Ihre Pflegekraft. Wo wird Pflege benötigt: PLZ: Ort: Beginn der Betreuung: schnellstmöglich zum derzeit noch offen. Geschlecht der Hilfskraft:

Transkript

1 Fragebogen zur Bedarfsermittlung bitte senden an: Per Post: Per Mail: Pflegehelden Hamburg Heubergredder 12, Hamburg Ihre Pflegekraft Wo wird Pflege benötigt: PLZ: Ort: Beginn der Betreuung: schnellstmöglich zum derzeit noch offen Geschlecht der Hilfskraft: Gewünschte Sprachkenntnisse: unwichtig männlich weiblich mittlere Deutschkenntnisse gute Deutschkennnisse fortgeschrittene Deutschkenntnisse 1 Gewünschtes Alter der Hilfskraft: von bis Betreuungserfahrung: erforderlich unwichtig wünschenswert Führerschein notwendig (Aufpreis): nein ja Schaltgetriebe O Automatik O Darf die Pflegekraft Raucher/in sein: ja nein unwichtig ja, Raucher aber nur draußen Unterbringung der Pflegekraft: eigenes Zimmer/ eigener Bereich eigenes Bad vorhanden eigenes WC vorhanden eigener Fernseher vorhanden

2 Internet-Anschluss: Telefon-Anschluss mit Auslandsflatrate: ist vorhanden ist nicht vorhanden kann auf Wunsch eingerichtet werden nicht bekannt ist vorhanden ist nicht vorhanden kann auf Wunsch eingerichtet werden Sonstige Anforderungen an die Kraft: 2 Beschreibung der Situation vor Ort Anzahl der Patienten: O 1 Patient/in O 2 Patienten/innen (Bitte Bogen für 2. Person ausfüllen.) Anrede: Herr Frau Vor- und Nachname: Anrede: Herr Frau Vor- und Nachname: Straße: PLZ/ Ort: Telefon:

3 Angaben zur 1. Person Geschlecht: O weiblich O männlich Gewicht: kg Alter: Jahre Pflegegrad: O kein Pflegegrad O Pflegegrad 0 O Pflegegrad 4 O Pflegegrad 1 O Pflegegrad 5 O Pflegegrad 2 O Pflegegrad 3 Härtefall 3 Pflegedienst beauftragt: O ja O nein O soll abbestellt werden Mobilität: O uneingeschränkt mobil O leicht gehbehindert O rollatorfähig O rollstuhlfähig muss gehoben werden ja nein Lift vorhanden ja nein O bettlägerig muss gehoben werden ja nein Lift vorhanden ja nein Pflegebett vorhanden ja nein Krankheitsmerkmale: Alzheimer Arthrose Demenz Geistig behindert Inkontinenz MS Patient Parkinson Schlaganfall Dialysepatient Herz-Kreislauf Krebs Osteoporose Rheuma andere

4 Details zum Gesundheitszustand: (z.b Krebs-Stadium oder Demenz-Stadium) Zu verrichtende Haupttätigkeiten: An- u. Auskleiden Arztbesuche Ausflüge Duschen Köperpflege Nahrungsaufnahme leichte Gartenarbeit Nahrungsaufnahme Behördengänge Freizeitgestaltung Mobilisierung Toilettengang Mobilisierung Sauber machen Stehen, Gehen oder weitere Betten Interessen der zu betreuenden Person: 4 Sind nächtliche Einsätze notwendig?: O nein, max. einmal pro Woche O ja, max. einmal pro Nacht O ja, mehrmals pro Nacht Was ist beim Nachteinsatz zu tun?

5 Angaben zur 2. Person Geschlecht: O weiblich O männlich Gewicht: kg Alter: Jahre Pflegegrad: O keine Pflegegrad O Pflegegrad 0 O Pflegegrad 4 O Pflegegrad 1 O Pflegegrad 5 O Pflegegrad 2 O Pflegegrad 3 Härtefall Pflegedienst beauftragt: O ja O nein O soll abbestellt werden 5 Mobilität: O uneingeschränkt mobil O leicht gehbehindert O rollatorfähig O rollstuhlfähig muss gehoben werden ja nein Lift vorhanden ja nein O bettlägerig muss gehoben werden ja nein Lift vorhanden ja nein Pflegebett vorhanden ja nein Krankheitsmerkmale: Alzheimer Arthrose Demenz Geistig behindert Inkontinenz MS Patient Parkinson Schlaganfall Dialysepatient Herz-Kreislauf Krebs Osteoporose Rheuma andere

6 Details zum Gesundheitszustand: (z.b Krebs-Stadium oder Demenz-Stadium) Zu verrichtende Haupttätigkeiten: An- u. Auskleiden Arztbesuche Ausflüge Duschen Köperpflege Behördengänge Freizeitgestaltung Mobilisierung Nahrungsaufnahme Toilettengang leichte Gartenarbeit Mobilisierung Nahrungsaufnahme Sauber machen Stehen, Gehen oder weitere Betten Interessen der zu betreuenden Person: 6 Sind nächtliche Einsätze notwendig? O nein, max. einmal pro Woche O ja, max. einmal pro Nacht O ja, mehrmals pro Nacht Was ist beim Nachteinsatz zu tun?

7 Wohnverhältnisse Leben weitere Personen im Haushalt? O nein O ja: Anzahl der Personen: Wer sind diese Personen? Benötigen die genannten Personen Hilfe? O nein O ja: Um welche Aufgaben handelt es sich? Haustiere vorhanden: Katze Hund andere Wohnverhältnisse: O Haus O Wohnung O städtisch O ländlich Geschäfte des tägl. Lebens zu Fuß erreichbar 7 Zusätzliche Tätigkeiten im Haushalt: Aufräumen Blumen gießen Ihre Kontaktdaten Bügeln Fenster putzen leichte Gartenarbeit Speiseplanung Versorgung der Haustiere Einkaufen Kochen Sauber machen Wäsche waschen weitere Anrede: Herr Frau Titel: Vor- und Nachname: Telefon: Straße: PLZ/ Ort: Ihr Verhältnis zum/ zu den Patienten: Wie haben sie von uns erfahren?