Ist 120 das neue 140? - Wie vermeide ich Polypharmazie in der Hochdrucktherapie?

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Kristin Blau
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1 1 Ist 120 das neue 140? - Wie vermeide ich Polypharmazie in der Hochdrucktherapie? Egbert G. Schulz

2 Hypertonie awareness 2 Rückenschmerzen 26 % Bluthochdruck 25,4 % Depression 9,6 % Göttinger Tageblatt/Bild 2008

Zahl der notwendigen Antihypertensiva zum Erreichen der Blutdruckziele goal number of antihypertensive drugs Study (mm Hg) 1 2 3 4 UKPDS DBP < 85 ABCD DBP < 75 MDRD MAP < 92 HOT DBP < 80 AASK MAP <

3 Zahl der notwendigen Antihypertensiva zum Erreichen der Blutdruckziele goal number of antihypertensive drugs Study (mm Hg) UKPDS DBP < 85 ABCD DBP < 75 MDRD MAP < 92 HOT DBP < 80 AASK MAP < 92 IDNT SBP/DBP 135/85 VALUE SBP/DBP 140/90 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. VALUE =Valsartan Antihypertensive Longterm Use Evaluation Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: Julius et al., Lancet 2004; 363:

4 4 > 140/90 mmhg 3/4 der behandelten Betroffenen erreichen gute Werte unter dem Grenzwert ( ), 2001 nur 26 %! > 120/80 mmhg Quelle: Epidemologisches Bulletin 5/2015, Sharma et al. J Hypertens 2004

5 primary endpoint outcome (CVD composite event) < 120 ( intensiv )vs. < 140 ( standard ) mmhg systolisch 5 N Engl J Med., 2015

6 6 SBP outcome N Engl J Med., 2015

7 7 N Engl J Med., 2015

8 8 but N Engl J Med., 2015

9 9 Subgroups: primary endpoint outcome N Engl J Med., 2015

10 resume 10 Blutdruckziele erreicht? Eher und innerhalb dieses Korridors 2 Gruppen differenziert Fazit: SPRINT bestätigt die Effektivität einer guideline gerechten Therapie 900 Pat. ABDM (Ziel < 130/80): Durchschnitt Keine neuen 138 Standard Gruppe, Guidelines 126 intensive Gruppe mit Ziel in der Praxismessung < 120 mmhg! Besondere RR Mess Methode, die eher einer Heimmessung entspricht (dabei Ziel ohnehin < 135/85) Keine Diabetiker untersucht Vorher ABDM gut eingestellte ist aktuell Pat. profitieren Goldstandard! am meisten Subanalyse Endpunkte: nur HF und tödliche CVD signifikant (Telemedizin?) Intensive Pat. profitieren Gruppe: mehr von RAS Substanzen, einer konsequenten mehr Diuretika leitliniengerechten Blutdruckkontrolle Intensive Gruppe: mehr Hypotonie, Nierenversagen, Elektrolytentgleisungen Journal of the American Society of Hypertension 10(4S) (2016)

11 Stichwort Polypharmazie 11 Gleichzeitige Einnahme von >5 Medikamenten 42 % der über 65 Jährigen, Tendenz steigend 86 % davon werden von Hausärzten verordnet Gründe: Dokumentation, Verordnungskaskaden, Unterversorgung Keine eindeutigen Daten über den Einfluss auf z.b. Mortalität Verfügbare Leitlinien: PRISCUS, FORTA, HAI, Hausärztliche Leitlinie Multimedikation deren Effekt auf klinische Zielgrößen ist nicht belegt Die Modifikation einer umfangreichen Medikation ist immer eine individuelle, an Behandlungszielen orientierte Entscheidung Moßhammer et al., Deutsches Ärzteblatt, 2016

Psychologische Ursachen 9% Polypharmazie und

12 Psychologische Ursachen 9% Polypharmazie und Therapie Resistenz Ursache gefunden 133/141 94% Praxishypertonie 6% Unbekannt 6% Compliance 16% 12 Sekundäre HTN 5% Wechselwirkung mit anderen Substanzen 1% Suboptimale Medikation/ Unverträglichkeit 58% Garg JP, et al. Am J Hypertens 2003;16:

13 Nicht optimale Dreifachtherapie 13 Zu geringe Dosis oder Fehlen eines Diuretika Falsches Diuretikum, z.b. Schleifendiuretikum bei normaler Nierenfunktion kurzwirksame Blutdruckmedikamente Keine volle bzw. adäquate Dosis der eingesetzten Medikamente Kombination von ACE und AT1 Hemmer zur Blutdrucktherapie

14 Therapieresistenz durch exogen zugeführte Substanzen 14 Nicht steroidale Antirheumatika Steroide Cyclosporin A, Tacrolimus, Leflunomid Erythropoietin Orale Kontrazeptiva Appetitzügler Lakritze Kokain (Koffein, Nikotin)

15 Sekundäre Hypertonieformen Therapeutische Konsequenz M= medikamentös; I = interventionell; O = OP 15 Nierenerkrankungen Nierenarterienstenose Obstruktive Schlaf Apnoe Phäochromozytom Cushing Syndrom Hyperaldosteronismus prim. Hyperparathyreoidismus Hyperthyreose M M-I-OP I-OP OP OP M-OP OP M-I-OP

16 take home messages o Arterielle Hypertonie ist die Volkskrankheit Nr o o o o Die Behandlungsqualität ist besser geworden Der Blutdruck Ziel Korridor ist sehr eng Blutdruckeinstellung ist eine ambulante Aufgabe Ein optimales Hypertonie Management bedeutet: Komplette Medikamentenanamnese Ausschöpfen nicht medikamentöser Maßnahmen Initiales (komplettes bzw.) rationales Endorgan Screening Konsequenter Ausschluß sekundärer Komponenten Bei IHA Spironolacton in ausreichender Dosierung Bei NAS individuelle Therapie Entscheidung (unter Berücksichtigung von RR, Nieren Funktion/ Größe, RI) Immer hart am Wind segeln mit regelmäßigen Kontrollen (6 Monate)!

17 17 N Engl J Med., 2015

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