Die stereotaktische Bestrahlung von Lungentumoren

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1 Hypofraktionierung Innovation oder Risiko? Die stereotaktische Bestrahlung von Lungentumoren Frank Zimmermann Institut für Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel zimmermannf@uhbs.ch;

2 Stage I A T1 N0 M0 TNM-Atlas 2008

3 Stage I B Excluded in most series T2 N0 M0 TNM-Atlas 2008

4 Fraktionierungsschemata in der stereotaktischen Strahlentherapie Hypofraktionierte Strahlentherapie (2-5 Fraktionen) Einzelfraktion (Radiochirurgie) Aber: Begriffe in der Literatur falsch benutzt Teilweise Kombination mit IGRT

5 Radiochirurgie

6 Radiochirurgie mit Linearbeschleuniger Gy im Isozentrum, 80%-Isodose umschließend 42 Patienten, Mediane Nachbeobachtung: 15 Monate Hof et al., Cancer 2007

7 Nebenwirkungen 64,3 % Lungenveränderungen 0 % Toxizität CTC III-IV Hof et al., Cancer 2007

8 Radiochirurgie mit Linearbeschleuniger 30 Gy im Isozentrum Mediane Nachbeobachtung: 20 Monate Lokale Kontrolle: 81 % nach 3 Jahren Fritz et al., Lung Cancer 2008

9 Tumorspezifisches Überleben 30 Gy im Isozentrum Mediane Nachbeobachtung: 20 Monate Tumorspezifisches Überleben: 57 % nach 3 Jahren Fritz et al., Lung Cancer 2008

10 Verlauf der Lungenfunktion Fritz et al., Lung Cancer 2008

11 Erforderliche Dosis: > 1 x 30 Gy PTV-umschliessend Timmerman et al., J Thorac Surg 2007

12 Fraktionierte Strahlentherapie

13 Japanische Daten In 57 Institutionen Insgesamt 2104 Patienten ( 1402 primäre NSCLC ) 0.7% Mortalität Nagata Y, et al. ASTRO 2006

14 Bedeutung der Strahlendosis Local control rate 1 TTLP=1.6 +/- 1.4 y BED > 100 Gy (n=228) 5-y LC :84.3% p< BED < 100 Gy (n=72) 5-y LC : 57.1% Time (years) H Onishi et al. 2007

15 Bedeutung des Stadiums (BED > 100) Local control rate 1 T1 (n=215) 5-y LC :87.2% T2 (n=79) 5-y LC :77.8% p= Time (years) H Onishi et al. 2007

16 Bedeutung des Allgemeinzustandes Survival BED > 100 Gy (n=140) 5yOS 41.7% (95% C.I %) BED < 100 Gy (n=48) P < Survival 1 0 BED > 100 Gy (n=87) 5yOS 73.3% (95% C.I %) BED < 100 Gy (n=24) p< Time (years) Inoperable Patienten 時間 Time (years) Operable Patienten H Onishi et al. 2007

17 Eigene Daten ( ) T 1 T 2 T 3 T 4 N N N N

18 81 Pat. ct 1-2 cn 0 Funktionell inoperabel Eigenschaften Histogramm mit Matte vor CT Alter 76 Jahre Mittlere Dosis 37,5 Gy Follow-up 31 Monate Relative Häufig keit 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00-4,0-3,0-2,0-1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Intervall Anzahl n 29 Mittelwert -0,09 Varianz 3,36

19 Eigene Ergebnisse Patients at risk (%) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Local Control Overall survival Disease specific survival LR-freies ÜL 96, 88, 88 % Tumorspez. ÜL 96, 82, 73 % Gesamt-ÜL 83, 71, 51 % Months Patients at risk (total patients n=68) Local Control Disease free survival Overall survival according to Kaplan Meier Zimmermann et al. Acta oncol 2006

20 Ergebnis nach 4 Jahren Tumorspezif. ÜL 69 % Gesamt-ÜL 39 % Lokale Rezidivrate (>/= 35 Gy) 12 % Regionale Metastasen 16 % Fernmetastasen 37 % Tod An Tumor 38 % Andere Gründe 62 % Zimmermann et al. Acta oncol 2006

21 Mittlere Ergebnisse nach 5 Jahren Gesamt-ÜL 47 % Tumorspezifisches ÜL 57 % Lokale Kontrolle 86 % 35 Studien zwischen Mediane Nachsorge Monate 1000 Patienten BED > 100 Gy für T1 BED > 140 Gy für T2 Chi et al. Radiother Oncol 2010

22 Staging und Nachsorge Bildgebung (FDG-PET-CT-scan) Bronchoskopie (Mediastinoskopie?) (MRI des Hirns in ausgewählten Fällen) Thoraxchirurgie schloss Operabilität aus!

23 Nachsorge mit FDG-PET-CT CR vs. PR? (Nachsorge o.k.) (Nachsorge, wiederholte PE, zweites FDG-PET-CT negativ)

24 Nachsorgekonzept FDG-PET-CT Wenn Persist. solider Tumor > 12 Monate Neuer solider Tumor (vs. Pneumonitis) Verdächtige Lk im CT SUV < 3,0 = CR SUV > 4,05 = PD (27 Pat.: ROC-Analyse; Sensitivität / Specifität 100 % jeweils)

25 Timmerman et al., J Thorac Surg 2007

26 RTOG Daten Amerikanische Ergebnisse Erforderliche Dosis: 3 x Gy in umschliessender 80 %-Isodose Timmerman et al., J Thorac Surg 2007

27 Stage II A (neue Option?) T1 N1 M0 TNM-Atlas 2008

28 Eigene Daten Stadium II Konzept: 5 x 7 Gy (60%-Isodose) Lokale Kontrolle: > 80 % nach 1,5 J. Nebenwirkungen: vergleichbar Stadium I

29 Nebenwirkungen

30 Nebenwirkungen ( % ) Typ RT 4 Wo 8 Wo 4 Mo 12 Mo Müdigkeit ,1 3,4 3,4 Schüttelfrost 5,7 1, Übelkeit 3,4 6, Dysphagie 1, Dermatitis 3,4 3,4 3,4 3,4 0

31 Pneumonitis ( % ) Grad RT 4 Wo 8 Wo 4 Mo 6 Mo I 1,1 22,0 16,3 12,8 12,0 > 12 Mo 15,0 II 0 6,8 16,3 35,8 16,6 19,2 III ,6 2,8 3,0

32 Schlussfolgerung Hohe lokale Tumorkontrolle - optimale Fraktionierung unklar Wenig schwere Nebenwirkungen Keine Alternative zur fraktionierten ESRT Konsequente Dosiseskalationsstudien nötig

33 Mehr Aufwand? Therapiedauer! Zugewinn durch Technik (für den Patienten) nicht belegt! VOLUME PERCENT VOLUME PERCENT DOSE DOSE PERCENT Systeme von Elekta, BrainLab, Cyberknife u.a.

34 Zukunft Dosiseskalation für zentrale Tumoren Randomisierter Vergleich mit Operation Stellenwert der adjuvanten Chemotherapie

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