Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen

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1 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als psychologischer Psychotherapeut ( 6 der PT-Vereinbarung) als Kinder- Jugendlichenpsychotherapeut ( 7 der PT-Vereinbarung) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem Tag erbringen abrechnen dürfen, zu dem Ihnen die Genehmigung erteilt worden ist. Bitte helfen Sie uns, Ihren Antrag zügig zu bearbeiten, indem Sie den Antrag vollständig ausfüllen sämtliche geforderten Unterlagen beilegen. Vielen Dank. Antragstellung als psychologischer Psychotherapeut ( 6 der Psychotherapie-Vereinbarung) Kinder- Jugendlichenpsychotherapeut ( 7 der Psychotherapievereinbarung) Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) (Titel/Vorname/Name) (Anschrift der Praxis des MVZ des Krankenhauses) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) (Telefon, ggf. bei Rückfragen) (Facharzt für) (Praxisübernahme von) (Aufnahme der Tätigkeit geplant ab) Die Antragstellung erfolgt im Rahmen einer Anstellung (Titel/Vorname/Name des anstellenden Arztes) (Titel/Vorname/Name des angestellten Arztes) (angestellt im MVZ) LANR: (lebenslange Arztnummer) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) _ (angestellt seit/ab) Die Leistungen werden in folgender/en Betriebstätte/n erbracht 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): 2.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): Antrag PT psych.pt KJP Seite 1 von 1 Stand:

2 Abrechnungsgenehmigung durch andere KV Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV Eine Durchschrift/Fotokopie dieser Genehmigung füge ich bei. Fachliche Voraussetzungen Hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Durchführung Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen in der folgenden Therapieform (bitte ankreuzen): 1. tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen Voraussetzungen für tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie: Fachkenachweis gemäß 95c SGB V Befähigung für die Behandlung von Kindern Jugendlichen: Fachkenachweis gemäß 95c SGB V im jeweiligen Verfahren 4 Fälle mit mind. 200 Std. tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie, selbständig unter Supervision möglichst nach jeder 4. Std. bei tiefenpsycholog. fierter Psychotherapie Fachkenachweis gemäß 95c SGB V im jeweiligen Verfahren Antrag PT psych.pt KJP Seite 2 von 2 Stand:

3 2. analytische Psychotherapie: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen Voraussetzungen für analytische Psychotherapie: Fachkenachweis gemäß 95c SGB V Befähigung für die Behandlung von Kindern Jugendlichen: Fachkenachweis gemäß 95c SGB V 4 Fälle mit mind. 200 Std. analytische fierte Psychotherapie, selbständig unter Supervision möglichst nach jeder 4. Std. bei analyt. Psychotherapie Fachkenachweis gemäß 95c SGB V im jeweiligen Verfahren 3. Verhaltenstherapie: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen Voraussetzungen für Verhaltenstherapie: Fachkenachweis gemäß 95c SGB V Befähigung für die Behandlung von Kindern Jugendlichen: Antrag PT psych.pt KJP Seite 3 von 3 Stand:

4 Fachkenachweis gemäß 95c SGB V 4 Fälle mit mind. 180 Std. Verhaltenstherapie, selbständig unter Supervision möglichst nach Std. bei Verhaltenstherapie Fachkenachweis gemäß 95c SGB V im jeweiligen Verfahren Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Numern 1, übende suggestive Techniken: Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobsen, Hypnose Voraussetzungen für übende suggestive Techniken (Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobsen, Hypnose): A: entweder Fachkenachweis gemäß 95c SGBV im jeweiligen Verfahren Nachweis eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der jeweiligen Technik B: erfolgreiche Teilnahme an 2 Kursen von jeweils 8 Doppelstd. im Abstand von mindestens 6 Monaten in der jeweiligen Technik 5. EMDR im Richtlinienverfahren: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen Verhaltenstherapie Antrag PT psych.pt KJP Seite 4 von 4 Stand:

5 tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie analytische Psychotherapie Voraussetzungen für EMDR bei Erwachsenen: A: entweder Fachkenachweis gemäß 95c SGB V im jeweiligen Verfahren B: Weiterbildungszeugnisse, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse praktische Erfahrungen in der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung der EMDR im jeweiligen Verfahren erworben wurden Nachweis von mindestens 40 Sten eingehender Kenntnisse in der Theorie der Traumabehandlung EMDR im jeweiligen Verfahren erworben wurden Nachweis von mindestens 40 Sten Einzeltherapie mit mindestens 5 abgeschlossenen EMDR-Behandlungsabschnitten, unter Supervision von mindestens 10 Sten EMDR im jeweiligen Verfahren Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen bei (z.b. Zeugnisse, Bescheinigungen, Zertifikate, Facharztanerkennung,etc.), die nach der Vereinbarung unbedingt vorzulegen sind. Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. Unterschrift des Leistungserbringers / Arztes Bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis Unterschrift des ärztl. Leiters des MVZ bzw. anstellender Arzt der Praxis Unterschrift des ausführenden angestellten Arztes Antrag PT psych.pt KJP Seite 5 von 5 Stand:

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