Vorname: Name: Straße: PLZ / Wohnort: Telefon Festnetz : Telefon Handy:

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1 Anmeldebogen Gertrud Fahnenbruck Dipl.-Psych. Dipl.-Päd. Psychotherapeutin Vorname: Name: Straße: PLZ / Wohnort: Telefon Festnetz : Telefon Handy: Sind Sie erwerbstätig? Ja Nein Wenn Nein: Arbeitslos: Seit wann? Schüler/Student Rente Sonstiges: Sind sie momentan im Krankenstand? Ja Nein Wenn Ja: Seit wann? Krankenkasse: Adresse: Telefonnummer: Mitgliedsnummer: Ärzte Adresse: Telefonnummer: Fax.: Angehörige inkl. Telefonnr.: Vorangegangene Therapien: ambulant von bis Stationär von bis Verhaltenstherapie Tiefenpsychologie Analyse Durch wen wurden Sie empfohlen? Woran sind Sie noch erkrankt? Zurzeit eingenommene Medikamente? Dipl. Psych. Dipl. päd. Gertrud Fahnenbruck, Alte Karlsruher Str. 6c, Karlsruhe, Tel.: 0721/ , mail@gertrud-fahnenbruck.de

2 Seite 1 von 10 Mit diesem Fragebogen soll ein erstes Bild von Ihrer derzeitigen Lebenslage erhoben werden. Bitte beantworten Sie die Fragen so ausführlich wie möglich. Sie können dabei sicher sein, dass Ihre Angaben streng vertraulich behandelt werden. Alle Praxismitarbeiter unterliegen einer strengen Schweigepflicht. Kein Außenstehender, auch nicht Ihr Arzt wird ohne Ihre ausdrückliche Zustimmung Einblick in diese Daten erhalten. Sollten Sie irgendeine Frage nicht beantworten wollen / können, machen Sie einen Strich dahinter. Fügen Sie bitte bei Bedarf Zusatzblätter an und setzen Sie die betreffende Nummer der Frage vor Ihre Angaben. 1. Angaben zur Person: a) Name: Vorname: b) Geburtsdatum: Geburtsort: c) Familienstand: (zutreffendes bitte ankreuzen) ledig verlobt verh. wieder verh. getrennt geschieden verwitwet d) Wie viele Kinder haben Sie? e) Beschreiben Sie kurz Ihre Wohnsituation: f) Welchen Beruf üben Sie zur Zeit aus? g) Welcher Religionsgemeinschaft gehören Sie an: Sind Sie religiös aktiv 2. Beschreibung der Probleme: a) Beschreiben Sie die Probleme und Beschwerden, die Sie veranlasst haben, einen Psychotherapeuten aufzusuchen (zutreffendes bitte ankreuzen). Partnerschaftsprobleme Angst vor Kritik anderer Probleme mit dem Essen Selbstmordgedanken Fühle mich einsam Schuldgefühle Antriebslosigkeit Angst vor Alleinsein Sexuelle Probleme Bin eher verschlossen Minderwertigkeitsgefühle Finanzielle Sorgen Prüfungsangst Halte mein Leben für sinnlos Heftige Angstanfälle Alkohol -/ Drogenprobleme Schlafstörungen Vom Alltagsleben überfordert Unfähig, mich zu amüsieren Wutausbrüche Fühle mich abgelehnt / mag mich selbst nicht Arbeitsstelle Kann keine Entscheidungen treffen Konzentrationsschwierigkeiten Habe sehr hohe Ansprüche an mich Bestimmte Gedanken zwingen sich mir auf

3 Seite 2 von 10 Sonstige Probleme: b) Beschreiben Sie möglichst genau, wann und unter welchen Umständen Ihre Probleme erstmals aufgetreten sind. c) Wie haben sich Ihre Probleme bis heute entwickelt? d) Wie finden Sie Ihre aktuelle Lebenssituation? Was möchten Sie daran ändern? e) Was hindert Sie daran? f) Was haben Sie getan, um Ihre Probleme zu lösen? g) Welche Auswirkungen haben diese Probleme auf die nachfolgend aufgeführten Bereiche: Arbeits- oder Ausbildungsbereich: Familiärer Bereich (Eltern, Geschwister, Kinder usw.): Partnerbereich: Freundeskreis: Freizeitbereich: Sonstige Bereiche:

4 Seite 3 von 10 h) Wurden Sie wegen Ihrer Probleme schon ärztlich oder psychotherapeutisch behandelt? Wenn ja, schildern Sie kurz Art und Dauer dieser Behandlung. i) Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Wenn Sie Psychopharmaka einnehmen, wie oft, in welcher Dosis, mit welchem Erfolg werden diese eingenommen? j) Kreuzen Sie an, unter welchen der folgenden Beschwerden Sie besonders leiden: Herzklopfen Schweregefühl bzw. Müdigkeit in den Beinen Überempfindlichkeit gegen Wärme / Kälte Kopfschmerzen Übelkeit Innere Zwänge Durchfall Sodbrennen Übermäßiges Schlafbedürfnis Appetitlosigkeit Reizbarkeit Schlaflosigkeit Schwächegefühl / Zittern Kurzatmigkeit Starkes Schwitzen Kreuz- oder Rückenschmerzen Halsbeschwerden Innere Unruhe Schwindelgefühle Heißhunger Nacken- oder Schulterschmerz Brustschmerzen Unruhe in den Beinen Druck- oder Völlegefühl im Leib Sonstige Beschwerden: 3. Selbstbeschreibung: Ich halte mich für (zutreffendes bitte ankreuzen): wertlos einsam leicht zu verunsichern zu nichts zu gebrauchen wenig durchsetzungsfähig hasserfüllt intelligent hilfsbereit moralisch aufrichtig gutmütig gelangweilt nachsichtig feindselig ruhelos humorvoll überlegt ungeliebt eifersüchtig wenig attraktiv zuversichtlich viel beschäftigt ängstlich missverstanden beruflich erfolgreich deprimiert leicht zu überreden meistens zufrieden

5 Seite 4 von 10 Sonstige Eigenschaften: 4. Schulische Entwicklung: a) Welche Schulen haben Sie besucht (besuchen Sie)? b) Welchen Schulabschluss haben Sie? c) Wie waren Ihre Schulleistungen insgesamt? d) Was waren Ihre: - Lieblingsfächer: - Problemfächer: e) Gab es außergewöhnliche Probleme mit einem / mehreren LehrerIn / LerherInnen? f) Waren Ihre Eltern mit Ihren Schulleistungen zufrieden? g) Gab es außergewöhnliche Probleme mit einem / mehreren Mitschülern? h) Wurden Sie aufgrund irgendwelcher Eigenschaften gehänselt? i) Wie war Ihre Stellung in Gruppen (zutreffendes bitte ankreuzen): Wortführer Mitläufer Einzelgänger Ideenproduzent Spaßvogel Sündenbock Graue Maus Schlichter Sonstige Angaben: j) Gingen Sie zu Parties, Tanzveranstaltungen o.ä. Geselligkeiten? k) Religiöse Erziehung in Kindheit und Jugend? l) Sehen Sie Zusammenhänge zwischen Ihrer Kindheit und Jugend und Ihren heutigen Problemen? Wenn ja, welche?

6 Seite 5 von Berufliche Entwicklung: a) Alter bei Eintritt ins Arbeitsleben: Jahre b) Falls Sie mehrere Berufe ausgeübt haben, tragen Sie diese bitte hier unten ein: Jahr Art der Tätigkeit/Arbeit c) Sind Sie mit Ihrer jetzigen Tätigkeit zufrieden? d) Wie ist größtenteils Ihr Verhältnis zu den Kollegen? freundschaftlich ich treffe mich mit ihnen privat sachlich kollegial es gibt manchmal Konflikte es kommt häufig zu Auseinandersetzungen dauernd kommt es zu Reibereien Welche sind die Anlässe und Gründe für mögliche Konflikte? Sind Sie mit dieser Situation zufrieden? e) Wie viele Stunden pro Woche arbeiten Sie? Wie viele Stunden pro Woche würden Sie gern arbeiten? 6. Ehe und Partnerschaft: a) Alter des Partners: Beruf: b) Wie lange kennen Sie sich schon? c) Seit wann sind Sie verheiratet bzw. befreundet?

7 Seite 6 von 10 e) Beschreiben Sie kurz die Persönlichkeit Ihres Partners: f) In welchen Bereichen stimmen Sie mit ihm überein? In welchen überhaupt nicht? g) Nennen Sie gegensätzliche Interessen, Bedürfnisse, Standpunkte u.a., die Ihnen wichtig erscheinen. i) Bestehen Kontakte zu der Familie des Partners? Wenn ja, fühlen Sie sich von seiner Familie angenommen? j) Wenn Sie Kinder haben, zählen Sie sie bitte mit Namen und Alter auf: k) Welche Kinder stammen aus früheren Ehen? l) Hatten Sie Fehlgeburten oder Schwangerschaftsunterbrechungen? m) Haben Sie Probleme mit Ihren Kindern? Wenn ja, welche? n) Angaben über frühere Ehen oder wichtige Partnerbeziehungen: o) Bestehen z. Zt. sexuelle Beziehungen neben der Hauptbeziehung?

8 Seite 7 von Sexualleben: a) Einstellung der Eltern gegenüber Sexualität: b) Wann und wie wurden Sie sexuell aufgeklärt? c) Hatten Sie jemals ein negatives Erlebnis im Zusammenhang mit Sexualität? d) In welchem Alter erfolgten erste sexuelle Aktivitäten (z.b. Selbstbefriedigung)? e) Haben Sie homosexuelle Erfahrungen oder Neigungen? f) Sind Sie mit dem derzeitigen Sexualleben zufrieden? Wenn nein: Kreuzen Sie an, was auf Sie zutrifft, und fügen Sie gegebenenfalls Anmerkungen auf einem Sonderblatt hinzu: Angst oder Schuldgefühle geringe sexuelle Ansprechbarkeit Orgasmusschwierigkeiten Ich komme zu kurz seine/ihre Wünsche überfordern mich kein Sexualpartner kaum Zärtlichkeit außerhalb des Sexes für Männer: Erektionsstörungen Vorzeitiger Samenerguss für Frauen: Ich empfinde nichts bei Sexualkontakt Ich verkrampfe mich bei Sexualkontakt Sonstige Probleme:

9 Seite 8 von Familie a) Vater: Alter: ausgeübter Beruf: Gesundheitszustand: Falls verstorben, wann: Ursache: b) Mutter: Alter: ausgeübter Beruf: Gesundheitszustand: Falls verstorben, wann: Ursache: c) Geschwister: Anzahl der Brüder: Alter: Anzahl der Schwestern: Alter: Eigene Position (z.b. 3.-geborene/r): d) Welche Beziehung hatten Sie zu Ihren Geschwistern früher? e) Wie ist die Beziehung heute? f) Wann sind Sie ausgezogen? Weshalb? Wie hat das die Beziehung zu ihren Eltern und ihren Geschwistern verändert? g) Beschreiben Sie Ihren Vater (zutreffendes bitte ankreuzen): kalt unberechenbar penibel fürsorglich gewalttätig unterstützend streng verständnisvoll schwach Stimmungsschwankungen niedergeschlagen cholerisch warmherzig ungerecht gerecht alkoholabhängig überbeschützend leistungsorientiert klammernd einfühlsam gutmütig herablassend kränkend nicht vertrauenswürdig Sonstige Eigenschaften: h) Welche Einstellung hat er Ihnen gegenüber?

10 Seite 9 von 10 i) Beschreiben Sie Ihre Mutter (zutreffendes bitte ankreuzen): kalt unberechenbar penibel fürsorglich gewalttätig unterstützend streng verständnisvoll schwach Stimmungsschwankungen niedergeschlagen cholerisch warmherzig ungerecht gerecht alkoholabhängig überbeschützend leistungsorientiert klammernd einfühlsam gutmütig herablassend kränkend nicht vertrauenswürdig Sonstige Eigenschaften: j) Welche Einstellung hat sie Ihnen gegenüber? k) Welche Beziehung hatten Ihre Eltern zueinander? m) Wie wurden Sie von Ihren Eltern bestraft? n) Leidet / litt jemand in Ihrer Familie an Alkoholismus oder an anderen psychischen Störungen, wenn ja, wer? p) Hat jemand in ihrer Familie versucht sich selbst etwas anzutun? Wenn ja, wer? 9. Kindheit: a) Kreuzen Sie an, was auf Ihre Kindheit zutrifft: häufig krank oft alleingelassen unerwünschtes Kind Ängste zu sehr umsorgt glückliche Kindheit Bettnässen Stottern / Lispeln Schüchternheit fühlte mich zurückgesetzt Über - / Untergewicht viele Lügen erzählt Konzentrationsstörungen Andere Auffälligkeiten: häufige Kopfschmerzen / Übelkeit

11 Seite 10 von 10 b) Hatten / Haben Sie Unfälle oder Krankheiten, die Sie (evenutell bleibend) beeinträchtigt haben? d) Angenehme Erinnerungen aus der Kindheit: Unangenehme Erinnerungen: f) Worauf mussten Sie verzichten? 10. Freizeitverhalten: a) Wie verbringen Sie den größten Teil Ihrer Freizeit? b) Welche Interessen und Hobbys haben Sie? Wie oft im Monat beschäftigen Sie sich damit? 11. Freunde/Bekannte: a) Haben Sie Kontakte zu Nachbarn? Wenn ja, zu wie vielen? b) Wie oft sehen Sie diese Nachbarn im Durchschnitt? c) Wie viele Bekannte haben Sie zur Zeit? d) Wie oft sehen Sie diese Bekannten im Durchschnitt? e) Wie viele Freunde haben Sie zur Zeit? f) Wie oft sehen Sie diese Freunde im Durchschnitt? g) Sind diese Kontakte befriedigend? Therapieerwartungen: a) Was kann Ihrer Meinung nach eine solche Therapie für Sie leisten? d) Welche Eigenschaften sollte der Therapeut haben, den Sie für die Behandlung Ihrer Probleme für geeignet halten (z.b. Alter, Geschlecht, Kommunikationsstil)?

12 Symptomliste Seite 1 von 2 Chiffre: Datum: Liebe Patientin, lieber Patient, nachstehend sind eine Reihe von Problemen und Schwierigkeiten aufgelistet. Bitte schätzen Sie ein, ob diese Beschwerden auf Sie zurzeit gar nicht (=0), manchmal (=1) oder oft (=2) zutreffen. Vielen Dank! mangelndes Durchsetzungsvermögen allgemeine berufliche Schwierigkeiten Gefühl von Spannungen und Nervosität Gefühl von Niedergeschlagenheit und Bedrücktheit hohes Schlafbedürfnis Gefühl der Gleichgültigkeit Schwindelgefühle Schüchternheit Erröten Weinausbrüche Gefühl, unterlegen zu sein Reizbarkeit vermindertes Schlafbedürfnis Ruhelosigkeit sexuelle Probleme Arbeitsstörungen Überempfindlichkeit gegen Wärme grundlose anhaltende Traurigkeit Prüfungsangst Angst -/ Panikzustände Angst vor Höhen Überempfindlichkeit Innere Unruhe Drogen finanzielle Probleme Alkoholprobleme Allergien Benommenheit Spielsucht Starkes Schwitzen Wiederkehrende, schlimme Erinnerungen Hemmungen anderen Menschen gegenüber Angst, vor einer Gruppe vorzutragen Probleme bei der Kontaktaufnahme Probleme beim Einschlafen starker Gewichtsverlust Innere Leere Schlechter Schlaf Durchfall fortwährendes Grübeln über Probleme Katastrophenfantasien Schwächegefühl Partnerschaftsprobleme Druck- oder Völlegefühl im Leib Zukunftsängste Neigung zum Perfektionismus Halsbeschwerden Kurzatmigkeit Gefühl der fortwährenden Anspannung Appetitlosigkeit Unterforderung Antriebslosigkeit Gedächtnisprobleme Asthma Beruhigungsmittel Arbeitssucht Bewegungsmangel Angst vor dem Alleinsein häufiger Arbeitsplatzwechsel Ohnmachtsanfälle Reizbarkeit Sodbrennen Hilflosigkeit körperliche Unruhe Überforderung Konflikte Diäten Zittern Mattigkeit Krankheiten Heißhunger Sprachstörungen Schweregefühl bzw. Müdigkeit in den Beinen Gefühl, den Alltagsanforderungen nicht gewachsen zu sein Verfolgungsgedanken Überaktivität, Alte Karlsruher Str. 6c, Karlsruhe Tel , Mail:

13 Appetitlosigkeit Gefühl von Persönlichkeitsverlust zu wenig Selbstvertrauen Angst vor anderen Menschen Minderwertigkeitsgefühle Konzentrationsschwierigkeiten Gefühl der Haltlosigkeit Gefühl der inneren Verkrampfung Überlastungsgefühle Schwierigkeiten, sich mit anderen zu unterhalten Gefühl des gestörten inneren Gleichgewichts zu wenig soziale Kontakte Gefühl der Unausgeglichenheit mangelndes Interesse am Beruf Stimmungsschwankungen Kreislaufstörungen Gefühl, wenig intelligent zu sein Appetitverlust Neigung zu Wutausbrüchen Schuldgefühle Symptomliste Kloßgefühl Neigung zur Selbstüberschätzung Rededrang Gefühl der Lebensunlust Angst zu versagen Gefühl des Unglücklichseins Entschlusslosigkeit Unfähigkeit, Freude zu empfinden Einsamkeit Seite 2 von 2 Gefühl, nicht genug leisten zu können Selbstmordgedanken / Selbstmordversuche Leistungsschwäche Unsicherheit über Berufserfolg Gefühl der Schwermut Kreuz oder Rückenschmerzen Lebensüberdruss Unsicherheit bei der Berufswahl hohe Gewichtszunahme Konzentrationsmängel Wunsch, oft zu weinen Angst vor bestimmten Dingen oder Aktivitäten (z.b. Tiere, offene Plätze, Höhe, geschlossene Räume) Und zwar welche? Zwang, bestimmte Dinge immer wieder tun zu müssen (z.b. Händewaschen, Licht kontrollieren) Und zwar welche? Körperliche Beschwerden (z.b. Schmerzen, Magen-Darm) Und zwar welche? Immer wiederkehrende Handlungen oder Rituale (z.b. bestimmte Dinge müssen an ihrem Platz sein) Und zwar welche? Sonstiges: Beschreiben Sie bitte, eine für Sie zurzeit typische problematische Situation (z.b. Konflikt mit Kollegen, Streit mit Ihrem Partner / Familienangehörigen oder Schwierigkeiten mit einer Gruppe). Bitte beschreiben Sie kurz, um welche Situation es sich handelt, wie es dazu kommt, wie Sie dabei reagieren und auf welche Weise die Situation beendet wird., Alte Karlsruher Str. 6c, Karlsruhe Tel , Mail:

14 ! "# $ %& ' " (" %& ) * +, "# -#.! % /" %, & & &- & & " &" #& && ( % / 5!78 9 " : ( & * " ""; <! % " " % =! 5, &' ()&* + %%%%%%%%%%%%, Mit freundlicher Genehmigung von ACE-Study übersetzt: Anja M. Hasslach, Staatl. geprüfte Fremdsprachensekretärin DSV (Ger./Eng./Fr.). Engl. version created by: Robert F. Anda, MD, MS, co-principal investigator