Auf finden Sie eine größere Aufnahme von diesem Bild. Funduskopie. Linkes Auge

Transkript

1 Hinterabschnitt Übungsfall Fallbeschreibung 32-jähriger Patient. Er kommt im Notdienst aufgrund von anhaltenden starken Kopfschmerzen zu Ihnen. Er gibt außerdem an, seit einigen Stunden unscharf zu sehen. Er weist einen Body mass index von 33 kg/m² auf und hat ansonsten keinerlei bekannte Vorerkrankungen. Die von Ihnen gemessene Sehschärfe ist beidseits reduziert, beide Augen sind äußerlich unauffällig. Bei der Funduskopie sehen Sie die im Bildmaterial dargestellten Bilder. Auf finden Sie eine größere Aufnahme von diesem Bild. Auf finden Sie eine größere Aufnahme von diesem Bild. Funduskopie Rechtes Auge Funduskopie Linkes Auge Fragen zum Fall 1. Sehen Sie sich die Funduskopien an. Welche Nummer zeigt auf sog. Cotton-wool Herde? Seite 1 / 6

2 Hinterabschnitt Übungsfall Worum handelt es sich bei den Cotton-wool-Herden? Entzündliche Infiltrate der Netzhaut, z.b. bei Endophthalmitis Lichtschaden der Netzhaut, z.b. nach UV-Belastung am Vortag Tumorinfiltration der Netzhaut Intraretinale Kalkablagerungen bei undichten Gefäßen Axonplasmastau innerhalb ischämischer Nervenfasern 3. Welches ist die wahrscheinlichste Diagnose? Beidseitiger maligner Netzhauttumor Hypertensive Retinopathie Beidseitiger Zentralvenenverschluss Anteriore ischämische Optikoneuropathie bei Arteriitis temporalis Glaskörperblutung bei diabetischer Retinopathie 4. Wie sichern Sie die Diagnose? Biopsie einer Netzhautarterie Blutbild Blutdruckmessung Computertomografie des Schädels Ultraschall der Orbita Seite 2 / 6

3 Hinterabschnitt Übungsfall Wie behandeln Sie eine hypertensive Retinopathie? Akute Senkung des Blutdrucks Hämodilution Plasmapherese Orbitadekompression Liquorpunktion Seite 3 / 6

4 DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Diagnose zum Fall Hypertensive Retinopathie. Auflösung der Nummerierung: 1: Makula 2: Randunscharfe Papilla nervi optici 3: Weiche Exsudate, sog. Cotton-wool-Herde 4: Intraretinale Fleckblutung 5: Harte Exsudate (intraretinale Kalkablagerungen) Richtige Lösungen zu den Fragen 1., 2., 3., 4., 5. Hinterabschnitt Übungsfall Seite 1 / 3

5 DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Didaktische Hinweise Hypertensive Retinopathie Hinterabschnitt Übungsfall Die hypertensive Retinopathie entsteht auf dem Boden einer arteriellen Hypertonie mit vaskulären Veränderungen der Netzhautgefäße, der Aderhautgefäße und des Nervus opticus. Man unterscheidet die rein vaskuläre Form (retinale arterielle Hypertension) von der parenchymatösen Form (hypertensive Retinopathie). Unter einer hypertensiven Retinopathie versteht man direkte Gefäßveränderungen, die mit Cotton-wool-Herden, harten Exsudaten, retinalen Blutungen und einem zystoiden Makulaödem einhergehen können. In der Folge und mit steigendem Blutdruck kann es dann auch zu einer Beeinträchtigung der Aderhaut und des Sehnerven kommen. Die neueste Einteilung nach Wong und Mitchell ist anhand der Ausprägung dreigeteilt und ermöglicht auch Aussagen zum kardiovaskulären Risiko. Tabelle: Milde hypertensive Retinopathie Moderate hypertensive Retinopathie Einteilung nach Wong und Mitchell - verdünnte Arterien - arteriovenöse Kreuzungszeichen - verbreiterte Reflexe (Kupfer-Silberdrahtarterien) - Retinale Blutung - Mikroaneurysmen - Cotton-wool Herde - Harte Exsudate (Makula-Stern) Geringes Risiko für kardiovaskuläre Mortalität Hohes Risiko für kardiovaskuläre Mortalität - Retinales Ödem Maligne hypertensive - zusätzlich Papillenschwellung Mit Mortalität assoziiert Retinopathie In einer 2005 publizierten Meta-Analyse betrug die Prävalenz der arteriellen Hypertonie der erwachsenen Bevölkerung im Jahre 2000 ungefähr 26%, was ca. 1 Milliarde Menschen entspricht. Bis zum Jahr 2025 wurde eine Wachstumsrate um 60% prognostiziert. Die Inzidenz hypertensiver Fundusveränderungen beträgt aktuell ca. 10%. Die Bedeutung der Fundusuntersuchung hat in den vergangenen Jahren immer wieder zu Diskussionen zwischen den Fachdisziplinen geführt. Dabei stand die Frage des systematischen Fundusscreenings bei Hypertonikern im Fokus. Die Aussagekraft der Befunde als Hinweis auf eine arterielle Hypertonie hängt vor allem vom Ausmaß ab. Die Sensitivität der retinalen arteriellen Hypertension zum Nachweis einer arteriellen Hypertonie ist niedrig und beträgt zwischen 3 und 21%. Veränderungen im Sinne einer hypertensiven Retinopathie besitzen eine wesentlich höhere prognostische Bedeutung. Falls parenchymatöse Veränderungen nachweisbar sind, ist das Risiko einer ischämischen Herzerkrankung verdoppelt, das Risiko einer zerebralen Ischämie sogar um den Faktor 2-4 erhöht. Allerdings ist das relative Risiko für die Entwicklung einer moderaten oder malignen hypertensiven Retinopathie beim Vorliegen Seite 2 / 3

6 DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Hinterabschnitt Übungsfall einer arteriellen Hypertonie sowohl für Frauen (Faktor 1,6) als auch für Männer (Faktor 2,3) relativ gering. Diese Befunde haben dazu geführt, dass in den europäischen Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie, die Fundusuntersuchung nicht mehr routinemäßig bei allen Patienten mit arterieller Hypertonie durchgeführt wird, sondern nur noch bei fortgeschrittenen Stadien der arteriellen Hypertonie und bei Hypertonikern mit Sehstörungen. Vereinzelt stellen sich Patienten mit hypertensiver Entgleisung oder hypertensiver Krise aufgrund der Sehstörungen primär beim Augenarzt vor, ohne dass die arterielle Hypertonie bislang bekannt ist. Häufig werden dann auch Kopfschmerzen angegeben. Bei einem beidseitigen Befund mit hypertensiven vaskulären und parenchymatösen Veränderungen, Kopfschmerzen und Sehstörungen ist eine hypertensive Krise sehr wahrscheinlich. Die Verdachtsdiagnose kann mittels einer Blutdruckmessung bereits in der augenärztlichen Praxis erhärtet werden. Fazit: Patienten mit hypertensiven parenchymatösen Fundusveränderungen sollten unbedingt an den Internisten/ Allgemeinmediziner zur Blutdruckeinstellung überwiesen werden. Hingegen ist ein routinemäßiges Screening aller Patienten mit arterieller Hypertonie ohne Sehstörungen nicht angezeigt. Seite 3 / 3