Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. Symposium am Rechtliche Regelungen der Qualitätssicherung im Vergleich ambulant/stationär

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1 Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. Symposium am Rechtliche Regelungen der Qualitätssicherung im Vergleich ambulant/stationär Dr. Bernhard Egger Leiter der Abteilung Medizin, GKV-Spitzenverband

2 SGB V 2 Satz 3: Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dr. Bernhard Egger

3 Qualitätssicherung Dr. Bernhard Egger

4 Qualitätssicherung Anforderungen kontinuierlich ausgebaut Mehr Dokumentationsverpflichtungen kosten Zeit und Geld Bürokratie-Vorwurf Was erreicht sie wirklich? Dr. Bernhard Egger

5 Positionspapier GKV-SV zur Sektorenübergreifenden Qualitätssicherung Es sollten nur Daten erhoben werden, die für die Messung und Verbesserung der Qualität zwingend erforderlich sind. Doppeldokumentationen sind unnötig und müssen vermieden werden. Sozialdaten der Krankenkassen sollen konsequent für die QS genutzt werden. Dr. Bernhard Egger

6 Wozu Kassendaten? Sektor-QS bisher Qesü / Follow-up Start Episode E2 E3 E4 E5 Neu: Krankenkasse Start Episode E2 E3 E4 E5 Dr. Bernhard Egger

7 Wozu Kassendaten? Start Episode E2 E3 E4 E5? Institut 137a SGB V - QS-Auswertung Krankenkasse Start Episode E2 E3 E4 E5 Dr. Bernhard Egger

8 ..aber auch Aufwände und Kosten reduzieren 2009 ESQS Krankenhaus 67 Mortalitätskennzahlen von 322 Qualitätskennzahlen für mehr als 2,1 Millionen Fälle zu recherchieren und dokumentieren Extra Doku Extra Geld?! Dr. Bernhard Egger

9 Beispiel: Krankenhäuser Aktuelle Ergebnisse zeigen, dass die Mehrheit der Krankenhäuser die fachlich konsentierten Referenzwerte erreicht in einigen Bereichen ein Teil die Referenzwerte nicht erreicht Wir fordern: Wenn relevante Mängel bestehen, muss gehandelt werden! Dr. Bernhard Egger

10 Qualitätsziel: OP innerhalb von 48 Stunden bei einem Oberschenkelhalsbruch Eine verzögerte Operation nach Krankenhausaufnahme wegen Oberschenkelhalsbruch führt zu einer höheren Komplikationsrate. Daher sollte die OP möglichst nicht später als 48 Std. nach Aufnahme erfolgen. Fachlich konsentiert ist ein Referenzwert einer längeren Verzögerung bei weniger als 15 % der Patienten eines Krankenhauses pro Jahr. Aber: Etwa ein Fünftel der Krankenhäuser erreicht diesen Referenzwert nicht! Ergebnisse am Wochenende schlechter Dr. Bernhard Egger

11 Oberschenkelhalsbruch unerwünschte OP-Verzögerung um mehr als 48 h 2011 gab es Krankenhäuser, die das Optimum erreichten (OP bei 0 % der Patienten um mehr als 48h verzögert) andere verzögerten bei jedem 2. Patienten um mehr als 48h Etwa ein Fünftel der Krankenhäuser erreichte nicht den fachlich konsentierten Referenzwert Nur geringe Verbesserung seit 2008 Quelle: Qualitätsreport 2011 des AQUA-Instituts; Dr. Bernhard Egger

12 Strukturierter Dialog: Um das Qualitätsziel zu erreichen fordern wir Unterschiedliches Vorgehen in den Ländern angleichen Intensivierung Austausch Fachgruppe/Krankenhaus Nur Anschreiben mit Aufforderung reicht nicht Verbindliche Vorgaben für interne Prozesse Konkrete Schritte Mehr Begehungen vor Ort und wenn das alles nichts nützt? Bisher keine Sanktionen Dr. Bernhard Egger

13 Beispiel: Vertragsärzte Bei der Arthroskopie sind seit Jahren Qualitätsdefizite dokumentiert Eine Qualitätsentwicklung ist nicht erkennbar Dr. Bernhard Egger

14 Beispiel: Arthroskopie 2009 Ergebnisse Stichprobenprüfungen Arthroskopie % 31% keine Beanstandungen geringe Beanstandungen 21% erhebliche Beanstandungen 31% schwerwiegende Beanstandungen Dr. Bernhard Egger

15 Beispiel: Arthroskopie 2010 Ergebnisse Stichprobenprüfungen Arthroskopie % 30% keine Beanstandungen geringe Beanstandungen 20% erhebliche Beanstandungen 31% schwerwiegende Beanstandungen Dr. Bernhard Egger

16 Beispiel: Arthroskopie 2011 Ergebnisse Stichprobenprüfungen Arthroskopie % 34% keine Beanstandungen geringe Beanstandungen 19% erhebliche Beanstandungen 26% schwerwiegende Beanstandungen Dr. Bernhard Egger

17 Aktuelle Änderungen im SGB V zur Qualitätssicherung GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VstG) 2011 Neuer 299 Abs. 1a SGB V Sozialdaten für Zwecke der Qualitätssicherung Infektionsschutzänderungsgesetz Abs. 1a und 1b SGB V Geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Hygiene Veröffentlichung in den Qualitätsberichten Krankenhäuser Dr. Bernhard Egger

18 Aktuelle Änderungen im SGB V zur Qualitätssicherung Patientenrechtegesetz Abs. 1d SGB V Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Information in Qualitätsberichten Krankenhäuser Vergütungszuschläge Fehlermeldesysteme im Krankenhaus 135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements in Krankenhäusern Dr. Bernhard Egger

19 Qualitätsentwicklung intrinsische Motivation die eigene Leistung zu verbessern Qualitätsmanagement als Instrument, Abläufe zu strukturieren Wissen, wie gut bin ich im Vergleich mit Kollegen? Austausch im Kollegen, z.b. in Qualitätszirkeln Transparenz und Qualitätsberichte Sanktionen Dr. Bernhard Egger

20 Bundesweite Befragung der KBV zum Sicherstellungsauftrag - Die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten wollen die Versorgung der Versicherten in vollem Umfang übernehmen, dafür aber auch eine angemessene Vergütung erhalten. - Eingriffe von Instanzen außerhalb der ärztlichen Selbstverwaltung in die Therapiefreiheit lehnen sie mehrheitlich ab. Auch Vorgaben zur Fortbildung und Qualitätssicherung sollten nach ihrer überwiegenden Auffassung ärztlichen Regeln und nicht den Leitlinien der Krankenkassen überlassen bleiben. Zusammenfassung der Ergebnisse abgerufen am Dr. Bernhard Egger

21 Qualitätstransparenz Vertragsärztliche Versorgung: Formale Qualifikation; summarische Berichte der KVen Krankenhäuser: Strukturqualität, Leistungszahlen und veröffentlichungspflichtige Qualitätsindikatoren aus der ESQS Pflegeeinrichtungen: Qualitätsprüfung und Pflegenoten Dr. Bernhard Egger

22 Veröffentlichungspflichtige Qualitätsindikatoren Krankenhäuser Seit Januar 2012 müssen Krankenhäuser ihre Ergebnisse zu 119 Indikatoren (46 %) der externen stationären QS im Qualitätsbericht auf ihrer Homepage veröffentlichen % 13 % 46 % Anzahl nicht veröffentlichungspflichtiger Qualitätsindikatoren Anzahl veröffentlichungspflichtiger Qualitätsindikatoren Dr. Bernhard Egger

23 Ab 2012 erfahren wir, in welchen Krankenhäusern Wie viele Patienten nach Gallenoperation versterben Wie viele junge Frauen die Gebärmutter entfernt bekommen Bei wie vielen Frauen Komplikationen nach Gebärmutterentfernung auftreten Bei wie vielen Patienten nach Implantation eines Herzschrittmachers Komplikationen auftreten Wie viele Patienten nach Implantation eines neuen Hüft- oder Kniegelenks versterben Dr. Bernhard Egger

24 Pflege-Transparenzvereinbarungen (PTV) Transparenzsystem nach 115 Abs. 1a SGB XI: - vergleichende und transparente Darstellung erbrachter Leistungen und Qualität von Pflegeeinrichtungen - auf Grundlage der Ergebnisse von Qualitätsprüfungen nach 114 SGB XI - Ziel: Verbraucher sollen Einsicht in die Ergebnisse externer Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen und Diensten erhalten - Kriterien der Veröffentlichung und Bewertungssystematik sind durch Selbstverwaltung zu vereinbaren Dr. Bernhard Egger

25 Veröffentlichung der Ergebnisse Dr. Bernhard Egger

26 Qualitätssicherung bedeutet Verantwortung Welche Konsequenzen werden aus Informationen und Daten zur Qualität von Leistungserbringern gezogen? Wer ist dafür verantwortlich, dass gehandelt wird? Wie wird Transparenz hergestellt? Gibt es am Ende im Einzelfall auch Sanktionen? Dr. Bernhard Egger

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. Bernhard Egger