Endometriumkarzinom Vorgehen bei Rezidiv und Metastasen Markus C. Fleisch Wuppertal

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1 Endometriumkarzinom Vorgehen bei Rezidiv und Metastasen Markus C. Fleisch Wuppertal

2 Nachsorge 78% aller Rezidive innerhalb d. ersten drei Jahre d. Follow-Ups Ca. 29% mit asymptomatischem u. 71% mit symptomatischem Rezidiv Es gibt keine Evidenz, dass Nachsorgeuntersuchungen bei Frauen mit EC zu einer Prognoseverbesserung führen Fung-Kee-Fung et al Gadducci et al Smith CJ et al., Gynecol Oncol 2007

3 Nachsorge Häufigste Rezidivsymptome n Abdominelle Schmerzen 61 Blutung 46 Selbst festgestellter Tumor 20 Harndrang 18 Husten 16 Obstipation 15 Rückenschmerzen 15 Übelkeit 12 n=286 rezidivierte Patientinnen Smith CJ et al., Gynecol Oncol 2007

4 Rezidivdiagnostik Klinisch (5-33%) CT (5-21%) CA125 selektiv (15%) US (4-13%) Zytologie Vaginalabschluss (4-13% (!)) PET/CT: Hohe Sensitivität und Spezifität in einer Metaanalyse von 11 Studien (davon 10 retrospektiv) Bildgebende Untersuchungen nicht bei asymptomatischen Patientinnen Ben Arie A et al., J Surg Oncol 2012 Kadkhodayan S et al., Gynecol Oncol 2013

5 Umfang der Nachsorge Update Mai 2015 Anamnese Klinische gynäkologische Untersuchung mit Spiegeleinstellung Rektovaginale Palpationsuntersuchung in den ersten 3 Jahren in 3-6 monatigen Abständen, danach halbjährlich

6 Survival (PORTEC) 3-J OS Vaginalrezidiv 74% Lokoregionäres/Beckenrezidiv 14% Metastasen 8% Creutzberg CL et al., Gynecol Oncol 2003

7 Inhalte Lokalrezidiv Lokoregionäres/abdominales Rezidiv Metastasen

8 Lokalrezidiv Adjuvante Strahlentherapie senkt im Stadium I das Risiko eines Lokalrezidives von 8 auf ca. 2% (PORTEC), kein Effekt auf OS Vorgehen bei vaginalem Rezidiv in Abhängigkeit, ob adjuvante Strahlentherapie erfolgt ist oder nicht Creutzberg CL et al., Gynecol Oncol 2003

9 Lokalrezidiv Ohne vorausgegangene adjuvante RT: 87% complete response auf RT, 3-J Survival 65% Adjuvante RT erfolgt: schlechtere Prognose operative Entfernung, häufig als Exenteration, 3-J Survival 43% erneute Radiatio nach Brachytherapie (evt. auch Beckenbestrahlung) mit kurativer Intention möglich Stellenwert einer begleitenden Chemotherapie ( Chemosensitizer ) beim EM-Ca bisher nicht klar (GOG 238) Creutzberg CL et al., Gynecol Oncol 2003

10 Lokalrezidiv Lokoregionäres/abdominales Rezidiv Metastasen

11 Zytoreduktive Chirurgie beim fortgeschrittenen oder rezidivierten EM-CA Metaanalyse von 14 retrospektiven Kohorten-Studien mit 672 Pat. Inhomogene Definition des Resektionsergebnisses ( optimal Debulking, no gross residual disease ) Zytoreduktion ohne makroskopischen Rest mit Übelebensvorteil verbunden Maximale Zytoreduktion als OP-Ziel Barlin et al., Gyn Oncol 2010

12 Pelvine Exenteration n=21 Patientinnen mit rezidiviertem EM-CA aus 4 Zentren 42,9% major complications, 2 Todesfälle (4,8%) 85,7% R0 40% 5-Jahres OS Prognostisch ungünstig R1, N1 Exenteration bei pelvinen Rezidiven nach Bestrahlung wenn Komplettresektion möglich und M0 als Einzelfallentscheidung 5-J OS zwischen 0 u. 50% Chiantera et al., Int J Gynecol Cancer 2014

13 Lokalrezidiv Lokoregionäres/abdominales Rezidiv Metastasen

14 Metastasen Individualisiertes Vorgehen in Abhängigkeit von Lokalisation u. Zahl der Metastasen Operatives Vorgehen prüfen, ob optimale Zytoreduktion erreichbar Je nach Lokalisation auch interventionelle Verfahren möglich (RFA, fokussierte Bestrahlung etc.)

15 Chemotherapie für metastasiertes u. rezidiviertes Endometriumkarzinom Mehrfachkombinationen mit Survival-Vorteil (PFS u.os) aber auch höhere Tox Vale CL et al., Cochrane Database 2012

16 Chemotherapie für metastasiertes u. rezidiviertes Endometriumkarzinom Mehrfachkombinationen mit Survival-Vorteil (PFS u.os) aber auch höhere Tox Optimale Kombination nicht definiert Del Carmen et al., Clin Obstet Gynecol 2011

17 Chemotherapie für metastasiertes u. rezidiviertes Endometriumkarzinom GOG 209 (Rekrutierungsende 2008) Carboplatin (AUC6)/Paclitaxel (175mg/m²) im Vergleich mit TAP (Cisplatin/Doxorubicin/Paclitaxel, GOG177) nicht unterlegen in Wirksamkeit, geringere Nebenwirkungen gleiche ORR (51% Ansprechrate pro Arm) gleiches PFS (median 13 Monate pro Arm, HR für Rezidiv 1.05) gleiches OS (median 37 versus 40 Monate, Diff. nicht sign.) statistisch signifikante Reduktion Toxizitäten (Grad 2 und höher): PNP (19 versus 26%), Thrombopenie (12 versus 23%), Emesis (4 versus 7%), Diarrhoe (2 versus 6%), und metabolische Veränderungen (8 versus 14%) Carboplatin/Paclitaxel wohl Erstlinientherapie mit dem besten therapeutischen Index Miller et al., Gyn Oncol 2012 (publiziert als late breaking abstract, Vollpublikation ausstehend)

18 Second-line: Ansprechrate unterschiedlicher Monochemotherapien beim rezidiv. EM-CA Del Carmen et al., Clin Obstet Gynecol 2011

19 Endokrine Therapie für das fortgeschrittene bzw. rezidivierte Endometriumkarzinom Ansprechen bei Tumoren mit erhaltener ER u. PR Expression (häufig Verlust bei Rezidiven) zwischen 10-35% Meist kurzer Effekt und keine Verbesserung d. Überlebens Untersuchte Substanzen Gestagene (MPA) Tamoxifen Aromatasehemmer GnRH Analoga Fulvestrant Carlson MJ et al., Int J Womens Health 2014 Kokka F, Cochrane Review 2010

20 Endokrine Therapien GOG N Behandlung RR % PFS (mo) MPA 1g/d vs 15 2,5 7 OS (mo) 145 MPA 200mg/d 25 3,2 11, MA 800mg/d 24 2,5 7,6 81-F 68 TAM 20mg 2x/d 10 1,9 8, MPA 100mg 2x/d jd. 2te Woche +TAM 20mg 2x/d MA 80mg 2x/d 3wk alternierend mit TAM 20mg 2/d 3wk , Anastrozol 1mg/d Ansprechraten zwischen 9 u. 33% Del Carmen et al., Clin Obstet Gynecol 2011

21 Zielgerichtete Therapien Dudley JC et al., Clin Cancer Res 2016

22 Zielgerichtete Therapien Substanz N= ORR PFS Stable disease % Ridaforolimus ,6 Mo 35 Ridaforolimus ,8 6,6 Mo 52,9 Pembrolizumab 3 (PD-L1) ,8 Mo 13 1 Tsoref D et al., Gyn Onc Oza AM et al., J Clin Oncol Ott et al., ASCO 2016 abstract

23 Update Mai 2015