Fachpraxis für natürliches Heilen und regulative Medizin Christine Lehenherr Heilpraktikerin
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- Simon Winter
- vor 6 Jahren
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1 Fachpraxis für natürliches Heilen und regulative Medizin Christine Lehenherr Heilpraktikerin Hohenfelsstraße Überlingen Nesselwangen Telefon: +49 (0) Internet: Patienten Fragebogen Bitte nehmen Sie sich genug Zeit, den Fragebogen genau auszufüllen, und bringen Sie ihn zum ersten Termin mit. Bei den Beispielen genügt es anzukreuzen, sofern diese zutreffen. Ansonsten antworten Sie bitte in eigenen Worten. Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort Telefon Mobil Geburtstag Geburtsort Körpergröße / Gewicht Versicherung / Tarif Beruf Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? 1
2 Beschwerden Unter welchen Beschwerden leiden Sie und seit wann? (Ordnen Sie bitte nach Wichtigkeit.) 1. seit: 2. seit: 3. seit: 4. seit: 5. seit: 6. seit: 7. seit: 8. seit: Welche Behandlungen haben Sie gegen Ihre Beschwerden bereits bekommen? Welche Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zurzeit ein? Wichtiger Hinweis: Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren oder absetzen! Krankheitsgeschichte Chronologische Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle Ihre bisherigen Erkrankungen und Operationen in zeitlicher Reihenfolge. 2
3 Sind Autoimmunerkrankungen bekannt? Wenn ja, welche? Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? o Masern o Windpocken o Malaria o Pfeiffersches Drüsenfieber o Tropenkrankheiten o Mumps o Scharlach o Salmonellose o Röteln o Tetanus o Ruhr o Gonorrhoe (Tripper) o Tuberkulose o Keuchhusten o Kinderlähmung o Syphilis Wurden diese oder andere Erkrankungen schon einmal mit Antibiotika behandelt? Falls ja, welche Antibiotika wurden eingesetzt? Haben Sie Narben von Operationen? Falls ja, wo? Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie aufgetreten? o Krebs o Geisteskrankheiten o Epilepsie o Gefäßerkrankungen o Asthma o Rheumatismus o Multiple Sklerose o Allergien o Neurodermitis o Tuberkulose Impfungen Welche Impfungen haben Sie bekommen? o Tuberkulose o HIB o Röteln o Pocken o Grippe Gab es Reaktionen auf Impfungen? o Krämpfe o Fieber o Hautausschläge o Polio (Kinderlähmung) o Keuchhusten o Cholera o Geschlechtskrankheiten o Herzkrankheiten o Schlaganfall o Schuppenflechte o Zuckerkrankheit o Diphterie o Masern o Gelbfieber o andere: o Unruhe o Schlaflosigkeit o Gicht o Nieren- oder Gallensteine o andere:..... o Tetanus o Mumps o Hepatitis o Verhaltensänderungen Emotionales Reagieren Sie auf Wärme im Sommer? Sind Sie berührungsempfindlich? Beeinträchtigt Sie ein geschlossener Kragen? Beeinträchtigt Sie ein enger Gürtel? Sind enge Räume für Sie unangenehm? Mangelnde Konzentration? Sind Sie müde und erschöpft? Reizbarkeit verstärkt? Treiben Sie regelmäßig Sport? Wie oft? Schwitzen Sie leicht? 3
4 Schwitzen Sie nachts? An welchem Körperteil? o warmer Schweiß Frieren Sie schnell? o kalte Hände o kalte Füße o kalter Schweiß Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich? o sehr belastbar o mäßig belastbar o gar nicht belastbar Haben Sie zurzeit Stress? Wenn ja: o beruflich o Familie Wie hoch würden Sie Ihre Stressbelastung einstufen auf einer Skala von = kaum 10 = extrem Ernährung Wie viel Liter trinken Sie täglich? l Was trinken Sie normalerweise? Welche dieser Nahrungsmittel essen Sie? o Milchprodukte o Weißmehlprodukte o Eier o Nüsse o Süßigkeiten o Kuchen Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? o Zucker o süß o sauer o pikant o bitter o salzig Verlangen nach o scharf Nahrungsmittel Allergien auf: o Fleisch o Eier o Obst o Nikotin o Alkohol o süß o sauer o pikant o bitter o salzig o scharf Abneigung gegen o Fleisch o Eier o Fett o Alkohol Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Wenn ja, welche? Vertragen Sie Rohkost? Verursacht Rohkost Blähungen? Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten mit meiner Hilfe zu verbessern? Wohnung Sind Ihr Schlaf- und Ihr Arbeitsplatz auf geopathische Belastungen und Elektrosmog untersucht worden? Wie ist Ihre Wohnung beschaffen? o Funkmasten in der Nähe o Überlandleitung / Bahnstrom in der Nähe o Bäche / Flüsse in der Nähe o Schimmelpilzbelastung o Antiquitäten / Holzschutzmittel o Teppichböden o Mikrowelle 4
5 Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet? o schnurlose Telefone/ o elektrische Geräte Internet Standby o Wasserbett o eingebauter elektrischer Motor Schlaflage: o Bauch o Rücken o links o rechts o sitzend o kniend o zusammengerollt Wie ist Ihr Schlaf? o Schlaflosigkeit o häufiges Erwachen, um Uhr o nächtliches Wasserlassen. Wie oft? mal o Schwierigkeiten beim Einschlafen o Unruhe in den Beinen Kopf Leiden Sie unter Kopfschmerzen? o häufig o selten o nie o Stirn-, Augen-, Schläfenregion o Hinterhauptregion o morgens o Sprechen im Schlaf o Nachtschweiß o heiße Füße o Zähneknirschen o lebhafte Träume o halbseitig, o links o rechts o doppelseitig o wandernd von links nach rechts o wandernd von rechts nach links o abends Auslöser der Kopfschmerzen: Was verbessert: Was verschlechtert? Haare o Haarausfall: o kreisrunder o vereinzelter o seit wann? Augen o Bindehautentzündung o kurzsichtig o weitsichtig Ohren o Schmerzen links o Schmerzen rechts o Schmerzen beidseitig o Mittelohrentzündungen Zähne / Kiefer o häufige Zahnarztbesuche o Beschwerden bei der Zahnung o erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne o wurzelbehandelte Zähne o sonstige Beschwerden o Brille, seit wann: o schwerhörig o Ohrengeräusche o Ohrendruck o tote Zähne o empfindliche Zähne auf o heiß o kalt o Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? Zahnfüllmaterialien: o Amalgam o Gold o Titan o Kunststoff o Keramik o Palladium Nase o Operationen o Heuschnupfen o Allergien auf. o häufig Nasennebenhöhlenentzündungen o behinderte Nasenatmung o Nase verstopft o Absonderungen: o wässrig o eitrig o schleimig o grünlich 5
6 Mandeln o Operation o häufig Mandelentzündungen o als Kind o heute Schilddrüse o Überfunktion o Unterfunktion o Vergrößerung o Operation Brust, Bauch, Rücken Brustdrüse o Beschwerden o Operationen Herz o Beschwerden o Stechen o Druckgefühl o Infarkt o Beklemmung o Rhythmusstörungen Lunge o Bronchitis o häufig Husten o Atemnot o Asthma Leber o Entzündungen o Hepatitis Galle o Steine o Operation o Fettunverträglichkeit o Koliken o Druck im Oberbauch Magen o Völlegefühl o Gastritis o Appetitlosigkeit o Sodbrennen Rücken o Schmerzen o Hexenschuss o Ischias o Skoliose Niere / Blase o Nierensteine o Entzündungen ; wie häufig? Harn o viel o wenig o häufig o kann nicht halten Darm o Infektionen o Hämorrhoiden o Blinddarmoperation o Blähungen o Reizdarm Stuhlgang o täglich o jeden 2. Tag o unregelmäßig o Neigung zu Verstopfung o Neigung zu Durchfall o kann Stuhl nicht halten o Gefühl, nicht fertig zu werden Konsistenz des Stuhls o hell o dunkel Arme, Beine, Rücken, Haut Arme o Schmerzen o Verletzungen Beine o Schmerzen o Krampfadern o übelriechend o hart o Kribbeln o kalte Hände o Operationen o Verletzungen o knollig o weich o schmierig o Tennisellenbogen o Karpaltunnelsyndrom o kalte Füße o Kribbeln o Taubheitsgefühl 6
7 Rücken o Beweglichkeit o Verspannungen o Belastungen o Rheuma Haut, Nägel o Verbrennungen o Narben o Geschwüre o Hautjucken o Warzen o Pilze o eingewachsene Nägel o Nagelbettentzündungen o Allergien auf: Gynäkologischer / Urologischer Bereich Gynäkologisch Ausfluss: o keinen o weiß o stark o Schmerzen o Eierstockentzündungen o Ausschabungen o gelb o Fehlgeburten o Geburten, wie viele? o Abtreibungen Menses: Wann war die erste Menses?... Wann die letzte?. Blutungen sind o hell o dunkel o klumpig o braun o wund machend o färbt die Wäsche o Tumore o Zysten o Myome o Geschlechtskrankheiten o regelmäßig o unregelmäßig Prostata o vergrößert o Entzündungen o Beschwerden beim Wasserlassen o Geschlechtskrankheiten (Ort, Datum) (Unterschrift) 7
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