Radio-(Chemo)-Therapie. des Rektumkarzinoms

Transkript

1 Radio-(Chemo)-Therapie des Rektumkarzinoms A. Liebmann

2 Häufigkeitsverteilung

3 Tumorausbreitung CT : tiefsitzendes Rektumkarzinom mit pararektaler LK-Metastase

4 Chirurgie des Mesorektums

5 Indikationen zur Bestrahlung Rektumkarzinom Unterrand bei der rektoskopischen Messung - präoperativ (neoadjuvant) - 12 cm - postoperativ (adjuvant) - 16 cm oder weniger von Anokutanlinie entfernt lokal fortgeschrittene: T3 / T4 Tumoren jedes N + (befallene Lymphknoten)

6 Neodjuvanter Therapieansatz Radio-Chemo-Therapie Kurzzeitbestrahlung

7 Ablauf einer Radiochemotherapie Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4 Woche 5 Woche 6 5-FU 1000 mg/m² Behandlungszeitraum 5½ Wochen 5-FU 1000 mg/m² 5-FU 1000 mg/m² KOF in Bestrahlungswoche 1 und 5 als Dauerinfusion (120 h) ED 1,8 Gy 5-6 x / Woche bis GHD 50,4 Gy (ggf. Boost) OP im Intervall (ca. 4 Wochen) anschließend 4 Erhaltungszyklen 5-FU

8 CAO/ARO/AIO-94 oder: Wieso vor Operation? neoadjuvante versus adjuvante Radiochemotherapie Lokal fortgeschrittene (T3 T4 oder N+) neoadjuvant adjuvant n = LRR 5 J. 6 % 13 % SV 5 J. 76 % 74 % lokale Kontrolle verbessert keine Verlängerung Gesamtüberlebensrate signifikantes Downstaging Sauer et al.; NEJM 2004

9 7 %! CAO/ARO/AIO-94 Kein Unterschied lokale Kontrolle Gesamtüberleben Fernmetastasierungsrate nicht beeinflußt! Lokale Kontrollrate wahrscheinlich nicht steigerbar ergo: lntensivierung der systemischen Therapie notwendig Sauer et al.; NEJM 2004

10 Neoadjuvante R-Ch-T - Sphinktererhalt n Vorgesehene abdominoperineale Resektion Sphinktererhalt LRR Rouanet et al. (1995) Grann et al. (1997) Hyams et al. (1997) Maghfoor et al. (1997) Wagman et al. (1998) Valentini et al. (1998) Francois et al. (1999) Sauer et al. (2004) % (21 Pat.) 4% ( 24 months) % (17 Pat.) 0% (22 months) % (6 Pat.) n.g % (22 Pat.) 3% (12 months) % (27 Pat.) 21% ( 5 years) % (12 Pat.) 15% ( 5 years) % (15 Pat.) 9% (33.5 months) % (45 Pat.) n.g.

11 Wirkung der neoadjuvanten Radiochx. / vor RT-Chx.

12 Wirkung der neoadjuvanten Radiochx. / vor Op

13 CAO/ARO/AIO-04

14 CAO/ARO/AIO-04 Letzter Randomisierungstag: Fr Argumente: Verbesserung der Systemischen Kontrolle durch Hinzunahme von Oxaliplatin Downstaging/Downsizing (Sphinktererhalt!) lokale Kontrolle besserer Tumorregressionsgrad = besseres Outcome Nachbeobachtung/Auswertung erfolgt Nachfolgestudie erwartet (ggf. sequentiellle ChT vor R-ChT)

15 CAO/ARO/AIO-12 Präsentation im Frühjahr Ende 2012 erwarteter Beginn

16 Neodjuvanter Therapieansatz Radio-Chemo-Therapie Kurzzeitbestrahlung

17 Neoadjuvante Kurzzeitbestrahlung Swedish Rectal Cancer Trial Dutch Colorectal Cancer Group 5 x 5,0 Gy + OP versus OP alleinig T1 T3 unmittelbar gefolgt von der Operation 5 x 5,0 Gy + TME versus TME alleinig T1 T3 unmittelbar gefolgt von der Operation Verlängerung der Gesamtüberlebensrate keine Tumorverkleinerung und auch keine Verbesserung der Operabilität keine Verlängerung der Gesamtüberlebensrate keine signifikante Tumorverkleinerung OP 5 x 5,0 Gy + OP TME 5 x 5,0 Gy + TME n = LRR 5 J. 27 % 11 % SV 5 J. 48 % 58 % n = LRR 5 J. 12 % 6 % SV 5 J. 81,8 % 82 % Swedish Rectal Cancer Trial et al.; NEJM 1997 Kapiteijn et al.; NEJM 2001

18 Neoadjuvante Radio-(Chemo)-Therapie Neoadjuvante Radiochemotherapie Kurzzeitbestrahlung Down-Staging (Verkleinerung) Operabilität bei T4 Tumoren Kontinenzerhalt bei tiefsitzenden Tm Senkung Lokalrezidivrate Lokale Kontrolle verbessert Senkung Lokalrezidivrate

19 Neue Techniken Bessere Schonung von Normalgeweben

20 Lokale / lokoregionäre Therapie T = Tumor (Infiltration) N = Lymphknoten (Ausbreitung über Lymphbahnen) M = Metastasen (Ausbreitung über Blutgefäße) Fernmetastasen M M : Chemotherapie N T T / N : Radiotherapie (+ Chx.)

21 Evolution 1: opponierende Technik Harnblase Dünndarm Rekonstruierte Dosisverteilung konventionelle Anpassung 2-dimensional (Rö-Durchleuchtung) Zweidimensional angepaßt 2-Felder-Technik (0 /180 )

22 Evolution 2: 4-Felder- Box -Technik Harnblase Dünndarm CT-Planung 3D-konformal 4-Felder-Technik (0 /90 /180 /270 ) Gute Schonung von Risikogebieten

23 Evolution 3 IMRT-Technik 3D-Rekonstruktion der Lagebeziehungen des Bestrahlungsvolumens Dünndarm Harnblase Ziel ist die bestmögliche Schonung von Risikostrukturen

24 Technische Evolution Dosis-Volumen-Histogramm (DVH)

25 Zusammenfassung neoadjuvante Radio-Chemo-Therapie? Was will ich erreichen Downstaging / Downsizing Survival neoadjuvante Kurzzeitbestrahlung Tumorsterilisierung Lokale Kontrolle

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