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1 DR. REINER KEILBACH IHRE PERSÖNLICHEN DATEN HÖCHSTE QUALITÄT FÜR IHR GESUNDES UND SYMPATHISCHES LÄCHELN Patient Versicherter Name... Name... Vorname... Vorname... Geburtsdatum... Geburtsdatum... Geburtsort... Geburtsort... Anschrift Telefon Postleitzahl... privat... Wohnort... tagsüber... Straße... Mobil-Nr.... Hausnummer Arbeitgeber... Beruf... Sind Sie damit einverstanden, dass wir Sie, falls nötig, per SMS oder Mail benachrichtigen? Wie sind Sie versichert? O privat, wenn ja: O Standardtarif O beihilfeberechtigt O gesetzlich, wenn ja: O pflichtversichert O freiwillig versichert Ihre Versicherung/Krankenkasse... Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?... Falls über Empfehlung, bitte durch wen?... Im Folgenden haben wir einige wichtige Hinweise zu Ihrer Information aufgelistet. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben sowie die Kenntnisnahme dieser Hinweise und Ihr Einverständnis. Darüber hinaus erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten aus Gründen der gesetzlichen Aufbewahrungspflicht dezentral gespeichert werden dürfen. Änderungen meiner Daten und meines Gesundheitszustandes werden von mir an die Praxis weitergegeben. Datum... Unterschrift... Pforzheimer Str Stuttgart Telefon (0711) Telefax (0711)

2 DR. REINER KEILBACH ANAMNESEBOGEN HÖCHSTE QUALITÄT FÜR IHR GESUNDES UND SYMPATHISCHES LÄCHELN Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit, um den vorliegenden Fragebogen vollständig zu bearbeiten. Mit dem Ausfüllen tragen Sie dazu bei, dass wir Ihren Gesundheitszustand gut beurteilen und Sie dann auch besser behandeln können. Alle Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Vielen Dank für Ihre Mühe! ZAHNÄRZTLICHE ANAMNESE (Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ergänzen) Haben Sie Schmerzen? Wenn ja: Wo? O Zähne O Zahnfleisch Wann? O immer O nachts O beim Essen (heiß/kalt) O beim Beißen O auf Druck O beim Bücken Haben Sie schon eine zahnärztliche Spritze erhalten? Wenn ja: Hatten Sie irgendeine außergewöhnliche Reaktion? Haben Sie Probleme mit Ihrem Zahnfleisch? O Blutung O Rückgang O Brennen Beobachten Sie Zahnlockerungen und/oder Überempfindlichkeiten? Beißen sich Speisereste zwischen den Zähnen ein? Haben Sie häufig einen schlechten Geschmack im Mund oder Mundgeruch? Hatten Sie eine kieferorthopädische Behandlung? Hatten Sie eine Parodontosebehandlung? Hatten Sie einen Unfall mit Verletzungen der Halswirbelsäule, des Gesichts o. des Kiefers? Haben oder hatten Sie jemals Schmerzen oder Probleme bei... O der Mundöffnung O beim Kauen O der Unterkieferbewegung Ist Ihnen oder einem Angehörigen aufgefallen, dass Sie mit den Zähnen knirschen? Haben Sie schon einmal bemerkt, dass Sie die Zähne stark aufeinander pressen? Haben Sie schon einmal festgestellt, dass bei Unterkieferbewegungen die Kiefergelenke... O reiben O knacken O klemmen O sich verhaken Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden? Wenn nein, warum nicht? O Farbe O Form O Stellung Wurden Ihre Zähne innerhalb des vergangenen Jahres geröntgt? Wenn ja: wann ca.?... bei wem?... Was ist der Grund Ihres Zahnarztbesuches? BITTE WENDEN Pforzheimer Str Stuttgart Telefon (0711) Telefax (0711)

3 ALLGEMEIN-MEDIZINISCHE-ANAMNESE Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, bei welchem Arzt? Hausarzt... Facharzt... Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht? Wenn ja, welche?... Benötigen Sie ständig Medikamente? Wenn ja, welche?... Hatten oder haben Sie eine der nachfolgenden Krankheiten? Herz-Kreislauf: O Infarkt O Endokariditis O Blutdruck zu hoch O Krämpfe O Epileptische Anfälle O Blutdruck zu niedrig Stoffwechsel: O Zucker O Erkrankung der Schilddrüse O Erkrankung der Bauchspeicheldrüse Lunge und Atemwege: O Asthma O Tuberkulose O Bronchitis Hals/Nase/Ohren: O Mandeln O Kiefer- bzw. Stirnhöhlen Blutgefäße: O Thrombose O Durchblutungsstörungen O Krampfadern O Blutgerinnungsstörungen Erkrankungen von O Leber O Galle O Magen Haut bzw. Schleimhaut: O Ausschlag O Pilzinfektion O Herpes O Allergie Haben Sie Heuschnupfen? Haben Sie einen Allergiepass? Wenn ja, welche Allergien bestehen? Erkrankungen der O Gelenke O Muskulatur O Wirbelsäule O Halswirbelsäule Rheuma: O Weichteilrheumatismus O Gelenkrheumatismus Sonstige ernsthafte Erkrankungen insb. gesetzlich meldepflichtige? Wenn ja, welche? O HIV positiv O Hepatitis B O Hepatitis C O Creuzfeldt-Jacob-Krankheit (CJK) Leiden Sie häufig an: Kopfschmerzen oder Migräne Schlafstörungen Schmerzen im Gesicht Trockenem Mund oder starkem Durstgefühl Erkältungs- oder Infektionskrankheiten Nacken- und/oder Rückenschmerzen Unterliegen Sie leicht Stimmungsschwankungen Liegt eine Schwangerschaft vor? Wenn ja, im wievielten Monat?: Im... Monat. Datum... Unterschrift...

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