116b SGB V: Ein neuer Versorgungssektor entsteht

Transkript

1 116b SGB V: Ein neuer Versorgungssektor entsteht Cognomed-Focus: 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung vor dem Start Droht ein neuer Verteilungskampf zwischen Klinik und Praxis? Berlin, Dr. Mechtild Schmedders Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 1

2 Vertragsärzte Ambulant-stationärer Grenzbereich Integrierte Vers. Ambulante Leistung im Krankenhaus 116 b SGB V (alt) Ermächtigungen 116 SGB V ff. 140 a-f SGB V MVZ 95 Abs. 2 SGB V BGB-Kooperation VÄndG Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Praxiskliniken 115 SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V DMP 137 f SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung 116 a SGB V Spezialambulanzen an Kinderkliniken 120 SGB V Notfallambulanzen EBM Ambulantes Operieren 115 b SGB V Vor- und nachstationär 115 a SGB V Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Teilstationär 39 SGB V Krankenhäuser Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 2

3 Vertragsärzte Ambulant-stationärer Grenzbereich Integrierte Vers. Ambulante Leistung im Krankenhaus 116 b SGB V (alt) Ermächtigungen 116 SGB V ff. 140 a-f SGB V MVZ 95 Abs. 2 SGB V BGB-Kooperation VÄndG Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Praxiskliniken 115 SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V DMP 137 f SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung 116 a SGB V Spezialambulanzen an Kinderkliniken 120 SGB V Notfallambulanzen EBM Ambulantes Operieren 115 b SGB V Vor- und nachstationär 115 a SGB V Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Teilstationär 39 SGB V Krankenhäuser Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 3

4 Anzahl an 116b- Bestimmungen nach Bundesland Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes (2011), eigene Darstellung Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 4

5 Ausgaben GKV 116b SGB V in Mio. Bestimmungen 116b Abs. 2 SGB V 116b-Bestimmungen und Ausgabenvolumen (incl. Arzneimittel) Mio Mio Mio Mio Mio Mio. 7 Mio. 9 Mio Ausgaben ärztl. Leistung Ausgaben Arzneimittel Bestimmungen 0 Quelle: Ausgaben ärztl. Leistung 2007 bis 2010 lt. KJ 1, 2011 lt. KV 45; Ausgaben Arzneimittel: Hochrechnung des GKV-SV; Bestimmungen: Umfrage des GKV-SV 01/2012 Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 5

6 Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 6

7 Territorialkämpfe Niedergelassene Ärzte Krankenhaus Beleger, Ermächtigung,... Prä/post, Amb OPs,...DMP, HSA,... Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 7

8 Ein neuer Sektor entsteht Niedergelassene Ärzte Krankenhaus 116b SGB V Ein neuer Sektor Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 8

9 116b neu SGB V (GKV-VStG) Zwei-/Dreiseitig Abs. 6/7 116b G-BA Umsetzung auf Bundesebene Überarbeitung der RL nach 116b Überarbeitung der Konkretisierungen der RL nach 116b Anpassung der Verfahrensordnung Abrechnung Vergütung Bereinigung Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 9

10 116b neu SGB V (GKV-VStG) Zwei-/Dreiseitig Abs. 6/7 116b G-BA Umsetzung auf Bundesebene Überarbeitung der RL nach 116b Überarbeitung der Konkretisierungen der RL nach 116b Anpassung der Verfahrensordnung X X Abrechnung Vergütung Bereinigung X X X Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 10

11 Versorgung von Patientengruppen Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Onkologische Erkrankungen HIV/AIDS Rheumatologische Erkrankungen Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen Tuberkulose Mukoviszidose Hochspezialisierte Leistungen Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 11

12 116 b im G-BA: Zwei Dutzend Konflikte 1. Schwere Verlaufsformen 2. Seltene Erkrankungen 3. Behandlungserfahrung 4. Leitlinienorientierte Behandlung 5. Studienteilnahme 6. Dokumentation 7. Kooperation mit Selbsthilfe 8. Räumliche Ausstattung 9. Facharztstatus 10. Intensivstation Stunden-Notfallversorung 12. Mindestmengen 13. Interdisziplinäres Team (3 Ebenen) 14. Andere Berufsgruppen 15. Verweis aus QS 135 Abs. 2 SGB V 16. Kooperationen 17. Ort der Leistungserbringung 18. Überweisungserfordernis 19. Gesicherte Diagnose 20. Abgrenzung zu teilstationär 21. Methoden: Verbotsvorbehalt 22. Behandlungsumfang 23. Katalogentwicklung 24. Kodierrichtlinien Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 12

13 116 b im G-BA: Zwei Dutzend Konflikte 1. Schwere Verlaufsformen 2. Seltene Erkrankungen 3. Behandlungserfahrung 4. Leitlinienorientierte Behandlung 5. Studienteilnahme 6. Dokumentation 7. Kooperation mit Selbsthilfe 8. Räumliche Ausstattung 9. Facharztstatus 10. Intensivstation Stunden-Notfallversorung 12. Mindestmengen 13. Interdisziplinäres Team (3 Ebenen) 14. Andere Berufsgruppen 15. Verweis aus QS 135 Abs. 2 SGB V 16. Kooperationen 17. Ort der Leistungserbringung 18. Überweisungserfordernis 19. Gesicherte Diagnose 20. Abgrenzung zu teilstationär 21. Methoden: Verbotsvorbehalt 22. Behandlungsumfang 23. Katalogentwicklung 24. Kodierrichtlinien Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 13

14 Interdisziplinäres Team Teamleitung Kernteam Hinzuzuziehende Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 14

15 ASV-Vergütung für ASV-Berechtigte Vergütung ASV normaler FA Teamleitung ASV MGV/EGV/Sonst. Übrige Mitglieder des Kernteams ASV MGV/EGV/Sonst. Hinzuzuziehende ASV MGV/EGV/Sonst. Sonstige MGV/EGV/Sonst. MGV/EGV/Sonst. Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 15

16 5 Abs. 1 ASV-RL: Kompromiss zum Behandlungsumfang Abschließende Definition des Leistungsumfangs im Appendix einer jeden Konkretisierung Öffnungsklausel für die Krankenhäuser: Leistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang zur 116b SGB V-Erkrankung stehen Leistungserbringung von der 116b-Einrichtung in demselben Krankenhaus Gesonderte Überweisung in vertragsärztliche Versorgung für den Patienten nicht zumutbar Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 16

17 Behandlungsfall Teaminformation Teamidentifikation Arzt 1 Arzt 2 Arzt 3 KH gemäß Berechtigung Ort der Leistungserbringung Ort der Leistungserbringung Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 17

18 Wie geht es in 2013 weiter? Bearbeitung/Beschlussfassung der Konkretisierungen im G-BA Gastrointestinale Tumore/Tumore der Bauchhöhle Tuberkulose Konstituierung des Ergänzten Bewertungsausschusses Dreiseitige Beratungen zur Abrechnung Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 18

19 Fazit Der 116b SGB V (neu) ist eine Großbaustelle: Zahlreiche ungelöste Probleme (u. a. Definition schwerer Verlaufsformen, Arzneimittelprüfung) Bedeutungsvolle Verlagerung: Von der Öffnung der Krankenhäuser hin zur Ausdeckelung in der vertragsärztlichen Versorgung (alles ungedeckelt, ungekürzt, ungeprüft) Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Aktuelle Informationen unter: Dr. M. Schmedders Ein neuer Versorgungssektor entsteht Seite 20