1. Opiatabhängigkeit seit Beginn der Substitutions-

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1 verwendet Anlage 2 werden. HINWEIS: Aufnahme- Dokumentation der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger gemäß 9 Abs. 3 und 4 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Nach der Richtlinie ist in folgenden Ausnahmefällen die Dokumentation unverzüglich mit der Aufnahme der Substitutionsbehandlung der Kommission zur Prüfung vorzulegen: Dauer der Opiatabhängigkeit unter 2 Jahren Patient jünger als 18 Jahre Substitutionsbehandlung mit Codein /DHC 1. Opiatabhängigkeit seit Beginn der Substitutions- MM JJ behandlung in eigener Praxis TT MM JJ 2. Besteht / Bestand eine Schwangerschaft? Ja, (voraussichtl.) Entbindungstermin TT MM JJ Nein 3. Drogenanamnese (Bitte jeweils auch Einstiegsalter und Applikation angeben) Konsum Alter bei Beginn überhaupt regelmäßigen Applikationsart ja nein Konsums i.v. inh. nasal oral Heroin Kokain Benzodiazepine Alkohol Amphetamine Codein, DHC (Levo-)Methadon (nicht verschrieben) anderes: (z.b. nicht verschriebenes Buprenorphin.)

2 4. Bisherige Suchtbehandlungen (unter ärztlicher Aufsicht) Entzugsbehandlungen: stationäre LZT: ja Anzahl: nein stationäre Entgiftung: ja Anzahl: nein letzte Substitutionsbehandlung von (MM/JJ) keine bis: (MM/JJ) 5. Drogenscreening ( vor Erstverordnung! ) (Ein Drogenscreeninng vor Behandlungsbeginn ist zwingend für die Diagnostik erforderlich; hier muß mindestens 1 Opiat (illegal oder ein Substitutionsmedikament positiv sein.) Datum (TT/MM/JJ) Opiate positiv negativ Kokain positiv negativ Benzodiazepine positiv negativ Methadon positiv negativ Buprenorphin positiv negativ Alkohol positiv negativ Andere positiv negativ 6. Körperlicher Allgemeinzustand sehr gut gut reduziert erheblich reduziert 7. Befunde im Zusammenhang mit i.v.-konsum bisher keine früher zurzeit Injektionsstelle Abszesse Thrombosen Endocarditis Andere: 8. Labor (Auch diese Labordiagnostik ist bei Behandlungsbeginn notwendig; sie dient dazu, häufige Begleitkrankheiten zu erkennen.) Datum der Blutabnahme: (TT/MM/JJ) Positiv Immunität chron. Negativ Geimpft Verlauf HAV HBV HCV HIV

3 9. Letzter Röntgen-Thorax (fakultativ) Datum (TT/MM/JJ) ohne Befund TBC anderer pathologischer Befund: 10. Begleiterkrankungen: a. psychiatrisch erfolgt Mitbehandlung ja, durch: (Fachrichtung) nein b. somatisch erfolgt Mitbehandlung ja, durch: (Fachrichtung) nein 11. Substitutionszweck Die Substitutionsbehandlung wird als Bestandteil eines umfassenden Therapiekonzeptes durchgeführt zur Behandlung einer manifesten Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung oder Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt 12. Substitutionsmittel und Tagesdosis (nach Einstellung) (d.h., Dosis in der Woche) Methadon Tagesdosis mg L-Polamidon Tagesdosis mg Buprenorphin Tagesdosis mg Codein Tagesdosis mg andere: Tagesdosis mg

4 13. Vergabemodalitäten (nach der Einstellungsphase) tägl. Einnahme unter Sicht Take-home-Verordnung für Tage / pro Woche Begründung: (Beide Einnahmemodalitäten müssen begründet werden!) 14. Aktuelle familiäre und soziale Situation Lebt der Patient mit Kindern zusammen? ja nein wenn ja, wie alt? (Auf die Situation der Kinder substituierter Eltern soll besonders geachtet werden.) Wohnt der Patient mit anderen Drogenabhängigen zusammen? ja wenn ja, substituiert? ja nein nein Angaben zur Wohnsituation 15. Angaben zur psychosozialen Betreuung (Eine aktuelle Bescheinigung ist immer erforderlich) eine begleitende psychosoziale Betreuung ist erforderlich und wird durchgeführt von: (Für diese Bescheinigung verwenden Sie bitte das neue Formular; nach den RL muß von der PSB-Stelle bestätigt werden, daß der Patient an der PSB teilnimmt oder, daß die PSB nicht nötig ist) eine begleitende psychosoziale Betreuung ist nicht erforderlich Alternativ : eine psychiatrische / psychotherapeutische Behandlung erfolgt durch: (Über die psychiatrische Mitbehandlung soll der Psychiater wie üblich informieren. Eingereicht werden soll nur eine Bescheinigung, daß die psychiatrische Behandlung stattfindet.)

5 16. Zeitliche und qualitative Festlegung der Therapieziele : LZT Entgiftung voraussichtlicher Aufnahmetermin (MM/JJ) voraussichtlicher Aufnahmetermin (MM/JJ) Erläuterungen: (Hier sollen die individuellen Ziele für diesen Patienten genannt werden allgemeine Erläuterungen über die Ziele der Substitutionsbehandlung sind nicht sinnvoll.) Datum Unterschrift des Arztes Arztstempel