SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Berufsprüfung Soziale Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Berufsprüfung 20 Soziale Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 9 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte Experte 2

2 Aufgabe : Obligatorische Krankenpflegeversicherung 4. Marcel Dupont scheidet aus dem Arbeitsverhältnis aus. Auf was muss ihn sein Arbeitgeber aufmerksam machen? 2 Der Arbeitgeber muss eine aus dem Arbeitsverhältnis ausscheidende Person schriftlich darüber informieren, dass sie dies ihrem Versicherer zu melden hat (2). Art. 0 Abs. KVG.2 Was riskiert der Arbeitgeber, falls er seine Verpflichtung nicht erfüllt hat? 2 Falls der Arbeitgeber seine Verpflichtung nicht erfüllt hat, so kann der Versicherer den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen verlangen (2). Art. 0 Abs. 2 KVG Seite 2

3 Aufgabe 2: Organisation 4 2. Ein Rentner wohnt in Island. Er verlangt eine Ausnahmeregelung bei der Versicherungspflicht. Wer entscheidet über diese Anfrage? Die Gemeinsame Einrichtung nach KVG () 2.2 Dürfen die Versicherer vereinbaren, bestimme Aufgaben von gemeinsamem Interesse anderen Versicherern anzuvertrauen? Nein () 2.3 Dürfen die Versicherer vereinbaren, bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse der Gemeinsamen Einrichtung anzuvertrauen? Ja () 2.4 Wer darf als Rückversicherer tätig sein? Die Krankenkassen (0.5), welche einen vom Bundesrat festgesetzten Mindestbestand an Versicherten (0.5) haben. Art. 2 Abs. 4 KVG Seite 3

4 Aufgabe 3: Aufsicht und Statistik 4 3. Welche Instanz ergreift Massnahmen gegen einen Versicherer, der die gesetzlichen Vorschriften missachtet? Das Bundesamt (BAG) () 3.2 Welche Massnahmen dürfen ergriffen werden? 3 Massnahmen:. Es sorgt auf Kosten des Versicherers für die Wiederherstellung des gesetzmässigen Zustandes. 2. Es verwarnt den Versicherer und stellt Ordnungsbussen aus. 3. Es beantragt dem Departement den Entzug der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung. 4. Es kann die Öffentlichkeit über die ergriffenen Massnahmen informieren. [Korrekturhinweis: pro korrekte Massnahme Punkt, maximal 3 ] Art. 2 Abs. 5 KVG Seite 4

5 Aufgabe 4: Leistungen 3 Welches sind die Voraussetzungen zur Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung? 3. Sie muss durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sein. () 2. Wenn sie durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. () 3. Wenn sie zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. () Art. 3 KVG Seite 5

6 Aufgabe 5: Eindämmung der Kostenentwicklung 3 Der Bundesrat kann die Zulassung von bestimmten Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beschränken. 3 Wen muss er vorgängig anhören? Der Bundesrat muss vorgängig. die Kantone () 2. die Verbände der Leistungserbringer () 3. die Verbände der Versicherer () anhören. Art. 55a Abs. 2 KVG Seite 6

7 Aufgabe 6: Leistungserbringer 5 Dr. med. André Meier beachtet den Tarifschutz nach Art. 44 KVG nicht. 6. Welche Sanktionen riskiert er? 4. Verwarnung () 2. Die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden. () 3. Busse () 4. Im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. () 6.2 Welche richterliche Behörde kann diese Sanktionen aussprechen? Das Schiedsgericht spricht die Sanktionen aus. () Art. 59 KVG Seite 7

8 Aufgabe 7: Leistungserbringer 3 Nennen Sie drei Bedingungen, damit ein Spital zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen wird. 3 Bedingungen:. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten 2. über das erforderliche Fachpersonal verfügen 3. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten 4. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen 5. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sein. Art. 39 Abs. KVG / Art. 58b KVV [Korrekturhinweis: pro richtige Bedingung Punkt, maximal 3 ] Seite 8

9 Aufgabe 8: Kapitalanlagen 2 Ein Versicherer wünscht Kapital in ausländischen Devisen anzulegen. Er fragt Sie, ob er das kann. 2 Was antworten Sie ihm? Begründen Sie Ihre Antwort unter Angabe des massgebenden Gesetzesartikels.. Ja, er kann dies tun. () 2. Art. 80ff KVV () Seite 9

10 Aufgabe 9: Revisionsstelle 2 Wer darf als Revisionsstelle eines Krankenversicherers tätig sein? 2 Als Revisionsstelle können tätig sein:. Natürliche Personen und Revisionsunternehmen, die als Revisionsexperten im Sinne des Revisionsaufsichtsgesetzes vom 6. Dezember 2005 zugelassen sind. () 2. Bei Krankenkassen des öffentlichen Rechts: Finanzkontrollen der öffentlichen Hand, die über die Zulassung nach Art. 86 Abs. 3a KVV verfügen. () Art. 86 Abs. 3 KVV Seite 0

11 Aufgabe 0: Massnahmen der Prävention 3 Art. 26 KVG sieht die Kostenübernahme von bestimmten Massnahmen der Prävention vor. 3 Nennen Sie diese Massnahmen und die massgebende Gesetzesbestimmung. Massnahmen:. Prophylaktische Impfungen 2. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten 3. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes 4. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen 5. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten. [Korrekturhinweis: pro richtige Massnahme 0.5, maximal 2.5 ] Gesetzesbestimmung: Art. 2 KLV (0.5) Seite

12 Aufgabe : Kostenbeteiligung Erwachsene 4 Die Spitalrechnung vom beträgt CHF (Spitalaufenthalt von 0 Tagen vom 0. bis 9..20). Wie hoch ist die Kostenbeteiligung bei den folgenden Personen? Zeigen Sie auch den Berechnungsweg auf. Es handelt sich jeweils um die erste Rechnung im Jahre 20.. Marcel Furrer (20-jährig), mit ordentlichen Franchise = 000 () + 50 () Spitalbeitrag -> Total CHF Sabine Studer (32-jährig), mit wählbarer Franchise von CHF = () + 50 () Spitalbeitrag -> Total CHF Seite 2

13 Aufgabe 2: Kostenbeteiligung Kinder Wie hoch ist die Kostenbeteiligung in den folgenden Fällen? Zeigen Sie auch den Berechnungsweg auf. Es handelt sich jeweils um die erste Rechnung im Jahre Kind Fabian (0-jährig), der Familie Balmer, musste wegen eines Unfalls am operiert werden. Die Rechnung beträgt CHF = CHF () 2.2 Kind Zeno (2-jährig), der Familie Huber, mit wählbarer Franchise von CHF , musste wegen eines Blinddarms am operiert werden. Die Rechnung beträgt CHF = CHF () Seite 3

14 Aufgabe 2: Kostenbeteiligung Kinder (Fortsetzung) 2.3 Die zwei Kinder der Familie Ulrich haben keine wählbare Franchise. Jedes Kind hat bis heute im Jahr 20 CHF Leistungen aus der OKP in Anspruch genommen. Kind (0 Franchise + 350) + Kind 2 (0 Franchise + 350) = Total CHF () 2.4 Die drei Kinder der Familie Käch haben die wählbare Franchise von CHF abgeschlossen. Alle drei Kinder haben bis heute im Jahr 20 je CHF Leistungen aus der OKP in Anspruch genommen. ( ) = x 2 = CHF () Seite 4

15 Aufgabe 3: Aktuelles 2 Welche konkreten Massnahmen sind im Januar 20 in Kraft getreten, welche die Kosten des Gesundheitswesens in der Schweiz senken sollen. Nennen Sie zwei davon. 2 - CHF 5.-- für Spitalaufenthalt bei Erwachsenen () - Keine Leistungen bei Brillen () Seite 5

16 Aufgabe 4: Kostenübernahme Sachverhalt: 4 Der Jugendliche Karl hatte vor vier Jahren nach einem Töffli-Unfall eine Schlüsselbein-Operation. Damals war er noch Schüler (7-jährig) und beim Krankenversicherer A. kranken- und unfallversichert (OKP). Inzwischen ist der Jugendliche Karl im zweiten Lehrjahr und bei der Unfallversicherung seines Arbeitgebers versichert. Letztes Jahr hat der Jugendliche Karl den Krankenversicherer gewechselt und hat nun seine OKP beim Krankenversicherer B. Dieses Jahr muss die eingesetzte Platte herausgenommen werden. Frage: Wer übernimmt die Kosten für die Operation (kreuzen Sie den zutreffenden Versicherer an)? Begründen Sie Ihre Antwort. 4 Krankenversicherer A Krankenversicherer B Unfallversicherer des Arbeitgebers Krankenversicherer A Krankenversicherer B (2) Unfallversicherer des Arbeitgebers Die Entfernung der Platte gilt als Unfallspätfolge. Weil der Jugendliche Karl im Zeitpunkt des Unfalls beim Krankenversicherer unfallversichert war, muss nun die Krankenversicherung und nicht der Unfallversicherer des Arbeitgebers die Kosten der Operation (Entfernung der Platte) übernehmen (). Weil der Jugendliche Karl letztes Jahr die Krankenversicherung gewechselt hat, muss nun der neue Krankenversicherer () die Operation der Entfernung der Platte übernehmen. Seite 6

17 Aufgabe 5: Kündigung der OKP-Police Sachverhalt: 3 Der Krankenversicherer P. wird seine OKP-Prämie für 202 um 5% reduzieren. Die neue Police wird den Versicherten am zugestellt. Erich Peter nutzt die Situation und kündigt die Grundversicherung, weil er trotz der Prämienreduktion von 5% noch ein günstigeres Angebot beim Krankenversicherer B. erhalten würde. Nun kündigt er am mit eingeschriebenem Brief seine Versicherungsdeckung. Er hat keine Ausstände bei seinem alten Krankenversicherer und der neue Krankenversicherer hat auch schon die Aufnahme bestätigt. Ein Kollege von Erich Peter meint aber, dass die Kündigung nicht rechtsgültig sei, weil man im Oktober nur den Krankenversicherer wechseln kann, wenn die Prämien steigen. Ansonsten hätte er per kündigen müssen. Frage/Auftrag: Erklären Sie dem Kollegen von Erich Peter, ob die Kündigung rechtsgültig ist oder nicht. Nennen Sie auch den massgebenden Gesetzesartikel inkl. Absatz. 3 Die Kündigung ist rechtsgültig (2). KVG 7.2 () Seite 7

18 Aufgabe 6: Freiwillige Taggeldversicherung nach KVG 5 Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). 5 Die Krankenversicherer müssen jeden Antragsteller mit Wohnsitz in der Schweiz aufnehmen, sofern dieser das 5. Altersjahr, aber noch nicht das 65. Altersjahr, zurückgelegt hat. Die Taggeldversicherung muss beim gleichen Versicherer wie die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen werden. Die Unfalldeckung kann in der Taggeldversicherung ausgeschlossen werden. Die Leistungsdauer von 6 Wochen bei Mutterschaft wird an die allgemeine Leistungsdauer nicht angerechnet. Beim Ausscheiden aus einer kollektiven Taggeldversicherung besteht Recht auf Freizügigkeit. Bei Teilarbeitsunfähigkeit endet die Leistungspflicht nach 720 Tagen innert 900 Tagen. Der Versicherungsschutz für die Restarbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Der Versicherer kann die Prämien nach Eintrittsalter und nach Regionen abstufen. Die Versicherer dürfen in der Kollektivversicherung keine anderen Prämien erheben als in der Einzelversicherung. Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % das volle Taggeld auszurichten. Krankenkassen, welche die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG anbieten, müssen zwingend auch die obligatorische Krankenpflegeversicherung anbieten. [Korrekturhinweis: pro richtige Antwort 0.5 ] Richtig Falsch Seite 8

19 Aufgabe 7: Diverses - Obligatorische Krankenpflegeversicherung 5 Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). 5 Die Gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Krankenversicherern. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung mit dem Zeitpunkt des Beitrittsgesuches. Jede Person, welche durch die obligatorische Unfallversicherung nach UVG versichert ist, kann in der Krankenversicherung das Risiko Unfall ausschliessen. Die Krankenversicherer sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht. Die Krankenpflegeversicherung kann sistiert werden, sofern der Militärdienst 60 ununterbrochene Tage gedauert hat. Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 0 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden. Der Versicherer kann die Prämien bei erwachsenen Personen nach Eintrittsalter und nach Regionen abstufen. Die Versicherer dürfen in der Kollektivversicherung keine anderen Prämien erheben als in der Einzelversicherung. Für Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern ist das kantonale Versicherungsgericht zuständig. In Abweichung von Art. 5 Abs. 2 ATSG hat der Krankenversicherer eine vom Versicherten verlangte Verfügung innert 30 Tagen zu erlassen. Richtig Falsch [Korrekturhinweis: pro richtige Antwort 0.5 ] Seite 9