speziellen Wohnberechtigungsbescheinigung für folgende Wohnung

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1 (Vor- und Zuname) (Telefon) (Datum) (PLZ, Ort) (Straße) An die Verbandsgemeindeverwaltung Arzfeld Luxemburger Str Arzfeld Antrag auf Erteilung einer allgemeinen Wohnberechtigungsbescheinigung speziellen Wohnberechtigungsbescheinigung für folgende Wohnung Bezeichnung (Ort, Straße, Stockwerk, Gebäudeteil) Anzahl der Wohnräume Wohnfläche in m² Vermieter / -in (Name, Anschrift, Telefon-Nr.) Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Erteilung o.g. Bescheinigung für mich und folgende zu meinem Haushalt rechnende Person(en): Name, Vorname, Geburtstdatum Name, Vorname, Geburtstdatum Als Anlage habe ich meine Einkommenserklärung (Vordruck) sowie die dazu gehörenden Verdienstnachweise, BaFöG-Bescheid, Immatrikulation, Rentenbescheid, etc. beigefügt. Ich erkläre, dass ich zur Zeit keine gültige Wohnberechtigungsbescheinigung besitze. Ich versichere, dass alle Angaben richtig und vollständig sind. (Unterschrift)

2 Einkommenserklärung Wohnraumförderungsgesetz (WoFG) Name, Vorname des/der Erklärenden Anschrift Geburtsdatum Beruf 1 Zu meinem Haushalt gehören die nachstehend aufgeführten Personen: Nr. Familienname, Vorname geboren am Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller 1 Antragsteller / Antragstellerin ausgeübter Beruf

3 - 2-2 Die zuvor aufgeführten Personen haben die folgenden Einnahmen (Bitte machen Sie die Angaben mit den laufenden Nummern der vorangegangenen Tabelle): Es sind alle Personen, sowie deren Einnahmen in Geld oder Geldeswert anzugeben, ohne Rücksicht auf ihre Quelle und ohne Rücksicht darauf, ob sie steuerpflichtig sind oder nicht. Auch einmalige Einnahmen (zum Beispiel Zinsen) sind anzugeben. Tragen Sie bitte die Einnahmen einzeln und mit ihrem Bruttobetrag ein, und zwar alle Einnahmen, die voraussichtlich im Antragsmonat und in den elf folgenden Monaten erzielt werden. Beachten Sie hierzu die Erläuterungen. Sollte der vorgesehene Raum nicht ausreichen, verwenden Sie bitte für jede einzelne Person, die über eigenes Einkommen verfügt, das Formular Erklärung zu regelmäßigen Einkünften. Zu den Einnahmen gehören u.a. Gehälter, Löhne, Gratifikationen, Tantiemen, Trinkgelder, Wartegelder, Ruhegelder, Witwen- und Waisengelder, Renten, Werksrenten, Einnahmen aus selbständiger Arbeit, aus Gewerbebetrieb, aus Land- und Forstwirtschaft, aus Kapitalvermögen (z.b. Zinsen aus Sparguthaben), aus Vermietung und Verpachtung, Unterhalt und Sachbezüge, Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe. Lfd. Nr. zu 1 Art der Einnahme Falls Sie - die Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts als Gewinn bzw. als Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten ermittelt haben, oder - die anzugebenden Beträge aus dem letzten Einkommensteuer-, Vorauszahlungsbescheid oder der letzten Einkommensteuererklärung bereits als Einkünfte übernehmen können, dann geben Sie bitte, statt der Einnahme diese Einkünfte an und kreuzen Sie JA an. ja * Bruttoeinnahmen (einschließlich steuerfreier Einnahmen) jedes Haushaltsangehörigen bzw. Einkünfte** in Werbungskosten /** Betriebsausgaben in Wird Lohnoder Einkommenssteuer Werden Beiträge zur Krankenversicherung Werden Beiträge zur Rentenversicherung nein ja nein ja nein ja ** ist in dieser Zeile bereits in der Spalte 2 JA angekreuzt, dann tragen Sie bitte in Spalte 3 die Einkünfte ein. In Spalte 4 sind dann hierzu keine Angaben zu machen! Fügen Sie bitte die entsprechenden Unterlagen in Kopie bei.

4 - 3-3 Gibt es bereits Nachweise darüber, daß sich die Einnahmen einer der zuvor angeführten Personen in den nächsten elf Monaten erhöhen oder verringern werden? nein * ja *, bei Lfd.Nr. Art der Einnahme Bruttoeinnahmen nach der Veränderung Grund der Änderung, ab wann? 4 Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen im Rahmen gesetzlicher Unterhaltspflicht Unterhaltsleistungen erbracht? nein * wenn ja*, fordern Sie bitte das Formblatt Erklärung zu Unterhaltsleistungen an. 5 Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind Schwerbehinderte (Bitte geben Sie den Grad der Behinderung an, des weiteren, ob eine häusliche Pflegebedürftigkeit im Sinne von 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch oder vergleichbare Bestimmungen besteht.) Name, Vorname Grad der Behinderung Häusliche Pflegebedürftigkeit * ja nein 6 Wann haben Sie die Ehe geschlossen? am * (Zutreffendes bitte ankreuzen)

5 - 4 - Folgende Unterlagen sind beigefügt: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Rentenbescheide mit den letzten Änderungsmitteilungen Verdienstbescheinigungen über den Antragsmonat und die elf Monate zuvor einschließlich Nachweise über Ausbildungsvergütungen Bescheinigung des Finanzamtes über erhöhte Werbungskosten Nachweis über das Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz Nachweis über Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Krankengeld, Verletztengeld und ähnliche Sozialleistungen Nachweis über Art und Höhe erhaltener Unterhaltsleistungen Letzter Einkommensteuerbescheid, Vorauszahlungsbescheid oder Einkommensteuererklärung Bescheid über Ausbildungsförderung Bescheid über Sozialhilfe und Kriegsopferfürsorge Nachweise über sonstige Einnahmen (auch aus steuer- und pflichtversicherungsfreien Arbeitsverhältnissen) Nachweise über freiwillige laufende Beiträge zu einer Kranken- oder Rentenversicherung Nachweis über die Schwerbehinderung Nachweis über Pflegebedürftigkeit Nachweis über Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltspflichten Ich versichere, daß alle Angaben - auch die in den Anlagen zum Antrag - richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, daß die bei 1 und 2 aufgeführten Familienmitglieder und andere Personen keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Ort, Datum Unterschrift des/r Erklärenden