Medikamentensicherheit. Pilotprojekt Dispensierung Pro-Dosis-Pro-Zeit-Pro-Patient

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Kevin Thomas
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1 Medikamentensicherheit Pilotprojekt Dispensierung Pro-Dosis-Pro-Zeit-Pro-Patient

2 Externes Audit der Fa. GRB (Gesellschaft für Risikoberatung) Kontrolle der Medikamente Richten der Medikamente

3 ARGE Medikamentensicherheit ausgehend von QM / RM SALK Bildung von drei Arbeitsgruppen 1. Verordnung 2. Dokumentation 3. Dispensierung und Einnahme Mitglieder der Arbeitsgruppe 3 Leitung Dr. Hofer-Dückelmann (Apotheke) LKH C. Werkgarner-Steiner / CDK H. Öllerer / St. Veit C. Hahn (QM-Pflege) Dr. Weixlbaumer (ZNA) Ferdinand Gruber (EBN)

4 Vorgehensweise der Gruppe Dispensierung und Einnahme Literaturübersicht zum Thema Medikamentensicherheit Ist Erhebung mit zwei Fragebögen zu den Dispensierungspraktiken in den SALK ( LKH, CDK, St. Veit) mit Auswertung Erarbeitung von Topthemen Risikobewertung mittels Szenarioanalyse Exkursion LKH Villach Pilotprojekt Dispensierung (Neurochirurgie und Neurologie)

5 Arzneimittelverbrauch in Österreich Ausgaben für Arzneimittel, 2011 (inklusive Umsatzsteuer) 2,95 Milliarden Euro (ca. 20 Prozent) private Ausgaben für Arzneimittel nicht berücksichtigt. Spitalsbehandlungen, ,3 Milliarden (ca. 29 Prozent) Ärztliche Hilfe ,6 Milliarden (ca. 24 Prozent) Vorsorgeuntersuchungen 2011, 89,9 Millionen Jahr Ausgaben in Milliarden Euro (exkl. Ust) Kosten pro Versicherter/n , , , Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (2013) und Hauptverband der österr. Sozialversicherungsträger (2013)

6 Daten und Fakten zu Medikationsfehlern in stationären Einrichtungen 17% aller überprüften Patienten/innen waren mit medizinischen Fehlern konfrontiert, von diesen waren 44% im Zusammenhang mit Medikamentenfehlern (Burroughs, 2007) Fehlerrate bei der Medikamenten-Handhabung liegt bei 6% aller stationär aufgenommenen Patienten/innen (Krähenbühl-Melcher, 2007) Vergessen einer Dosis ist mit 44,4% die häufigste Form der Medikationsfehler, mit 19,4% werden Medikamente zum falschen Zeitpunkt verabreicht (Andersen, 2009). Wird ein Medikament verabreicht, wurde die falsche Dosis als häufigste Ursache für Medikationsfehler nachgewiesen (Song et al. 2008).

7 Fehlerquellen Verordnungsfehler (falsches Med., Dosis oder Form, Polypharmazie) Übertragungsfehler (Handschrift, Abkürzungen, kommunikative Missverständnisse, Interpretationsfehler) Vorbereitungs- und Dipensierungsfehler (Kalkulationsfehler) Administrationsfehler (falsche Verabreichungszeit) ( Krähenbühl-Melcher et al., 2007)

8 Fehlerquellen Quelle: (Hochrisikoprozess Medikation, Münchner Qualitätsforum; Schnurrer 2012)

9 Fehlerhafte Dispensierung von Medikamenten Humanfaktoren: unleserliche Handschrift schlechte Kommunikation Übertragungsfehler hohe Arbeitsbelastung Müdigkeit, Stress Schlafmangel Demotivation Multitasking geringe Berufserfahrung Fehlerfaktoren -nicht Verabreichung Auslassen einer Dosis -falsche Person -falsches Medikament -falsche Dosierung -falsche Verabreichung -falscher Zeitpunkt -falsche Dokumentation Systemfaktoren: Personalmangel lärmige u. stickige Raumverhältnisse allgemeiner Zeitdruck schwieriger Zugang zu Pat. Infos- (Kurve nicht vorhanden) Unterbrechungen und Störungen bei der Vorbereitung ähnliche Medikamentenverpackungen ( look-alikes) ähnliche Namen (soundalikes) Eigene Darstellung Quellen: Meier X.,2010; Medikationssicherheit im Spital und im Alters- und Pflegeheim Paknin HT., 2004;Medizinische Fehler im Krankenhaus Quelle der Besorgnis

11 Wann werden die Medikamente einsortiert? Im TD im ND sonstiges LKH CDK STV SALK 1

12 Wie werden die Medikamente einsortiert? Person 4-Augenprinzip sonstiges LKH CDK STV SALK 5

13 Die Person, die den Dispenser vorbereitet, verabreicht die Medikamente? ja nein sonstiges LKH CDK STV SALK 7

Legende der Risiken 1. Fehlende Qualitätskontrolle während des Dispensierungsprozesses 2. lookalikes und soundalikes 3. Störungen während des Dispensierungsprozesses 4.

14 Legende der Risiken 1. Fehlende Qualitätskontrolle während des Dispensierungsprozesses 2. lookalikes und soundalikes 3. Störungen während des Dispensierungsprozesses 4. Übertragungsfehler aufgrund der Verwendung von Plänen, Listen und Formularen (Doppeldokumentation) 5. Fehlende Personalunion bei Dispensierung und Verteilung der Dispenser 6. Fehlende Nachvollziehbarkeit der Einnahme 7. Einsatz von Generika und Lieferengpässe 8. Fehlende Expertise von Arzneimittelexperten an den Abteilungen 9. Fehlende Aufklärung über Medikamenteneinnahme im Rahmen des Entlassungsprozesses 10. Medikamentenzerkleinerung zur Sondenverabreichung

15 Top Maßnahmen der Pflege abgeleitet aus der Szenario Analyse Gestaltung der Rahmenbedingungen (Räume, Licht, Lärm,...) Tragen einer Warnweste Bitte nicht stören Vermeidung von Übertragungsfehlern aufgrund von Doppeldokumentation (keine Verwendung von Plänen, Listen und Formularen) Einführung eines Vier-Augen-Prinzips (optional der Pat.) beim Einordnen der Medikamente Personalunion bei Dispensierung und Verteilung der Dispenser

16 Medikamentenverabreichung im LKH Villach Pro-Dosis, Pro-Zeit, Pro-Patient

17 Conclusio Pro-Dosis-Pro-Zeit-Pro-Patient (Modell Villach) bei 5 von 10 Risiken wurden Verbesserungen erreicht breite Zustimmung von Führung und Mitarbeitern (interdisziplinär) notwendig weitreichende Veränderung von Prozessen im täglichen Stationsablauf Referenzzeiten der Medikamenteneinnahme definieren

18 Habt Ihr noch Zeit für die Dispensierung? (Aussage eines Pflegers im LKH Villach) DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

19 Daten und Fakten Stationen mit erfahrenen Schwestern haben weniger Medikationsfehler (Blegen, et al. 2001) Pflegepersonen spielen eine große Rolle beim Aufspüren und Verhindern von Fehlern die bei der Verordnung, Übertragung und Dispensierung von Medikamenten auftreten (Hughes & Blegen, 2008). Die hohe Anzahl von Medikamenten stellt einen Risikofaktor da. In Alters- und Pflegeheimen werden pro Patienten/in durchschnittlich 8,8 Medikamente verteilt (Handler, et al. 2008). Medikationsfehler werden nur selten dokumentiert, da die Pflegefachpersonen häufig Angst vor einer Strafe haben (Barker, et al. 2002)

Teilen Sie Medikamente? ja nein 49 31 13 5 0 1 0 1 LKH CDK ST VEIT SALK Wenn ja, welche?

22 Teilen Sie Medikamente? ja nein LKH CDK ST VEIT SALK Wenn ja, welche? (Mehrfachnennungen möglich) SALK-GESAMT Tabletten mit Teilkerbe 54 Tabletten ohne Teilkerbe 21 Dragees 5 Kapseln 4

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