HEILIGENFELD KLINIK WALDMÜNCHEN SELBSTDARSTELLUNGSBOGEN FÜR JUGENDLICHE (14-17,11 Jahre)

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1 HEILIGENFELD KLINIK WALDMÜNCHEN SELBSTDARSTELLUNGSBOGEN FÜR JUGENDLICHE (14-17,11 Jahre) Version: 161_CST Wie bist du auf unsere Klinik aufmerksam geworden? Freunde/ Bekannte Arzt/ Therapeut Beratungsstelle/ Jugendamt Internet sonstiges: Bitte lies dir alle Fragen genau durch! Die sorgfältige, eigenhändige und vollständige Beantwortung aller Fragen ist die Grundvoraussetzung für die Weiterbearbeitung deiner Anfrage! Für welche Art der Behandlung möchtest du dich anmelden? reguläre Langzeittherapie zweiwöchige Kriseninterventionsgruppe (nur für regionale Patienten) Warst du bereits Gast an einem unserer Besuchertage? Ja wann? nein Datum des heutigen Tages: 1. Angaben zur Person: weiblich männlich Name, Vorname: Geburtsdatum: Alter: Jahre Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Telefon, Handy: Wir würden uns hier über ein Foto von dir freuen 2. Lebens-/ und Wohnsituation Besteht derzeit eine Schwangerschaft? bei den Eltern lebend bei der Mutter lebend beim Vater lebend alleinlebend mit Partner/in zusammen lebend in einer Einrichtung lebend sonstiges: ja nein Wir möchten dich darauf hinweisen, dass ab der 14. SSW eine Aufnahme in unserem Haus nicht mehr möglich ist. 3. Sorgerecht Pflegeeltern/ Amtsvormund: Name der Eltern: kommt als Patient hat das Sorgerecht hat das alleinige Sorgerecht Mutter: Vater: Einverständnis zur Aufnahme/ Für die Aufnahme benötigen wir die Einverständniserklärung aller sorgeberechtigten Personen. Diese ist zwingend erforderlich! Ohne diese /en ist eine Aufnahme nicht möglich.

2 4. Jugendamt Ist das Jugendamt in die Betreuung/ Erziehung einbezogen? Name, Funktion, Telefonnummer des Betreuers: Falls das Jugendamt involviert ist, benötigen wir einen aktuellen Bericht oder einen aktuellen Hilfeplan! 5. Schulische / Berufliche Situation Schule, Jahrgangsstufe, Schulabschluss, Berufsausbildung, Berufstätigkeit: arbeits-/schulunfähig seit: arbeitslos seit: motiviert (wieder) zur Schule zu gehen / zu arbeiten 6. Kostenträger Kostenträger/ Krankenkasse: gesetzlich privat private Zusatzversicherung ja nein bei: Sollen folgende Leistungen für den Aufenthalt in Anspruch genommen werden? ja nein für: Wahlärztliche Leistungen Falls ja, setze dich bitte mit uns in Verbindung! Krankenhaustagegeld Falls ja, setze dich bitte mit deiner privaten Zusatzversicherung in Verbindung! 7. Hiermit erkläre ich mich mit dem Versand meiner Akte in die Zentrale der Heiligenfeld Kliniken nach Bad Kissingen einverstanden: Erziehungsberechtigter: 8. Bitte gib deinen einweisenden Arzt und aktuellen Behandler an: einweisender Arzt: behandelnder Arzt oder Therapeut: Fachrichtung: Fachrichtung: Name, Vorname: Name, Vorname: Straße: Straße: PLZ, Ort: PLZ, Ort: Telefon, Fax: Telefon, Fax:

3 9. Bitte lies dir zuerst alle Aussagen durch und kreuze danach an, was auf dich zutrifft: 1 unangenehme (& unsinnige) Gedanken 51 vermindertes Selbstwertgefühl 2 unangenehme (& unsinnige) Handlungen 52 Schuldgefühle 3 dauernder Hunger 53 Verlust an Interessen und Angenehmem 4 Übergewicht 54 verminderte Aktivität 5 Appetitverlust 55 Einschlafstörungen 6 Vermeidung fettmachender Speisen 56 Durchschlafstörungen 7 Gefühl zu fett zu sein, trotz besseren Wissens 57 Albträume 8 Hungern 58 früheres Erwachen als gewöhnt (2 h & mehr) 9 Gewichtsverlust 59 am Schlimmsten ist es morgens 10 Untergewicht 60 anhaltende grundlose Erschöpfung & Müdigkeit 11 ausbleibende Regelblutung 61 übermäßige Schlafneigung während des Tages 12 Essanfälle mit großen Nahrungsmengen 62 sozialer Rückzug 13 Erbrechen etc., um Nahrung loszuwerden 63 Einsamkeit 14 Scham 64 Hoffnungslosigkeit 15 Sexuelle Probleme 65 Verzweiflung 16 mangelnde Alltagsbewältigung 66 häufige Suizidgedanken 17 starke Bedrohung erlebt 67 Furcht vor Menschenmengen 18 plötzliches Wiedererleben der Bedrohung 68 Furcht, den sichern Ort zu verlassen 19 Gefühl, selbst nicht wirklich da zu sein 69 Furcht vor Aufmerksamkeit 20 eigene Gefühle fühlen sich fremd an 70 Furcht, peinlich zu sein 21 Gefühl, Umgebung ist unwirklich 71 Furcht nur vor etwas Speziellem 22 Umwelt wirkt fremd und uninteressant 72 plötzliche Panikattacken 23 Ohnmachtsanfälle 73 ständige Befürchtungen im Alltag 24 Neigung zu Wutausbrüchen 74 übertriebenes Vermeidungsverhalten 25 plötzliches Handeln ohne Nachzudenken 75 nicht feststellbares körperliches Leiden 26 Unsicherheit bezüglich eigenem Selbstbild 76 ständige starke nicht feststellbare Schmerzen 27 intensive aber nur kurze Beziehungen 77 Misstrauen gegenüber beruhigenden Ärzten 28 Selbstverletzungen 78 ständige Sorge um körperliche Symptome 29 chronisches Gefühl einer inneren Leere 79 anhaltende Ohrgeräusche 30 andauerndes Misstrauen gegenüber der Welt 80 Schwindel 31 andauerndes Bedrohungsgefühl 81 Atembeschwerden 32 Übertreibung eigener Leistungen und Talente 82 Herzklopfen und Herzrasen 33 häufiger Neid auf andere 83 Speiseröhre-Beschwerden 34 Kritik & Verachtung für Autoritätspersonen 84 Übelkeit 35 schlechtere Arbeit bei unliebsamen Aufgaben 85 häufiger Durchfall 36 Unbeteiligt-Sein bei Gefühlen anderer 86 Schmerzen beim Wasserlassen 37 Unfähigkeit, Beziehungen aufrecht zu erhalten 87 Taubheitsgefühl oder Kribbelgefühl 38 Neigung zu Aggressionen & erhalten Gewalt 88 Schweißausbrüche 39 übermäßiger Alkoholkonsum o. Drogenkonsum 89 Wechseljahr-Beschwerden 40 Anzahl Suizidversuch(e) in der Vorgeschichte 90 stark schwankende Gefühle 41 gesteigerte Aktivität 91 starkes Bemühen, äußerlich attraktiv zu sein 42 vermindertes Schlafbedürfnis 92 Neigung zu starkem Zweifel 43 riskantes Verhalten 93 Beeinträchtigung durch eigen. Perfektionismus 44 starke Überzeugung, die nicht geteilt wird 94 Sorge, im Sozialen kritisiert Perfektionismus zu werden 45 Gedanken werden gemacht oder hörbar 95 Unterordnung und Nachgiebigkeit 46 Hören von Stimmen 96 Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können 47 Drang zum Glücksspiel, trotz Verlusten 97 Schwierigkeit, herzliche Gefühle auszudrücken 48 Drang zum Diebstahl ohne materielle Not 98 Einzelgängertum 49 Drang zur Brandstiftung 99 störendes Beharren auf eigenen Rechten 50 Konflikt mit dem Gesetz 100 Gefühl, Opfer von Intrigen zu sein

4 10. Warst du schon einmal in psychotherapeutischer/ psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, wann, bei wem bzw. wo? Ambulanter psychologischer Psychotherapeut/in oder Psychiater/in Stationäre psychosomatische Klinik oder Psychiatrie 11. Bitte beschreibe deine wichtigsten Probleme kurz in deinen eigenen Worten, aufgrund derer du einen Klinikaufenthalt wünschst (sowohl psychisch als auch körperlich): 12. Worin siehst du die Ursache deiner Probleme? (Gerne auch in Stichworten) 13. Spielt Religion/ Spiritualität bei dir eine große Rolle? Wenn ja, welche? 14. Was erwartest du dir von einer Psychotherapie in unserer Klinik? Was soll sich verändern und wodurch? Bitte gib 3 möglichst konkrete Ziele an:

5 15. Gibt es medizinische Vorerkrankungen, körperliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen? Wenn ja, welche und (seit) wann? 16. Bekommst du eine regelmäßige Medikation (Tabletten, Spritzen o. ä.)? Gib bitte Namen, Mengen, Einnahmezeiten an, sowie seit wann die Einnahme erfolgt: 17. Essverhalten a) Bitte gib deine Körpergröße und dein Gewicht an: cm kg b) Bist du mit deinem Gewicht zufrieden? Wohlfühlgewicht: kg c) Bitte beschreibe dein Essverhalten (insbesondere Häufigkeit der Mahlzeiten, Diäten, Hungerphasen, Essanfälle, Erbrechen oder Einnahme von Abführmitteln und Appetitzüglern): 18. Umgang mit Suchtmitteln a) Rauchst du? Wenn ja, was, wie viel und wie oft? Jugendliche dürfen während des Aufenthaltes nicht rauchen. Es erfolgt nur dann eine Aufnahme, wenn dies zugesichert werden kann und mind. 1 Woche vor Aufnahme Abstinenz besteht. b) Trinkst du Alkohol? Wenn ja, was, wie viel, wie oft und wann zuletzt? Konntest du schon für längere Zeit (mindestens 1 Woche) darauf verzichten?

6 c) Nimmst oder nahmst du Drogen? Wenn ja, was, wie viel, wie oft und wann zuletzt? Cannabisprodukte Amphetamine Heroin Halluzinogene (LSD, Pilze) Kokain Sonstige: Konntest du schon für längere Zeit (mindestens 1 Woche) darauf verzichten? d) Bist du schon einmal mit dem Gesetz in Konflikt geraten? Wenn ja, weswegen, wie oft und wann zuletzt? Bist du vorbestraft? Wenn ja, weswegen? e) Gibt es sonstige Verhaltensweisen, die du im Übermaß betreibst? (z.b. Einkaufen, Computerspiele, Internet, Spielautomaten, Sex, Fernsehen, häufig wechselnde Beziehungen,...) Wenn ja, was, wie viel, wie oft und wann zuletzt? Konntest du schon für längere Zeit (mindestens 1 Woche) darauf verzichten? 19. Selbstverletzendes Verhalten Verletzt du dich selbst? Wenn ja, was machst du genau, wie oft und wann zuletzt? 20. Bitte schätze auf dieser Skala deine Therapiemotivation ein. (1 bedeutet dabei keine Motivation, 10 bedeutet sehr hohe Motivation)

7 21a) Welche Erwartungen hast du an eine gute Therapie? b) Falls du schon Therapieerfahrung hast, was hat sich dadurch für dich verändert? c) Der überwiegende Teil der Behandlung findet in Gruppen, innerhalb der Therapeutischen Gemeinschaft statt. Wie denkst du, dass du dies für dich nutzen könntest? Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen! Bist du damit einverstanden, dass wir aufnahmerelevante Fragen mit deinen Eltern/ Erziehungsberechtigten/ Vormund besprechen dürfen? Wir möchten dich um deine bitten, mit der du das eigenhändige Ausfüllen dieses Selbstdarstellungsbogens und die Richtigkeit deiner Angaben bestätigst. Datum,

8 Bitte schreibe per Hand eine Begründung (Motivationsbericht) extra über eine Seite, weshalb es gut für dich ist, gerade jetzt bei uns in Heiligenfeld Therapie zu machen. (Über die Aufnahme kann nur entschieden werden, wenn diese Begründung vorliegt.) Folgende Fragen müssen nicht zwingend beantwortet werden, gelten aber als Leitfaden für deine Begründung: -Was hat sich in den letzten Monaten/ Jahren so gravierend verschlechtert, dass du unbedingt in eine Klinik musst? -Welche spezifischen Ereignisse bringen dich dazu, dich jetzt verändern zu wollen? -Warum bist du gerade jetzt dazu bereit, eine stationäre Psychotherapie zu machen? -Warum reicht eine ambulante Behandlung nicht aus? -Wofür möchtest du diese Chance in der Klinik nutzen? -Wie wirst/ möchtest du nach der Behandlung vielleicht sein?

9 Sehr geehrte Eltern, Sie haben Ihr Kind/ Ihre Kinder zur stationären psychosomatischen Therapie in der Heiligenfeld-Klinik Waldmünchen angemeldet. Dies ist juristisch gesehen eine "Angelegenheit von erheblicher Bedeutung" für Ihr Kind und bedarf insofern der Zustimmung aller sorgeberechtigten Personen. Ohne diese Zustimmung aller Sorgeberechtigten kann keine Aufnahme Ihres Kindes erfolgen. Die Einbeziehung des sorgeberechtigten, nicht zur Therapie angemeldeten Elternteils von Anfang an betrachten wir darüber hinaus auch aus therapeutischen Gründen als sehr bedeutsam für die Therapie des Kindes. Wann und in welcher Form im Verlauf der Therapie diese Einbeziehung sinnvollerweise geschehen kann, wird mit Ihnen abgestimmt. Wir bitten Sie deshalb, die folgende Einverständniserklärung zu unterschreiben. Einverständnis-Erklärung Ich bin damit einverstanden, dass mein(e) Kind(er) (bitte tragen Sie hier den vollständigen Namen Ihres Kindes/ Ihrer Kinder ein) eine stationäre Therapie in der Heiligenfeld Klinik Waldmünchen durchführt. Sorgeberechtigter Vater alleiniges Sorgerecht Name Anschrift Sorgeberechtigte Mutter alleiniges Sorgerecht Name Anschrift Telefon Telefon ggf. sorgeberechtigter Betreuer/ Vormund alleiniges Sorgerecht Name Anschrift Telefon