DIE SCORES. Screening auf Mangelernährung Lohnt sich der Aufwand?, Machern, Humboldt-Klinikum

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1 DIE SCORES Screening auf Mangelernährung Lohnt sich der Aufwand?, Machern, Auguste-Viktoria- Klinikum Klinikum Am Urban Klinikum Hellersdorf Klinikum im Friedrichshain Klinikum Neukölln Klinikum Spandau Wenckebach- Klinikum Humboldt-Klinikum

2 Potentielle Interessenkonflikte Reisekosten, Vortragshonorare und Drittmittel von B. Braun Melsungen AG Fresenius Kabi Deutschland Falk Pharma Freiburg Institut Danone Deutschland F

3 Die Scores Krieg der Sterne? NRS SGA MST MNA

4 Dr. med. Heinrich Hoffmann Nervenarzt Der Struwwelpeter

5 Ancel Keys Screeninginstrument sollte primär auf anthropometrischen Größen basieren

6 Prävalenz für Malnutrition(risiko) Scores vs. Anthropometrie Chronische Pankreatitis und Leberzirrhose 80% 70% 60% 50% 59,3% 54,8% 48,1% 45,2% 57,4% 51,6% 61,0% 64,5% 57,5% 58,1% 41,9% 40% 30% 20% 16,6% 16,6% 16,1% 10% 7,4% 6,5% 0% MST NRS SGA BMI Perzentile BMI Absol. Werte Leberzirrhose (n=54) Chronische Pankreatitis (n=31) TSF Perzentile MAMC Perz. MAMA Perz. Baumgarte et. al, 2014; Proc Germ Soc; 19: A23

7 Komplikationen Gewichtsverlust vs. Anthropometrie GERIATRIE Sullivan et al., J Gen Intern Med 2002; 17:923-32

8 Gewichtsverlust vor Aufnahme

9 Gewichtsverlust während des Klinikaufenthaltes n= 1886 Ausmaß der Verschlechterung des Ernährungszustandes während eines Krankenhausaufenthaltes Ergebnisse großer publizierter Studien für die Fachgebiete Innere Medizin und Chirurgie 30-80% der Patienten erleiden WÄHREND des stationären Aufenthaltes einen signifikanten Gewichtsverlust modifiziert nach R. J. Stratton et al., aus Löser 2010

10 Mögliche Komponenten eines Screeninginstrumentes Aktueller Ernährungszustand (BMI, Gewicht) Nahrungsaufnahme vor dem Screening/ Aufnahme Aktuelle Nahrungsaufnahme Schweregrad der Erkrankung/ Katabolie Antizipation = Riskoeinschätzung

11 Anforderungen an ein Screeninginstrument Durch Screening (und entsprechende Therapie) wird erreicht: Verbesserung oder Verhinderung einer Verschlechterung von körperlichen und geistigen Funktionen Reduzierte Häufigkeit von Komplikationen der Krankheit oder der Therapie Raschere Genesung oder verkürzte Rekonvaleszenz Geringerer Ressourcenverbrauch (LOS, Arzneimittel) Kondrup et al., Clin Nutr 2003, 22:

12 Häufig verwendete Score-Systeme Subjective Global Assessment (Detsky et al., 1987) Malnutrition Screening Tool (MST) (Ferguson et al., 1999) Nutrition Risk Screening (NRS-2002) (Kondrup et al., 2002) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (Kondrup et al., 2003) Mini Nutritional Assessment (MNA) (Guigoz et al., 2002) u.a.

13 Subjective Global Assessment (SGA) ANAMNESE Gewichtsveränderung Nahrungszufuhr Gastrointestinale Symptome Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Auswirkung der Erkrankung auf den Nährstoffbedarf UNTERSUCHUNG Fettgewebe Muskeln Ödeme Aszites Aus Detsky et al., JPEN, 1987; 11:8-13

14 Nutritional Risk Screening (NRS-2002) Vorscreening Hauptscreening Aus Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82 Kondrup et al., Clin Nutr 2003, 22:415-21

15 Malnutrition Universal Screening Tool MUST liefert eine Tabelle zur Abschätzung der Größe basierend auf der Unterarmlänge Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82 Kondrup J et al., Clin Nutr 2003; 22:415-21

16 Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al., Nutrition 1999; 15:

17 Mini Nutritional Assessment (SF-MNA) Aus Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82 Vellas et al., Nutrition 1999; 15:

18 Mini Nutritional Assessment (LF-MNA) Aus Vellas et al., Nutrition 1999; 15:

19 Screening im ambulanten Bereich (Ältere) 10 Screening Tools Was tun? Phillips MB, Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19:

20 Die Scores im Vergleich Pichard 2007

21 Was können die Scores leisten? Ernährungsstatus bestimmen SGA, NRS, NRI, MUST, MNA Ansprechbarkeit auf Therapie vorhersagen NRS-2002 (nur LOS in Subgruppe) Outcome vorhersagen SGA, NRS-2002, MUST, PNI

22 Validierung von Scores Ein idealer Score beinhaltet: Hohe Sensitivität (Betroffene werden identifiziert: aber: was ist Goldstandard?) Hohe Spezifität (es werden nur Betroffene als betroffen bezeichnet) Hoher Prädiktiver Wert (Beeinflussung des Outcome) Hohe Reliabilität (z.b. niedrige Interobserver Varianz) Hohe Validität: - Methode beeinhaltet alle Elemente des Problems (Inhaltsvalidität) - Screeningergebnis ist neben der Diagnostik relevant für die Prognose und stellt eine Indikation zur Behandlung dar (Kriterienvalidität) Rasmussen et al., Clin Epidemiol. 2010; 2:

23 Nutrition screening tools: does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting 83 Studien: 39 Screening Tools 42 wurden auf Validität gegenüber einer Referenzmethode untersucht 31 wurden auf das prädiktive Outcome (Verweildauer, Mortalität, Komplikationen) untersucht Ausschlusskriterien: Keine Validierungsstudie Studien<25 Pat Modifizierte Screening Tools Tools aus Laborwerten Circle reasoning zur Validierung Van Bokhorst-de van der Schueren et al., Clin Nutr. 2014;33: 39-58

24 Validierungsmethoden Van Bokhorst-de van der Schueren et al., Clin Nutr. 2014;33: 39-58

25 Comparison of tools for nuritional assessment and screening at hospital admission: A population study Methodik: prospektiv 3 Screeninginstrumente 995 stationäre chirurgische und internistische Patienten MUST, NRS 2002 und SGA als Referenzmethode Sensitivität Spezifität pos. prädiktiver Wert MUST 61% 78% 65% NRS % 93% 85% Kyle et al.,clin Nutr 2006; 25: 409±4

26 Sensitivität im Vergleich mit anderen Scores LZ-Leberzirrhose, CP-Chronische Pankreatitis MAMA-Oberarmmuskelfläche, TSF-Tricepshautfalte Baumgarte et. al, 2014; Proc Germ Soc; 19: A23

27 Prädiktiver Wert der Scores (LOS) Pilotstudie Bilanz n=16 Fortgeschrittene Tumorerkrankungen max. 70 g KH/d n=3 Abbruch n=2 Tod n=3 Progress Aus Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82 Kyle et al., Clin Nutr 2006; 25: 409±417

28 Die Score-Systeme Persönliches Fazit Kriterien einfach Einschränkung für durchführbar SGA +- Krankheitsschwere schlecht einzuordnen? MST ++ akute Erkrankungen NRS Krankheitsschwere schlecht einzuordnen? MUST + Nahrungsaufnahme MNA -- stationäre geriatrische Patienten (vor allem no-go) Verlaufsbeurteilung, chron. Erkrankungen

29 Das Screening ist nur sinnvoll im Gesamtkontext REQ (requirements of energy and protein) Rasmussen et al., Clin Epidemiol. 2010; 2:

30 Legende 1: Kohlenhydratzufuhr fördert das Tumorwachstum Legende 2: Die Behandlung einer Mangelernährung verbessert die Prognose Legende 3: Wenn die Tumorerkrankung überstanden ist, gibt es keine Restriktionen mehr Legende 4: Freiverkäufliche (pflanzliche) Präparate aus der Apotheke sind sicher und wirksam Legende 5: Krebspatienten benötigen (spezielle) Vitaminpräparate Schindler et al., Clin Nutr 2010, 29; , Abstract

31 Zusammenfassung Es gibt keinen Goldstandard zum Screening auf Mangelernährung Eine Screeningmethode sollte für die gewählte Population geeignet sein in der Population durchführbar sein einen positiven prädiktiven Wert haben Eine Screeningmethode ist nur sinnvoll, wenn daraus Konsequenzen folgen

32 Abschließender Hinweis

33

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