Wohnen für Hilfe. Fragebogen für Senior/in. Persönliche Angaben. Name. Vorname. Geschlecht weiblich männlich. Familienstand. Straße.
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- Gerhardt Stein
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1 Fragebogen für Senior/in Persönliche Angaben Name Vorname Geschlecht weiblich männlich Familienstand Straße alleinstehend verheiratet PLZ/Wohnort Stadtteil Verkehrsanbindung Geburtsdatum Telefon Beruf Hobbies Evtl. körperliche Einschränkung Welche Hilfsdienste werden bereits im Haushalt in Anspruch genommen? Pflegedienst Reinigungsarbeiten sonstige: Bewerbungsbogen für SeniorIn 1
2 Angaben zur Wohnung Wohnmöglichkeit: Anzahl der Zimmer: Größe der Wohnfläche: m² möbliert unmöbliert teilmöbliert: Möglicher Einzugstermin: Kaltmiete (ohne persönliche Hilfeleistung): Nebenkosten Weitere Angaben zur Wohnung: Internetzugang vorhanden? ja nein Separater Telefonanschluss vorhanden/möglich? ja nein Separater TV-Anschluss vorhanden/möglich? ja nein Separate Kochmöglichkeit vorhanden? ja nein Küchenmitbenutzung möglich? ja nein Separate Toilette vorhanden? ja nein Separates Bad vorhanden? ja nein Badmitbenutzung möglich? ja nein Gemeinschaftsbereich vorhanden? ja nein Balkon- / Terrassen- / Gartennutzung möglich? ja nein Waschmaschinennutzung möglich? ja nein Stellplätze vorhanden für KFZ sonstiges nein Leben in Ihrer Wohnung Tiere? ja, nein Sonstiges: Bewerbungsbogen für SeniorIn 2
3 Gewünschte Hilfeleistungen: Hausarbeit (z.b. putzen, saugen, spülen) ja nein Hausdienst (Straße fegen, Mülltonnen bereitstellen) ja nein Gartenarbeit ja nein Begleitung außer Haus (z.b. Arzt) ja nein Einkäufe ja nein Fahrdienste ja nein Gesellschaft leisten (z.b. vorlesen) ja nein Schreibarbeiten (Hilfe am PC) ja nein Versorgung von Tieren ja nein Haus hüten ja nein Kleine Reparaturen ja nein Eigene Vorschläge: Folgende Fähigkeiten oder Fertigkeiten wären wünschenswert: Besondere Wünsche an den Mietraumnutzer: Besuch möglich? ja nein Übernachtungsbesuch möglich? ja nein Veränderungen im Zimmer möglich? ja nein Bewerbungsbogen für SeniorIn 3
4 Angaben zum Wunschmieter Geschlecht männlich weiblich egal Gute Deutschkenntnisse erwünscht egal Raucher ja nein egal Haustier erlaubt ja nein Führerschein erwünscht egal Bei Abwesenheit oder Verhinderung (Wochenende, Semesterferien, Urlaub, Prüfungen) des Wohnpartners sehen Sie keine Probleme werden Sie folgende Regelung treffen: Zusätzliche Bemerkungen: Woher haben Sie die Information über Wohnen für Hilfe? Bewerbungsbogen für SeniorIn 4
5 Datenschutz-Einwilligungserklärung: Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten vom Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Hochtaunus e.v., zum Zwecke der Vermittlung und Begleitung von Wohnpartnerschaften im Rahmen des Angebotes Wohnen für Hilfe gespeichert und genutzt werden. Ihre Angaben zu Name, Alter, Geschlecht, Anschrift, Telefonnummer, E- Mail-Adresse sowie Ihre Angaben zur Wohnung und Ihre Wünsche zur Hilfeleistung können an potentielle Mieter/innen weitergegeben werden. Ansonsten erfolgt keine Weitergabe der Daten an Dritte. Ihre Daten werden anonymisiert für statistische Zwecke genutzt. Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen werden. Ort, Datum Unterschrift Ablauf: Das Deutsche Rote Kreuz, Kreisverband Hochtaunus wird nach Eingang der Anmeldung versuchen, eine/n passende/n Wohnpartner/in für Sie zu finden. Wenn der/die passende Wohnpartner/in nach einem gegenseitigen Kennenlernen und einer Wohnraumbesichtigung gefunden wurde, sind wir Ihnen gerne dabei behilflich, ein Mietvertrag mit dem/der Studierenden abzuschließen. Die Faustregel für diesen Mietvertrag: 1 m² Wohnraum = 1 Stunde Hilfe im Monat Kontakt: Kathrin Kiefer Sprechzeiten: Deutsches Rotes Kreuz Mo Fr: 9:00 12:00 Uhr Kreisverband Hochtaunus e.v. und nach Vereinbarung Kaiser-Friedrich-Promenade 5 und Bad Homburg Telefon: k.kiefer@drk-hochtaunus.de Bewerbungsbogen für SeniorIn 5
Fragebogen für den/die Mieter/in. Persönliche Angaben. Name. Vorname. Geschlecht. weiblich männlich. Straße. PLZ / Wohnort. Geburtsdatum.
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Straße / Nr.: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Fax: E-Mail: Ab wann soll die Betreuung stattfinden: schnellstmöglich oder ab dem: Nachname: Vorname:
Fragebogen Seite 1 Aufnahmefragebogen Leistungsempfänger Zu betreuende Person : Nachname: Vorname: Telefon: Handy: Fax: E-Mail: Familienstand: verheiratet verwitwet ledig Größe: Gewicht: Geburtsdatum:
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FRAGEBOGEN: FREIWILLIGE
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Antrag auf eine Seniorenwohnung
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