Warum diese Modellerkrankungen?

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1 gefördert von: Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation - Chronischer Rückenschmerz und KHK Oskar Mittag & Christina Reese Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) am Universitätsklinikum Freiburg Fachdialog Psychologie in der medizinischen Rehabilitation, 14. und 15. Juni 2013 in Erkner Warum diese Modellerkrankungen? Beide Diagnosen sind häufiger Anlass für medizinische Rehabilitation Unterschiede hinsichtlich Epidemiologie, Risikofaktoren, Behandlung und Verlauf. Evidenz (gute?) für die Notwendigkeit und Wirksamkeit psychologischer Interventionen 1

2 Ausgangssituation Psychologische Interventionen gut etabliert Leitlinien / KTL schließen psychologische Interventionen ein Aber: Leitlinien nicht ausreichend differenziert und konkret für Anwendung im Einzelfall erhebliche Versorgungsunterschiede zwischen einzelnen Einrichtungen Bedürfnis nach belastbaren Empfehlungen für die psychologische Praxis Vorgaben für die Entwicklung der Praxisempfehlungen Hoher Konkretisierungsgrad Beste verfügbare Evidenz Strukturkonservativ Breit konsentiert Der Begriff psychologische Intervention wird im übergreifenden Sinn für diagnostische, therapeutische oder edukative Maßnahmen gebraucht, die psychologisch fundiert sind. 2

3 Was haben wir gemacht? 1 Literaturrecherche nach systematischen Reviews und Leitlinien Befragung zu Strukturen und Praxis in der Psychologie 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in zwei ExpertInnenworkshops 3 Konsultationsfassung an alle Leitenden PsychologInnen und ChefärztInnen Fokusgruppen mit RehabilitandInnen 4 Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen eines abschließenden ExpertInnenworkshops Insgesamt 703 Fragebögen verschickt Grundgesamtheit: 161 kardiologische und 452 orthopädische Einrichtungen Rücklaufquote 53%! 3

4 Stellenverhältnis M = 0,83 (stationär) AHB = 38 % AHB = 70 % Stellenverhältnis Stellenverhältnis in den ambulanten Einrichtungen besser (M Orth. / Kard. = 1,37 / 2,04 auf 100 Patienten) In 80 bzw. 90 % (stationär) und 40 % (ambulant) der Einrichtungen gibt es ein Psychologenteam. 50 % der PsychologInnen (stationär und ambulant) sind als Psychotherapeuten approbiert. M = 1,15 (stationär) 4

5 Therapeutische Ausrichtung 100% 40% Häufigste Kombinationen 80% 60% 40% 30% 20% 10% 0% Orthopädie Kardiologie Orthopädie Kardiologie 20% 0% KVT GT systemisch psych.dyn. Aufteilung der Arbeitszeiten Einzelgespräch 37,9% Entspannung 17,9% sonstige 1,6% Gruppe (allg.) 7,2% Gruppe (problem.) 11,7% Diagnostik 5,9% Verwaltung 11,2% Besprechungen 6,7% Kardiologie 5

6 Aufteilung der Arbeitszeiten Einzelgespräch 37,0% Entspannung 18,0% Gruppe (allg.) 5,8% Gruppe (problem.) 11,7% Diagnostik 6,0% Orthopädie sonstige 2,0% Verwaltung 12,5% Besprechungen 7,1% aber große Heterogenität zwischen den Einrichtungen! 6

7 Zuweisung von PatientInnen zur Psychologischen Abteilung über aufnehmende ÄrztInnen ärztliche Visite Selbstzuweisung Teambesprechungen Orthopädie Kardiologie sonstige Berufsgruppen Screening-Fragebogen psychologische Visite sehr selten / nie sehr häufig Was haben wir gemacht? 1 Literaturrecherche nach systematischen Reviews und Leitlinien Befragung zu Strukturen und Praxis in der Psychologie 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in zwei ExpertInnenworkshops 3 Konsultationsfassung an alle Leitenden PsychologInnen und ChefärztInnen Fokusgruppen mit RehabilitandInnen 4 Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen eines abschließenden ExpertInnenworkshops 7

8 Orthopädie 21 Empfehlungen Kardiologie 33 Empfehlungen Ergebnisse der Anwenderbefragung Befragungszeitraum: 7/2011 Insgesamt Konsultationsfassungen Rücklauf: 38 Prozent! Mittlere Zustimmungsrate über alle Empfehlungen: 92% (Range: %) Über z. T. sehr ausführliche Freitextangaben (davon 83 % positiv) Zustimmung auch in den Fokusgruppen 8

9 Was haben wir gemacht? 1 Literaturrecherche nach systematischen Reviews und Leitlinien Befragung zu Strukturen und Praxis in der Psychologie 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in zwei ExpertInnenworkshops 3 Konsultationsfassung an alle Leitenden PsychologInnen und ChefärztInnen Fokusgruppen mit RehabilitandInnen 4 Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen eines abschließenden ExpertInnenworkshops 9

10 Inhalte der Praxisempfehlungen (Koronare Herzkrankheit) Psychische Funktionen 1.1Depression und Angst 1.2Anpassungsstörungen, akute Belastungsreaktionen, PTBS 1.3Affektdurchlässigkeit / -labilität 1.4Kognitive oder Verhaltensstörung aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 1.5Weitere psychische Komorbidität 1.6Akute psychische oder psychosoziale Probleme; Probleme bei der Krankheitsoder Krankheitsfolgenbewältigung Körperfunktionen 2.1Implantierter Kardiodefibrillator (ICD) 2.2Hypertonie 2.3Herzrhythmusstörungen 2.4Sexualleben Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren 3.1 Lang andauernde psychosoziale Belastungen 3.2Problemlagen in Bezug auf die Erwerbstätigkeit 3.3Rauchen 3.4Bewegungsmangel 3.5Fehlernährung 3.6Ungenügende Adherence Depression, Angst Screening durch den aufnehmenden Arzt Nach 3-4 Tagen Statuserhebung (z. B. PHQ-9, HADS) bei allen Patienten Entscheidung durch Arzt oder Psychologen über vertiefende Diagnostik / psychologische Betreuung Einleitung einer evidenzbasierten Behandlung Verlaufsbeobachtung durch gesamtes Rehateam Am Ende der Reha Verlaufskontrolle bei allen Patienten (z. B. PHQ-9, HADS) Dokumentation der Diagnose im Entlassbrief Nachsorgeempfehlung ( z. B. psychosomatische Grundversorgung) Wiederholte Kontrolle durch den Hausarzt 10

11 Kognitive Dysfunktion (z. B. POCD) Screening durch den aufnehmenden Arzt (z. B. bei postoperativen Patienten, Z. n. Reanimation) Orientierende neuropsychologische Untersuchung - Aufmerksamkeit / Konzentration - Visuomotorik - Gedächtnis / Lernfähigkeit - Exekutivfunktionen Differentialdiagnosen Depression oder Demenz besonders beachten Vertiefte neuropsychologische Diagnostik und Behandlung im Anschluss an die Rehabilitation! Inhalte der Praxisempfehlungen (chronischer Rückenschmerz) Basisangebote 1.1Rückenschule 1.2Entspannungstraining 1.3Schmerzbewältigungstraining oder Psychologische Schmerztherapie Psychische Funktionen 2.1Depression und Angst 2.2Schmerzbezogene Kognitionen, Schon- und Vermeidungsverhalten oder Durchhalteverhalten 2.3Weitere psychische Komorbidität 2.4 Akute psychische oder psychosoziale Probleme; Probleme bei der Krankheits- oder Krankheitsfolgenbewältigung Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren 3.1 Lang andauernde psychosoziale Belastungen 3.2Problemlagen in Bezug auf die Erwerbstätigkeit 3.3Bewegungsmangel 11

12 Basisangebote Für alle Patienten Standardisierte Rückenschule (z. B. Curriculum Rückenschule von Meng et al., 2011) Entspannungstraining Wenn psychosoziale Faktoren eine besondere Rolle spielen Schmerzbewältigungstraining (mind. 4 UE, psychoedukativ, Dipl.-Psych. / MSc) oder Psychologische Schmerztherapie (> 4 UE, max. 12 Teilnehmer, PPT) Basisangebote Für alle Patienten Standardisierte Yellow flags Rückenschule sind z. B. (z. B. Curriculum Rückenschule von Meng et al., 2011) Depression und Angst Entspannungstraining schmerzbezogene Kognitionen / Verhalten Wenn psychosoziale Langdauernde Faktoren psychosoziale eine besondere Belastungen Rolle spielen Problemlagen bezüglich Erwerbstätigkeit Schmerzbewältigungstraining (mind. 4 UE, psychoedukativ, Dipl.-Psych. / MSc) oder Psychologische Schmerztherapie (> 4 UE, max. 12 Teilnehmer, PPT) 12

13 Psychologische Interventionen durch das gesamte Rehateam 1. Motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick, 2009) 2. Handlungs- und Bewältigungsplanung (z. B. Sniehotta et al., 2005) Mitarbeiterfortbildung! Interdisziplinäre Teamsitzungen! Supervision! Was ist das Besondere? Mehr Psychologie in die Einrichtungen! Theoriegeleitete Interventionen (z. B. HAPA) Das gesamte Rehateam ist einbezogen Reha als langfristiger Prozess (Nachsorge!) Angaben zu Strukturvoraussetzungen und Mindestqualifikation 13

14 Grundkonzept der Rehabilitation Motivierende Gesprächsführung Kognitive & behaviorale Therapie Medizin Bewegungstherapie Psychologie Wir freuen uns auf die Diskussion! Ab 2014 Folgeprojekt für die Diagnosen: Diabetes mellitus Typ 2 Mamma-, Prostata- und Kolonkarzinom Schlaganfall 14