Bedarfsermittlung. (Anamnese)

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1 Bedarfsermittlung (Anamnese) Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per Fax an +49 (0) oder per an Bei Fragen rufen Sie uns bitte an +49 (0) Das einreichen dieses Fragebogens ist kostenfrei und unverbindlich, und führt nicht zu einem Vertragsabschluss. Bitte geben Sie alles Daten wahrheitsgemß an, da dieser Erhebungsbogen auch die Grundlage einer eventuellen Zusammenarbeit wird. Alle Daten und Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. IDULO GmbH Kolpingring Oberhaching Tel. +49 (0) Fax +49 (0) Mobil +49 (0)

2 Anfrageformular (Anamnese) Auftraggeber (1) Frau Herr Name/Vorname Strasse/Nr. PLZ Ort Telefon Durchwahl/Mobil Fax Land Vertragspartner Wer ist Vertragspartner Wer ist Rechnungsempfänger Auftraggeber Auftraggeber Betreute Person Betreute Person Verwandschaftsgrad zwischen dem Auftraggeber und der betreuten Person? Räumliche Entfernung des Auftraggebers/der Kontaktperson zum Wohnort der Betreuten Person gleiches Haus bis zu 100 km gleiches Stadt andere km Leistungsempfänger (Betreute Person) (eine oder zwei Personen im gemeinsamen Haushalt lebend) Einzelperson Ehepaar 1. Anrede Frau Herr 2. Anrede Nachname Vorname Geb. Datum Größe/Gewicht Person 1 Nachname Vorname Frau Herr Geb. Datum Größe/Gewicht Person 2 Strasse/Nr. PLZ Ort Telefon Durchwahl/Mobil Fax

3 Anamnese (2) Antrittsdatum der Betreuungskraft vorraussichtliche Betreuungsdauer Patient 1 Altersbedingte Gehschwäche Allergien Alzheimer Arthritis Asthma Bluthochdruck beginnende Demenz fortgeschrittene Demenz Chronische Durchfälle Dekubitus Pflegegrad Depressionen Diabetes Diabetes insulinpfl. geringe Sehfähigkeit Herzinsuffizienz Herzinfarkt Kreislaufstörungen Multiple Sklerose niedriger Blutdruck Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall rechts links Sprachstörung Schwerhörigkeit Stoma Tumor sonstige Krankheiten beantragt Geistiger Zustand klar teilnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheimer Patient 2 Altersbedingte Gehschwäche Allergien Alzheimer Arthritis Asthma Bluthochdruck beginnende Demenz fortgeschrittene Demenz Chronische Durchfälle Dekubitus Pflegegrad Depressionen Diabetes Diabetes insulinpfl. geringe Sehfähigkeit Herzinsuffizienz Herzinfarkt Kreislaufstörungen Multiple Sklerose niedriger Blutdruck Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall rechts links Sprachstörung Schwerhörigkeit Stoma Tumor sonstige Krankheiten beantragt Geistiger Zustand klar teilnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheimer Sind ansteckende Krankheiten, wie MRSA, bekannt?, folgende:

4 Anamnese (3) Patient 1 Desorientierung Treppensteigen Kommunikationsfähigkeit Mobilität/Bewegung zum Ort ungestörte Sonstiges zur Zeit eingeschränkte mit Stock mit Rollator zur Person nicht möglich keine im Rollstuhl bettlägrig Stimmung normal Urin depressiv Stuhl labil Dauerkatheter reizbar Windeln aggressiv Vorlagen nachts ruhig Urinflasche Transfer/Rollstuhl mit Hilfe Hebesitz Hebegürt Lift volle Übernahme Muss der Patient angehoben werden? Hilfsmittel Rollator Lifter Treppenlifter Pflegebett Rollstuhl Wannenfilter Toilettenstuhl Dekubitusmatratze Patient 2 Desorientierung Treppensteigen Kommunikationsfähigkeit Mobilität/Bewegung zum Ort ungestörte Sonstiges zur Zeit eingeschränkte mit Stock mit Rollator zur Person nicht möglich keine im Rollstuhl bettlägrig Stimmung normal Urin depressiv Stuhl labil Dauerkatheter reizbar Windeln aggressiv Vorlagen nachts ruhig Urinflasche Transfer/Rollstuhl mit Hilfe Hebesitz Hebegürt Lift volle Übernahme Muss der Patient angehoben werden? Hilfsmittel Rollator Lifter Treppenlifter Pflegebett Rollstuhl Wannenfilter Toilettenstuhl Dekubitusmatratze

5 Anamnese (4) Patient 1 Nachtruhe (wie oft steht der Patient Nachts auf?) Schlafmittel Tagesschlaf möglich? keinmal einmal 2-3 mal Körperpflege Ankleiden mit Hilfe volle Unterstützung Mundpflege mit Hilfe volle Unterstützung Oberkörper mit Hilfe volle Unterstützung Intimpflege mit Hilfe volle Unterstützung Rasieren mit Hilfe volle Unterstützung Essen und Trinken mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde Diät Pflegedienst (Erfolgt zur Zeit die Versorgung durch den Pflegedienst?) wie oft für soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie andere Patient 2 Nachtruhe (wie oft steht der Patient Nachts auf?) Schlafmittel Tagesschlaf möglich? keinmal einmal 2-3 mal Körperpflege Ankleiden mit Hilfe volle Unterstützung Mundpflege mit Hilfe volle Unterstützung Oberkörper mit Hilfe volle Unterstützung Intimpflege mit Hilfe volle Unterstützung Rasieren mit Hilfe volle Unterstützung Essen und Trinken mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde Diät Pflegedienst (Erfolgt zur Zeit die Versorgung durch den Pflegedienst?) wie oft für soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie andere

6 Anamnese (5) Notwendige Tätigkeiten Grundpflege (Alltagshygiene, Ankleiden, Essensaufnahme) Haushaltsführung (Kochen, Reinigen, Wäsche waschen, bügeln) Begleitung zu Ärzten, Bekannten, Festen etc. Begleitung ausser Haus (Spaziergang etc.) Begleitung ausser Haus (Spaziergang etc.) weitere gewünschte Tätigkeiten Einkaufen Kleingartenarbeit Gesellschaft leisten, Unterhaltung Haustierversorgung für Allgemeine Wohnsituation Lage Stadt Dorf ländlich Einkaufsmöglichkeiten, vor Ort, ca. km entfernt Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Garten Gartenarbeit soll geleistet werden Art Wieviele Personen leben im Haushalt Wer wohnt mit im Haushalt Gibt es eine Haushaltshilfe Wieviele Tage (pro Woche) Beschreibung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft (Lage, Größe, Einrichtung etc.) Ausstattung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft eigenes Bad eigene Küchenzeile Schrank TV Telefon Internet/Wlan (empfohlen) Freizeitausgleich für die Betreuungskraft 2 halbe Tage in der Woche (mindestens) 1 freier Tag in der Woche Transfer/Ankunft Die Betreuungkräfte sollen von dem nächsten Zentralen Omnibusbahnhof abgeholt werden Ankunftsort Wer holt die Betreuungskraft ab Mobilnummer des Abholers

7 Anamnese (6) Anforderungen an die Betreuungskraft Geschlecht weiblich männlich Alter bis 40 bis 50 über 50 Körperform (Statur) kräftig, starkes heben Deutschkenntnisse einfach (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig) mittel (einfaches verstehen, sprechen nur einfache Sätze) gut (gutes Verstehen und sprechen) sehr gut (flüssige Gespräche möglich) Kochkenntnisse Führerschein Nichtraucher Tierlieb Pflegeerfahrung erforderlich mit Demenz Rollstuhlpatienten Diabetes Weitere Wünsche und Erwartungen an die Betreuungskraft Sonstige Angaben oder Fragen Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden Empfehlung (50,- Gutschein für beide Seiten) Internet (Suchmaschine) Werbeanzeige in Flyer/Broschüre Pflegedienst/Arzt Sonstiges Ich versichere hiermit, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Im Falle eines Auftrags wird dieser Fragebogen Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Ort, Datum Unterschrift Wir werden Ihnen ungehend ein Angebot unterbreiten und Ihnen unsere Vorschläge zur Besetzung Ihrer Stelle mit einer Betreuungskraft unterbreiten. Die vorgeschlagene Betreuungskraft wird für Sie reserviert.