Eintrittsformular. Jugendliche/Jugendlicher. Zuweisende Stelle. Eintrittsdatum. Aufenthaltsangebot. Tagesstruktur. Wohngruppe Binz.

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1 Seestrasse Horgen Tel Eintrittsformular Jugendliche/Jugendlicher Name Vorname Geburtsdatu m m w Zuweisende Stelle Bezeichnung, Name Kontaktperson Strasse Ort Telefon direkt Telefon Zentrale Fax Eintrittsdatum Wohngruppe Binz Aufenthaltsangebot Wohngruppe Horgen Tagesstruktur Schüler Klasse Lehrling Lehrbetrieb Sonstiges

2 1. Jugendliche/Jugendlicher Sozialversicherungsnummer: Heimatort/Nationalität: Geburtsort: Handynummer: Konfession: gesetzlicher Wohnsitz: 2. Eltern Mutter: Vater: Stief-/Pflegemutter: Stief-/Pflegevater: Geburtsdatum: Heimatort/Nationalität: Konfession: Zivilstand: Beruf: Telefon privat/natel: Telefon Geschäft/Fax/Mail: Geburtsdatum: Heimatort/Nationalität: Konfession: Zivilstand: Beruf: Telefon privat/natel: Telefon Geschäft/Fax/Mail: 3. Inhaber der elterlichen Sorge Eltern Vater Mutter Vormund/in 2

3 4. Geschwister Geburtsdatum: Schule/Beruf: Weitere wichtige Kontaktpersonen Telefon privat/natel: Telefon Geschäft/Fax: 6. Krankenkasse, Versicherungen Krankenkasse (Name): Telefon/Fax: Mitglied-Nummer: von wem werden die Prämien bezahlt: Unfallversicherung: Haftpflicht: Hausratversicherung: 7. Bericht/Abklärungen/Therapien Gerichtsakten (abgeschlossen oder laufend) Durch wen? Institution(en): Name(n): Telefon/Fax: Berichte/Gutachten liegen vor F wird/werden nachgereicht bis: Durch wen? Institution(en): Name(n): Telefon/Fax: Berichte/Gutachten liegen vor F wird/werden nachgereicht bis: 3

4 8. Medikation 9. Entwicklungsgeschichte Chronologischer Verlauf Biografie, wichtige (traumatische) Ereignisse, Schulverlauf, Ausbildung, Krankheiten, körperliche Einschränkungen usw. 10. Schule- und Berufsbildung 11. Delikte Verlauf, Schule, Schulwechsel, Schnupperlehren, Lehrbeginn 12. Suchtverhalten 4

5 13. Schulden 14. Freizeit, Hobbys, Interessen 15. Ressourcen 16. Begründung für den Eintritt 17. Auftrag und erste Arbeitshypothese (wird nach 3 Monaten über prüft und differenziert) 18. Bemerkungen 5

6 19. Anmeldungsgrundlagen Gefährdungsmeldung, ausgestellt durch: liegt bei wird nachgereicht bis: ZGB, Entscheid KESB (Aufhebung der elterlichen Obhut / Vormundschaft / FU) Art: JStGB Art.: freiwillig (einvernehmliche Platzierung, keine Einschränkung der elterlichen Sorge) Art. bei Beistandschaft: Gemäss Vorgabe der Bildungsdirektion des Kantons Zürich und des Bundesamtes für Justiz muss für jede Einweisungen eine schriftliche Begründung (Fachgutachten) vorliegen. Begründung/Fachgutachten liegt bei Be Begründung/Fachgutachten wird nachgereicht bis: IV-Berechtigung (genauere Bezeichnung): IV-Anmeldeverfahren läuft, Datum des Antrages: Verfügung (ev. vorsorgliche Verfügung), ausgestellt durch: 20. liegt bei wird nachgereicht bis: Finanzierung des Aufenthalts Detaillierte Informationen betreffend Kosten und Finanzierung finden Sie auf dem separaten Formular Tagesansätze und Nebenkosten. Mit dem Einreichen des Anmeldeformulars erklärt sich die einweisende Behörde damit einverstanden. Die einweisende Behörde kümmert sich um die Unterzeichnung der Kostengutsprache (siehe Anhang), die mit dem Eintrittsformular oder unmittelbar danach eingereicht wird. Kostenübernahme wird erfolgen durch: 21. Unterschrift der anmeldenen Stelle Stempel, Name und Unterschrift Nebenkostenreglungen der anmeldenden Stelle Ort, Datum 6