BEWERBUNG / ANMELDUNG / STAMMDATENBLATT Basismodul für Medizinische Assistenzberufe Zu beachten 1)

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1 Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Horn Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Neunkirchen Schule für Medizinische Assistenzberufe St. Pölten (Straße, Nr.)*: (PLZ, Ort)*: *bitte korrekte Adresse einfügen Eine Bewerbung ist nur an EINEM Standort möglich! bitte Lichtbild einkleben BEWERBUNG / ANMELDUNG / STAMMDATENBLATT Basismodul für Medizinische Assistenzberufe Zu beachten 1) Testergebnis:.../ 2)... Ergeb. AC.:... Aufnahme: ja nein Eintritt:... Austritt:... Reserveplatz: Angaben zur Person (bitte in Druckschrift und vollständig, Zutreffendes ankreuzen) Nachname: geborene(r): Vorname(n): akademischer Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: SozialversicherungsNr.: Geschlecht: weiblich männlich Staatsbürgerschaft: Familienstand: Anzahl der Kinder: Adresse: Hauptwohnsitz Nebenwohnsitz Verwaltungsbezirk: PLZ, Ort: Straße, Nr.: Bundesland: Land/Staat: Tel. Festnetz: Tel. Mobil: Bankverbindung (Institut): IBAN: BIC: 1) grau hinterlegte Felder bitte nicht ausfüllen 2) Standort der Testdurchführung, wenn nicht an der Bewerbungsschule durchgeführt 1

2 LEBENSLAUF 2. Ausbildung / berufliche Tätigkeit ersetzt Lebenslauf (bitte in Druckschrift und vollständig, Zutreffendes ankreuzen) Ausbildung Datum von Dauer in Jahren Vorschule Volksschule Hauptschule / Gym. Unterstufe * Poly / HAS / FS / etc. Bezeichnung d. Schule/Typ: Abschlussprüfung Lehre Berufsbezeichnung: Lehrabschlussprüfung AHS / BHS (Gym, HAK, HTL, etc.) Bezeichnung d. Schule/Typ: Reifeprüfung / Matura Universität / Fachhochschule Fachrichtung: Abschlussprüfung * nicht zutreffendes streichen. Wenn Sie mehr Platz benötigen machen Sie die Angaben bitte auf Seite 4 : berufliche Tätigkeit DienstgeberIn Datum von Muttersprache: Fremdsprachen: Hobbies: 2

3 3. Der Bewerbung sind folgende Dokumente beizulegen: Wenn kein Original verlangt ist, bitte nur Kopien einreichen! Die Bewerbungsunterlagen werden nicht retourniert und werden vernichtet. Zeugnis der höchsten besuchten Ausbildungsstufe (z.b. Studium, Matura, Lehrabschluss, Pflichtschule ACHTUNG: positiv absolvierte 9. Schulstufe verpflichtend!) Kopie Nachweis berufliche Erstausbildung Kopie Nachweis Namensänderung Kopie Geburtsurkunde Kopie Staatsbürgerschaftsnachweis - Kopie Grobklinische Untersuchung im Original Formblatt liegt bei Strafregisterbescheinigung bei Vorlage nicht älter als 3 Monate im Original erhältlich bei Gemeindeamt Reisepass oder Personalausweis Kopie Bewerber mit einer abgeschlossenen Ausbildung in einem gesetzlich anerkannten Gesundheitsberuf (zb Pflegehilfe, medizische/r MasseurIn, etc. brauchen das Basismodul nicht absolvieren! 4. Bestätigung durch BewerberIn Wenn Ihre Bewerbungsunterlagen unvollständig sind (fehlende Daten, fehlende Dokumente), können Sie nicht am Auswahlverfahren teilnehmen. Ich verpflichte mich, dem Sekretariat der GuKPS-Schule oder MAB-Schule unverzüglich schriftlich mitzuteilen, wenn - meine Bewerbung nicht mehr aufrecht ist oder - ich einen Zulassungstesttermin oder Bewerberseminartermin nicht wahrnehmen kann bzw. wenn - ich nach erfolgter Aufnahme auf meinen Ausbildungsplatz verzichte. Mit meiner Unterschrift stimme ich zu, dass meine Daten elektronisch verarbeitet und gespeichert werden und zum Zweck der Ausbildung auch an extramurale Einrichtungen, an denen Praktikum zu versehen ist, übermittelt werden. Ich bestätige, dass alle hier gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass als Praktikumsplätze ALLE NÖ Universitäts- und Landeskliniken vorgesehen sind! volljährig: ja nein Ich nehme zur Kenntnis, dass ich den elektronischen Zulassungstest in NÖ innerhalb von 12 Monaten nicht wiederholen darf. Datum:. Unterschrift BewerberIn:... Daten der Erziehungsberechtigten - nur von BewerberInnen auszufüllen, die noch minderjährig sind: Name: Geburtsdatum: PLZ, Ort: Straße, Nr.: Tel. Festnetz: Tel. Mobil: Name: Geburtsdatum: PLZ, Ort: Straße, Nr.: Tel. Festnetz: Tel. Mobil: Als Erziehungsberechtigter erkläre ich mich mit der Bewerbung an der Schule für medizinische Assistenzberufe oder Schule für Gesundheits- und Krankenpflege einverstanden. Unterschrift Erziehungsberechtigte(r):

4 Die Kosten für die Untersuchung sind von der Bewerberin / vom Bewerber selbst zu tragen und stellen keine kassenärztliche Leistung dar. Grobklinische Untersuchung für Frau / Herrn... geb. am... dient zur Vorlage: bei der Schule für Gesundheits- und Krankenpflege für die Aufnahme O in die Ausbildung zur/zum Diplomierten Gesundheits- und Krankenschwester/-pfleger bzw. O in den Lehrgang zur/zum PflegehelferIn bzw. O in die Ausbildung zur/zum HeimhelferIn O in die Ausbildung zur/zum FachsozialbetreuerIn Schwerpunkt Altenarbeit O in eine Ausbildung in einem Medizinischen Assistenzberuf zutreffendes bitte ankreuzen! Aufgrund meiner Untersuchung bestätige ich, dass die/der Untersuchte zum heutigen Datum die zur Erfüllung der Berufspflichten nötige körperliche, geistige und gesundheitliche Eignung O besitzt O nicht besitzt zutreffendes bitte ankreuzen! Der Impfstatus gem. Beilage wurde überprüft...., am... Unterschrift des Arztes, Stempel

5 BEILAGE zur grobklinischen Untersuchung IMPFSTATUS (Vor- und Nachname) Gemäß den Empfehlungen des Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin** der MedUni Wien und des Bundesministeriums für Gesundheit aus den Empfehlungen für Impfungen für MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens (siehe Anhang Auszug aus den Empfehlungen) Empfohlene Impfungen für alle Bereiche*: Impfung am: Impfschutz gegeben: DiTetPert-Polio JA NEIN MMR JA NEIN 1. Teilimpfung 2. Teilimpfung Varizellen JA NEIN Influenza JA NEIN Heptatitis B JA NEIN 1. Teilimpfung 2. Teilimpfung 3. Teilimpfung Auffrischung Empfohlene Impfungen für bestimmte Bereiche*: Hepatitis A JA NEIN Meningokokken JA NEIN Pneumokokken JA NEIN *bei nichtvorliegendem Impfschutz können bestimmte Bereiche für die Absolvierung von Praktika ausgenommen werden. Bitte Impfpass in Kopie beilegen: Impfpass Antikörperbestimmung (wenn keine Eintragung im Impfpass vorhanden, Impfung aber durchgeführt wurde)

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