Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg

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1 - wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach Hamburg Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. ggf. Titel, Vorname, Name Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: Hinweis: Alle Unterlagen sind der Geschäftsstelle zur Einsichtnahme im Original vorzulegen, in Ausnahmefällen auch eine amtl. beglaubigte Abschrift. Bitte fügen Sie zusätzlich Kopien von den benötigten Unterlagen bei. Diese verbleiben bei der Arztregisterstelle. Approbationsurkunde Promotion Geburts- bzw. Einbürgerungsurkunde ggf. Urkunde über die Änderung des Familiennamens (z. B. Heiratsurkunde) Diplom- bzw. Masterurkunde Fachkundenachweis nach 95 c SGB V oder/und Ausbildungsnachweise von einem anerkannten Ausbildungsinstitut Bescheinigungen bzw. Zeugnisse über herige psychologische bzw. psychotherapeutische Tätigkeiten seit abgeschlossener Hochschulausbildung Psychotherapeut Arztregister (AR) 21/04/17 Seite 1 von 6

2 Persönliche Daten des Antragstellers Familienname Geburtsname Vorname(n) Rufname(n) Privatanschrift PLZ Ort Hamburg Titel Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht M W Telefon privat Fax privat Mobiltelefon privat Homepage Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? ja Kenntnisse ausreichend für Diagnose / Behandlung? Sprache: ja Sprache: ja Sprache: ja Werden Sie bereits bei einer Kassenärztlichen Vereinigung geführt bzw. sind Sie bereits eingetragen? ja, bei folgender KV: Eintragungsnummer Psychotherapeut Arztregister (AR) 21/04/17 Seite 2 von 6

3 Angaben zur Aus- und Weiterbildung / Approbation Diplom / Master am: in (Studienort) Approbation am: durch (ausstellende Behörde) Promotion am: an (Universität) - wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Fachkundenachweise gemäß 95c i. V. m. 92 Abs. 6 a SGB V am: als: am: als: am: als: Bemerkungen: Psychotherapeut Arztregister (AR) 21/04/17 Seite 3 von 6

4 Berufsverbot Wurde Ihnen jemals die Approbation entzogen? ja, von Falls ja, von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund der Entziehung an: Ruhte Ihre Approbation jemals? ja, von Bitte geben Sie den Grund des Ruhens an: Wurde Ihnen jemals die Berufsausübung untersagt? ja, von Falls ja, von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund für das Verbot an: Vertragspsychotherapeutische Tätigkeit Haben Sie bereits an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilgenommen oder nehmen Sie zurzeit an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil? ja, ich bin zurzeit tätig als zugelassener Psychotherapeut als ermächtigter Psychotherapeut als angestellter Psychotherapeut von ggf. Bitte geben Sie den Ort des Vertragspsychotherapeutensitzes an: ja, ich war in der Vergangenheit tätig als zugelassener Psychotherapeut als ermächtigter Psychotherapeut als angestellter Psychotherapeut von Psychotherapeut Arztregister (AR) 21/04/17 Seite 4 von 6

5 Bestätigung und Gebühr Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben in diesem Antrag mit den beigefügten Unterlagen übereinstimmen. Änderungen der geschilderten Verhältnisse werde ich unverzüglich der Arztregisterstelle mitteilen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Arztregistereintragung mittels EDV erfolgt und die Speicherung, Übermittlung und Löschung nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften erfolgt. Die für diesen Antrag zu entrichtende Gebühr von 100,00 soll wie folgt gezahlt werden: in bar direkt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg per EC Karte Ort und Datum Unterschrift Bisherige psychologische und psychotherapeutische Tätigkeit Hinweis: Die herigen psychologischen und psychotherapeutischen Tätigkeiten sowie eventuelle Erziehungs- und/ oder Pflegezeiten seit abgeschlossener Hochschulausbildung sind in zeitlicher Reihenfolge aufzulisten und die entsprechenden Belege beizufügen. Als Nachweis der aktuellen Tätigkeit reichen Sie bitte ein Zeugnis oder den Arbeitsvertrag mit der letzten Gehaltsabrechnung ein. Reicht der Platz auf dieser und der folgenden Seite nicht aus, kopieren Sie bitte die folgende Seite in ausreichender Anzahl. 1. Tätig ab Tätig 2. Tätig ab Tätig 3. Tätig ab Tätig Psychotherapeut Arztregister (AR) 21/04/17 Seite 5 von 6

6 4. Tätig ab Tätig 5. Tätig ab Tätig 6. Tätig ab Tätig 7. Tätig ab Tätig 8. Tätig ab Tätig 9. Tätig ab Tätig 10. Tätig ab Tätig Psychotherapeut Arztregister (AR) 21/04/17 Seite 6 von 6