Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind am Institut für Sinnes- und Sprachneurologie vorzustellen.

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1 Bitte retournieren an: Institut für Sinnes- und Sprachneurologie Sekretariat Neurologisch linguistische Ambulanz Seilerstätte 2 A-4021 Linz Konventhospital Barmherzige Brüder Linz Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Universitäten Graz und Innsbruck Institut für Sinnes- und Sprachneurologie Vorstand: Prim. Priv.-Doz. Dr. Johannes Fellinger Zentrum für Kommunikation und Sprache Leitung: Priv.-Doz. Dr. Daniel Holzinger Neurologisch linguistische Ambulanz Tel (0732) 7897 DW Fax DW nla@bblinz.at Liebe Eltern, liebe Erziehungsberechtigte! Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind am Institut für Sinnes- und Sprachneurologie vorzustellen. Um einschätzen zu können, welche Maßnahmen bei Ihrem Kind notwendig und sinnvoll sind, benötigen wir Ihre Mithilfe. Bitte füllen Sie den folgenden Anmeldebogen sorgfältig aus. Sie kennen Ihr Kind am besten, durch Ihre Angaben unterstützen Sie uns bei der Zusammenstellung des Untersuchungsteams. Dadurch leisten Sie bereits einen ersten entscheidenden Schritt zur effektiven Abklärung Ihres Kindes. Bitte teilen Sie uns mit, welche speziellen Fragen Sie und die überweisenden Stellen an uns haben. Senden Sie uns mit dem Anmeldebogen per Post bitte folgende Unterlagen (falls vorhanden) in Kopie mit (keine Originalunterlagen): Berichte bisheriger Untersuchungen/Behandlungen Ihres Kindes bei Ärzten, Psychologen, Therapeuten, etc. Letzte Schulzeugnisse Behördliche Gutachten (SPF-Begründung, Integrationsbescheide) Erst wenn Ihr Anmeldebogen mit allen Unterlagen bei uns eingegangen ist, können wir eine Untersuchung Ihres Kindes planen. Erstgespräch Entscheidung und Beratung gemeinsam mit Ihnen über notwendige weitere spezielle Untersuchungen oder bereits Therapieempfehlungen. Aufgrund der großen Nachfrage und der Intensität unserer Untersuchungen kommt es zu Wartezeiten. Eine erste Rückmeldung erhalten Sie nach Eintreffen des Anmeldebogens per . Bezüglich der Terminvereinbarung werden wir uns telefonisch mit Ihnen in Verbindung setzen. Um Ihr Kind auf den ersten Besuch in der Neurologisch linguistischen Ambulanz vorzubereiten, haben wir Ihnen eine "Bildergeschichte" darüber zusammengestellt. Darin sind die wichtigsten Punkte des ersten Besuches in der Neurologisch linguistischen Ambulanz festgehalten. Sie können das Dokument herunterladen und anschließend das gesamte Dokument oder nur einzelne Seiten davon ausdrucken bzw. am Bildschirm anschauen. Download Bildergeschichte für Mädchen (deutsch, 6 MB) Download Bildergeschichte für Buben (deutsch, 6 MB) Wir danken für Ihre Mitarbeit und Ihr Verständnis und freuen uns, Ihnen helfen zu können. Ihr Institut für Sinnes- und Sprachneurologie Linz Seite 1 von 5

2 ANMELDEBOGEN Kinder (bis 16 hre) Vorname Kind:... Familienname Kind:... Geburtsdatum:... Geschlecht: männlich weiblich Muttersprache:... Der Fragebogen wurde ausgefüllt von:... Beziehung zum Kind:... PLZ, Ort, Straße:... Tel.:... Mail:... überwiesen von:... Welche Fragen oder Probleme veranlassen Sie zur Untersuchung?. Was sollte Ihres Erachtens insbesondere abgeklärt werden? (Bitte Zutreffendes ankreuzen): Sprache und Kommunikation Verdacht einer Störung aus dem Autismusspektrum Allgemeine Entwicklungsdiagnostik (Denken und Lernen) Aufmerksamkeitsprobleme Lesen und Rechtschreiben Rechnen Hörprüfung Anderer Grund:... Probleme Bitte Zutreffendes ankreuzen: keine leichte starke Hören Sehen Sprache - Aussprache - Satzbau - Wortschatz Bewegung/Körperbeherrschung Handgeschicklichkeit Geistige Entwicklung Psychische Befindlichkeit Verhalten Umgang mit Gleichaltrigen Aufmerksamkeit Lesen Schreiben Rechnen Seite 2 von 5

3 Wurde Ihr Kind wegen seiner aktuellen Auffälligkeiten oder Krankheiten an anderer Stelle bereits untersucht? Wann? Wo?.. Bitte Vorbefunde der Anmeldung beilegen. Entwicklungsverlauf des Kindes Schwangerschaftskomplikationen: Wenn ja, welche:... Geburtskomplikationen Wenn ja, welche:... Ernsthafte Erkrankungen oder Operationen Wenn ja, welche:... Meilensteine der Entwicklung a) Sprache: 1) Erste Wörter mit... Monaten 2) Erste Zweiwortkombinationen... Monaten Beispiele:... 3) Hat Ihr Kind bereits logopädische Förderung erhalten? Falls ja ab wann?... (Lebensalter) b) Motorik: 1) Erste Schritte mit... Monaten 2) Probleme bei feinmotorischen Tätigkeiten:... 3) Probleme mit Gleichgewicht, Springen, Laufen:... c) Sauberkeit: 1) Tagsüber sauber (ohne Windeln) mit... hren 2) Nachts sauber mit... hren Letzter Hörtest: Wann? Wo? Ergebnis? Letzter Sehtest: Wann? Wo? Ergebnis? Seite 3 von 5

4 Angaben zur Familie: Alle Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht Leiblicher Vater des Kindes: Name:... Berufliche. Ausbildung, derzeitiger Beruf: Geburtsjahr: Leibliche Mutter des Kindes: Name:... Geburtsjahr:... Berufliche Ausbildung, derzeitiger Beruf:... Familienstand (Bitte Zutreffendes ankreuzen): verheiratet Lebensgemeinschaft/Partnerschaft getrennt lebend Bei wem lebt das Kind? Wer ist obsorgeberechtigt? Mutter Vater geschieden... beide andere Person/Institution... Geschwister (Anzahl, Alter):... Bisherige Laufbahn Welche Einrichtung besucht Ihr Kind: Kindergarten Heilpädagogischer Kindergarten Integrationskindergarten Volksschule Sonstiges/anderer Schultyp: Kindergarten a) Besucht/Besuchte das Kind den Kindergarten: Wenn ja, ab welchem Lebensjahr? b) Gibt/Gab es Probleme im Kindergarten mit der Eingewöhnung? c) Geht/Ging das Kind regelmäßig in den Kindergarten? d) Werden/Wurden auffällige Verhaltensweisen des Kindes im Kindergarten beobachtet: Wenn ja, welche? Vorschule Sonderschule Hauptschule/Neue Mittelschule Gymnasium..... Seite 4 von 5

5 Einschulung/Schule Derzeit befindet sich das Kind in der... Klasse. Das Kind hat eine Klasse wiederholt: Wenn ja, welche Klasse?... Das Kind besucht/besuchte die Vorschule: Lieblingsfächer des Kindes:... Ängstlichkeit in Bezug auf Schule: Das Kind besucht aktuell den Hort oder Nachmittagsbetreuung: Bereits vorliegende Diagnosen Fehlbildungen Allg. Entwicklungsrückstand Körperliche Beeinträchtigung Hörbeeinträchtigung Andere: Ehemaliges Frühgeborenes Intelligenzminderung Epilepsie Sehbeeinträchtigung Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche? Therapien/Förderung Bekommen/bekamen Sie eine der folgenden Therapien? Wenn ja, wann und wie oft? seit bzw. von bis: wie oft: Physiotherapie. Ergotherapie. Logopädie. Frühförderung. Psychotherapie Legasthenietraining Dyskalkulietraining... Nachhilfe in Nachhilfe in Werden noch andere als die aufgeführten Therapien durchgeführt? (z.b. Heilpädagogik, Reittherapie, Musiktherapie o.ä.; bitte beschreiben) Seite 5 von 5