Incident Reporting System. Systemansatz. Reddersen, Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS.

Transkript

1 Incident Reporting System Systemansatz Silke Reddersen, Marcus Rall Patienten tienten-sicherheits-optimierungs-system für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie IRS

2 Geschichte von PaSOS Trägerschaft: Deutsche Anästhesie- Gesellschaften: und BDA Gründung 2004 am Deutschen Anästhesiekongress in Nürnberg 2005 erster Prototyp Ende 2005 Rechtsgutachten Februar 2006 offizielle nationale Implementierung Initiatoren von PaSOS Arbeitsgruppe Incident Reporting des Forum QS und Oekonomie der /BDA M. Rall, A. Möllemann, J. Martin, G. Geldner, A. Schleppers, H. Gabriel, C. Krier, T. Volk, P. Dieckmann, E. Stricker, J. Schreiner-Hecheltjen Advisors: S. Staender, B. Hoffmann

3 PaSOS Organisation Freier Zugang für alle Anästhesie-Abteilungen in Deutschland Alle Incidents in Deutschland sind anonymisiert sichtbar Nur das lokale Login zeigt die lokalen Incidents Externe, professionelle Anonymisierung/Deidentification Betrieben durch TüPASS/PaSIS Organisiert/supervisioniert durch die IRS workgroup der D-Anästhesie-Gesellschaften (/BDA) Der Gelbes Kabel -Test Sir Liam Donaldson WHO World Alliance for Patient Safety (2005): Stellen Sie sich ein Linienflugzeug vor, in welchem sich ein für die Sicherheit wichtiges gelbes Kabel befindet. Nun entdeckt irgendwo auf der Welt ein Sicherheitsingenieur bei einer Prüfung, dass das Kabel Fertigungsbedingt kritische Schwachstellen aufweist. Was würde als nächstes passieren? Ich denke wir kennen die Antwort: Es ist sehr wahrscheinlich, dass fast alle Flugzeuge dieses Typs weltweit - innerhalb weniger Tage - einer Inspektion des gelben Kabels unterzogen würden und das Kabel, falls es den Defekt aufweist, ausgetauscht würde. Wann wird das Gesundheitssystem den Gelbes Kabel -Test bestehen?

4 Ziel des Incident Reporting? Informationen zur Erhöhung der Patientensicherheit allen im Gesundheitswesen Beschäftigten zur Verfügung zu stellen Incident Reporting can give informations and guidance

5 Die Art - Fehlerkultur anonym sanktionsfrei freiwillig (extern) Juristischer Schutz bei PaSIS Einzigartiger Schutz vor juristischen Konsequenzen (lt. Gutachten Sozietät Ulsenheimer, DSM Schurer) Keine lokale Speicherung sensibler Daten Sicherheit durch externe Anonymisierung Durch die bundesweite Information der Fachöffentlichkeit gilt für PaSIS das Presserecht! Beschlagnahmeeinschränkung Zeugnisverweigerungsrecht etc Für Redaktion und PaSIS-Beauftragte

6 Die 2 Ebenen von PaSIS institutsintern und www-weit institutseigenes Login PaSIS-Beauftragte als Bindeglied zwischen Klinik und PaSIS- Zentrale bei institutsspezifischen Problemen und Lösungen bei Problemen (Akzeptanz, Softwareproblemen) ABER: www-weite Zugänglichkeit der Fälle und Lösungen PaSOS mit externer Anonymisierung und Analyse Klinik / Institution aktiver Leser Melder PaSOS Analyse Meldung eingeben anonymisieren Anonymisierer / Deidentifizierer Analyseteam / Experten

7 Die Analyse durch Human-Factor- Spezialisten interdisziplinär, neutral Organisationale Einbindung + Unterstützung Feedback für Veränderungen auf lokaler Ebene Safety-Risk-Index Score aus Frequenz Wahrscheinlichkeit Risk-Management Risiko Gefahr

8 Verschlagwortung Kategorisierung der eingegangenen Meldungen Erleichterung der Suche nach ausgewählten Fällen Keine Statistik! Die Analyse Counting incidents is a waste of time Charles Billing, asrs Keine Grundgesamtheit Meldeveränderungen können viele Ursachen haben Es geht um die Auswertung des Einzelfalls! Ein Fall ermöglicht Blick ins System und Verbesserungen auf Systemebene (ganz ohne Statistik!) Einführung Incident-Reporting in Deutschland

9 PaSIS Beispiele/Erfolge Heparin-Etikettenwechsel Markierung ZVK, LA, Ventrikeldrainage neue Bettgitter DRF: Müdigkeit/Schichtzeiten int. Sauerstoffkonnektoren Monitorposition Learjet Stand PaSOS: Nutzerzahlen! Fälle lesen: > !

10 Stand PaSOS Zahlen PaSOS Zahlen PaSOS PaSOS-Nutzer PaSOS Safety PaSOS Potential PaSOS Aktivitäten Stand PaSOS: Zahlen Beteiligte Kliniken: n = 28 Ärztliche Teilnehmer damit: n= 1258 Fallberichte gesamt: > 500 PaSOS Planung PaSOS Ausblick Geschulte PaSOS-Beauftragte n= > 100 PaSOS Vision Landung Kontakt