ANTRAG AUF EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH 11a GEWERBEORD- NUNG UND ERTEILUNG EINER REGISTRIERUNGSNUMMER

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1 ANTRAG AUF EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH 11a GEWERBEORD- NUNG UND ERTEILUNG EINER REGISTRIERUNGSNUMMER Sie können die Formulare auf der Homepage der IHK Mittleres Ruhrgebiet ( herunterladen. Lassen Sie der IHK den Antrag bitte mit Ihrer Unterschrift versehen im Original (nicht per Telefax oder ) zukommen. Bitte beachten Sie auch, dass Sie weitere Informationen wie beispielsweise unser Merkblatt zum Versicherungsvermittlerrecht oder Neuigkeiten rund um das neue Registrierungs- und Erlaubnisverfahren ebenfalls auf unserer Homepage finden. Inhalt des Formularsatzes Antragsformular 9.1: Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister und auf Erteilung einer Registrierungsnummer Mitteilung über die Tätigkeit in einem anderen Staat Anlage Angaben zu gesetzlichen Vertretern Für wen ist das Formular bestimmt? Bitte verwenden Sie dieses Formular, wenn Sie als Versicherungsmakler, als Versicherungsvertreter, als von der Erlaubnispflicht befreiter produktakzessorischer Versicherungsvermittler oder als Versicherungsberater im Bezirk der IHK im mittleren Ruhrgebiet zu Bochum Ihre Hauptniederlassung haben und die Eintragung in das deutsche Versicherungsvermittlerregister beantragen möchten. Gebundene Versicherungsvermittler (Ausschließlichkeitsvertreter), die keiner Erlaubnis bedürfen, weil das Versicherungsunternehmen die uneingeschränkte Haftung für sie übernimmt, müssen keinen eigenen Antrag auf Registrierung stellen; sie werden von der Versicherung angemeldet. Keiner Eintragung bedürfen Versicherungsvermittler, die im Register eines anderen EU/EWR- Staates eingetragen sind, sowie die sog. Annexvermittler nach 34d Absatz 9 Gewerbeordnung (Näheres siehe das IHK-Merkblatt). Welche Angaben müssen eingetragen werden? zu Bitte geben Sie auf dem Formular zunächst den Namen des Antragstellers an, bei natürlichen Personen den bürgerlichen Namen (Vor- und Zunamen), bei juristischen Personen die im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Bezeichnung. Falls Sie als Einzelunternehmer oder mit anderen Gesellschaftern als Personengesellschaft im Handelsregister eingetragen sind, machen Sie bitte Angaben zur Firma und zum Register (Amtsgericht, HR-Nummer). Falls Sie eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts betreiben, geben Sie die gemeinsame Bezeichnung hier an. zu Teilen Sie hier bitte die Kontaktdaten Ihres Unternehmens mit. Industrie- und Handelskammer im mittleren Ruhrgebiet zu Bochum Ostring Bochum Telefon (0234) Telefax (0234) ihk@bochum.ihk.de Internet:

2 - 2 zu Des Weiteren bitten wir um Angabe Ihrer persönlichen Kontaktdaten. Bei juristischen Personen tragen Sie hier bitte die persönlichen Daten für alle gesetzliche Vertreter (z. B. Geschäftsführer, Vorstandsmitglieder ggf. zusätzliches Beiblatt verwenden) ein. Welche Anlagen sind dem Antrag beizufügen? Nachweis der Erlaubnis/Befreiung von der Erlaubnispflicht Damit die IHK die Voraussetzungen für die Eintragung in das Register prüfen kann, fügen Sie bitte eine beglaubigte Kopie Ihrer Erlaubnisurkunde bzw. des Nachweises der Befreiung von der Erlaubnispflicht bei. Falls Sie die Erlaubnis bzw. die Befreiung von der Erlaubnispflicht von der IHK im mittleren Ruhrgebiet zu Bochum erhalten haben, entfällt die Vorlage der entsprechenden Urkunden. Bitte geben Sie in diesem Fall lediglich das Datum der Erteilung der Erlaubnis/Befreiung an. Mitteilung über die Tätigkeit in einem anderen Mitgliedsstaat der EU/des EWR Falls Sie mit dem Registrierungsantrag gleichzeitig die Mitteilung über den Betrieb einer Niederlassung in einem weiteren EU/EWR-Land verbinden möchten, reichen Sie bitte die in diesem Formularsatz enthaltene Anlage mit ein. Der Vordruck ist für jeden Staat gesondert auszufüllen. Sie können die Mitteilung auch später einreichen, benutzen Sie dann aber bitte das Formular Achtung: Dieser Mitteilung bedarf es nicht, wenn in einem anderen Land eine selbstständige Tochtergesellschaft, z. B. in Form einer juristischen Person, gegründet wird. Dann muss diese Tochtergesellschaft eine eigene Registrierung nach den Bestimmungen des jeweiligen Staates beantragen. Nachweis weiterer gesetzlicher Vertreter Bei juristischen Personen, die mehr als einen gesetzlichen Vertreter haben, geben Sie bitte mit dem beigefügten Formular (Nachweis weiterer gesetzlicher Vertreter) die entsprechenden Angaben auch für alle übrigen Vertreter an. Ansprechpartner: Klaus Drenhaus Tel.: 0234/ , Fax: 0234/ drenhaus@bochum.ihk.de

3 Industrie- und Handelskammer Mittleres Ruhrgebiet Ostring Bochum ANTRAG AUF EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH 11a GEWERBEORDNUNG UND ERTEILUNG EINER REGISTRIERUNGSNUMMER Vor- und Zuname des/der Antragstellers/in: (bei im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragenen Unternehmen bitte die eingetragene Bezeichnung angeben) Registergericht- und Nummer bei Gesellschaften bürgerlichen Rechtsbezeichnung der Gesellschaft Anschrift der Hauptniederlassung des Unternehmens Telefon: Fax: Angaben zum Gewerbetreibenden: (bei juristischen Personen alle gesetzlichen Vertreter aufführen, ggf. Anlage verwenden) (bei Personengesellschaften alle geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter, ggf. Anlage verwenden): Vor- und Zuname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Formular 9.1. Antrag auf Registrierung gem. 11a GewO

4 - 2 - Private Anschrift: Ich bin/wir sind Versicherungsmakler/in mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO Versicherungsvertreter/in mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO mit Erlaubnisbefreiung nach 34d Abs. 3 GewO als produktakzessorischer Versicherungsvermittler Versicherungsberater/in und beantrage/n die Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO sowie die Erteilung einer Registrierungsnummer. Ich/Wir beabsichtige/n, in weiteren Staaten der Europäischen Union und/oder Vertragsstaaten des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum (Island, Liechtenstein, Norwegen) tätig zu werden (Mitteilungsformulare sind beigefügt). Dem Antrag füge ich/fügen wir folgende Unterlagen bei: Erlaubnisurkunde für die Ausübung des Versicherungsvermittlergewerbes nach 34d Absatz 1 Gewerbeordnung Nachweis der Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der produktakzessorischen Versicherungsvermittlung nach 34d Absatz 3 Gewerbeordnung Erlaubnisurkunde für die Ausübung des Versicherungsberatergewerbes nach 34e Absatz 1 Gewerbeordnung Beiblätter mit Angaben über weitere gesetzliche Vertreter Mitteilung(en) über die Tätigkeit in einem anderen Staat Ort/Datum Unterschrift/Stempel Bitte beachten Sie: Für die Registrierung entsteht eine gesonderte Gebühr in Höhe von 34,00. Bitte zahlen Sie die Gebühr nach Erhalt des Gebührenbescheids innerhalb von 14 Tagen.

5 Anlage zum Registrierungsantrag vom MITTEILUNG ÜBER DIE TÄTIGKEIT IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSSTAAT DER EU ODER VERTRAGSSTAAT DES ABKOMMENS ÜBER DEN EUROPÄISCHEN WIRT- SCHAFTSRAUM Hinweis: Mitteilung bitte für jeden Staat gesondert ausfüllen. Name des/der Antragstellers/in: (bei natürlichen Personen Vor- und Zuname; bei juristischen Personen die im Register eingetragene Bezeichnung) Name des/der Antragstellers/in: Wir beziehen uns auf unseren Registrierungsantrag und teilen die Aufnahme der Tätigkeit in einem weiteren EU/EWR-Land mit. Angaben zur Niederlassung im Ausland Staat: Telefon: Fax: Vertretungsberechtigte Person in der ausländischen Niederlassung: Vor- und Zuname: Ort/Datum Unterschrift/Stempel Bitte beachten Sie: Für jede beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen Staat entsteht eine gesonderte Gebühr in Höhe von 27,00. Bitte zahlen Sie die Gebühr nach Erhalt des Gebührenbescheids innerhalb von 14 Tagen.

6 Anlage zum Registrierungsantrag vom NACHWEIS WEITERER GESETZLICHER VERTRETER Hinweis: Das Formular ist bei juristischen Personen, die mehr als einen gesetzlichen Vertreter haben, für jeden weiteren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Das gleiche gilt bei Personengesellschaften für alle weiteren geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter. Angaben zum gesetzlichen Vertreter: Vor- und Zuname: Geburtsname: (Falls abweichend) Private Anschrift: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Abweichende private Hauptwohnsitze in den letzen drei Jahren von-bis: von- bis: von- bis: