Liebe Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Damen und Herren,

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1 QUALITÄTSBERICHT 2008

2 Liebe Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Damen und Herren, alle Krankenhäuser sind ab dem Jahr 2005 verpflichtet, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Dieser Bericht dient zum einen den Krankenkassen zur vergleichenden Auswertung. Zum anderen gibt er Ihnen einen Überblick über die Behandlungsangebote des Krankenhauses Ginsterhof. Wir danken allen beteiligten Kliniken, überweisenden Ärztinnen und Ärzten und unseren Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeit. Unser dank gilt auch allen Patientinnen und Patienten für das entgegengebrachte Vertrauen und unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die sich stets für das Wohl und die Gesundung unserer Patienten engagieren. Auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen unsere Behandlungsangebote und Leistungen näher vor. Für zusätzliche Informationen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Krankenhauses Ginsterhof gerne zur Verfügung. Dr. Rainer Papenhausen Ärztlicher Direktor Geschäftsführer

3 Einleitung Das Krankenhaus Ginsterhof ist spezialisiert auf die klinisch-psychotherapeutische Behandlung von psychosomatischen und psychiatrischen Erkrankungen bei Erwachsenen aller Altersgruppen. Es ist im Krankenhausplan Niedersachsen mit 150 Betten geführt: Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (65 Betten) Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie (65 Betten und 20 Tagesklinikplätze) Kostenträger sind die gesetzlichen und privaten Krankenkassen. Jährlich werden bei uns ca. 850 Patienten stationär und teilstationär behandelt und ca. 200 Patienten ambulant nachbehandelt als privates "Sanatorium Ginsterhof" in "Tötensen, Bezirk Hamburg" von Dr. Armin Hof gegründet, gehört das Krankenhaus Ginsterhof nunmehr zu den ältesten Psychosomatischen Kliniken Deutschlands. Träger des Krankenhauses seit 2007 ist die Ev. Krankenhaus Ginsterhof GmbH (gemeinnützig). Träger des Krankenhauses ist seit 1954 ein eingetragener Verein: "Ev. Stiftung Krankenhaus Ginsterhof e.v.", der Mitglied im Diakonischen Werk Hannover ist. Die Abgeschiedenheit und dennoch gute Erreichbarkeit des Krankenhauses im Großraum Hamburg/ Nord-Niedersachsen, seine landschafltlich schöne Lage und nicht zuletzt das Traditionsbewußtsein der Fachklinik begründen die besondere therapeutische Atmosphäre des Ginsterhofes. Diese Rahmenbedingungen wirken sich positiv auf den Aufenthalt unserer Patienten aus. Vernetzungen und Kooperationen bestehen mit folgenden Krankenhäusern, Aus- und Weiterbildungsinstituten: Kreiskrankenhaus Buchholz/ Winsen: Apothekenversorgung und Arzneimittelsicherheit Laboratoriumsmedizin der Asklepios Klinik Harburg: spezielle Laborleistungen Universitätskrankenhaus Eppendorf: Studentenunterricht Kooperation mit den Hamburger Aus- und Weiterbildungs-Instituten (Michael-Balint- Institut, Adolf-Ernst-Meyer-Institut, Institut der Ärztekammer Hamburg (AHP), DPG- Institut und Institut für Psychotherapie der Universität Hamburg) hinsichtlich der Ausbildung von Psychologen und der Weiterbildung von Ärzten. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 3

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Name B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 4

5 B-2 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-2.1 Name B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Apparative Ausstattung B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-3 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B-3.1 Name B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-3.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Apparative Ausstattung B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 5

6 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Anhang Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 6

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Ev. Krankenhaus Ginsterhof GmbH Straße: Metzendorfer Weg 21 PLZ / Ort: Rosengarten Telefon: / Telefax: / info@ginsterhof.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Evangelisches Krankenhaus Ginsterhof GmbH (gemeinnützig) Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: ja Universität: Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Das Krankenhaus Ginsterhof ist Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg (Universitätsklinik Hamburg - Eppendorf). Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 7

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 8

9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt VS00 Intensive stationäre psychotherapeutische und psychosomatische Behandlung auf psychodynamischer Grundlage Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Allgemeine Psychiatrie; Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze); Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Im Krankenhaus Ginsterhof werden Erwachsene aller Altersgruppen behandelt, bei deren Erkrankungen seelische Belastungen oder ungelöste Konflikte eine wesentliche Rolle spielen. Der Mensch besitzt unterschiedliche Möglichkeiten, subjektiv schwer empfundene Belastungen zu verarbeiten. Diese Verarbeitungsmuster werden durch die Erfahrungen mit sich und den wichtigsten Bezugspersonen im Laufe des Lebens erworben, später verändert und wechselnden Bedingungen angepasst. Die dafür bedeutsamen Erfahrungen beginnen mit der Geburt und besitzen in den ersten Lebensjahren ein besonderes Gewicht. So wird verständlich, dass sowohl die frühe Erfahrung von Liebe, Sicherheit und Geborgenheit als auch die Erfahrung von Gewalt, Missbrauch oder Trennung für die spätere Lebensgestaltung und die Bewältigung von Problemen große Bedeutung haben. Hierdurch werden die späteren Möglichkeiten der Konflikt- und Belastungsverarbeitung nachhaltig beeinflusst. Auslösend für die seelischen oder seelisch bedingten körperlichen Erkrankungen sind dann oftmals Lebensereignisse wie Trennungen, Arbeitslosigkeit, der Tod von nahe stehenden Personen oder aber schwerwiegende Veränderungen in der Lebensgestaltung, die neue und unbekannte Anforderungen stellen. Besonders gravierende Ereignisse (psychische Traumen) können die Bewältigungsmöglichkeiten auch bei seelisch sehr stabilen Menschen überfordern. Auf dieser psychoanalytischen Sichtweise und den Erkenntnissen der Traumatherapie beruht unser intensives psychotherapeutisches Behandlungskonzept. Gemeinsam mit unseren Patienten bemühen wir uns im geschützten Rahmen des Krankenhauses, in der zur Verfügung stehenden Behandlungszeit die Ursachen der Erkrankung zu verstehen. Dieses Verständnis entlastet und bildet zugleich den Anfang einer möglichen Veränderung der Konflikt- und Belastungsbewältigung. Dieser Weg beginnt mit dem stationären Aufenthalt und macht bislang unbekannte, korrigierende Erfahrungen möglich. Der Prozess setzt sich auch über den Krankenhausaufenthalt hinaus fort, wie die Ergebnisse unserer Qualitätssicherung zeigen. In vielen Fällen wird eine weitere ambulante psychotherapeutische Behandlung möglich oder auch notwendig sein. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 9

10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP04 Atemgymnastik / -therapie MP56 Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP11 Bewegungstherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP58 Ethikberatung / Ethische Fallbesprechung MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzelund / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP63 Sozialdienst Paar- und Familientherapie Prozessbegleitung durch die Sozialarbeiter, z.b. bei Bewerbungen (Unterlagen, Vorstellungsgespräch), Wiedereingliederung, Anträge zur Rehabilitations- und Kurmöglichkeiten, z.b. Mutter-Kind-Kur z.b. Konzentrative Bewegungstherapie, Tanztherapie Information über ambulante Angebote, Koordinierung ambulanter Weiterbehandlung Im Krankenhaus Ginsterhof wird die Bezugspflege umgesetzt. und Konzentrative Bewegungstherapie (Theatertherapie und Bibliotherapie werden nicht angeboten) z.b. Bindegewebsmassage auf Bestellung von extern medizinische Bäder, Sprudelbad, Kneippanwendungen Stabilisierungsgruppe Einzelgespräche, Gruppentherapie, Spezialtherapie, störungsspezifische Therapiemodule Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 10

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Informationsgruppe für Patienten und Angehörige MP00 Angstexpositionstraining MP00 Frühsport, leichte Gymnastik Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung, Stabilisierung, Kurzentspannungsübungen Konzepte zur Bezugspflege, Kurzform- Bezugspflege und Pflegevisiten (Pflegeexperten oder Pflegeexpertinnen) Pflegetheorie nach Peplau (stationär), Orem (teilstationär) Fango, heiße Rolle, Rotlicht Im Bereich der ambulanten Pflege bestehen Kooperationen. regelmäßige 14 tägige Infogruppe Räumlichkeiten Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 11

12 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA02 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum SA05 Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer / Familienzimmer SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen SA07 Räumlichkeiten: Rooming-in SA08 Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen SA10 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer SA16 Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank SA17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung SA44 Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot SA46 Verpflegung: Getränkeautomat SA47 Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen SA26 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang teilweise teilweise Tagesklinik teilweise teilweise teilweise teilweise teilweise teilweise teilweise kommt auf Bestellung teilweise Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 12

13 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA31 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus SA38 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Wäscheservice SA50 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kinderbetreuung SA51 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Orientierungshilfen SA52 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Postdienst SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot SA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement SA57 Persönliche Betreuung: Sozialdienst SA00 Patientenbücherei auf Bestellung Es sind zwei Raucherpavillions auf dem Klinikgelände eingerichtet. teilweise Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 13

14 Der Seelsorger/ die Seelsorgerin wohnt im Pastorat auf dem Klinikgelände. Dadurch ist Anwesenheit und leichte Erreichbarkeit gegeben. Das Krankenhaus verfügt über eine Kapelle, in der persönliche Zeiten der Stille möglich sind und in der zu regelmäßigen Andachten, Gesprächskreisen und weiteren Veranstaltungen eingeladen wird. Die Seelsorge ist ein Angebot für Menschen aller Konfessionen und auch anderer Religionen und Weltanschauungen. Der Seelsorger/die Seelsorgerin vermittelt auf Wunsch den Kontakt zu Verantwortlichen anderer Konfessionen und Religionen.Gesprächskontakte sind auch nach der Zeit in der Klinik möglich. Konkrete Angebote (Auswahl): Möglichkeit zu Einzel- und Gruppengesprächen Regelmäßige Andachten Veranstaltungen wie z.b. Konzerte und Liederabende Besuche in Kirchen, von Ausstellungen und Museen in Hamburg Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 14

15 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte FORSCHUNG Kooperationen mit dem Institut für Medizinische Psychologie des Universitätskrankenhauses Hamburg-Eppendorf Katamnesestudien zur Ergebnisqualität Entwicklung eines ICF-basierten Instruments Web-basierte ambulante Psychotherapie Kooperation mit dem Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums Jena Fragebogen zur Gruppenpsychotherapie Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Düsseldorf STOP-D-Studie Institut für Kunsttherapie und Forschung, Fachhochschule Ottersberg Kunsttherapie und Psychosomatik LEHRE Der Ginsterhof ist als Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg beteiligt an: Praktikum Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Praktisches Jahr (PJ) in den Fächern Psychiatrie und Psychosomatik Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten am Institut für Psychotherapie (IFP) der Universität Hamburg AUSGEWÄHLTE AKTUELLE PUBLIKATIONEN Strauß B, Kirchmann H, Eckert J, Lobo-Drost A, Marquet A, Papenhausen R, Mosheim R, Biebl W, Liebler A, Seidler K-P, Schreiber-Willnow K, Mattke D, Mestel R, Daudert E, Nickel R, Schauenburg H, Höger D (2006) Attachment characteristics and treatment outcome following inpatient psychotherapy: Results of a multisite study. Psychother Res 16: Schmeling-Kludas C, Eckert J (2007) Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken. In: Reimer C, Eckert J, Hautzinger M, Wilke E (Hrsg) Psychotherapie. Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen. 3. Aufl. Springer, Heidelberg, Schmeling-Kludas C, Wilke E (2007) Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen stationärer psychosomatischer Behandlungen. In: Reimer C, Eckert J, Hautzinger M, Wilke E (Hrsg) Psychotherapie. Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen. 3. Aufl. Springer, Heidelberg, Schmeling-Kludas C (2007) Psychosomatische Rehabilitation. In: Morfeld M, Mau W, Jäckel W H, Koch U (Hrsg) Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren. Urban & Fischer, Elsevier, München Jena, Bürger W, Kludas C, Rüth-Behr B, Schmeling-Kludas C (2008) Aus der psychosomatischen Rehabilitation in die ambulante Psychotherapie: Erfahrungen eines Qualitätszirkels zur Vernetzung zwischen Klinik und niedergelassenen Therapeuten. Psychother Psych Med 58: Schmeling-Kludas C (2008) Ökonomisierung und Psychotherapie: Gesellschaftliche Einflüsse auf die Wirklichkeitskonstruktionen von psychisch erkrankten Patienten und Psychotherapeuten. Psychotherapeut 53: Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 15

16 A-11.2 Akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: stationär 20 Tagesklinik A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Stationäre Fälle: 769 Ambulante Fälle: - Patientenzählweise: 200 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 18,9 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 11,7 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 49 3 Jahre Krankenpflegehelfer/ -innen 2,5 1 Jahr Pflegehelfer/ -innen 3,5 ab 200 Std. Basiskurs Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 16

17 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Allgemeine Psychiatrie 2 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 17

18 B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemeine Psychiatrie Schlüssel: Allgemeine Psychiatrie (2900) Art: Hauptabteilung Frau Dr. Deters Straße: Metzendorfer Weg 21 PLZ / Ort: Rosengarten Telefon: / Telefax: / deters@ginsterhof.de Internet: Die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie verfügt über 65 Betten sowie 20 tagesklinische Behandlungsplätze. Behandelt wird ein breites Erkrankungsspektrum des Fachgebietes, ausgeschlossen sind akute Psychosen und aktuelle schwerwiegende Suchtprobleme. Folgende Facharztqualifikationen sind vertreten: Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie eine Fachärztin für Allgemeinmedizin. Die Behandlungsschwerpunkte in dieser Abteilung liegen in der Behandlung von Patienten mit affektiven Störungen im mittleren Lebensalter, mit Traumafolgeerkrankungen, mit Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen. Hier liegt vor allem ein Schwerpunkt in der Behandlung von Jungerwachsenen mit Störungen in der Persönlichkeitsentwicklung. Hinzu kommt ein integriertes Behandlungskonzept in der Tagesklinik für junge Mütter oder Väter mit einem Kleinkind im Alter von 6-36 Monaten. B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP00 Diagnostik und Therapie von Jungerwachsenen mit Störungen in der Persönlichkeitsentwicklung VP00 Diagnostik und Therapie von affektiven Erkrankungen im mittleren Lebensalter VP00 Diagnostik und Therapie von Traumafolgeerkranungen B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Krankenhauses sind in Teil A-9 detailliert beschrieben. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 18

19 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Nicht-medizinischen Serviceangebote des Krankenhauses sind in Teil A-10 detailliert beschrieben. B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 380 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 65 B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 49 3 F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 4 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F41 Sonstige Angststörung 14 6 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 7 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 10 8 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 9 1 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 9 2 F25 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 41 F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 22 F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 19

20 B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzprozeduren Im Prinzip führen wir die psychosomatische und psychotherapeutische Komplexbehandlung nach Ziffer ( OPS ) durch. Diese klinische Komplexbehandlung ist als multimodaler Mehrpersonen-Interaktionsprozess gekennzeichnet durch die Kombination und Integration von Einzeltherapie / Gruppentherapie / Spezialtherapien und Bezugspflege. Im Rahmen der individuellen Therapieplanung für jeden einzelnen Patienten gibt es allerdings Modifikationen, die der Besonderheit des Einzelfalles Rechnung trägt. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 20

21 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institutsambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V siehe unten Privatambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Privatambulanz siehe unten PSYCHIATRISCHE INSTITUTSAMBULANZ Die Institutsambulanz des Krankenhauses Ginsterhof kann von stationären Patienten bei entsprechender Indikationsstellung in Rahmen des qualifizierten Entlassungsmanagements als Möglichkeit einer ambulanten Nachbetreuung genutzt werden. Diese Behandlung dient der Überbrückung eventueller Wartezeiten auf eine sich anschließende ambulante Psychotherapie bei Patienten, die nicht sofort vermittelbar sind der aktiven Gestaltung des Überganges nach draußen mit Sicherung des in der stationären Therapie erreichten Behandlungserfolges der Ergänzung einer ambulanten Weiterbehandlung durch spezialisierte Angebote in Absprache mit dem ambulanten Therapeuten Angeboten werden eine begrenzte Anzahl von Einzelgesprächen - in Fortsetzung der stationären Therapie bei demselben Therapeuten stationsbezogene Übergangsgruppen mit begrenzter Dauer stationsbezogene und stationsübergreifende Nachsorgegruppen in analytisch - interaktioneller Gruppentherapie, spezialtherapeutische Verfahren, Stabilsisierungsgruppen AMBULANTE BEHANDLUNG VON PRIVATPATIENTEN Für privat versicherte Patienten gibt es die Möglichkeit der ambulanten Weiterbehandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses der direkten Anmeldung zur ambulanten Behandlung - ohne vorherige stationäre Behandlung B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung þ nicht vorhanden Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 21

22 B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ² AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall ² AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ² ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Kommentar / Erläuterung 7,4 Weiterbildungsbefugnisse: Psychiatrie und Psychotherapie (2 Jahre) Praktischer Teil der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnungen Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen Zusatzweiterbildungen (fakultativ) Notfallmedizin Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 22

23 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ - innen Anzahl 23 3 Jahre Krankenpflegehelfer/ -innen 1,5 1 Jahr Ausbildungsdauer Pflegehelfer/ -innen 1,5 ab 200 Std. Basiskurs Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung (Fachkrankenpflege) Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP00 Verhaltenstherapie B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin / Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP23 Psychologe und Psychologin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin SP00 Bewegungstherapeuten (Konzentrative Bewegungstherapie) Kommentar / Erläuterung 6 psychologische Psychotherapeuten mit Approbation Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 23

24 B-2 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-2.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Schlüssel: Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) (2960) Art: Hauptabteilung Frau Dr. Deters Straße: Metzendorfer Weg 21 PLZ / Ort: Rosengarten Telefon: / Telefax: / info@ginsterhof.de Internet: Die Tagesklinik bietet Behandlungsmöglichkeiten für 20 Patientinnen und Patienten mit psychischen und psychiatrischen Erkrankungen: Persönlichkeitsstörungen, Neurosen, Psychosomatosen. Daneben können Nachbehandlungen von Psychosen durchgeführt und Unterstützung in Lebenskrisen gewährt werden. Die Altersspanne der Patienten bewegt sich zwischen 18 bis 65 Jahren und orientiert sich an phasentypischen Lebenskrisen, angefangen bei der Ablösung vom Elternhaus bis hin zur Pensionierung. Integriert in das tagesklinische Setting ist die Behandlung junger Mütter oder Väter mit einem Kleinkind (Alter 6 Monate bis 36 Monate). Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 24

25 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP00 Tagesklinische Eltern-Kind-Therapie Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 25

26 Räumlichkeiten im Ginsternest: Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 26

27 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Medizinischen Leistungsangebote des Krankenhauses sind in Teil A-9 detailliert beschrieben. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Nicht-medizinischen Serviceangebote des Krankenhauses sind in Teil A-10 detailliert beschrieben. B-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 88 B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 36 2 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 31 3 F41 Sonstige Angststörung F44 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 4 2 F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 4 3 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 4 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 4 5 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 4 6 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl F33.2 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 35 F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 5 35 Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 27

28 B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzprozeduren Im Prinzip führen wir die psychosomatische und psychotherapeutische Komplexbehandlung nach Ziffer ( OPS ) durch. Diese klinische Komplexbehandlung ist als multimodaler Mehrpersonen-Interaktionsprozess gekennzeichnet durch die Kombination und Integration von Einzeltherapie / Gruppentherapie / Spezialtherapien und Bezugspflege. Im Rahmen der individuellen Therapieplanung für jeden einzelnen Patienten gibt es allerdings Modifikationen, die der Besonderheit des Einzelfalles Rechnung trägt. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 28

29 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institutsambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V siehe unten Privatambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Privatambulanz siehe unten PSYCHIATRISCHE INSTITUTSAMBULANZ Die Institutsambulanz des Krankenhauses Ginsterhof kann von stationären Patienten bei entsprechender Indikationsstellung in Rahmen des qualifizierten Entlassungsmanagements als Möglichkeit einer vorübergehenden ambulanten Nachbetreuung genutzt werden. Diese Behandlung dient der Überbrückung eventueller Wartezeiten auf eine sich anschließende ambulante Psychotherapie bei Patienten, die nicht sofort vermittelbar sind der aktiven Gestaltung des Überganges nach draußen mit Sicherung des in der stationären Therapie erreichten Behandlungserfolges Angeboten werden eine begrenzte Anzahl von Einzelgesprächen - in Fortsetzung der stationären Therapie bei demselben Therapeuten stationsbezogene und stationsübergreifende Nachsorgegruppen mit begrenzter Dauer AMBULANTE BEHANDLUNG VON PRIVATPATIENTEN Für privat versicherte Patienten gibt es die Möglichkeit der ambulanten Weiterbehandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses der direkten Anmeldung zur ambulanten Behandlung - ohne vorherige stationäre Behandlung B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung þ nicht vorhanden Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 29

30 B-2.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ² AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall ² AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ² ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ Davon Fachärztinnen/ -ärzte 1,7 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Kommentar / Erläuterung 2,4 Weiterbildungsbefugnis: Psychiatrie und Psychotherapie 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnungen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ - innen Anzahl Ausbildungsdauer 4 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Trifft nicht zu bzw. entfällt. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 30

31 Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP06 Erzieher und Erzieherin SP23 Psychologe und Psychologin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Kommentar / Erläuterung 2 psychologische Psychotherapeuten mit Approbation Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 31

32 B-3 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B-3.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Schlüssel: Psychosomatik/Psychotherapie (3100) Art: Hauptabteilung Herr Prof. Dr. Schmeling-Kludas Straße: Metzendorfer Weg 21 PLZ / Ort: Rosengarten Telefon: / Telefax: / schmeling-kludas@ginsterhof.de Internet: Die Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie verfügt über 65 Betten auf 4 Stationen, davon eine für Jungerwachsene und eine für Alterspatienten. Behandelt wird das gesamte Erkrankungsspektrum des Fachgebietes. Neben Fachärzten für Psychsomatische Medizin und Psychotherapie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie sind in der Abteilung auch drei Fachärzte für Innere Medizin sowie eine Fachärztin für Allgemeinmedizin tätig. Vor diesem Hintergrund bestehen Arbeitsschwerpunkte für Patienten mit Essstörungen, somatoformen Störungen und mit psychischer/psychosomatischer und körperlicher Komorbidität. Des Weiteren gibt es einen Arbeitsschwerpunkt für Psychotraumatologie. B-3.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Schwerpunkt Psychosomatik und Psychotherapie Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP00 Diagnostik und Therapie bei Komorbidität psychischer/ psychosomatischer und körperlicher Erkrankungen VP00 Diagnostik und Therapie von Essstörungen VP00 Diagnostik und Therapie von gerontopsychosomatischen Störungen VP00 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des höheren Lebensalters VP00 Diagnostik und Therapie von Traumafolgeerkrankungen Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 32

33 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Medizinischen Leistungsangebote des Krankenhauses sind in Teil A-9 detailliert beschrieben. B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Nicht-medizinischen Serviceangebote des Krankenhauses sind in Teil A-10 detailliert beschrieben. B-3.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 389 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 65 B-3.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 3 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 51 4 F41 Sonstige Angststörung 37 5 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech- Sucht (Bulimie) 6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 7 1 F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 7 2 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 9 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 8 10 F44 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 22 Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 33

34 B-3.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzprozeduren Im Prinzip führen wir die psychosomatische und psychotherapeutische Komplexbehandlung nach Ziffer ( OPS ) durch. Diese klinische Komplexbehandlung ist als multimodaler Mehrpersonen-Interaktionsprozess gekennzeichnet durch die Kombination und Integration von Einzeltherapie / Gruppentherapie / Spezialtherapien und Bezugspflege. Im Rahmen der individuellen Therapieplanung für jeden einzelnen Patienten gibt es allerdings Modifikationen, die der Besonderheit des Einzelfalles Rechnung trägt. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 34

35 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Privatambulanz siehe unten AMBULANTE BEHANDLUNG VON PRIVATPATIENTEN Für privat versicherte Patienten gibt es die Möglichkeit der ambulanten Weiterbehandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses der direkten Anmeldung zur ambulanten Behandlung - ohne vorherige stationäre Behandlung B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung þ nicht vorhanden Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 35

36 B-3.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ² AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall ² AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ² ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Kommentar / Erläuterung 9,1 Weiterbildungsbefugnisse: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (3 Jahre) Zusatztitel Psychotherapie (curricularer Anteil) Eine Weiterbildungsbefugnis für die Innere Medizin (1 Jahr) soll beantragt werden. Praktischer Teil der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnungen Innere Medizin Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen Zusatzweiterbildungen (fakultativ) Psychoanalyse Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 36

37 Zusatzweiterbildungen (fakultativ) Psychotherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ - innen Anzahl 22 3 Jahre Krankenpflegehelfer/ -innen 1 1 Jahr Ausbildungsdauer Pflegehelfer/ -innen 2 ab 200 Std. Basiskurs Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP12 Praxisanleitung B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin / Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin SP23 Psychologe und Psychologin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Kommentar / Erläuterung 2 Psychologische Psychotherapeuten mit Approbation, 1 Psychologischer Psychotherapeut in Ausbildung Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 37

38 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.2" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 38

39 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Externe Beurteilung der Behandlungsergebnisse als Teil der Qualitätssicherung des Krankenhauses Ginsterhof Das Krankenhaus Ginsterhof lässt seine Behandlungsqualität in regelmäßigen Abständen extern durch eine unabhängige Forschungseinrichtung überprüfen. Die Arbeitsgruppe Psychotherapie- und Versorgungsforschung des Institutes und der Poliklinik für Medizinische Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, stellt sicher, dass eine unausgelesene Patientenstichprobe mit hoher methodischer Qualität untersucht wird. Die Nachhaltigkeit einer stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung kann dabei nur mit einem gewissen Abstand zur Entlassung beurteilt werden, da dann Aussagen darüber möglich sind, ob und in welchem Umfang die Patienten das während des stationären Aufenthaltes Erarbeitete in ihren Alltag transferieren können, bzw. wie nachhaltig wirksam die stationäre Therapie ist. Mithilfe der Ergebnisse kann die psychotherapeutische Behandlung der Patienten beurteilt und ständig weiter verbessert werden. Dies gilt für die Gesamtheit der eingewiesenen Patienten ebenso wie für bestimmte Untergruppen, wie z. B. für Patienten mit Depressionen, Persönlichkeitsstörungen usw. Die folgende Abbildung gibt die Effektstärken der Veränderungen in standardisierten klinischen Testverfahren wieder. Damit wird abgebildet, in welchem Ausmaß Verbesserungen bei bestimmten Symptomen oder Problembereichen erreicht werden konnten. Werte ab 0,2 spiegeln schwache Effekte wider, ab 0,5 mittlere Effekte und ab 0,8 starke Effekte. Die folgende Tabelle gibt die mit vier viel benutzten Testverfahren ermittelten Effektstärken wieder. Tabelle: Effektstärken in vielverwendeten standardisierten Testverfahren (n = 382) Zwischen dem Beginn der stationären Behandlung und dem Zeitpunkt ein Jahr nach der Entlassung zeigen sich ein schwacher (SF8 - körperlich), zwei mittlere (IIP und SCL-14) sowie zwei starke Effekte (ADS und SF 8 - psychisch). Da es sich um vielbenutzte Testverfahren handelt, liegen vom selben Institut katamnestische Ergebnisse für zehn weitere Psychosomatische Kliniken vor. Im Vergleich mit dem Durchschnittswert dieser zehn Kliniken ist die Effektstärke beim SF 8-körperlich im Krankenhaus Ginsterhof geringer, bei der SCL-14 gleich hoch und bei den übrigen drei Parametern höher. Beim SF 8-psychisch liegt die Effektstärke sogar deutlich höher als in den anderen Kliniken (1,10 gegenüber 0,83). Die Vergleichbarkeit ist jedoch dadurch eingeschränkt, dass es sich bei den vom selben Institut Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 39

40 untersuchten Einrichtungen ausschließlich um Psychosomatische Rehabilitationskliniken handelt, Vergleichszahlen aus Akutkrankenhäusern liegen bislang bedauerlicherweise nicht vor. Auch wurden die Rehabilitationspatienten bereits ein halbes Jahr nach der Entlassung erneut befragt. Zu bedenken ist dabei, dass sich die Effekte einer stationären Psychotherapie bei den gewählten Testverfahren häufig mit zunehmendem Abstand zur Entlassung wieder etwas verringern, so dass das Krankenhaus Ginsterhof bei diesem Vergleich wegen des doppelt so langen Katamnesezeitraums von einem ganzen Jahr etwas benachteiligt sein dürfte. Die folgende Abbildung wurde aus der Katamnesestudie der Arbeitsgruppe Psychotherapie- und Versorgungsforschung (2004) übernommen. Die dunkelgrünen Säulen geben die Veränderungen von der Aufnahme zur Entlassung (Prä / Post), die hellgrünen Säulen die Veränderungen zwischen der Aufnahme in der Klinik und einem Jahr nach Entlassung wieder (Prä / Katamnese). Einbezogen wurden nur jene Patienten, die bei Behandlungsbeginn mindestens eine geringe Belastung in dem jeweiligen Bereich angegeben hatten. Effektstärken der Veränderung bei verschiedenen Symptomen und Problembereichen Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 40

41 Bei acht der 15 untersuchten Problembereiche zeigen sich von der Aufnahme bis zum Katamnesezeitpunkt ein Jahr nach der Entlassung starke Effekte, bei vier Problembereichen mittlere und bei lediglich drei Problembereichen nur schwache Effekte (körperliche Beschwerden, Schmerzen und soziale Probleme). Auffällig ist darüber hinaus, dass sich nur bei sechs der untersuchten Problembereiche Verschlechterungen zwischen dem Entlassungs- und dem Katamnese-Zeitpunkt ein Jahr später zeigen (dies ist wie oben ausgeführt ein bei Katamnese-Studien eher zu erwartender Befund), dass aber bei acht der Problembereiche die Ergebnisse mit einem Jahr Abstand nach der Behandlung besser sind als zum Entlassungszeitpunkt (Effektstärke für seelische Beschwerden auf hohem Niveau konstant geblieben). Wir bewerten diese Ergebniskonstellation so, dass die im Krankenhaus Ginsterhof realisierte psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung von hoher Nachhaltigkeit ist. In den Jahren 2007/2008 wurden die Ergebnisse im Rahmen einer katamnestischen Befragung erneut überprüft. Auszug aus den Ergebnissen der Prä-Post-Analyse 2007/2008 (die Auswertungen beziehen sich auf nach Aufnahme und vor Entlassung erhobene Patienten - sowie ergänzende Therapeutenangaben. Die Stichprobe umfasste 602 Patienten). Die folgende Abbildung wurde aus der Prä-Post-Studie der Arbeitsgruppe Psychotherapie und Versorgungsforschung (2008) übernommen: Abbildung: Effektstärken der Veränderung auf den Skalen der standardisierten Verfahren Im Prä-Post-Vergleich zeigen sich auf allen Subskalen und im Gesamtwert signifikante Verbesserungen mit maximal mittlerer Effektstärke. Im Vergleich zur Katamnesestudie von 2004 konnten in einigen Subskalen deutliche Verbesserungen erreicht werden. Gesamtbeurteilung der stationären Behandlung durch die Patienten Alle Patienten (n = 602) wurden um eine Gesamtbeurteilung der stationären Behandlung auf einer zehnstufigen Skala (1=sehr schlecht, 10=ausgezeichnet) gebeten. Die Mittelwerte betrugen bei Entlassung 8,3, der Wert für die Beurteilung ein Jahr nach der Entlassung steht noch aus. Die Ergebnisse spiegeln gute bis sehr gute Beurteilungen wider. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 41

42 Gleiches gilt für die Bewertung der psychotherapeutischen, medizinischen und pflegerischen Betreuung, die in den Mittelwerten zwischen 1,3 und 2,0 auf einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5 (sehr schlecht) beurteilt wurden. Die Ergebnisse der Ein-Jahres-Katamnese 2008 werden Ende 2009 ausgewertet vorliegen. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu bzw. entfällt. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 42

43 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 43

44 Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 44

45 D-2 Qualitätsziele Um unseren Prinzipien, die wir im Leitbild (Qualitätspolitik) beschrieben haben und die für unsere Arbeit im Alltag wichtig sind, gerecht zu werden, haben wir uns unter anderem die folgenden Qualitätsziele gesetzt: Wir möchten den Patienten auch zukünftig ein modernes und umfängliches Leistungsspektrum bieten: Sicherung der Versorgung von Patienten, die mit psychiatrischen und psychosomatischen Erkrankungen in unser Krankenhaus kommen Erweiterung des Leistungsspektrums und Verbesserung der Versorgung durch Intensivierung der Kooperation mit den niedergelassenen Kollegen. Begleitung der Patienten und Patientinnen in umfassender Weise, was die psychosozialen Dimensionen mit einschließt. Wir qualifizieren unsere Mitarbeiter für eine fachlich hochwertige Versorgung, auch im Sinne der persönlichen Entwicklung: Die Mitarbeiter des Krankenhauses Ginsterhof werden kontinuierlich weitergebildet, um den Erwartungen der Patienten und Angehörigen gerecht zu werden und die steigenden Anforderungen einer modernen Medizin zum Wohle der Patienten zu erfüllen. Hohes Niveau der innerbetrieblichen Strukturen der Fort- und Weiterbildung (akkreditierte Fortbildungen im ärztlichen Bereich, Fortbildungskonzept im Pflegebereich). Sicherstellung der Durchführung von Pflichtfortbildungen (z.b. zum Strahlenschutz, Brandschutz, Reanimation), um ein Höchstmass an Patientensicherheit zu gewährleisten Aufbau und Implementierung des Datenschutz Systematisierung der Einarbeitung neuer Mitarbeiter, um eine schnelle und qualifizierte Einsatzfähigkeit zu erreichen, die Zufriedenheit des neuen Mitarbeiters zu fördern. Strukturierte Mitarbeitergespräche auf allen Ebenen Gesprächsangebot zur persönlichen Orientierung mit dem Seelsorger des Hauses Wir optimieren unsere Kooperationen: Stärkere Vernetzung mit den niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten im Rahmen zweier Qualitätszirkel (Hamburg und Niedersachsen), um die Schnittstellen ambulanter, teilstationärer und stationärer Psychotherapie zu verbessern. Gewinnung von Praxen und weiteren medizinischen Leistungsanbietern als Kooperationspartner Akademisches Lehrkrankenhaus des Universitätskrankenhauses Hamburg Eppendorf, Intensivierung der Kooperation Kooperation mit 8 Psychosomatischen Kliniken: Leistungsvergleich und Benchmarking Wir sorgen für ein ansprechendes Ambiente im Sinne des Besonderen Ortes Weiterentwicklung "Ginsternest" zur teilstationären Eltern-Kind-Behandlung Ständige Modernisierung der einzelnen Bereiche des traditionsreichen Anwesens auch unter ökologischen Gesichtspunkten Rauchfreies Krankenhaus : Um den Rauchern unter den Patienten eine Möglichkeit zu bieten, wurden spezielle Pavillons im Außenbereich eingerichtet Ausweitung des kulturellen Angebotes (Konzerte, Lesungen, Ausflüge) Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 45

46 Wir entwickeln unsere Organisation kontinuierlich weiter - Entwicklungsaufgaben und Chance Im Rahmen der Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems ist die kontinuierliche Verbesserung von Abläufen zu einer kontinuierlichen und gesteuerten Aufgabe geworden. Viele Abläufe wurden schon verbessert, zukünftig werden unter anderem die folgenden Qualitätsziele verfolgt: Kontinuierliche Raumplanung durch die neu gegründete Raumkommission Implementierung von Datenschutzaudits Weitere Optimierung des Belegungs- und Entlassungsmanagements Verbesserung der EDV-Infrastruktur Erhöhung des Patientenservices, beispielsweise durch das Freizeitprojekt Einführung der elektronischen Patientenakte Re-Zertifizierung nach KTQ 2011 Wir sorgen für Öffentlichkeitsarbeit Durch eine strukturierte Öffentlichkeitsarbeit informieren wir Patienten, Angehörige, Zuweiser und die interessierte Öffentlichkeit. Viele Aktivitäten laufen regelmäßig, beispielsweise Veranstaltungen für niedergelassene Ärzte und Psychologen, andere Aktivitäten, die sich auf besondere Anlässe oder einen bestimmten Bedarf beziehen, wurden schon umgesetzt, beispielsweise die 75-Jahr-Feier, die neuen Informationsbroschüren für Einweiser und ein Aushang Das sind unsere Prinzipien. Weitere Qualitätsziele bezüglich Öffentlichkeitsarbeit sind: Zugang zum Internet für alle Mitarbeiter Entwicklung von weiterem Patienteninformationsmaterial Verstärkte Themen bezogene Kommunikation nach außen, z.b. zum Behandlungsangebot des Ginsterhofes oder aktuellen Fachfragen Weiterführung der regelmäßigen Veranstaltung "Tag der Pflege" einmal im Jahr Dialog zwischen Klinik und Praxis Veranstaltungen für Zuweiser (1x jährlich) Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 46

47 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Krankenhaus Ginsterhof beschäftigt sich schon seit langem mit dem Thema der Qualitätsverbesserung von Abläufen und Prozessen. Die Krankenhausleitung ist verantwortlich und direkt eingebunden, da Qualitätsmanagement als Führungsaufgabe verstanden wird. Das Qualitätsmanagementsystem wurde 2008 nach intensiver Vorbereitung nach dem anerkannten Zertifizierungsverfahren der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) zertifiziert. Die KTQ, die ein anspruchsvolles Verfahren zur Qualitätssicherung gewährleistet, in das alle Abteilungen und Berufsgruppen einbezogen sind, bescheinigte dem Krankenhaus Ginsterhof ein sehr gut implementiertes Qualitätsmanagementsystem. Beurteilt werden neben der technischen Ausstattung und der Gestaltung der Stationen und Patientenzimmer beispielsweise auch die Patientenorientierung, die Freundlichkeit des Personals, die Arbeitsatmosphäre für die Mitarbeiter und natürlich die fachliche Qualität der ärztlich-therapeutischen und pflegerischen Versorgung. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 47

48 Koordiniert wird die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements durch die interne Qualitätsmanagerin Birgit Rinka und eine halbe Stabsstelle Pflege in Zusammenarbeit mit dem Externen Qualitätsmanagement. Durch sie erfolgt die Leitung der QM-Lenkungsgruppe, die Integration aller Mitarbeiter im Haus und die Strukturierung und Steuerung der Projekt- und Arbeitsgruppen. Für die Arbeit im Qualitätsmanagement stehen jedem Mitarbeiter 1 ½ Stunden Arbeitszeit innerhalb von zwei Wochen für das Qualitätsmanagement zur Verfügung. Die QM-Lenkungsgruppe ist berufsgruppenübergreifend und zeichnet sich durch die regelmäßige Teilnahme der Krankenhausleitung an den monatlichen Sitzungen aus. Die enge Zusammenarbeit der QM-Lenkungsgruppe mit der Krankenhausleitung garantiert eine gezielte Weiterentwicklung des QM- Systems. Ziel ist die Weiterentwicklung und Pflege des Qualitätsmanagementsystems zur kontinuierlichen Verbesserung der Patientenorientierung, Wirtschaftlichkeit und Mitarbeiterorientierung. Die Teilnehmer der QM-Lenkungsgruppe sind Vermittler des QM-Gedankens von der QM- Lenkungsgruppe zur Mitarbeiterbasis und damit Promotoren für das Qualitätsmanagement. Sie nehmen eine besondere Verantwortung als Vorbild für die Unternehmenskultur QM wahr. Die Hauptaufgabe liegt in der Strukturierung und Anwendung des Qualitätsmanagementsystems mit schwerpunktmäßiger Anwendung und Nutzung der Check-Instrumente. Sie nehmen an den regelmäßigen Treffen der QM-Lenkungsgruppe zum gegenseitigen Informationsaustausch über die Weiterentwicklung und Pflege des Qualitätsmanagementsystems teil. Sie schreiben unter Leitung der Qualitätsmanagerin das QM-Konzept fort, legen die Jahreszielplanung Qualitätsmanagement fest und initiieren qualitätsrelevante Maßnahmen in allen Krankenhausbereichen. Die QM-Lenkungsgruppe arbeitet mit den Kommissionen, den Arbeits- und Projektgruppen zusammen und plant, steuert und evaluiert die Zusammenarbeit. Die QM-Lenkungsgruppe setzt die QM-Instrumente nach Verantwortlichkeiten um und hat die Entscheidungs- und Umsetzungskompetenz für alle Maßnahmen im Ermessensspielraum, die sich aus dem Einsatz der QM-Instrumente ergeben. Die QM-Lenkungsgruppe steuert und überprüft die Arbeit der am Aufbau des QM- Systems Beteiligten (QMB's oder QM-Team) über das QM-Controlling. Die QM-Lenkungsgruppe steuert strategisch die Re-Zertifizierung. Die Umsetzung der Instrumente des Qualitätsmanagement erfolgt über die Leitungskräfte aller Bereiche und durch die starke Einbindung der Mitarbeiter, insbesondere berufsgruppenübergreifend in Arbeits- und Projektgruppen, in denen Verbesserungspotenziale auf der Teamebene bearbeitet werden. Hier arbeiten Entscheidungsträger, Experten und Mitarbeiter eng zusammen, um eine schnelle Analyse und umsetzbare Verbesserungsvorschläge zu erarbeiten und nachhaltig durchzusetzten. Wenn ein Thema eine langfristige Bearbeitung notwendig macht, wird die Projektgruppe in eine Arbeitsgruppe umgewandelt (z.b. Umweltgruppe), ansonsten wird die Projektgruppe aufgelöst. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 48

49 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus Ginsterhof nutzt ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem, das 2008 durch die KTQ zertifiziert wurde. Alle Regelungen und Dokumente sind in einem Qualitätsmanagement- Handbuch hinterlegt und für alle Mitarbeiter über die EDV-Struktur einsehbar und nutzbar. Dies bietet die Grundlage für den regelmäßigen Einsatz zahlreicher Instrumente des Qualitätsmanagements mit dem Ziel einer verbesserten Patienten- und Mitarbeiterorientierung. Regelmäßig werden Patientenbefragungen durchgeführt (Stichtagsbefragung mehrmals im Jahr). Die Ergebnisse werden stations- und bereichsbezogen ausgewertet, in den Abteilungen besprochen und für Verbesserungen genutzt, z.b. wurde das Freizeitangebot für Patienten erweitert, das interne Patientenleitsystem verbessert und der Anteil an Vollkornprodukten der Speisenangebote erhöht. Die Ergebnisse werden im QM-Handbuch veröffentlicht. Es wird ein systematisches Projekt- und Arbeitsgruppenmanagement genutzt (mit standardisierten Protokollen). Die Ergebnisse fließen in das Qualitätsmanagementsystem ein. Im Jahr 2008 wurden mehrere Projekte abgeschlossen. Das Vorschlagswesen wird von den Mitarbeitern regelhaft genutzt. Die Bewertung, Bearbeitung und Umsetzung der Vorschläge liegt bei Beauftragten sowie in der QM-Lenkungsgruppe. Die Anzahl der eingereichten Vorschläge steigt seit der Einführung an, die Umsetzungsquote liegt bei über 90%. Es gibt ein strukturiertes Beschwerdemanagement, in das alle Beteiligten zeitnah einbezogen werden. Über das Qualitätsmanagementkonzept und die klare Definition von Qualitätszielen entwickelt sich das Qualitätsmanagementsystem kontinuierlich weiter. Durch regelmäßige Arbeitstreffen des Qualitätsmanagements mit den Verantwortlichen der Bereiche und den Mitarbeitern sowie durch die Projekte und Arbeitsgruppen findet ein systematisches Prozessmanagement statt mit Analyse und Beschreibung der Abläufe sowie berufsgruppenübergreifende Umsetzung von Verbesserungspotenzialen. Durch die Einführung von Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) in allen Bereichen wurden die Mitarbeiter stärker in die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements einbezogen. Die QMB sind Vermittler der allgemeinen und bereichsspezifischen QM - Inhalte vom Qualitätsmanagement zur Mitarbeiterbasis. Sie führen die Bereichshandbücher, sind Ansprechpartner für Leitungskräfte und das QM. Sie geben QM-relevante Informationen an die Mitarbeiter des eigenen Bereiches weiter und motivieren zur Mitarbeit an QM-Aktivitäten. Sie nehmen regelmäßig an QMB-Treffen teil. In diesen Treffen werden berufs- und abteilungsübergreifende Fragen bearbeitet und geklärt. Regelmäßig werden interne Audits und Begehungen durchgeführt. Dabei wird überprüft, inwieweit gesetzliche Anforderungen und krankenhausinterne Regelungen von allen Mitarbeitern umgesetzt werden. Durch eine systematische Bearbeitung der in schriftlichen Protokollen festgehaltenen Verbesserungspotenziale wird ein maximaler Nutzen erreicht. Neu eingeführt wurden Prozessaudits, in denen jeweils ein konkreter Prozess mit den Beteiligten bezüglich der Umsetzung geprüft wird. Die Ergebnisse werden zur Verbesserung der Prozesse genutzt. Durch die Einführung eines Kennzahlensystems wurden die relevanten Leistungs-, Finanz- und Qualitätsindikatoren zusammengefasst. Durch die kontinuierliche Überwachung können unerwünschte Entwicklungen durch die Krankenhausleitung und das Qualitätsmanagement frühzeitig erkannt und Gegenmaßnahmen eingeleitet werden. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 49

50 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Das Krankenhaus Ginsterhof hat sich im Laufe der Zeit eine hohe Fachkompetenz im Projektmanagement und in der Führung von Arbeitsgruppen angeeignet, um im Rahmen des Qualitätsmanagements und der Unternehmensstrategie den hohen Standard des Hauses in der stationären und teilstationären Behandlung weiterzuentwickeln. Hierzu gehören auch die Hinzuziehung externer Berater und die kontinuierliche Diskussion mit der Fachöffentlichkeit, um neue Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen. Das systematische Projektmanagement steuert die Arbeit der Projektgruppen, die Entwicklung von neuen Projektthemen und den Abschluss bearbeiteter Themen. So wurden schon viele Projekte erfolgreich abgeschlossen oder in kontinuierlich arbeitende Arbeitsgruppen umgewandelt. Strategie-Projekt Eltern-Kind-Projekt: Als ein zukunftsträchtiges, ausbaufähiges Spezialangebot wurde eine Möglichkeit der Eltern-Kind-Therapie im teilstationären Bereich geschaffen mit dem Ziel, eine professionelle und sichere Betreuung der Kinder in der Therapiezeit der Eltern zu ermöglichen. Innerhalb kürzester Zeit wurde das "Ginsternest" eingerichtet und eine Erzieherin sowie eine Kinderpflegerin für die Kinder eingestellt. Eine Evaluation findet Ende 2009 statt. Weitere Projekte EPA: Einführung und Implementierung der Elektronischen Patientenakte (läuft noch) in Zusammenarbeit mit dem Projekt Umsetzung OPS Telefon und Brandmeldeanlage: Das EDV-Netz wird erweitert unter Einbindung der Telefonanlage mit Installation einer flächendeckenden Brandmeldeanlage. Zusätzlich wird eine Sicherheitsbeleuchtung vorbereitet. Das Projekt befasst sich sowohl mit den gesetzlichen Rahmenbedingungen als auch der praktischen Umsetzung im Haus. PsyBaDo: Erstellung eines umfassenden Auswertungs -Tools der PsyBaDo-Daten (Psychologische Basisdokumentation) mit dem Ziel, schnell und einfach Statistiken zur Verfügung zu stellen und der Messung und Überprüfung der QM-Ergebnisqualität (Erfolgsnachweis) durch festzulegende Korrelationen. Aktuell finden folgende Arbeitsgruppen regelmäßig statt: AG Umweltschutz und Energie AG Angst AG Peplau AG Psychotraumatologie AG Freizeit AG IBF AG Institutsambulanz AG Nachtwachen AG Orem AG Patientenbefragung Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 50

51 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus Ginsterhof verfügt über ein funktionsfähiges Qualitätsmanagementsystem. Regelmäßig wird die Qualität der Patientenversorgung gemessen und das Qualitätsmanagement bewertet: Zertifizierung nach dem anerkannten Zertifizierungsverfahren der KTQ Das Krankenhaus Ginsterhof lässt das Qualitätsmanagementsystem regelmäßig extern durch das Verfahren der KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität) überprüfen und wurde erstmals 2008 sehr erfolgreich zertifiziert. Die Anforderungen der KTQ werden in der Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagementsystems berücksichtigt und für die Vorbereitung der Re-Zertifizierung 2011 aktiv genutzt. Qualitäts-Güte-Siegel Transparente Klinik Mit dem Qualitäts-Güte-Siegel Transparente Klinik unterstützt der medführer Fachverlag das Engagement von Gesundheitspolitik, Patienten- und Verbraucherverbänden sowie starker Medienpartner, um mehr Transparenz auf dem deutschen Gesundheitsmarkt zu erreichen. Das Krankenhaus Ginsterhof hat für die Bereitschaft, sich mit Leistungszahlen leistungsstark und transparent in der Öffentlichkeit und damit einen Beitrag zu mehr Transparenz auf dem Gesundheitsmarkt zu leisten, das Qualitäts-Güte-Siegel Transparente Klinik erhalten. Interne Bewertung Zur Messung der Zufriedenheit unserer Patienten setzen wir Patientenbefragungen und ein Beschwerdemanagement ein. Die Versorgungsqualität messen wir z.b. o o über die regelmäßige Teilnahme an den Katamnesestudien über die Teilnahme an Qualitätszirkeln (Mitarbeit im QZ Krankenhaus im Rahmen der Vereinigung Leitender Ärzte Psychosomatischer Krankenhäuser und Abteilungen in Deutschland. In diesem Rahmen finden regelmäßig Prozess- und Ergebnisqualitätsvergleiche im Sinne eines "friendly Benchmarking" statt) o anhand der kontinuierlichen Diskussion mit der Fachöffentlichkeit o durch akkreditierte Fortbildungsveranstaltungen im ärztlichen Bereich (berufsgruppenübergreifende Veranstaltungen mit Therapeuten, Psychologen und Ärzten) o durch die regelmäßigen strukturierten internen o Fortbildungsveranstaltungen der Pflege im Rahmen der Einweiserbefragung (Erfolgskontrolle), in der der Zustand des Patienten, die Behandlungserfolge, die Zusammenarbeit, und die Qualität des Entlassungsberichtes bewertet werden. Monatliche Bewertung des Qualitätsmanagementsystems, kontinuierlicher Abgleich des Maßnahmenplans QM. Im Rahmen der Zielplanung werden Qualitätsziele für das Folgejahr aufgestellt. Die Umsetzung der Maßnahmen wird kontinuierlich überwacht. Am Ende des Jahres findet eine Gesamtbewertung statt. Begehungen zur Bewertung der Umsetzung der krankenhausinternen Regeln und der gesetzlichen Anforderungen finden regelmäßig statt, beispielsweise durch das Qualitätsmanagement, die Hygiene oder den Arbeitsschutz. Über das integrierte Kennzahlensystem wird der aktuelle Stand bezüglich Finanzen, Leistungen, Personal und Qualität erfasst und ermöglicht der Krankenhausleitung, den Führungskräften und der QM-Steuerungsgruppe jederzeit eine Bewertung des Qualitätsstandes. Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 51

52 Die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH verleiht der Ev. Krankenhaus Ginsterhof GmbH Metzendorfer Weg 21, Rosengarten das KTQ-Zertifikat auf der Basis des KTQ-Manuals inkl. KTQ-Katalog in der Version 5.0. Mit dem Visitationsbericht Nr der LGA InterCert GmbH, Nürnberg, wurde nachgewiesen, dass das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses in besonderer Weise den Kriterien des KTQ-Verfahrens entspricht. Gültigkeitsdauer Registrier-Nr. Nr K Datum der Ausstellung Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. 52 Dipl.-Pflegewirtin (FH) Geschäftsführerin der KTQ-GmbH Dr. Günter Jonitz Gesine Dannenmaier Marie-Luise Müller Vorsitzender des Gesellschafterausschusses der KTQ-GmbH Vorsitzende der Gesellschafterversammlung der KTQ-GmbH

53 Alle Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung.