Die Pflegestärkungsgesetze Ideen und Auswirkungen

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1 Die Pflegestärkungsgesetze Ideen und Auswirkungen Andreas Heiber, System & Praxis Bielefeld Literatur Das Pflegestärkungsgesetz 2 Pflegeversicherung 2.0 die Änderungen meistern von Andreas Heiber, Hannover 2016 Das SGB XI Beratungshandbuch 2016/ überarbeitete Auflage von Andreas Heiber, Hannover 2016 System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 1

2 Die Themen des Vortrags Die neue Einstufung: wer gewinnt, wer verliert? Schnittstelle ambulant und Sozialhilfe: wie erfolgt eine neue Leistungsermittlung? Auswirkungen auf die stationäre Pflege: der einrichtungseinheitliche Eigenanteil und seine Steuerungswirkung Fragen und Diskussion Referent: Andreas Heiber Unternehmensberater aus Bielefeld, spezialisiert auf ambulante Pflege und Umsetzung Pflegeversicherung, Fachbuchautor und Referent System&Praxis SysPra

3 Warum eigentlich eine neue Einstufung? Kritik Einstufungskriterien sind nur somatisch ausgerichtet Nicht sachgerecht, auch bei somatischen Verrichtungen benötigen Demente Hilfe im Sinne Anleitung oder Beaufsichtigung Weitere kognitive Defizite werden nicht berücksichtigt Anzahl der Dementen nimmt ständig zu (?) Orientierung am (fremden) Hilfebedarf statt an den vorhandenen Fähigkeiten Das bisherige Einstufungssystem ist jetzt 22 Jahre alt System&Praxis SysPra

4 Einstufung nach Pflegestufen Basis für die Einstufung: Dauer der Fremdhilfe Wie lange brauchen nicht ausgebildete Pflegepersonen für die Hilfe Ermittelt in 16 Verrichtungen der Grundpflege und 5 Verrichtungen der Hauswirtschaft Hauswirtschaft wurde in der Praxis kaum individuell ermittelt, sondern pauschal vermutet Hilfsmittel: Zeitkorridore nur für die Hilfeart: vollständige Übernahme ermittelt! Indirekte Feststellung: Der Fremdbedarf bestimmt die Pflegestufe System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 4

5 Einstufung 45a als zweite Einstufung Ausgangspunkt Diagnose: Demenzbedingte Einschränkungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen Screening nach 8 Kriterien: resultiert aus einem Kriterium eine dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf? Screening-Kriterien nicht weiter konkretisiert Abstrakte Kriterien wie Stimmung, Gedächtnis oder Situatives Anpassen ohne weitere Ausführungen Assessment mit 13 Items Mit Beispielen ausgeführt Nur binäre Klassifikation möglich: Trifft zu oder Trifft nicht zu Praxis: Diagnose spielt die wesentliche Rolle bei der Beurteilung System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 5

6 Paradigmenwechsel bei der Einstufung 1. Bemessung des Grades der Einschränkung bei der Selbständigkeit bzw. der vorhandenen Fähigkeiten nach Punktzahlen In Modul 3 die Häufigkeiten von bestimmten Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen In Modul 5 die Anzahl der notwendigen Unterstützungsleistungen (Behandlungspflege) 2. Definition der Pflegegrade auf der Basis von Punktzahlen Ausgangspunkt ist der Pflegebedürftige und seine Einschränkungen Der Grad der Einschränkungen seiner Selbständigkeit und seiner Fähigkeiten wird über Punktzahlen ermittelt Der Hilfebedarf wird nicht ermittelt! System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 6

7 Unterschied der Systeme am Kriterium: Treppenstiegen Einstufung nach Pflegestufe bis 2016 Aufwand der Hilfe: Der zeitliche Aufwand (Häufigkeit und Dauer) für die Hilfe beim Treppensteigen wird berücksichtigt, aber: keine Treppe, kein Aufwand! Einstufung in Pflegegrade ab 2017 Grad der Selbständigkeit/Fähigkeiten in vier Kategorien (mit unterschiedlichen Punktwerten) Beispiel aus dem Begutachtungsanleitung 2016: Treppensteigen Überwindung von Treppen zwischen zwei Etagen. Treppensteigen ist unabhängig von der individuellen Wohnsituation zu bewerten Selbständig (0 Punkte): Die Person kann ohne Hilfe durch andere Personen in aufrechter Position eine Treppe steigen Überwiegend selbstständig (1 Punkt): Die Person kann eine Treppe alleine steigen, benötigt aber Begleitung wegen eines Sturzrisikos. Überwiegend unselbstständig (2 Punkte): Treppensteigen ist nur mit Stützen oder Festhalten der Person möglich. Unselbstständig (3 Punkte): Person muss getragen oder mit Hilfsmitteln transportiert werden, keine Eigenbeteiligung. System&Praxis SysPra

8 Module, in denen der Grad der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten beurteilt wird ( Kriterien) Modul 1: 5 Kriterien Modul 2: 11 Kriterien Modul 3: 13 Kriterien Modul 4: 13 Kriterien (nur 1 Kriterium für Kinder bis 18 Monate) Modul 5: 16 Kriterien (+ 1 Kriterium für Kinder) Anforderungen Modul 6: 6 Kriterien Bereich Mobilität Bereich kognitive und kommunikative Fähigkeiten Bereich Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Bereich Selbstversorgung Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Bereich Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Ohne Bewertung bei der Einstufung, aber für individuellen Versorgungsplan bei der Einstufung ebenfalls differenziert zu erfassen Modul 7: 7 Kriterien Modul 8: 7 Kriterien Außerhäusliche Aktivitäten Haushaltsführung System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 8

9 Einstufung von Kindern Pflegebedürftig von Natur aus Maßstab ist die darüber hinaus gehende Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Eigenes Begutachtungsformular und Beschreibung (Kap. 5 BRi) Im Kern gleiche Kriterien Ein Sonderkriterium im Bereich 5 Sonderfall Mod. 4: Kinder bis 18 Monate Bei Bestehen von gravierenden Problemen Nahrungsaufnahme: 20 P. (keine anderen Kriterien werden bewertet) Niedrigere Pflegegrad-Einstufung System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 9

10 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (11 Kriterien) Ziffer Kriterien Fähigkeit vorhanden / unbeeinträchtigt Fähigkeit größtenteils vorhanden Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Fähigkeit nicht vorhanden 2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltag Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch Summe der max. erreichbaren Einzelpunkte: 33 System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 10

11 4. Selbstversorgung ( self care )(13 Kriterien) Ziffer Kriterien selbständig überwiegend überwiegend selbständig unselbständig unselbständig 4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren) Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Essen Trinken Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma Ziffer Kriterien entfällt teilweise vollständig 4.13 Ernährung parental oder über Sonde Summe der max. erreichbaren Einzelpunkte: 54 System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 11

12 NBA 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: A Beispiel für die Umrechnung Ziffer Kriterien in Bezug auf entfällt oder selbständig pro Tag pro Woche (/7) pro Monat (/30) 5.1 Medikation Injektionen (subcutan oder intramuskulär) Versorgung intravenöser Zugänge (Port) entfällt 5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe entfällt 5.5 Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Körperzuständen Körpernahe Hilfsmittel 2 Summe der Maßnahmen aus 5.1 bis 5.7 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag Maßnahmen pro Tag Summe: Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 keine oder seltener als einmal täglich Anzahl der Maßnahmen ,00 1,43 0,03 6,46 mindestens einmal bis maximal dreimal täglich mehr als dreimal bis maximal achtmal täglich Einzelpunkte mehr als achtmal täglich System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 12

13 5a: Wesentliche Leistungen der Häuslichen Krankenpflege: Was kann die Feststellung im Gutachten bedeuten? Unterversorgung: Bedarf bei einzelnen Kriterien = Grundlage zur Ausstellung einer HKP-Verordnung? Neben der ärztlichen Feststellung weitere fachliche Einschätzung Ob Pflegepersonen vorhanden und im gleichen Haushalt leben und zu der Versorgungszeit da sind, ist ebenfalls im Gutachten enthalten Überversorgung: es liegt kein Bedarf vorliegt (selbständig)? Bei laufender HKP-Verordnung: mutmaßlich werden Kostenträger dies abgleichen?!? Aber: Eingriff in ärztliche Verordnung zulässig? Gutachten insbesondere bei Pflegegeldbeziehern überprüfen! System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 13

14 Nicht für die Einstufung berücksichtigt Vom Gutachter für individuellen Versorgungsplan ( 7a) in differenzierten Ausprägungen zu erfassen: kann für notwendige Leistungen auch der Sozialhilfe wichtig sein Als Sachleistung nach 36 verfügbar Haushaltsführung 1. Einkaufen für den täglichen Bedarf, 2. Zubereitung einfacher Mahlzeiten, 3. einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, 4. aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, 5. Nutzung von Dienstleistungen, 6. Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, 7. Umgang mit Behördenangelegenheiten. Hinweis: Haushaltsführung Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 (Module 1-6) genannten Bereiche berücksichtigt. (siehe 18, Abs. 5a, Nr. 2) System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 14

15 Bewertungsablauf des NBA: Gewichtung und Berechnung Bewertungsablauf 1. Bewertung pro Kriterium: Ermittlung des entsprechenden Punktwertes 2. Die Summe der Punkte werden in jedem Modul einer von fünf feststehenden Punktbereichen zugeordnet: Grade der Beeinträchtigung: Auf der Basis einer feststehenden Bewertungstabelle wird so die Bewertung pro Modul ermittelt 3. Die Summe der Punkte ergibt einen entsprechenden Pflegegrad Gewichtung der Module zueinander Modul 1: 10 % Bereich Mobilität Module 2/3: 15 % Bereich kognitive und kommunikative Fähigkeiten, sowie (nur das höher gewertete Modul zählt) Bereich Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 4: 40 % Bereich Selbstversorgung Modul 5: 20 % Bereich Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen Modul 6: 15 % Bereich Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 15

16 Gesamtbewertungsmatrix im Beispiel 2 PSG 2: Umsetzung Ambulant Module Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 Gewich tung Punktbereich: Grad der Beeinträchtigung Beispiel einer Bewertung keine geringe erhebliche schwere schwerste gezählte Punkte Grad Bewertung gezählte Punkte 1 Mobilität 10% ,5 15% 0 2,5 5 7,5 10 Bewertung gezählte Punkte gezählte Punkte ,75 7,5 11,25 15 Bewertung 4 15 Beispielbewertung gezählte Punkte 4 Selbstversorgung 40% Bewertung Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen gezählte Punkte 20% Bewertung 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte gezählte Punkte 15% ,75 7,5 11,25 15 Bewertung Punkte Gesamtergebnis Beispiel 1 3,75 51,25 Pflegegrade Punkte: ab kein bis 12 12, , Pflegegrad Beispiel 3 System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 16

17 Pflegegrad 5: Sonderfall Besondere Bedarfskonstellationen Neue Härtefallregelung Pflegegrad 5 beginnt bei 90 von 100 Punkten Abweichend von der Einstufung nach Punkten direkte Einstufung in Pflegegrad 5 bei besonderer Bedarfskonstellation Kriterium: Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine Vollständige Bewegungsunfähigkeit, aber auch vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen. Bei Lähmungen, aber auch bei hochgradigen Kontrakturen rheumatischen Versteifungen, hochgradigem Tremor oder Rigor gegeben System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 17

18 Vergleich der Systeme Minuten Einstufung nach Pflegestufen bis 2016 Maßstab Grundpflege ohne Pflegestufe Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefall unter 12,5 % ab 12,5 % ab 33 % ab 67 % 100% Leistungsbeträge 45a Zuschlag Ambulant Stationär ambulant Leistungen Pflegegradeinteilung Punkte Anteil Module ambulant stationär % 10% 20% 15% 15% Einstufung nach Pflegegrade ab Selbstversorgung 1.Mobilität 5.Umgang mit krankheitsund therapiebedingten Anforderungen 2.Kognitive/kommunikative Fähigkeiten; 3.Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 6.Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte unter 12,5 ab 12,5 - unter 27 ab 27 bis unter 47,5 ab 47,5 bis unter 70 ab 70 bis unter 90 ab 90 kein Pflegegrad Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 18

19 Gewinner oder Verlierer!?! Somatische Pflegebedürftige? Wenn keine/kaum kognitive Einschränkungen, dann maximal Pflegegrad 3 Bei Pflegestufensystem auch Härtefall möglich Oftmals führte Kriterium kein nächtlicher Hilfebedarf nur zur Einstufung als Pflegestufe 2 trotz erheblicher zeitlicher Versorgung tagsüber Demente? Konkrete Beeinträchtigung wird beurteilt; Diagnose ist weniger prägend Bei entsprechender Kompensation auch schlechtere Einstufung möglich!?! System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 19

20 Kommunikation: 5 Pflegegrade statt 3 Pflegestufen? Bisher Sachleistungen 9 Pflegestufen (jeweils mit/ohne 45a) mit 7 Sachleistungsbeträgen Bisher Pflegegeld 9 Pflegestufen (jeweils mit/ohne 45a) mit 6 Pflegegeldbeträgen Bisher Stationär 4 Pflegestufen mit 4 Leistungsbeträgen Neu: Pflegegrade 4 Sachleistungsstufen: Pflegegrade 2 bis 5 1 Vorpflegestufe: Pflegegrad 1 System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 20

21 Pflegegrad 1: Ambulante Leistungen ( 28a) Beratungsleistungen: Pflegeberatung nach 7a und 7b, Beratungsbesuche nach 37 Abs. 3, 1x im halben Jahr ( 37.3), Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen gemäß 45 Pflegehilfsmittel: nach 40 Abs. 1 bis 3 u. 5 (Hilfs- / Verbrauchsmittel), Finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes gemäß 40 Abs. 4 Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen gemäß 38a Entlastungsbetrag von 125 nach 45b Abs. 1 Satz 1 für die Erstattung von Leistungen der Tages- /Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, für Sachleistungen nach 36 (einschließlich körperbezogene Pflegemaßnahmen ( Grundpflege )), nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne 45a Abs. 1,2 System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 21

22 Pflegeversicherung: Leistungen ab 2017 Zusammenstellung: SysPra.de 2016 Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Leistungen ab 2017 in der Kurzübersicht Sachleistung 36 keine Pflegegeld 37 keine Beratungsbesuche 37.3 freiwillig 2 x 2 x pro Jahr 4 x pro Jahr Wohngruppenzuschlag 38a 214 Verhinderungspflege keine bis Zusätzlich bis 50 % der Kurzzeitpflege (806 ) nutzbar, max Pflegehilftsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen 40 Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Pflegeverbrauchsmittel 40 Wohmumfeldverbessernde Maßnahmen Entlastungsbetrag 45b Tagespflege 41 keine keine Anrechnung bei ambulanten Leistungen Kurzzeitpflege 42 keine bis Zusätzlich freie Leistungen der Verhinderungspflege nutzbar Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Vollstationäre Pflege System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 22

23 Pflegegrad 1: Leistungen ( 28a) Ziel der Leistung: sie soll vor allem präventiv und edukativ wirken Deshalb ist die Einstiegsschwelle auch relativ niedrig (12,5 Punkte) Aber Spannbreite hoch: erst ab 27 Punkte Pflegegrad 2! Aber keine Leistungsansprüche auf Pflegesachleistung ( 36) Pflegegeld ( 37) Verhinderungspflege ( 39) Tages- und Nachtpflege ( 41) Kurzzeitpflege ( 42) Gesetzgeber schätzt diese Gruppe dauerhaft auf ca Personen Unklar, wie groß diese neue Gruppe sein wird; siehe NBA-Eingruppierung! Nicht identisch mit Pflegestufe 0!!! System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 23

24 Fazit (Auszug) aus der Praktikabilitätsstudie Für die Akzeptanz des NBA in der Öffentlichkeit ist aus Sicht der Experten und Gutachter entscheidend, dass man den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und das NBA nicht mit zu hohen Erwartungen überfrachtet. In der Kommunikation zum NBA ist zu berücksichtigen, dass für Angehörige das Erleben der eigenen Belastung im Vordergrund steht, während das NBA die Selbständigkeit der Versicherten erhebt; das Belastungserleben und die Selbständigkeit gehen jedoch nicht immer konform. Praktikabilitätsstudie zur Einführung des Neuen Begutachtungsassessments NBA in der Pflegeversicherung, GKV Band 12, S System&Praxis SysPra

25 Offene Fragen zum NBA und zur Praxis Intensivpflege: Aufteilung der Krankenversicherungsleistungen in Abgrenzung zur Pflegeversicherung bei 24-Stunden-Überwachung Bisher anhand der Pflegestufenzeiten Sozialhilfe: Leistungen Bisher: Bindungswirkung über 62 SGB XII: Häufigkeit der Grundpflegeverrichtungen, aber auch Dauer der Hauswirtschaftlichen Versorgung stand im Gutachten Wie wird der Leistungsumfang neu definiert? Eigene Feststellung der Sozialhilfe? Basis: alle Kriterien und damit verbundenen Inhalte, die nicht vollständig selbständig ausgeführt werden können System&Praxis SysPra

26 Sozialhilfe Änderungen: Stand Kabinettswurf 28. Juni 2016 Neuregelungen 61 bis 66 Übernahme Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI Bindungswirkung nach 62 MDK kann bei Einstufung weitere Informationen für die Sozialhilfe liefern Der Sozialhilfeträger stellt den Bedarf fest( 63a) Leistungen mit pflegerischem Schwerpunkt des SGB XI im häuslichen Umfeld gehen den Leistungen der Eingliederungshilfe vor Unklar, wie mit pflegerischer Betreuung umzugehen ist Vorrang der Versorgung durch Nachbarschaftshilfe oder andere Pflegepersonen ( 64 ff) Entlastungsleistung eingeführt ( 64i): analog zu 45b System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 26

27 Sozialhilfe Änderungen: Stand Kabinettswurf 28. Juni 2016 Praktische Fragen Eigene Bedarfsfeststellung durch Sozialhilfeträger Alternativ: Beauftragung des MDK Festzustellen wäre Häufigkeit und (je nach Katalog) Dauer der notwendigen Unterstützungsleistungen Basis: Kriterien, bei denen aufgrund der Einschränkung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten eine Fremdhilfe nötig ist Leistungskatalog SGB XI Eigene Feststellungen: z.b. für Körperpflege im Bereich Kopf: Bedarf Rasieren/Kämmen oder nicht? System&Praxis SysPra

28 Auftraggeber Sozialhilfe Pflegedienste können nur Versorgung übernehmen, wenn Finanzierung (zumindest vorläufig) gesichert ist Nach Pflegegraden Bindungswirkung in Bezug auf Kriterien, bei denen der Pflegebedürftige unselbständig ist Unklar ist die Mengendefinition Wie schnell erfolgt eine Bedarfsfeststellung durch den Sozialhilfeträger? Oder vorläufige Kostenzusage auf Grundlage eines Kostenvoranschlags bis zur eigenen Feststellung und Änderung? System&Praxis SysPra

29 Die Überleitung von Pflegestufen auf Pflegegrade Die Überleitung erfolgt automatisch Alle Leistungsbezieher die am Leistungen der Pflegeversicherung beziehen oder die am einen Antrag auf Einstufung gestellt haben werden automatisch von der Pflegestufe in den Pflegegrad übergeleitet Hinweis Alle Anträge aus 2016 werden nach Pflegestufen eingestuft und übergeleitet, auch wenn die Begutachtung erst 2017 stattfinden kann! System&Praxis SysPra

30 Überleitungssystematik "Einfacher" Stufensprung Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 Pflegegrad 5 Härtefall "Doppelter" Stufensprung für Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach 45a Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegestufe 0 Pflegegrad 4 Pflegestufe 1 Pflegegrad 5 Pflegestufe 2 Pflegegrad 5 Pflegestufe 3 Härtefall Bestandsschutz für die Überleitung Übergeleitete Versicherte behalten ihren Pflegegrad auch dann, wenn nach einer Wiederholungsprüfung ein niedrigerer Pflegegrad begutachtet würde Ausnahme: Einstufung ergibt kein Pflegegrad (unter 12,5 Punkte) Höherstufungsantrag weiterhin möglich Tipp: Sinnvolle Anträge in 2016 stellen! Einstufung nach 45a (demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung, psychische Erkrankung) auch separat zu beantragen Hinweis: SGB XII hat keine Leistungen nach 123 SGB XI, daher kein doppelter Stufensprung! System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 30

31 Pflegestufen auf Pflegegrade: Pflegesachleistung Von bisher 9 Einstufungen und 7 Sachleistungsgruppen auf 4 Sachleistungsgrade + Grad 1 PSG 2: Überleitung ambulante Sachleistungen nach 36 (und Tagespflege 41) Pflegestufe "0" eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) 45b 104 /208 Sachleistung Überleitung ab Härtefall Pflegegrad 1 Sachleistung 45b Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Tagespflege eak = erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach 45a (Fassung bis 2016); Grafik A. Heiber, SysPra.de System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 31

32 Leistungsbeträge Ambulant Pflegesachleistungen ( 36) Überleitung und Leistungsbeträge dazu: Entlastungsbetrag von 125 ab Pflegegrad 2 ( 45b) Überleitung Leistungen Pflegesachleistung und Tagespflege Pflegeeinstufung alt Grad neu Differenz Steigerung Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Härtefall => % Pflegesachleistung und Tagespflege bei eak ( 45a) Pflegeeinstufung alt Grad neu Differenz Steigerung Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Härtefall => % System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 32

33 Pflegestufen auf Pflegegrade: Pflegegeld Von bisher 9 Einstufungen und 6 Pflegegeldgruppen auf 4 Pflegegeldgrade + Grad 1(nur Sachleistung ) PSG 2: Überleitung Pflegegeld nach 37 Pflegestufe "0" eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) 45b 104 /208 Pflegegeld Überleitung ab Härtefall Pflegegrad 1 Pflegegeld - 45b Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Tagespflege eak = erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach 45a (Fassung bis 2016); Grafik A. Heiber, SysPra.de System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 33

34 Leistungsbeträge Pflegegeld ( 37) Überleitung und Leistungsbeträge dazu: Entlastungsbetrag von 125 ab Pflegegrad 2 ( 45b) Überleitung der Pflegegeldansprüche Pflegegeld Pflegeeinstufung alt Grad neu Differenz Steigerung Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Härtefall 728 => % Pflegegeld Ambulant bei eak ( 45a) Pflegeeinstufung alt Grad neu Differenz Steigerung Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Härtefall 728 => % System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 34

35 Ambulante Pflege Bestandskunden sind die großen Profiteure! Zum Teil massive finanzielle Verbesserung, obwohl es keine Veränderung der Versorgungssituation gibt! Durch Bestandsschutzregelung werden die Bestandskunden lange Zeit gegenüber den neu eingestuften Versicherten bevorteiligt! Auch Entlastung der Sozialhilfe, weil zumindest zeitweise Bedürftigkeit sinken wird! Pflegedienste werden prüfen, ob die tatsächlich erbrachten Leistungen auch abgerechnet werden oder ob Verträge anzupassen sind Stichworte sind: Heimliche oder Vergessene Leistungen System&Praxis SysPra

36 Pflegestufen auf Pflegegrade: Vollstationär 1. Änderung Leistungsbeträge Abstand der Leistungen auf Basis EViS-Studie PSG 2: Überleitung Vollstationäre Leistungen nach Härtefall Pflegestufe eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) eak ( 45a) Leistung Überleitung ab Pflegegrad 1 Leistung eak = erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach 45a (Fassung bis 2016); Grafik A. Heiber, SysPra.de System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 36

37 Neue Leistungsbeträge Stationär Vollstationäre Pflege ( 43) Überleitung und Leistungsbeträge kein Heimbedürftigkeitsnachweis mehr erforderlich Überleitung Leistungen Vollstationär Pflegeeinstufung alt Grad neu Differenz Steigerung Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Härtefall => % Vollstationär bei eak ( 45a) Pflegeeinstufung alt Grad neu Differenz Steigerung Pflegestufe 0 0 => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Pflegestufe => % Härtefall => % System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 37

38 2. Einführung eines einrichtungseinheitlichen Eigenanteils Bisherige Regelung: Eigenanteil steigt pro Pflegestufe Fester Eigenanteil für alle Bewohner gleich: Keine Steigerung bei höherem Pflegegrad für niedrige Grade teurer Für höhere Grade günstiger Bestandsschutz: Eigenanteile in Höhe 2016 bleiben bestehen, wenn neue Anteile höher sind: Kasse übernimmt die Differenz Niedrigere Eigenanteile gelten, wenn neue niedriger sind (Beispiel aus Bielefeld!) Beispiel für Einrichtungseinheitlichen Eigenanteil Pflegesätze pro Monat Sachleistung Eigenanteil Ohne Pflegestufe 33, , ,72 Pflegestufe 1 52, , ,18 Pflegestufe 2 74, , ,68 Pflegestufe 3 97, , ,64 Härtefall 110, , ,63 Berechnung Einheitlicher Eigenanteil 1. Sachleistungsbeträge Summe 2. Gesamtbetrag abzüglich Sachleistungsbeträge 3. Restbetrag durch Anzahl Bewohner , ,04 872,57 bis 2016 ab 2017 Differenz Pflegestufe 1 528,18 Pflegegrad 2 872,57 344,39 Pflegestufe 2 942,68 Pflegegrad 3 872,57-70,11 Pflegestufe ,64 Pflegegrad 4 872,57-495,07 Härtefall 1.367,63 Pflegegrad 5 872,57-495,06 System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 38

39 Stationäre Pflege: Perspektiven Für Pflegebedürftige, die ab 2017 in ein Heim gehen wollen: Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil: für Pflegegrad 2 teurer! Ca. 22 % der Bewohner im Heim sind heute (2013) Pflegestufe 1 ohne eingeschränkte Alltagskompetenz: Heimbewohner Auswirkungen auf Entscheidungen gerade bei Pflegebedürftigen Pflegegrad 2 (ohne Demenz)? Mehr Plätze in der Tagespflege reduzieren ebenfalls den Bedarf an Heimplätzen Schwerpunkt im Heim dauerhaft Pflegegrad 3 und 4? Höhere Nachfrage nach Ambulanter Versorgung, insbesondere für Sachleistungen! System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 39

40 Pflegeversicherung 2.0 Durch das NBA werden wir eine andere Pflegeversicherung bekommen: Pflegeversicherung 1.0 von 1995 bis 2016: Pflegestufen Pflegeversicherung 2.0 von 2017 bis x: Pflegegrade Dauerhaft wird sich die Versorgungsstruktur (im Verhältnis der Pflegegrade) deutlich verändern Durch Überleitungsregelung wird dieser Effekt insbesondere ambulant zeitverzögert eintreten Vollstationär ist Überleitungseffekt stark von Verweildauer abhängig! Es wird anders werden; ob besser oder schlechter, lässt sich so nicht sagen Pflegekunden: bei den Neukunden wird es Gewinner und Verlierer geben! System&Praxis SysPra

41 Sozialleistungen für Pflegepersonen ( 44) Neue Definition der Pflegeperson in 19/ 44: 1. Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbstätig einen Pflegebedürftigen im Sinne 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen Pflege umfasst alle Bereiche 14 Abs. (6 Module) einschließlich Betreuung und Hauswirtschaft 2.Leistungen der Sozialen Sicherung (Unfall, Rente, Arbeitsförderung) erhalten nur Pflegepersonen, die Mindestens 10 Stunden wöchentlich an mindestens zwei Tagen pro Woche die Pflege eines oder mehrerer Pflegebedürftiger mit mindestens Pflegegrad 2 übernehmen Weitere Bedingungen für Rentenversicherung Nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig, keine (Voll-)Rente bezieht Durch NBA keine Zeitermittlung mehr, daher sollen die Zeitangaben der Pflegepersonen zugrunde gelegt werden Bisher (bis 2016) sind alle Pflegepersonen unfallversichert System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 41

42 Sozialleistungen für Pflegepersonen ( 44) Unfallversicherung Ab 2017 nicht mehr jede Pflegeperson unfallversichert! Besitzstandswahrung, wenn bis Ende 2016 bei Pflegekasse gemeldet Rentenversicherung Neue Berechnung: Maßstab Leistungen Besitzstand wie Unfallversicherung Gesetzliche Rentenversicherung für Pflegepersonen Beitragszahlung in % der Bezugsgröße Bemessung bis Ende 2016 Maßstab Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefall 28 Stunden 80,00% 80,00% 21 Stunden 53,3333% 60,00% 60,00% 14 Stunden 26,6667% 35,5555% 40,00% 40,00% Arbeitsförderung Weiter versichert, wenn vorher anspruchsberechtigt Bemessung ab Anfang 2017 Maßstab Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 nur Pflegegeld 27,00% 43,00% 70,00% 100,00% Kombileistung 22,95% 36,55% 59,50% 85,00% Sachleistung 18,90% 30,10% 49,00% 70,00% System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 42

43 Weiter geht es mit Ihren Fragen und der Diskussion! Informationsmaterial Vortrag: im Bereich Login/Status kostenfrei Einstufung: Material des MDS unter Das neue Begutachtungsinstrument: Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit (Broschüre) Begutachtungs-Richtlinien BRi vom 15. April gültig ab 1. Januar 2017 Informationsportal zur Einstufung: System&Praxis SysPra 2016 info@syspra.de 43