinder Name Geburtsdatum Auffälligkeiten/Erkrankungen? Gibt es besondere oder chronische Krankheiten in der Familie (z.b. Diabetes, Allergien usw.)? Ja; Wer und welche?: Besteht Blutsverwandtschaft zwischen den Elternteilen (z.b. Cousin und Cousine)? Ja; Welche?: Angaben zur Mutter: leibliche Mutter lebt im gleichen Haushalt Ersatz-Mutter abweichende Adresse und Kontaktdaten (Telefon, ): Schulabschluß: Erlernter Beruf: Jetzige Tätigkeit: Angaben zum Vater: leiblicher Vater lebt im gleichen Haushalt Ersatz-Vater abweichende Adresse und Kontaktdaten (Telefon, ): Schulabschluß: Erlernter Beruf: Jetzige Tätigkeit: Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Fragebogen ausgefüllt von: Ort und Datum: Unterschrift der Sorgeberechtigten (bei gemeinsamem Sorgerecht bitte beide Elternteile) Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 9 von 9