Vermögensverzeichnis

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1 Geschäftszeichen des Amtsgerichts Nördlingen:... Vermögensverzeichnis Fragebogen des Insolvenzgerichts A. Allgemeine Angaben Name, Vorname Natürliche Person geb. am in erlernter Beruf zur Zeit tätig als Wohnungsanschrift Personenstand ledig verheiratet seit... geschieden verwitwet Kinder unter 18 Jahren (Name, geb. am) Güterstand gesetzlicher Güterstand vereinbarter Güterstand (wenn angekreuzt, welcher?) Name der Einzelfirma Handelsregistereintragung Rechtsform Personengesellschaft Gesellschaft bürgerlichen Rechts Offene Handelsgesellschaft GmbH & Co. KG sonstige Kommanditgesellschaft Partnerreederei Europäische wirtschaftliche Interessenvereinigung Partnerschaftsgesellschaft

2 2 Geschäftszweig (Gegenstand des Unternehmens) Geschäftsanschrift (Zentrale) Sonstige Geschäftsanschriften (Zweigniederlassung, Außenstellen, etc.) persönlich haftender Gesellschafter (Name, Anschrift) innerhalb der letzten zwei Jahre ausgeschiedene persönlich haftende Gesellschafter (Name, Anschrift) Kommanditisten (Name, Anschrift und Höhe der Kommanditeinlage) Rechtsform Geschäftszweig (Gegenstand des Unternehmens) GmbH Verein AG KKaA eg VvaG selbst. Stiftung Juristische Person Geschäftsanschrift (Zentrale)

3 Sonstige Geschäftsanschriften (Zweigniederlassung, Außenstellen, etc.) 3 Organschaftliche Vertreter (Vorstandsmitglieder, Geschäftsführer, etc.), persönliche haftende Gesellschafter (KGaA) (Name, Anschrift) innerhalb der letzten zwei Jahre ausgeschiedene organschaftliche Vertreter/persönlich haftende Gesellschafter (Name, Anschrift) Gesellschafter der GmbH (Name, Anschrift und Höhe der Stammeinlage) B. Insolvenzgrund Insolvenzgrund liegt vor Zahlungen wurden eingestellt Die Vermögensauskunft wurde abgegeben Ja und zwar in Form von Zahlungsunfähigkeit Überschuldung drohender Zahlungsunfähigkeit Ja, am Ja, und zwar (Datum, Gerichtsvollzieher, Geschäftszeichen des Gerichtsvollziehers) Es wurden bereits erfolglose Pfändungsversuche bzw. sonstige Zwangsvollstreckungsmaßnahmen unternommen Ja, und zwar (Datum, Gerichtsvollzieher und Geschäftszeichen des Gerichtsvollziehers) Sonstige Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (Forderungspfändung, Zwangssicherungshypothek)

4 4 C. Angaben für gewerbliche Unternehmen und juristischen Personen Eintragung im Handelsregister Ja; und zwar beim Amtsgericht unter der Registernummer: HR Eintragung in der Handwerksrolle Zuständige Berufsgenossenschaft (mit Anschrift) Beginn des Gewerbebetriebs Der Gewerbebetrieb ist eingestellt Ja und zwar: Ja, und zwar seit Arbeitnehmer Zahl der Beschäftigten Angestellte Arbeiter Auszubildende davon mitarbeitende Familienangehörige Vollzeitkräfte Teilzeitkräfte Die Arbeitsverhältnisse sind bereits gekündigt Es bestehen Lohnrückstände Sozialversicherungsträger (AOK, IKK, etc.) (Name, Anschrift) Es bestehen Rückstände von Sozialversicherungsbeiträgen Es bestehen betriebliche Ruhegeld-(Pensions-) Zusagen Es besteht ein Betriebsrat Ja, und zwar zum Ja, in Höhe von ca. Ja, in Höhe von ca. Ja, im Umfang von ca. Ja (Name und Anschrift des Vorsitzenden) Eine kaufmännische Buchhaltung ist eingerichtet Ja Buchführung

5 Betriebswirtschaftliche Auswertungen wurden erstellt Die letzte Bilanz wurde erstellt zum Die Buchhaltungsunterlagen werden aufbewahrt Es bestehen Buchführungsrückstände 5 Ja, und zwar zuletzt für den Monat in den Geschäftsräumen andernorts, und zwar Ja, seit D. Vermögenslage des Schuldners Grundbesitz (Grundstück, Wohnungseigentum, Erbbaurecht, etc.) Ja, und zwar Aktiva Lage, Grundbuchstelle: Verkehrswert:... Belastungen:... Eigentumsverhältnis:... Zwangsversteigerung/Zwangsverwaltung ist angeordnet Ja (Gericht, Geschäftszeichen) Ausstehende Kommanditbzw. Stammeinlagen Ja, und zwar Person:... Betrag: Sonstige Vermögenswerte Verkehrswert Belastungen Technische Anlagen, Maschinen, Werkzeuge (Pfandrechte, Sicherungsübereignung, Eigentumsvorbehalt) Berechtigter und Höhe der gesicherten Forderung Kraftfahrzeuge

6 Betriebs- und Geschäftsausstattung 6 Warenvorräte, Rohstoffe, unfertige Erzeugnisse Beteiligungen an Gesellschaften Ansprüche aus Pacht, Miete Rechte an Grundstücken (Grundschulden, Dienstbarkeiten, etc.) Ansprüche aus Lieferung und Leistung Darlehensforderungen geleistete Anzahlungen Ansprüche aus Erfindungen, Lizenzen, Urheberrechten Weitere Vermögenswerte (Wertpapiere, Kunstgegenstände, Sammlungen, etc.) Bargeld EUR Bankverbindung: Institut, Anschrift Konto-Nr. Kontostand Lebensversicherung Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer Rückkaufswert

7 7 Welche dieser Versicherungen sind (an wen) abgetreten? Summe der frei von Rechten Dritter bestehenden Vermögenswerte Zusätzliche Angaben bei natürlichen Personen Es besteht ein Arbeitsverhältnis Ja, und zwar mit monatliches Nettoeinkommen:... Ansprüche auf Lohnersatzleistungen (Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Krankengeld) (Höhe und Leistungsträger) Renten und sonstige Sozialleistungen Passiva Gesamtsumme der bestehenden Verbindlichkeiten EUR Bei natürlichen Personen: Die Verbindlichkeiten stammen überwiegend aus einer früheren Selbständigkeit N e i n J a In Kenntnis der Strafbarkeit einer falschen Versicherung an Eides Statt, versichere ich an Eides Statt, dass ich die Auskünfte in dem vorstehenden Fragebogen und in den beigefügten Anlagen nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig erteilt habe. Wer vor einer zur Abnahme der Versicherung an Eides Statt zuständigen Behörde eine solche Versicherung falsch abgibt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Auch die fahrlässig falsche eidesstattliche Versicherung ist strafbar. Soweit es für die Zwecke des vorliegenden Verfahrens erforderlich ist, befreie ich alle Personen und Stellen, die aufgrund ihrer amtlichen oder beruflichen Stellung Auskunft über die schuldnerischen Vermögensverhältnisse geben können, von ihrer Pflicht zur Verschwiegenheit gegenüber dem Insolvenzgericht und einem von ihm bestellten Sachverständigen oder vorläufigen Insolvenzverwalter. Dies gilt insbesondere für Banken und Sparkassen, Versicherungsgesellschaften, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer. Ort, Datum Unterschrift

8 8 Anlage: Schuldnerverzeichnis (Außenstände) Lfd. Nr. Name und genaue Anschrift des Schuldners Forderungsgrund Höhe der Forderung Abgetretener oder gepfändeter Betrag Ort, Datum Unterschrift

9 9 Anlage: Gläubigerverzeichnis (Verbindlichkeiten) Lfd. Nr. Name und genaue Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Höhe der Verbindlichkeit Durch Sonderrechte gesichert Ort, Datum Unterschrift

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