Anamnesefragebogen. Standardisierte Arbeitsverlaufsdokumentation gemäß Praxis QM und QC

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1 Anamnesefragebogen Frau Dr. Vera Tabakovic-Loncar Praxis für Allgemeinmedizin, Schulstr. 36, Hilden Standardisierte Arbeitsverlaufsdokumentation gemäß Praxis QM und QC Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vor Ihrer Konsultation bei Frau Dr. Tabakovic-Loncar aus. Sollte Ihnen eine Frage unverständlich erscheinen, wird Ihnen eine unserer Mitarbeiterinnen gerne bei der Beantwortung behilflich sein. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ Stadt Telefon Mail Beruf Familienstand Aktuelle Beschwerden: / Welche Aktuelle Beschwerden

2 Vorerkrankungen Thrombosen/oder Lungenembolien Bluthochdruck Blutzuckerkrankheit Fettstoffwechselstörung Herzkrankheit Magenerkrankung Lungenkrankheit Nierenerkrankung Krebs Hautkrankheit Gicht Rheuma Leberentzündung/Gelbsucht Psychische Erkrankung Blutungsneigung (Nasenbluten, blaue Flecken, starke Periode, Nachblutung bei Operation oder Zahnarzt) JA NEIN unbekannt Operationen Blinddarm Mandeln /wann? Waren Sie in den letzten zwei hren im Krankenhaus/ Warum? Waren Sie im letzten hr im Ausland? Wenn ja wo?

3 Allergien / Bestehen Unverträglichkeiten gegen: Medikamente Pollen Hausstaubmilben Tierhaare Metalle Nahrungsmittel Milch/-Fruchtzucker Medikamente: Welche Medikamente nehmen Sie ein Häufigkeit:

4 Gewohnheiten: Rauchen Sie Trinken Sie regelmäßig Alkohol Haben Sie viel Stress Treiben Sie Sport Essen Sie frisches Gemüse Essen Sie regelmäßig Seefisch Essen Sie Fleisch und Wurst Schlafen Sie ausreichend Essen Sie Milchprodukte/Käse? Wie viel Seit wann XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX Std/Nacht XXXXXXXXXX Vegetative Anamnese: Veränderungen im letzten hr? Vermehrt Vermindert Durst Appetit Stuhlgang Wasserlassen Ich schwitze Schmerzanamnese: Leiden Sie unter wiederkehrenden Schmerzen? / Wo?

5 Familienvorgeschichte Vater Mutter Opa Oma Bluthochdruck Blutzuckerkrankheit Herzinfarkt, Schlaganffal Fettstoffwechsel Asthma Krebs Thrombose, Embolie Blutungsneigung (Nasenbluten, blaue Flecken, starke Periode, Nachblutung bei Operation oder Zahnarzt) Haben sie einen Impfpass? Wann letzte Impfung? : : Brille /Kontaktlinsen / Dioptrien? Körpergröße Gewicht Für Patientinnen: Geburten / wie viele Fehlgeburten Kinderwünsch Menstruationsbeschwerden Pille Hormonersatztherapie Welche Welche

6 Bei seelischen Beschwerden: Schlafen Sie gut? Haben Sie Freude an Dingen, verloren, die Ihnen früher immer Spaß gemacht haben? Fühlen Sie sich häufig einsam? Leiden Sie unter Konzentrationsstörungen? Haben Sie Schwierigkeiten Ihre Alltagsaufgaben zu bewältigen? (Zuhause/Beruf) Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Gedanken ständig um die gleichen Probleme kreisen? Haben Sie Probleme sich unter vielen Menschen zu bewegen? Haben Sie Ängste? >>>>>Dürfen wir Sie regelmäßig auf Prophylaxe - Maßnahmen, wie Impfungen Gesundheitsuntersuchung (Check up) usw. ansprechen bzw. erinnern? >>>>>Wenn Sie Interesse an den Igel-Angeboten unserer Praxis haben, sprechen Sie uns bitte an. Wir geben Ihnen gerne Auskunft. Außerdem steht ein Igel-Flyer zur Verfügung, aus dem Sie das zusätzliche Leistungsspektrum der Praxis ersehen können. Hier ein kurzer, nicht vollständiger Auszug unseres zusätzlichen Igelleistungsspektrums: Naturheilkundliche Therapien Vitaminaufbaukuren Vitaltherapie bei allgemeinem Erschöpfungssyndrom Entgiftungstherapie zur Entschlackung und Befreiung von Schadstoffen Erweiterte Gesundheitschecks und Laborleistungen Thromboserisiko Check-Up PSA-Test (screening) zur Früherkennung von Prostatakrebs Blutgruppebestimmung Reisemedizinische Impfberatung und Impfungen Sporttauglichkeitsuntersuchungen Magnetfeldtherapie Hilden, den / /20 Unterschrift Patient: