Bindungstraumatisierte Kinder in einer Pflege- oder Adoptivfamilie: Diagnostik, Therapie, Prävention

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1 Bindungstraumatisierte Kinder in einer Pflege- oder Adoptivfamilie: Diagnostik, Therapie, Prävention Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München

2 Übersicht Bindung Pflege Adoption Entwicklungstraumastörung - Developmental trauma disorder eine neue Diagnose? Behandlungsbeispiele aus der Moses-Studie Prävention Zusammenfassung

3 John Bowlby "Bindung ist das gefühlsgetragene Band, das eine Person zu einer anderen spezifischen Person anknüpft und das sie über Raum und Zeit miteinander verbindet."

4 Entwicklungstraumastörung - Developmental trauma disorder eine neue Diagnose? Chronische frühe massive Misshandlung durch Pflegepersonen Umfeld mit andauernder Gefahr Inadäquate Versorgung Körperliche und emotionale Vernachlässigung

5 Symptome der Developmental Trauma Disorder Störungen in Affektregulation Aufmerksamkeit Kognitive Funktionen Wahrnehmung Interpersonelle Beziehungen mit Aggressivität Körperliches Wachstum Neuronale Vernetzung und Hirnentwicklung

6 Basic Fault (M. Balint) - Grundstörung Bindungsstörung keine innere Repräsentation von Urvertrauen! FRÜHE emotionale Störung Gefährdung des Kindeswohls! Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

7 Stress-Toleranz-Fenster und Affekte Übererregung Sympathikus Dissoziation EINFRIEREN und VEG. SYMPTOME Panik Todesangst + Aktivertes Bindungsbedürfnis - Übererregung Parasympathikus Dissoziation ERSCHLAFFUNG und VEG. SYPMTOME Copyright Karl Heinz Brisch Modifiziert nach Lutz München Ulrich Besser Alle Rechte Copyright Besser 2008 vorbehalten.

8 Veränderungen des Gehirns nach Traumatisierungen in der Kindheit I Untersuchungen zur Spezifität von Art der Gewalterfahrungen Alter der Opfer Geschlechtsabhängige Effekte Quelle: Teicher, M. H., S. L. Andersen, A. Polcari, C. M. Anderson & C. P. Navalta (2002): Developmental neurobiology of childhood stress and trauma. Psychiatric Clinics of North America, 25, Teicher, M. H. (2000): Wounds that time won't heal: The neurobiology of child abuse. Cerebrum, 4,

9 Veränderungen des Gehirns nach Traumatisierungen in der Kindheit II Geschlechtsspezifische Effekte auf das Gehirn Jungen: Vernachlässigung und körperliche Gewalt Mädchen: sexueller Missbrauch Effekte steigen mit Dosis der Gewalterfahrung

10 Alter des Kindes bei Traumatisierung I Besonders sensible Phasen im Alter vor 3-4,5 Jahre und Alter Jahre Schädigung des Hippocampus Gedächtnis Schädigung des Corpus Callosum Zusammenarbeit der Gehirnhälften

11 Alter des Kindes bei Traumatisierung II Besonders sensible Phasen im Alter 9-10 Jahre Schädigung des Frontalhirns Aufmerksamkeit exekutive Funktion Affektsteuerung Motivation Primärer und sekundärer visueller Kortex Erkennen von Gesichtern

12 Alter des Kindes bei Traumatisierung III Je länger die DAUER der Traumatisierung VOR dem 12 Lebensjahr, desto größer die Schädigung Abnahme der Dicke der Grauen Substanz in Abhängigkeit von der Dosis Orbito-Frontaler-Kortex Sensitivität für Belohnung und Bestrafung Area Precuneus Persönliche Identität Selbst und Nicht-Selbst-Erkennung Moralische Urteilsfähigkeit Wahrnehmung von Selbsteffektivität Empathiefähigkeit Erkennen von sozialen Zusammenhängen in Gruppen

13 VERBALE Misshandlung des Kindes durch Pflegepersonen Verminderung der Verbindungen (26%!) zwischen limbischen System und Cortex Verminderung der Verbindungen zwischen motorischem Sprachzentrum (Brocca) und Zentrum für Spracherkennung und Verständnis (Wernicke) Verminderte Serotonin-Konzentration (23%!) im Hippocamus Verminderte Werte für verbalen IQ und Sprachverständnis

14 Zeugenschaft von häuslicher Gewalt Verminderung der Verbindung zwischen visuellem Cortex und Temporallappen Verminderung der Verbindung zwischen visuellem Cortex und limbischem System Soziales Lernen Emotionales Lernen Depression, Angststörungen, Somatisierung

15 Körperliche Gewalt und Bestrafung Verminderung im Frontalhirn Präfrontaler Cortex Anteriorer Cingulus (16%) Risikofaktoren für Drogen und Alkoholabusus

16 Warum Deprivationssymptome? Frühe emotionale und soziale Mangelversorgung ist ein großer Stress für die Gehirnentwicklung (sequentielle Traumatisierung) Stress durch "Bindungs-Mangel" Großer Stress hemmt neuronale Wachstumshormone Stresshormon Cortisol zerstört Nervenzellen Studien Frühdeprivation

17 Symptome bei Deprivation Entwicklungsverzögerung in allen Bereichen Kleinwuchs Kleiner Kopfumfang Stereotypien und Selbststimulation Autismus ähnliche Symptome Bindungsstörungen Fremd- und Selbstaggressivität

18 Adverse Childhood Experience Studien von Vincent Felitti et al. Retrospektive Untersuchung von Versicherten im Erwachsenenalter im Auftrag der Krankenkassen in USA Dosis-Wirkungs-Beziehung der Häufigkeit von Erkrankungen im Erwachsenenalter bei traumatischen Kindheitserfahrungen vor 50 Jahren Sexueller Missbrauch Körperlicher Missbrauch Emotionaler Missbrauch und Vernachlässigung Zeugenschaft von Gewalt Verluste von Bezugspersonen Quelle: Felitti, V. J. (2002): The relationship of adverse childhood experiences to adult health: Turning gold into lead. Z Psychosom Med Psychotherapeuth, 48,

19 Langfristige Effekte von Gewalterfahrungen in der Kindheit I Gravierende Auswirkungen auf die Gesundheit im Erwachsenenalter Dosisabhängigkeit der Auswirkungen Je mehr Gewalterfahrungen in der Kindheit, desto mehr psychische und somatische Erkrankungen im Erwachsenenalter

20 Einsparpotential durch frühzeitige Behandlung von Traumatisierungen in der Kindheit Möglichkeiten der Reduktion der Erkrankungen im Erwachsenenalter Möglichkeiten der Kosteneinsparungen durch Behandlung der Traumatisierung in der Kindheit 50% weniger Medikamentenabhängigkeit 54% weniger Depression 65% weniger Alkoholabhängigkeit 67% weniger Suizide 78% weniger i.v. Drogenabhängigkeit

21 Kosteneinsparungen "Depression" 5-6 Mill. Menschen/Jahr erkranken in D an Depression Bei Depression Zunahme der Krankentage der Berufstätigen von um 35% Ca Suizide/Jahr, davon ca % depressive Patienten Folgekosten für Angehörige 2004 ca. 4,2 Milliarden Euro Ausgaben der Kassen für med. Behandlung, Reha und Pflege von Depressiven Verschreibung von Psychopharmaka 2006 fast 9% aller Arzneimittelausgaben. Einsparpotential von 2,3 Milliarden Euro pro Jahr

22 Kosteneinsparung "Alkoholmissbrauch" 1,5 Mill. Alkoholabhängige (18-59 J.) Kosten durch alkoholbezogene Morbidität und Mortalität 20 Milliarden Euro pro Jahr Einsparpotential 13 Milliarden Euro/Jahr 9% aller Krankheitskosten in Europa Auf jeden Süchtigen kommen mindestens 3-4 Angehörige mit hohen Belastungen Psychisch, sozial, finanziell, physisch Weiteres Einsparpotential durch weniger Erkrankungen bei Angehörigen

23 Traumatisierungen von Kindern sind die "Krebserkrankungen der Psyche" Gravierende Gesundheitsschädigungen mit Sozialem Tod Seelischem Tod Körperlichem Tod Chronifizierung Heilung ist mit speziellen stationären therapeutischen Intensivkonzepten möglich

24 Bindung und Pflege I RASCHE und FRÜHZEITIGE Trennung von den leiblichen Eltern zum Schutz des Kindes nach traumatischen Erfahrungen durch Eltern Bindungsstörung Beruhigung des kindlichen Bindungsbedürfnisses Chance für neue Erfahrung der Bindungssicherheit mit Pflegeeltern Räumlich Körperlich Emotional Sozial

25 Bindung und Pflege II Heilung von Bindungsstörungen Neuerfahrung von Sicherheit in Pflegebeziehungen Kontinuität und Dauer Pflegeeltern werden neue sichere Bindungspersonen Schutzfaktor für spätere Lebensbelastungen Eigene Psychotherapie für Kind Supervision und Sicherheit für Pflegeeltern

26 Bindung und Pflege III Störung der Bindungsentwicklung durch Angst des Kindes vor Rückführungsdrohung Erzwungene Besuchskontakte Umgangsrecht der leiblichen Täter-Eltern Täterkontakt zum Kind verhindert Heilung der Traumatisierung durch Psychotherapie

27 Bindung und Adoption Adoptiveltern werden zu neuen Bindungspersonen Ziel: sichere Bindung des Kindes an seine Adoptiveltern Problem: traumatisierte Adoptiveltern Reaktivierung der eigenen unverarbeiteten Traumata der Adoptiveltern durch Verhalten des Adoptivkindes

28 Genetische Reparatur durch positive Umwelterfahrungen von schwangeren Angstmäusen Aufhebung der Angstreaktion durch angereicherte Umwelterfahrung der schwangeren Mäuse Übertragung der Effekte und genetischen Veränderungen während der Embryogenese durch DNA-Methylierung auf Fetus Vererbung in die nächste Generation Arai, J. A., et al. (2009). Neuroscience, 29,

29 Stationäre Intensiv-Psychotherapie für Kinder mit frühen Traumatisierungen Moses-Studie Komponenten der Behandlung Körperliche Behandlung Sozialarbeit Milieutherapie Einzel- und Gruppenpsychotherapie Traumatherapie Pädagogik

30 Milieutherapie Psychodynamisches und bindungsdynamisches Verstehen Sicherer Halt und Struktur Neue Bindungserfahrungen (Bezugsschwester) Umgang mit Affekten und Stress Entwicklungsförderndes Umfeld Förderung von sozialen Kontakten Copyright zur Karl Peergroup Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

31 Einzel-Psychotherapie Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten. Tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapien, 2-4 x pro Woche Begleitende Elterntherapie, mindestens 1x pro Woche Externe Einzeltherapie für Mutter/Vater

32 Kreative non-verbale Therapien Kunsttherapie Musiktherapie Konzentrative Bewegungstherapie Gruppentherapien, 3 x pro Woche Einzeltherapien, individuelle Frequenz Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

33 B.A.S.E. - Babywatching 1x pro Woche Beobachtung einer Mutter mit ihrem Baby Förderung der Feinfühligkeit und Empathiefähigkeit Unterstützung des Sozialverhaltens Ziel: Verringerung von aggressiven und ängstlichen Störungen Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

34 Staatliche Schule für Kranke Mo Fr 8:30 bis 12:00 Klinikklasse von 4 6 Schülern unterschiedlicher Jahrgangsstufen Integrative Zusammenarbeit zwischen Therapeuten und LehrerInnen Förderung und Beurteilung von individuellen Lern- und Leistungsmöglichkeiten Gruppen-Lern-Fähigkeit Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

35 Supervision Team-Supervision (14tägig) Fall-Supervision (2x wöchentlich) Schwestern-Gruppe Therapeuten-Gruppe Alle (Schwestern, Pfleger, TherapeutInnen, Lehrerinnen, PraktikantInnen, SchülerInnen)

36 SAFE SICHERE AUSBILDUNG FÜR ELTERN Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

37 SAFE SAFE-Spezial Adoptiv- und Pflegeeltern Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte vorbehalten.

38 Durchführung I Safe Mentoren mit Zusatzausbildung für Adoptiv- und Pflegeeltern bieten Safe- Spezial Kurse an Zielgruppe sind Adoptiv- und Pflegeeltern Gruppen werden getrennt für Adoptiv- und Pflegeeltern durchgeführt? Verschiedene Inhalte

39 Durchführung II Vorbereitung der Eltern VOR Adoptionsund Pflegeverhältnis Safe-Pränatale Inhalte Safe-Postnatale Inhalte Intermittierende SAFE-Gruppen-Treffen mit Eltern NACH Adoption und Aufnahme von Pflegekind

40 Inhalte für beide Zielgruppen Bindungsentwicklung Bindungsqualitäten Desorganisierte Bindung Bindungsstörungen Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern Unterschiede nach Altersgruppen der Kinder

41 SAFE - Mentor- Multiplikatoren Weiterbildung in SAFE für Hebammen Schwangerschaftsberaterinnen Krankenschwestern Geburtshelfer Kinderärzte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Psychologen u. a. Copyright Karl Heinz Brisch München Alle Rechte

42 Zusammenfassung Behandlung von frühen Störungen sollte möglichst früh beginnen Intensiv-Psychotherapie Bindungsfähigkeit Affekt- und Impulskontrolle Stressregulation Soziale Integration Bio-psycho-soziale gesunde Entwicklung

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44 Bindungsbasierte Therapie

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46 International Conference October, 10-12, 2014 in Munich/Germany Attachment and Migration Information and Program Copyright K.H. Brisch Munich/Germany 2014.