Antrag auf Abrechnungsgenehmigung

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie vom 01. Januar 2007 in der derzeit gültigen Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung der genehmigungspflichtigen Leistung der! Erforderliche Nachweise gemäß 3 Abs. 1 der Mammographie-Vereinbarung sind die Anerkennung als Arzt für Radiologische Diagnostik oder Diagnostische Radiologie oder Radiologie oder Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit der Zusatzbezeichnung Röntgendiagnostik der Mamma (Vorlage der Facharzturkunde) dass bei mindestens 500 Patienten unter Aufsicht die Palpation und Inspektion der Mammae vorgenommen wurde (Vorlage eines Zeugnisses eines entsprechend zur Weiterbildung befugten Arztes) dass in mindestens 500 Fällen unter Aufsicht die selbständige Befundung der Röntgenbilder durchgeführt wurde (Vorlage eines Zeugnisses eines entsprechend zur Weiterbildung befugten Arztes) dass in mindestens 100 Fällen der Strahlengang persönlich eingestellt wurde (Vorlage eines Zeugnisses eines entsprechend zur Weiterbildung befugten Arztes) die erfolgreiche Teilnahme an der Beurteilung der Mammographieaufnahmen gem. Abschnitt C der o.g. Vereinbarung (erfolgt in der KV Berlin). Angaben zum Tätigkeitsort Ich bin an folgenden Standorten tätig: Stand:

3 Als Nachweis zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich entsprechend Abschnitt G 14 der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie folgende Unterlagen bei: 1. FACHKE-NACHWEISE 1.1 Kopie der Urkunde über den Erwerb der Facharztanerkennung Weiterbildung (Facharzturkunde/ ggf. Zeugnisse) Die Einverständniserklärung für das Einholen von Informationen über die maßgebliche Weiterbildungsordnung bei der zuständigen Landesärztekammer ist beigefügt. 1.2 Originale oder beglaubigte Abschriften / Fotokopien über meine radiologische Weiterbildung (Bescheinigungen / Zeugnisse) 1.3 Nachweis der erforderlichen Strahlenschutz-Fachkunde gemäß 18 a der Röntgenverordnung (RöV) und 45 Absätze 6 bis 8 RöV (Übergangsvorschriften) (eine entsprechende Urkunde der Ärztekammer ist beigefügt) 1.4 Bescheinigung der erfolgreichen Teilnahme an einem anerkannten Kurs zur Aktualisierung der Strahlenschutz-Fachkunde (innerhalb von 5 Jahren zu aktualisieren) 1.5 Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen der kurativen Mammographie zu erbringen? Ja (Bitte die Kopie des Bescheides beifügen.) Nein 2. NACHWEISE ÜBER DIE RADIOLOGISCHE(N) EINRICHTUNG(EN) 2.1 Art der Einrichtung(en) Folgende Einrichtung(en) zur Mammographie sind vorhanden bzw. geplant: Gerät 1: Gerätetyp: Analoges Mammographiesystem: Digitales Mammographiesystem: Hersteller: Baujahr/ Datum Inbetriebnahme: / Anwendungsklasse (gemäß Anlage I der Vereinbarung): Brennflecknennwert (gemäß DIN EN 60336): am Standort der Hauptbetriebsstätte / Nebenbetriebsstätte-Nr., Berlin Stand:

4 Die radiologische Einrichtung ist mein Eigentum oder die radiologische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt (Bescheinigung über Mitnutzung inkl. der Nutzungszeiten erforderlich) (nur ankreuzen, wenn bisherige/r Standort/e nicht mehr genutzt wird/werden) (nur ankreuzen, wenn bisherige/r Standort/e weiterhin genutzt wird/werden) Gerät 2: Gerätetyp: Analoges Mammographiesystem: Digitales Mammographiesystem: Hersteller: Baujahr/ Datum Inbetriebnahme: / Anwendungsklasse (gemäß Anlage I der Vereinbarung): Brennflecknennwert (gemäß DIN EN 60336): am Standort der Hauptbetriebsstätte / Nebenbetriebsstätte-Nr., Die radiologische Einrichtung ist mein Eigentum oder Berlin die radiologische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt (Bescheinigung über Mitnutzung inkl. der Nutzungszeiten erforderlich) (nur ankreuzen, wenn bisherige/r Standort/e nicht mehr genutzt wird/werden) (nur ankreuzen, wenn bisherige/r Standort/e weiterhin genutzt wird/werden) Gerät 3: Gerätetyp: Analoges Mammographiesystem: Digitales Mammographiesystem: Hersteller: Baujahr/ Datum Inbetriebnahme: / Anwendungsklasse (gemäß Anlage I der Vereinbarung): Brennflecknennwert (gemäß DIN EN 60336): am Standort der Hauptbetriebsstätte / Nebenbetriebsstätte-Nr., Berlin Stand:

5 Die radiologische Einrichtung ist mein Eigentum oder die radiologische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt (Bescheinigung über Mitnutzung inkl. der Nutzungszeiten erforderlich) (nur ankreuzen, wenn bisherige/r Standort/e nicht mehr genutzt wird/werden) (nur ankreuzen, wenn bisherige/r Standort/e weiterhin genutzt wird/werden) (* weitere Geräte bitte gesondert aufführen) 2.2 Technische Voraussetzung der obligatorische vom Hersteller ausgefüllte GERÄTENACHWEIS ist beigefügt oder wird nachgereicht Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine "ausreichende apparative Ausstattung" (Mindestanforderungen) ergeben sich aus 4 in Verbindung mit Anlage I der Vereinbarung. 2.3 Sachverständigenbericht: Eine Kopie des Sachverständigenprotokolls (Betriebserlaubnis) des TÜV s bzw. Landesamtes für das Mess- und Eichwesen über die radiologische Einrichtung (gemäß 14 Abs. 2 Nr. 5 der Vereinbarung) ist beigefügt wird nachgereicht Hinweis: Der Sachverständigenbericht darf nicht älter als 5 Jahre sein! 3. ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG 3.1 Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung kurativen Mammographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach erfolgreicher Teilnahme an der Beurteilung der Mammographieaufnahmen gem. Abschnitt C der o.g. Vereinbarung und nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist (gemäß 14 Abs. 2 der Vereinbarung). 3.2 Ich verpflichte mich, nach der Erteilung der Abrechnungsgenehmigung von mammographischen Leistungen an der Selbstüberprüfung nach Abschnitt D 9 teilzunehmen und erkläre darüber hinaus meine Teilnahme an der Überprüfung der ärztlichen Dokumentation nach Abschnitt E 12 (gemäß 3 Absatz 2 der Vereinbarung). Stand:

6 3.3 Ich bestätige hiermit, dass ich das gemäß Röntgenverordnung vorgeschriebene Röntgentagebuch führen werde und erkläre mich damit einverstanden, dass das Röntgengerät bzw. die Röntgentagebücher jederzeit von der KV Berlin eingesehen werden können; für die Durchführung der Röntgendiagnostik eine entsprechende Haftpflichtversicherung abschließen werde; jede Änderung oder Ergänzung meiner zugelassenen Mammographieeinrichtung der KV Berlin unverzüglich mitteilen werde ( 14 Abs. 6 der Vereinbarung); nach jeder erfolgten Sachverständigenprüfung, spätestens jedoch alle 5 Jahre, der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin unaufgefordert den aktuellen Prüfbericht zur Verfügung stelle; mich einverstanden erkläre, dass die Radiologie-Qualitätssicherungs-Kommission, die im Betrieb befindliche(n) Einrichtung(en) daraufhin überprüfen kann, ob sie die Bestimmungen gemäß der Anlage I der Vereinbarung entsprechen ( 14 Abs. 7); ein geeigneter Strahlenschutz für Personal vorhanden bzw. bestellt ist sowie gemäß 18 a RöV die erforderliche Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz fristgerecht und unaufgefordert bei der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin einreichen werde. Bitte beachten Sie folgenden Hinweis zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren! Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + Praxisstempel evtl. Unterschrift Ärztlicher Leiter Anlagen: - Nachweise Weiterbildung - Strahlenschutzfachkunde - Gerätenachweis / Sachverständigenprotokoll Stand: