FALLBEZOGENE DIAGNOSTIK - LYMPHADENOPATHIE

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Nikolas Fischer
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1 CAMPUS GROSSHADERN POLIKLINIK III UND COMPREHENSIVE CANCER CENTER (CCC LMU ) FALLBEZOGENE DIAGNOSTIK - LYMPHADENOPATHIE Prof. Dr. Stefan Böck

2 Anamnese - 68-jähriger Mann (178 cm, 92 kg, ECOG 0 / keine Beschwerden) - Infekt 12/16 => HA: Labor inkl. CEA (Indikation?: erhöht), Sono - MRT Abdomen : abdominelle Lymphadenopathie Vorstellung in Med3 Poliklinik zur weiteren Abklärung Lymphadenopathie - VE: Typ B Gastritis (H. p.) vor 20 J, TBC im Alter von 16 Jahren keine rel. internistischen VE, keine Dauermedikation Vorsorge-Koloskopie seit 40 LJ, alle 5 Jahre - FA: Vater Ösophaguskarzinom, sonst leer 2

3 Diagnostik - KU: cervikal, axillär und inguinal keine vergrößerten LK tastbar, palpatorisch keine Hepato-/Splenomegalie - Labor: normales BB und Diff-BB, Serum-Routine inkl. LDH normwertig CEA 23 ng/ml (Referenz < 5.2 ng/ml) - CT Hals/Thorax : keine Lymphadenopathie, keine Organfiliae 3

4 Weitereführende Diagnostik? 1. Erst Gastroskopie, dann Koloskopie 2. Erst Koloskopie, dann Gastroskopie 3. FDG-PET/CT 4. Perkutane LK Biopsie 5. Chirurgische LK Exstirpation 4

5 Weitereführende Diagnostik? 1. Erst Gastroskopie, dann Koloskopie 2. Erst Koloskopie, dann Gastroskopie 3. FDG-PET/CT 4. Perkutane LK Biopsie 5. Chirurgische LK Exstirpation 5

6 Radiologie (Prof. Ricke) 6

7 Pathologie (Prof. Kirchner) Es handelt sich um einen Stanzzylinder mit Infiltraten einer solide wachsenden malignen Neoplasie sowie im Randbereich miterfaßt Nekroseareale. Es folgt ein zweiter Bericht nach Immunhistologie. Wie angekündigt erfolgten noch immunhistochemische Untersuchungen (CK7, CK20, NKX3.1, SALL4, TTF-1, SATB2, CDX2). Bei jeweils mitgeführter Positivkontrolle zeigen die vorab beschriebenen atypischen Zellverbände eine deutliche Positivität für CK20 und auch CK7. Alle anderen Reaktionen fallen negativ aus. 7

8 Diagnostik - Gastroskopie: kein Primarius PE: Regelhaft strukturierte und weitgehend entzündungsfreie Corpusschleimhaut. Kein Nachweis von Helicobacter pylori. Kein Anhalt für Malignität. - Endosonographie (Magen, Pankreas, Leber): Normalbefund - Koloskopie: kein Primarius 8

9 Was nun? 1. Urologisches Konsil 2. Serum-Tumormarker Panel erweitern 3. FDG-PET/CT 4. Zum Chirurgen: LK Resektion 5. Zum Onkologen: Chemotherapie 9

10 Was nun? 1. Urologisches Konsil 2. Serum-Tumormarker Panel erweitern 3. FDG-PET/CT 4. Zum Chirurgen: LK Resektion 5. Zum Onkologen: Chemotherapie 10

11 Befunde - Vorstellung Urologie: im Sono von Nieren, Blase, Prostata und Hoden kein Anhalt für Primarius, im Urin keine Auffälligkeiten, speziell keine Hämaturie - Serum-Tumormarker: PSA, AFP, ß-HCG und CA 19-9 im Referenzbereich deutliche Erhöhung von CYFRA 21-1 und CA

12 Diagnose Adeno-CUP Syndrom aufgrund Metastasierungsmuster, Immunhistologie und Serumtumormarker-Profil: Primarius a. e. oberer GI Trakt Nachforderung Her2/neu: Her2/neu in IHC +++ Therapie: Beginn mfolfox-6 + Trastuzumab ab

13 Her2/neu ErbB2 Score 0 Score 1+ Score 2+ Score 3+ Keine Färbung oder Membranfärbung in weniger als 10% der Tumorzellen Sehr schwache / kaum wahrnehmbare Membranfärbung in mehr als 10% der Tumorzellen. Es ist jeweils nur ein Teil der Zellmembran gefärbt. Schwache bis mässig intensive Färbung der gesamten Zellmembran in mehr als 10% der Tumorzellen Intensive Färbung der gesamten Zellmembran in mehr als 10% der Tumorzellen 13

14 Her2/neu Magenkarzinom Bang YJ et al, Lancet 2010; 376:

15 Re-Staging nach 6 Zyklen / 3 Mo. - Bildgebung: FDG-PET/CT vom sehr gute PR Im Vergleich zur CT-Voruntersuchung vom signifikant größenregrediente Lymphknotenmetastasen paraaortal, somit bildmorphologisches gutes Ansprechen auf die Chemotherapie (exemplarisch zuvor 3,7 x 2,6 cm, aktuell 1,3 x 1,0 cm, SUVmax 3,4). Die Lymphknoten zeigen aktuell einen aktuell gering erhöhten Glukosemetabolismus, residuelle Tumoraktvität erscheint somit möglich. Bei CUP-Syndrom kein Nachweis einer malignomtypisch FDG speichernden Raumforderung im Sinne eines Primarius, eine mäßige fokale Mehrspeicherung im Bereich der Kardia bzw. dem Magenfundus großkurvaturseitig zeigt kein bildmorphologisches Korrelat. - Serum-Tumormarker: CEA 31 ng/ml 2.7 ng/ml CYFRA ng/ml 1.5 ng/ml 15

16 Was nun? 1. (wirksame) Chemotherapie weiter 2. Therapiepause 3. Lokale Radiotherapie 4. Zum Chirurgen: LK Resektion 5. Zum Chirurgen: LK + Magen Resektion 16

17 Was nun? 1. Chemotherapie weiter 2. Therapiepause 3. Lokale Radiotherapie 4. Zum Chirurgen: LK Resektion 5. Zum Chirurgen: LK + Magen Resektion 17

18 Take Home: CUP Syndrom Diagnostik - primär fokussieren auf klinische Befunde (Geschlecht, Alter, Metastasierungsort/-muster, Histologie) - wichtige Rolle des Pathologen (v. a. Immunhistochemie) - Serum-Tumormaker können hilfreich sein Therapie idealerweise interdisziplinär an Zentren! - Festlegung der Strategie im Tumorboard (welchem?) - wann immer möglich auch kurativen Ansatz verfolgen! 18

19 19

20 Pavlidis N & Pentheroudakis G, Lancet 2012; 379:

21 Prognose / Subgruppen Günstige Prognose : - Kriterien für (extragonadalen) Keimzelltumor: Männer < 50 J, AFP/ß-HCG Erhöhung, Befall retroperitoneal / mediastinal - Neuroendokrine Tumoren mit hohem Differenzierungsgrad 21

22 BIK 2017 Diagnostik Pavlidis N & Pentheroudakis G, Lancet 2012; 379: 1428 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN 22

23 BIK 2017 Diagnostik Tumormarker Dr. P. Stieber, ehem. LMU KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN 23

24 BIK 2017 Diagnostik Genexpressions-Profile Hainsworth JD et al, J Clin Oncol 2013; 31: 217 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN 24

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