Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Demande de visa national

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1 Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Demande de visa national Dieses Antragsformular ist unentgeltlich Ce formulaire de demande est gratuit Foto Bitte nicht aufkleben, nur beilegen Photo Prière de ne pas coller la photo 1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Renseignements sur le demandeur/la demanderesse Reserviert für amtliche Name (Familienname) Frühere(r) Familienname(n) Nom(s) de famille antérieur(s) Eintragungen Emplacement réservé à l Administration Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Date de naissance (jour/mois/année) Geburtsort Lieu de naissance Geburtsland Pays de naissance Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Nationalité(s) actuelle(s) Frühere Staatsangehörigkeit(en) Nationalité(s) antérieure(s) Familienstand Situation de famille Geschlecht Sexe ledig célibataire verheiratet seit marié(e) depuis eingetragene Lebenspartnerschaft seit partenariat enregistré depuis männlich masculin weiblich féminin geschieden seit divorcé(e) depuis verwitwet seit veuf (veuve) depuis Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Type de document de voyage Reisepass Passeport Dienstpass Passeport de service Diplomatenpass Passeport diplomatique sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) Autre passeport officiel Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben): Autre document de voyage (prière de préciser): Nummer des Reisedokuments Numéro du document de voyage Ausstellungsdatum Date de délivrancegültig bis Date d expiration Ausgestellt durch Délivré par Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. Titre de séjour ou équivalent n Gültig bis zum Date d expiration Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Adresse actuelle et contact Straße, Hausnummer Rue, numéro Postleitzahl, Ort Code postal, localité -Adresse Adresse électronique Telefonnummer Numéro de téléphone Mobilfunknummer Numéro de téléphone mobile

2 2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner Renseignements sur l épouse/l époux/la partenaire enregistrée/le partenaire enregistré Name (Familienname) Frühere(r) Familienname(n) Nom(s) de famille antérieur(s) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Date de naissance (jour/mois/année) Geburtsort Lieu de naissance Geburtsland Pays de naissance Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Nationalité(s) actuelle(s) Frühere Staatsangehörigkeit(en) Nationalité(s) antérieure(s) Wohnort Domicile 3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder über 18 Jahre) Renseignements sur les enfants de la demanderesse/du demandeur (y compris sur les enfants de plus de 18 ans) Name (Familienname) m/w Geburtsdatum und ort m/f Date et lieu de naissance Staatsangehörigkeit Nationalité Wohnort Domicile 4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Renseignements sur les parents de la demanderesse/du demandeur Name (Familienname) Geburtsdatum und ort Date et lieu de naissance Staatsangehörigkeit Wohnort Domicile Nationalité Vater Père Mutter Mère Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben. Prière de fournir ces renseignements, même si les personnes restent à l étranger.

3 5. Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Avez-vous déjà séjourné précédemment en Allemagne? ja oui nein non Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fünf Aufenthalte (Monat/Jahr): Si oui, indiquez les dates des cinq derniers séjours (mois/année) et les lieux de séjour : 6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Lieu de séjour prévu en Allemagne Straße, Hausnummer (sofern bekannt) Rue, numéro (si disponible) Postleitzahl, Ort Code postal, localité Wie werden Sie untergebracht sein? Comment êtes-vous logé(e)? Einzelzimmer Chambre individuelle Wohnung mit Zimmern Appartement de pièce(s) Sammelunterkunft Logement collectif Sonstiges (bitte erläutern): Autre (prière de préciser) : 7. Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten? Conservez-vous un domicile permanent en dehors de la République fédérale d Allemagne? ja oui nein non Falls ja, wo? Si oui, où? 8. Sollen Familienangehörige mit einreisen? Est-il prévu que des membres de votre famille vous accompagnent? ja oui nein non Falls ja, welche? Si oui, de quelles personnes s agit-il? 9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Objet du séjour en République fédérale d Allemagne Erwerbstätigkeit Travail Studium Études Au-Pair Au pair Sprachkurs Cours de langue Familiennachzug Regroupement familial Sonstiges (bitte erläutern): Autre (prière de préciser) : Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit: Le cas échéant, travail envisagé : Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum. Je n ai pas l intention de rester plus de douze mois sur le territoire allemand et demande un visa pour toute la durée de mon séjour. 10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte) Références en République fédérale d Allemagne (p. ex. employeur, établissement d études, membres de la famille) Straße, Hausnummer Rue, numéro Postleitzahl, Ort Code postal, localité Telefon-/Mobilfunknummer Numéro de téléphone/téléphone mobile -Adresse Adresse électronique

4 11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf Profession apprise e (si différente) profession exercée 12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Durée prévue du séjour en République fédérale d Allemagne von du bis au 13. Quels sont vos moyens de subsistance? Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland? Avez-vous une assurance maladie pour la République fédérale d Allemagne? ja oui nein non 14. Sind Sie vorbestraft? Avez-vous des antécédents judiciaires? ja oui nein non Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: Si oui, a) en République fédérale d Allemagne : Wann und wo? Quand et où? Grund der Strafe Motif de la peine encourue? Art und Höhe der Strafe Nature et importance de la peine b) im Ausland: b) dans d autres pays : Wann und wo? Quand et où? Grund der Strafe Motif de la peine encourue? Art und Höhe der Strafe Nature et importance de la peine 15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Avez-vous été expulsé(e) de la République fédérale d Allemagne ou fait l objet d une autre mesure d éloignement ou une demande de permis de séjour vous a-t-elle été refusée ou l entrée en République fédérale d Allemagne vous a-t-elle été interdite? 16. Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Êtes-vous atteint(e) de l'une des maladies mentionnées dans la note de bas de page n 1 (prière d'indiquer également les soupçons de maladie)? Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben. Je certifie que les déclarations ci-dessus ont été établies de bonne foi et qu elles sont exactes et complètes. Ort und Datum Lieu et date Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds) Signature (pour les mineurs, signature de l autorité parentale/du tuteur légal) 1 Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg). Variole, poliomyélite, grippes rares chez l homme (p. ex. «grippe aviaire», «grippe porcine»), grippe en cas de pandémie aiguë, syndrome respiratoire aigu sévère (SARS), choléra, peste pulmonaire, fièvre jaune et fièvres hémorragiques virales (p. ex. Ebola, Lassa, Marburg).

5 Belehrung nach 54 Abs. 2 Nr. 8 i.v.m. 53 AufenthG Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht. Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist. Ort, Datum Unterschrift Information en vertu de l article 54, paragraphe 2, numéro 8 en liaison avec l article 53 de la loi relative au séjour des étrangers Un étranger peut être expulsé s il a fourni des renseignements faux ou incomplets dans le but d obtenir un titre de séjour allemand ou un visa Schengen. Le demandeur a l obligation de fournir tous les renseignements en toute conscience. S il refuse de fournir des renseignements ou fait intentionnellement une déclaration fausse ou incomplète, il risque de voir sa demande rejetée ou d être expulsé d Allemagne si un visa lui a déjà été délivré. En apposant sa signature, le demandeur certifie qu il a été informé des conséquences juridiques liées au refus de fournir des renseignements ou à des déclarations fausses ou incomplètes dans la procédure de visa. Lieu, date Signature