Lieferantenselbstauskunft

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1 Seite 1 von 10 Lieferanten-Neuanlage oder Änderung Neuanlage Änderung Lieferantennummer: Allgemeine Daten: Firma: Straße: PLZ: Ort: Land: Postfach: PLZ-Postfach: Telefon: Fax: Adresse: Internet Adresse: DUNS-Nr.:

2 Seite 2 von 10 Bankverbindung: Umsatzsteuer-ID Nr.: Bankbezeichnung: Ort: IBAN-Nr.: BIC / Swift- Code: Zahlungsbedingungen: Lieferbedingungen:

3 Seite 3 von 10 Ansprechpartner: Name Position / Bereich Durchwahl Tel.- Fax.- Durchwahl E- Mail Adresse Geschäftsführung Einkauf Vertrieb Finanzbuchhaltung Logistik / Disposition Entwicklung (Produkt) Qualität Entwicklung (Prozess) Umwelt IMDS REACH Notfälle Produktsicherheitsbeauftragter Conflict Minerals

4 Seite 4 von Angaben zum Unternehmen 1.1 Rechtsform: 1.2 Stammkapital: 1.3 Anzahl der Werke: 1.4 Anzahl Beschäftigter (gesamt): 1.5 Umsatzentwicklung in den letzten drei hren in : hr: gesamt: Export: Trend in %: Umsatz mit GEIGER in % (v. Gesamtumsatz): 1.6 Kapazitätsauslastung in %: 1.7 Produkthaftpflichtversicherung vorhanden? Nein (Kopie der Police bitte beilegen!) 1.8 Rückrufkostenversicherung vorhanden? Nein (Kopie der Police bitte beilegen!)

5 Seite 5 von Technik / Entwicklung 2.1 Werkzeugbau vorhanden: Nein Eigenanteil Werkzeugbau in %: 2.2 Verfügen Sie über ein Labor (Bitte Laborliste beilegen)? Nein 2.3 Gibt es einen Prototypen- / Musterbau? Nein 2.4 Personenanzahl interne Wartung und Instandhaltung: 2.5 Maschinenübersicht (Bitte Maschinenliste beilegen!) 2.6 Datensysteme vorhanden (z.b. CAD)? Nein wenn ja, welche: 2.7 Datenleitungen vorhanden (z.b. Odette, Fritz)? Nein wenn ja, welche:

6 Seite 6 von Produkt- und Produktions Know-how 3.1 Produktspektrum: 3.2 Angewandte Verfahren: 3.3 Haben Sie eigene Patente laufen / bzw. sind Sie Inhaber von Patenten? Nein Wenn ja, seit wann und über welche Produkte? 3.4 Sind Ihre Produkte frei von Schwermetallen gem. der EU-Richtlinie 2005/53/EG (Verbot von Schwermetallen): Nein 3.5 Welche Werkstoffen / Materialien verarbeiten Sie am häufigsten? 3.6 Arbeiten Sie im Schichtbetrieb? Nein 4. Qualitätswesen 4.1 Zertifizierungen Zertifiziert nach: IATF gültig bis: Nein Zertifiziert nach: ISO 9001 gültig bis: Nein Zertifiziert nach: ISO gültig bis: Nein Sonstige: gültig bis: Nein Bitte jeweils Zertifikat beilegen Falls Sie 4.1 mit NEIN beantwortet haben: Beabsichtigen Sie, Ihr Unternehmen zertifizieren zu lassen? Nein 4.3 Falls, zu welchem Termin? Und nach welcher Norm? 4.4 Ist Ihr Umweltmanagement zertifiziert (Bitte Kopie des gültigen Zertifikats beilegen)? Bitte zutreffendes ankreuzen. ISO gültig bis: Nein EMAS gültig bis: Nein

7 Seite 7 von 10 Sonstige gültig bis: Nein 4.5 Falls Sie 4.4 mit NEIN beantwortet haben bitte folgende Fragen beantworten? 4.6 Beabsichtigen Sie, Ihr Unternehmen zertifizieren zu lassen? Nein Falls, zu welchem Termin? Und nach welcher Norm? 4.7 Sind in Ihrem Unternehmen die gesetzlichen Anforderungen im Bereich Umwelt bekannt und werden diese erfüllt? Nein 4.8 Sind für Ihr Unternehmen Umweltziele formuliert? Nein 4.9 Werden Umweltaspekte in der Produkt- und Produktionsplanung berücksichtigt und schriftlich dokumentiert? Nein 4.10 Werden die durchgeführten Umweltschutzmaßnahmen in Ihrem Unternehmen regelmäßig überprüft und dokumentiert? Nein 4.11 Wird bei Lieferanten und Vertragspartnern aktiv auf die Verbesserung des Umweltschutzes hingewirkt? Nein 4.12 Wie viele Kundenaudits fanden in den letzten 6 Monaten statt? Nennen Sie uns bitte Details zu Ihren letzten beiden Kunden- Audits: Auditart Kunde Datum Produktgruppe Fragekatalog nach Ergebnis (%, Stufe) 4.13 Verfügen Sie über eine von der Produktion unabhängige QS? Nein 4.14 Wie ist die Rückverfolgbarkeit von Produkten sichergestellt (z.b. Seriennummer, Datumsuhr)? 4.15 Werden Risikoanalysen (wie z.b. FMEA) durchgeführt? Nein 4.16 Existieren Notfallpläne für Ereignisse wie Unterbrechungen/Ausfälle? Nein (Bitte Kopie des Notfallplans beilegen) 4.17 Werden von Ihnen IMDS Einträge eingestellt? Nein 4.18 Können auf Anforderung Prüfbescheinigungen gemäß DIN EN 10204:2004 ausgestellt werden?

8 Seite 8 von 10 Nein Bitte zutreffendes ankreuzen: Werksbescheinigung 2.1 Nein Werkszeugnis 2.2 Nein Abnahmeprüfzeugnis 3.1 Nein Abnahmeprüfzeugnis 3.2 Nein Nachweishäufigkeit: Produktgruppe: 4.19 Führen Sie eine Bewertung Ihrer Unterlieferanten durch? Nein Wenn Sie 4.19 mit JA beantwortet haben, nennen Sie uns bitte Ihr Bewertungsprinzip. Lieferantenbewertung: Audit: Vertragswesen: Sonstige: 4.20 Bekennt sich Ihr Unternehmen (nachweislich) in geeigneter Form zu den international anerkannten, gesetzlichen, sozialen und ethischen Standards (wie z.b. SA 8000, UN Global Compact, ISO 26000, Dodd- Frank Act, ILO, usw.)? Nein

9 Seite 9 von Logistik 5.1 Sind DFÜ-Abrufe möglich? Nein 5.2 Wenn Sie 5.1 mit JA beantwortet haben, bitte zutreffendes ankreuzen: ISDN Datex-P ASCII Sonstige 5.3 Gibt es Warn-Kontrollsysteme für rückständige Lieferungen? Nein Wenn JA, welche: 5.4 Haben Sie ein Sicherheits- bzw. Pufferlager? Nein 5.5 Verfügen Sie über einen eigenen Fuhrpark oder Hausspediteur? Nein (Bitte Fuhrparkliste beilegen) 5.6 Welche Logistikkonzepte sind in Ihrem Hause installiert? Kanban Nein Just in time Nein Konsignationslager Nein

10 Seite 10 von Bestätigung der Angaben durch den Lieferanten Ort / Datum Unterschrift / Firmenstempel Position 7. Bewertung der durch Besteller Freigabe des Lieferanten für Neuanfragen ja nein Freigabe des Lieferanten als Serienlieferant ja nein Lieferantennummer: Bemerkung: Ort Datum Unterschrift Einkauf Ort Datum Unterschrift Lieferantenmanagement